Rapport du CNCDH : agir contre les maltraitances du système de santé

Le Courrier des addictions (20) – n° 2 – avril-mai-juin 2018 26

C ^{on g} _{r ès} ^{C o n} grè ^s C ^{o n g} rès

C ^{on g} _{r ès} ^{C o n} grè ^s

NORA VOLKOW : ACTUALITÉS EN ADDICTOLOGIE

L’épidémie actuelle de décès et

d’addictions aux opioïdes aux États-Unis Nora Volkow est directrice du National Institute on Drug Abuse (NIDA) [https://www.drugabuse.

gov], soit le principal organisme de recherche aux États-Unis. Elle a commencé son inter- vention sur l’épidémie de décès par overdoses aux opiacés en soulignant que, contrairement à beaucoup d’autres pays développés, les États- Unis assistaient depuis plusieurs années à une diminution de l’espérance de vie sur leur sol.

Les trois premières causes sont, dans l’ordre, les overdoses liées à la crise des opioïdes, les suicides et les hépatites/cirrhoses, toutes liées aux conduites addictives. En outre, 400 000 décès par an sont liés au tabac. Autrement dit, selon Nora Volkow, le poids des addictions est majeur sur l’espérance de vie.

ΣTrois facteurs principaux

L’épidémie de décès et d’addictions aux opioïdes serait liée à trois facteurs :

➣La sur-prescription d’opioïdes chez les patients douloureux liée à l’absence de formation théorique et pratique des médecins.

L’idée que les patients douloureux n’étaient pas à risque est restée longtemps répandue.

L’augmentation des doses d’opioïdes chez les patients douloureux a été encouragée alors que les risques d’addiction et d’overdose s’élèvent avec l’augmentation des doses.

American Psychiatric Association Meeting 2018, New York

Report of 2018 American Psychiatric Association Meeting, New York

A. Dervaux*

➣L’addiction à l’héroïne est favorisée par l’addiction aux opioïdes détournés de leur usage thérapeutique.

➣L’émergence de la consommation de fentanyl, d’affinité 50 fois plus forte que l’héroïne pour les récepteurs opioïdes et à forte rentabilité sur le marché noir. Cette substance est de plus en plus associée à l’héroïne et plus de la moitié des drogues saisies par la Drug Enforcement Administration (DEA)[https://www.dea.gov]

sont testées positives pour le fentanyl. Or, il faut savoir que l’association de fentanyl et d’héroïne augmente considérablement les risques d’hypoxie cérébrale (1).

ΣLes nouveaux traitements de l’addiction aux opioïdes

De nouveaux traitement antalgiques dérivés de ligands des récepteurs opioïdes (mu biased opioid receptor ligands), avec moins d’effets dépresseurs respiratoires comme le TRV130, pourraient à l’avenir limiter le recours aux antalgiques opioïdes addictogènes (2). Le trai- tement des addictions aux antalgiques opioïdes détournés de leur usage thérapeutique repose sur différentes stratégies thérapeutiques : les traitements agonistes des récepteurs opioïdes, les traitements antagonistes des récepteurs opioïdes ou le sevrage.

Nora Volkow a présenté les avancées théra- peutiques récentes pour les patients dépen- dants aux opioïdes détournés de leur usage.

La buprénorphine d’action prolongée injec- table, qui a obtenu son autorisation de mise sur le marché par la Food and Drug Admi- nistration (FDA) en 2017, a une durée d’ac- tion d’un mois. L’efficacité des implants de buprénorphine a été montrée dans des essais randomisés en double aveugle (3). La lofexi- dine, agoniste sélectif alpha 2-adrénergique qui diminue la libération de norépinéphrine

dans le sevrage, vient également d’obtenir son autorisation de mise sur le marché par la FDA.

La naltrexone d’action prolongée, antagoniste des récepteurs opioïdes d’une durée d’action d’un mois, peut être utilisée chez les sujets qui ne souhaitent pas de traitement agoniste.

D’autres médicaments sont à l’étude, comme le CAM 2038 sous cutané d’action prolongée (une injection par semaine ou par mois), des antagonistes des récepteurs kappa, des anta- gonistes des récepteurs OX-1, des agonistes des récepteurs NOP, des inhibiteurs PDE7, des antagonistes des récepteurs D3, etc. Des études de vaccin chez l’animal, notamment utilisant des anticorps monoclonaux, sont prometteuses dans l’addiction au fentanyl (4).

D’autres traitements non pharmacologiques pourraient s’avérer intéressants, telles la stimu- lation magnétique transcranienne (TMS), la stimulation transcrânienne à courant continu (tDCS) et la stimulation cérébrale profonde.

Enfin, une étude récente a montré l’intérêt d’une initiation de la buprénorphine/naloxone dans les services des urgences pour faciliter l’entrée dans les soins (5).

D’autres orateurs ont mentionné le site Internet d’aide au traitement des patients présentant une dépendance opiacée, destiné aux médecins non spécialisés, le Provider Clinical Support System training and ressources (PCSS), élaboré en réponse à la crise des opioïdes aux États- Unis (https://pcssnow.org). Ce site propose, entre autres, du coaching et des forums de discussion.

Diminution des consommations chez les jeunes

Nora Volkow a aussi annoncé de bonnes nouvelles, la principale étant la diminution de la fréquence de consommation de tabac, d’alcool et de drogues chez les adolescents scolarisés, retrouvée notamment dans l’étude Monitoring the Future de l’université du Michigan, en 2017, sur quelque 50 000 sujets.

Les études du National Institutes of Health (NIH) vont dans le même sens. Elle a avancé deux hypothèses pour expliquer cette évolu- tion. La première est le temps de plus en plus important des adolescents passé sur Internet et autres technologies digitales, notamment les jeux vidéo, qui pourrait avoir comme conséquence une diminution des rencontres réelles avec les autres et donc des occasions de consommer. La deuxième serait la baisse de la consommation précoce de nicotine, substance

“gateway” qui favorise la consommation des autres substances.

L’étude longitudinale Adolescent Brain Cognitive Development (ABCD), par le NIH, le NIDA et le National Cancer Institute, vient de débuter. Elle va évaluer les profils cliniques, cognitifs, neuropsychologiques, génétiques et d’imagerie de plus de 10 000 adolescents.

Épidémie des addictions aux opioïdes sur le sol américain, baisse des consommations de tabac, d’alcool et de drogues chez les adolescents scolarisés, légalisation du cannabi récréatif et effets du produit sur la santé physique et mentale… Le congrès annuel de l’American Psychiatric Association s’est tenu du 5 au 9 mai 2018, à New York. Voici ce qu’il faut en retenir s’agissant des addictions.

* Service de psychiatrie et addictologie de liaison. CHU Sud, Amiens. Groupe de recherche sur l’alcool et les pharmaco- dépendances (GRAP-équipe de recherche INSERM ERI 24), Amiens.

Le Courrier des addictions (20) – n° 2 – avril-mai-juin 2018

27

Congrès

rè

C

rès

rè

Elle va très certainement permettre de mieux comprendre l’émergence des addictions à cet âge (data-archive.nimh.nih.gov/abcd).

La légalisation du cannabis dans certains États

Le cannabis médical a été légalisé dans 29 États et le cannabis récréationnel dans 8. Cette évolu- tion fait suite aux changements d’opinion de la société américaine sur le cannabis : 64 % des Américains étaient en effet récemment en faveur de la légalisation de la marijuana.

Les lois concernant le marketing, la distribu- tion, la culture individuelle et les taxes tirées du commerce de cannabis peuvent être très différentes d’un État à l’autre. Selon l’agence de presse Thomson Reuters, l’industrie du cannabis pourrait générer au total 131 billions de dollars de taxes. La légalisation est associée, dans l’es- prit du public, à une faible dangerosité et à une augmentation de la consommation chez les adultes dans le Colorado, cette dernière restant cependant modeste (6). Cette augmentation concerne surtout les 20 % d’usagers qui consom- ment 80 % du cannabis total. En revanche, une augmentation de 32 % des accidents de la route a été constatée dans le Colorado.

Des études ont montré que le cannabidiol était efficace pour certaines pathologies (7), notamment certaines formes d’épilepsie chez l’enfant, justifiant son autorisation de mise sur le marché par la FDA. Cependant, une étude n’a pas retrouvé d’influence du cannabidiol sur les effets du cannabis chez les sujets dépendants (8).

INQUIÉTUDES DES PSYCHIATRES SUR LA LÉGALISATION DE LA CONSOMMATION DE CANNABIS

Plusieurs psychiatres à l’American Psychiatric Association (APA) se sont inquiétés des consé- quences de la légalisation de la consommation de cannabis dans certains États. Dans leur majorité, ceux-ci ont calqué leurs législations sur celles de l’alcool, avec peu de régulation sur les quantités, les taux de produit actif, l’âge ainsi que les lieux de consommation. Ces psychiatres craignent des publicités agressives, comme pour l’alcool et le tabac. Pour Jason Herschberger, les intérêts du business prennent progressi- vement le pas sur ceux de la santé publique.

Les rassemblements Cannabis World Congress

& Business Exposition à New York, prochaine- ment à Boston et Los Angeles, et leur slogan

“cannabis means business” témoignent de la vigueur de l’industrie du cannabis (http://www.

cwcbexpo.com/new-york/2018).

RAPPORT 2017

DES ACADÉMIES SUR LES EFFETS DU CANNABIS ET DES CANNABINOÏDES SUR LA SANTÉ

Le rapport des National Academies of Sciences, Engineering and Medicine de 2017 (9) a été cité par tous les orateurs qui ont évoqué la question du cannabis au congrès de l’APA (nationalacademies.

org/cannabishealtheffects). Y sont rapportés sur 487 pages les effets bénéfiques et nocifs du cannabis sur la santé, selon les méthodologies de la médecine fondée sur les preuves. Les principales conclusions sont les suivantes :

➣Niveau de preuve élevé : relations statistique- ment significatives avec peu de biais et métho- dologie de qualité.

➣Niveau de preuve modéré : relations statis- tiquement significative, mais des biais et des facteurs confondants ne peuvent pas être exclus.

➣Niveau de preuve faible : relations faiblement significatives, études contradictoires, biais et facteurs confondants possibles.

Effets du cannabis médical : principales conclusions Niveau de preuve élevé :

➣Le cannabis est efficace pour le traitement des douleurs chroniques chez les adultes.

➣Les cannabinoïdes oraux sont efficaces pour améliorer la spasticité dans la sclérose en plaque et dans le traitement des nausées et vomisse- ments induits par les chimiothérapies antican- céreuses.

Niveau de preuve modéré :

➣Les cannabinoïdes (nabiximols) sont effi- caces pour améliorer la fibromyalgie, les douleurs chroniques, la sclérose en plaques et les troubles du sommeil liés aux apnées du sommeil obstructives.

Niveau de preuve faible :

➣Le cannabis et les cannabinoïdes oraux sont efficaces pour améliorer l’appétit et la perte de poids induits par l’infection HIV/SIDA.

➣Les capsules de THC sont efficaces pour améliorer les symptômes du syndrome de Gilles de la Tourette.

➣Le cannabidiol est efficace pour améliorer les symptômes anxieux dans l’anxiété sociale.

➣La nabilone est efficace pour améliorer les symptômes des états de stress post-traumatique (une seule étude).

➣Les cannabinoides sont efficaces pour améliorer les symptômes associés aux troubles démentiels.

➣Les cannabinoides sont efficaces pour améliorer la pression intra-oculaire liée au glaucome.

➣Le nabiximols, le dronabinol et la nabilone sont efficaces pour diminuer les symptômes

dépressifs chez les sujets douloureux ou souf- frant de sclérose en plaques.

Niveau de preuve insuffisant :

➣Efficacité des cannabinoides dans les cancers, y compris les gliomes, dans l’anorexie et la cachexie liées aux cancers ou à l’anorexie mentale, dans l’épilepsie, la slérose latérale amyotrophique, les paraplégies après traumatisme de la moelle, certains symptômes neuropsychiatriques de la chorée de Huntington, les symptômes moteurs associés à la maladie de Parkinson ou les dyskiné- sies induites par la levodopa.

➣Efficacité du dronabinol dans le syndrome du colon irritable.

➣Efficacité du dronabinol et de la nabilone dans les dystonies.

Effets nocifs pour la santé : principales conclusions ΣCancer

Niveau de preuve modéré : pas d’association entre usage de cannabis et cancers du poumon, de la tête et du cou.

Niveau de preuve faible : association entre usage fréquent ou chronique de cannabis et certains cancers testiculaires.

ΣRisques cardiométaboliques

Niveau de preuve faible : association entre usage de cannabis et déclenchement d’un infarctus du myocarde, entre usage de cannabis et accidents vasculaires cérébraux.

ΣMaladies respiratoires

Niveau de preuve élevé : association entre le cannabis fumé de façon prolongée et l’aggra- vation de symptômes respiratoires ou la survenue d’épisodes de bronchite chronique plus fréquents.

Niveau de preuve modéré : association entre fumer du cannabis occasionnellement et une augmentation du risque de bronchopneumo- pathie obstructive (BPCO), indépendamment des effets du tabac.

ΣImmunité

Niveau de preuve faible : association entre usage de cannabis et une diminution de la production de cytokines.

ΣAccidents de la route

Niveau de preuve élevé : association entre usage de cannabis et augmentation du risque d’accidents de la route.

ΣExposition lors de la grossesse

Niveau de preuve élevé : association entre usage de cannabis lors de la grossesse et petit poids de naissance.

Niveau de preuve modéré : association entre usage de cannabis lors de la grossesse et compli- cations liées à la grossesse ou l’admission de l’enfant en soins intensifs.

Le Courrier des addictions (20) – n° 2 – avril-mai-juin 2018 28

Congrès

rè

C

rès

rè

ΣConséquences psychosociales

Niveau de preuve modéré : association entre intoxication aiguë de cannabis et augmentation du risque de troubles cognitifs (apprentissage, mémoire et attention).

Niveau de preuve faible : association entre usage de cannabis et échec scolaire/universi- taire, augmentation des taux de chômage ou revenus faibles.

ΣConséquences sur la santé mentale Niveau de preuve élevé : association entre usage de cannabis et augmentation du risque de schizophrénie et d’autres troubles psychotiques, avec risque le plus élevé chez les sujets qui consomment le plus.

Niveau de preuve modéré :

➣Association entre usage régulier de cannabis et aggravation des symptômes maniaques et hypomaniaques chez les patients souffrant de troubles bipolaires.

➣Association entre usage régulier de cannabis et augmentation légère de la fréquence des troubles dépressifs.

➣Association entre usage de cannabis et augmentation légère de la fréquence des conduites suicidaires, avec risque le plus élevé chez les sujets qui consomment le plus.

➣Association entre usage régulier de cannabis et augmentation légère de la fréquence des troubles d’anxiété sociale.

Niveau de preuve faible :

➣Association entre usage de cannabis et aggra- vation des symptômes positifs de schizophrénie (hallucinations).

➣Association entre usage de cannabis et augmentation du risque de troubles bipolaires et de troubles anxieux.

ΣUsage problématique de cannabis Niveau de preuve élevé : la consommation précoce de cannabis est un facteur de risque d’usage problé- matique. Le trouble déficitaire de l’attention n’est pas un facteur de risque d’usage problématique.

Niveau de preuve modéré :

➣Association entre troubles dépressifs et augmentation du risque d’usage problématique de cannabis.

➣Association entre augmentation du risque d’usage problématique de cannabis, usage précoce d’alcool et/ou de nicotine, usage de substances chez les parents, résultats scolaires faibles, et abus sexuels dans l’enfance.

ΣAbus d’autres substances

Niveau de preuve modéré : association entre usage de cannabis et augmentation du risque d’abus d’autres substances, y compris l’alcool et le tabac.

L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec AstraZeneca, Janssen, Lundbeck, Indivior et Otsuka, sans rapport avec le sujet de cet article.

Références bibliographiques

1. Solis E Jr, Cameron-Burr KT, Kiyatkin EA. Heroin Contaminated with Fentanyl dramatically enhances brain hypoxia and induces brain hypothermia. eNeuro 30;4.pii: ENEURO.0323-17.2017.

2. Soergel DG, Subach RA, Burnham N et al. Biased agonism of the μ-opioid receptor by TRV130 increases analgesia and reduces on-target adverse effects versus morphine:

A randomized, double-blind, placebo-controlled, cros- sover study in healthy volunteers. Pain 2014;155:1829-35.

3. Rosenthal RN, Ling W, Casadonte P, et al. Bupre- norphine implants for treatment of opioid dependence:

randomized comparison to placebo and sublingual buprenorphine/naloxone. Addiction 2013;108:2141-9.

4. Bremer PT, Kimishima A, Schlosburg JE et al.

Combatting Synthetic Designer Opioids: A Conjugate Vaccine Ablates Lethal Doses of Fentanyl Class Drugs.

Angew Chem Int Ed Engl 2016;55:3772-5.

5. D’Onofrio G, O’Connor PG, Pantalon MV et al.

Emergency department-initiated buprenorphine/

naloxone treatment for opioid dependence: a rando- mized clinical trial. JAMA 2015;313:1636-44.

6. Shi Y, Lenzi M, An R. Cannabis liberalization and adolescent cannabis use: a cross-national study in 38 countries. Plos one 2015;10:e0143562.

7. Iseger TA, Bossong MG. A systematic review of the antipsychotic properties of cannabidiol in humans.

Schizophr Res 2015;162:153-61.

8. Haney M, Malcolm RJ, Babalonis S et al. Oral cannabidiol does not alter the subjective, reinforcing or cardiovascular effects of smoked cannabis. Neuropsy- chopharmacology 2016;41:1974-82.

9. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. The health effects of cannabis and canna- binoids. The Current State of Evidence and Recom- mendations for Research. Washington (DC): National Academies Press (US); 2017 Jan 12.

RAPPORT DU CNCDH : AGIR CONTRE LES MALTRAITANCES DU SYSTÈME DE SANTÉ

Le 22 mai 2018, la Commission nationale consultative des droits de l’Homme (CNCDH) a publié un rapport intitulé “Agir contre les maltraitances du système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux.” La définition retenue est celle du Conseil de l’Europe : “Tout acte, ou omission, qui a pour effet de porter gravement atteinte, que ce soit de manière volontaire ou involontaire, aux droits fondamentaux, aux libertés civiles, à l’intégrité corporelle, à la dignité ou au bien-être général d’une personne vulnérable.” Le rapport propose un constat des situations de maltraitance des usagers, dans le cadre des soins mais aussi des parcours et de l’accès aux soins. Le rapport relève que les populations les plus touchées sont les personnes souffrant de handicap, celles en situation de pauvreté, celles de la communauté LGBT, les personnes étrangères, âgées ou encore

en surpoids. De manière plus large, les femmes sont davantage l’objet de discriminations.

Enfin, les usagers bénéficiant de l’AME, de la CMU-C et de l’ACS peuvent être victimes d’une discrimination structurelle. En parallèle, l’accès administratif à ces couvertures sociales demeure pourtant dissuasif. Loin d’opposer professionnels et usagers, le rapport énonce aussi les difficultés et les maltraitances vécues par les professionnels ainsi que par les aidants, du fait du système de santé et de protection sociale, ce qui inclut son financement. Le texte rappelle que la maltraitance est en premier lieu le fait d’un système, non d’une personne.

Passé ce constat, le rapport émet 32 recomman- dations pour agir. Elles concernent différents aspects du système de santé et de la médecine.

En particulier, on retiendra la proposition de sortir de la T2A ou de fusionner les protections sociales AME et CMU. La recommandation n° 6, quant à elle, appelle à un plus grand dévelop- pement des PASS. La n° 8 invite à la création d’un institut de recherche dédié à la santé des femmes. La place accordée aux usagers pour les

soins et la prévention est répétée. La valorisation et la formation des professionnels sont égale- ment très présentes, avec un accent sur l’intérêt des médiateurs de santé (recommandation n° 17) pour aller vers les populations exclues ou qui s’excluent des soins.

Commentaire

Le rapport se positionne comme une suite aux médiatisations de certains témoignages, tant d’usagers que de professionnels concernant la psychiatrie (soins contraints, autisme, etc.), les violences obstétricales, les Ehpad. Il essaie de proposer une réflexion globale systémique, ni par segmentation du système de soins ou par catégorisation des usagers uniquement, ni via une stigmatisation des soignants. A. Deschenau Pour en savoir plus

Agir contre les maltraitances du système de santé : une nécessité pour respecter les droits fondamentaux.

Avis de la CNCDH. Paris, le 22 mai 2018. http://www.

cncdh.fr/sites/default/files/180522_avis_maltraitances_

systeme_de_sante.pdf