Évaluation de l’exposition prénatale au mercure :étude de biosurveillance humaine

l’exposition prénatale au mercure : étude de biosurveillance humaine

Premier protocole d’enquête

Outil d’élaboration de protocoles nationaux

Document numéro : WHO/EURO:2020-1069-40815-55602

© Organisation mondiale de la santé, 2020

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Citation suggérée. Évaluation de l’exposition prénatale au mercure : étude de biosurveillance humaine.

Premier protocole d’enquête. : Copenhague : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe ; 2020. Licence : CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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l’exposition prénatale au mercure : étude de biosurveillance humaine

Premier protocole d’enquête

Outil d’élaboration de protocoles nationaux

Mots clés

Biomarkers-analysis Mercury - analysis

Prenatal Exposure Delayed Effects - analysis Maternal Exposure - adverse effects

Environmental Exposure Surveys and questionnaires

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Cette publication décrit la conception d’une étude d’évaluation de l’exposition prénatale au mercure à l’aide de la biosurveillance humaine. Le protocole traite du choix des populations cibles et de la matrice biologique, de la planification de l’étude, du recrutement et du travail de terrain, de la gestion et de la communication des données, de la stratégie d’implication de la population et de questions éthiques. Le protocole comprend également un formulaire de consentement éclairé, un formulaire d’examen de l’admissibilité et un questionnaire de collecte d’informations épidémiologiques. Il a été utilisé pour guider des études pilotes de l’évaluation de l’exposition prénatale au mercure en Chine, dans la Fédération de Russie, au Ghana, en Inde, au Kirghizistan et en Mongolie ; il peut également être appliqué à des études de biosurveillance du mercure chez l’être humain au plan mondial. Le protocole a été approuvé par le Comité d’évaluation éthique de la recherche de l’OMS.

Résumé

Remerciements ... vi

1. Contexte ...1

1.1. Données scientifiques et consultations internationales ...2

2. Objectifs et méthodes de l’étude ...3

3. Principes généraux ...4

3.1. Rôles et responsabilités de l’OMS et des pays participants ...4

4. Élaboration d’un protocole national ...5

5. Conception de l’étude ...5

5.1. Population cible ...6

5.2. Sélection des maternités et du nombre de mères participantes ...7

5.3. Critères de recrutement des mères ...9

5.4. Suivi du projet : surveillance médicale des personnes présentant des concentrations élevées de mercure ...9

6. Recrutement et travail de terrain ...10

6.1. Gestion du travail de terrain ... 10

6.2. Calendrier de l’étude ... 11

6.3. Recrutement, entretiens, collecte des données médicales et recueil des échantillons biologiques ... 11

6.4. Questionnaire ... 12

6.5. Formation du personnel en charge du travail de terrain ... 13

6.6. Mesures de contrôle de la qualité ... 13

7. Matériels biologiques ...14

7.1. Description générale des biomarqueurs utilisés pour l’évaluation de l’exposition au mercure ... 14

7.2. Transport des échantillons ... 16

7.3. Préparation des échantillons ... 16

7.4. Analyse des échantillons ... 16

7.5. Normalisation ... 17

7.6. Entreposage des échantillons restants après l’analyse du mercure ... 17

8. Gestion, analyse et évaluation des données ...19

8.1. Gestion des données ... 19

8.2. Analyse statistique ... 19

9. Communication ...20

9.1. Communication préalable à la réalisation de l’étude ... 20

9.2. Communication au cours de l’étude ... 21

9.3. Communication des résultats de l’étude ... 21

10. Éthique ...24

Références ...25

Annexe 1. Formulaire d’examen de l’admissibilité ...28

Annexe 2. Formulaire de consentement éclairé ...30

Formulaire de consentement éclairé (modèle proposé) ... 31

Formulaire de consentement à l’inclusion dans une banque (de tissus) biologique ... 35

Annexe 3. Questionnaire principal destiné aux participants ...38

Annexe 4. Recommandations relatives au recrutement et au travail de terrain ...47

Annexe 5. Stratégie d’implication des populations...50

Le protocole d’évaluation de l’exposition prénatale au mercure a été élaboré et appliqué dans le cadre du projet intitulé « Élaboration d’un plan de surveillance mondiale de la concentration de mercure dans l’environnement et de l’exposition humaine à ces concentrations » [Development of a Plan for Global Monitoring of Human Exposure to and Environmental Concentrations of Mercury], financé par le Fonds pour l’environnement mondial au moyen d’un accord entre le Programme des Nations Unies pour l’environnement et le Bureau régional de l’OMS pour l’Europe.

Remerciements

1. Contexte

Le mercure est reconnu par l’OMS comme étant l’un des dix principaux produits ou groupes de produits chimiques posant un problème majeur pour la santé publique. Sa toxicité pour la santé humaine est connue de longue date et les effets toxiques des différentes formes de mercure ont été amplement étudiés (1).

Le mercure et le méthylmercure sont toxiques pour les systèmes nerveux centraux et périphériques.

L’inhalation de la vapeur de mercure peut être nocive pour les systèmes nerveux, digestifs et immunitaires, les poumons et les reins ; elle peut également être mortelle. Les sels minéraux de mercure sont corrosifs pour la peau, les yeux et le tube digestif et s’ils sont ingérés, ils peuvent provoquer une néphrotoxicité.

Tous les êtres humains sont exposés à un certain niveau de mercure. Pour la plupart d’entre eux, le niveau d’exposition au mercure est bas et souvent chronique (par un contact continu ou intermittent à long terme). Toutefois, certaines personnes sont exposées à un niveau élevé de mercure, qui peut entraîner un empoisonnement aigu.

Les fœtus sont plus sensibles au mercure. Ils peuvent être exposés à du méthylmercure dans l’utérus de la mère si celle-ci a consommé du poisson et des fruits de mer contaminés. Le méthylmercure peut avoir des effets néfastes sur la croissance et le développement du système nerveux et du cerveau du bébé ; à des stades ultérieurs, il peut provoquer des troubles des fonctions cognitives, de la mémoire, de l’attention, du langage, de la motricité fine, et des troubles visuospatiaux (2, 3).

La biosurveillance humaine est un outil efficace et fiable, qui permet d’évaluer l’exposition cumulée à des polluants environnementaux. Elle figure parmi les éléments essentiels d’une stratégie d’intégration des politiques sanitaires et environnementales. Les données collectées grâce à la biosurveillance traduisent la charge corporelle totale résultant de tous les modes d’exposition, et la variabilité interindividuelle selon les niveaux d’exposition, le métabolisme et le taux d’excrétion. La détermination du niveau de mercure dans des tissus humains tels que les cheveux, le sang, les ongles et l’urine, est recommandée pour l’évaluation du niveau d’exposition d’une population au mercure et à ses composés (4). Les résultats de la biosurveillance humaine peuvent être utilisés pour planifier et évaluer l’efficacité des mesures de prévention des risques.

La Convention de Minamata a été adoptée en tant qu’instrument juridique mondial de protection de la santé humaine et de l’environnement contre les émissions anthropiques et le rejet de mercure et de ses composés (5). D’après la Convention, le secteur de la santé est responsable du repérage des groupes de population exposés au mercure et à ses composés. Les gouvernements nationaux peuvent avoir recours à la biosurveillance humaine pour évaluer l’exposition au mercure et cerner ainsi les populations à risque.

Le développement intra-utérin étant l’étape la plus vulnérable en termes d’effets nocifs à long terme du mercure sur le développement neural, la caractérisation de l’exposition prénatale est cruciale pour évaluer l’impact du mercure sur la santé publique et donc, les bénéfices résultant de la réduction de l’exposition. Il est nécessaire d’employer une méthode harmonisée afin de s’assurer que les résultats seront fiables et pourront être comparés aux niveaux national, régional et mondial.

Ce document vise principalement à offrir des orientations aux pays qui élaborent un protocole national de surveillance de l’exposition humaine au mercure. Il a été rédigé à partir des résultats d’une réunion d’experts internationaux, qui s’est tenue à Bonn (Allemagne) les 24 et 25 juin 2015 (6). D’autres réunions et discussions entre experts ont également fourni d’importantes ressources pour l’élaboration de cette méthodologie.

Le protocole comprend des recommandations sur la conception de l’étude, le recrutement et le travail de terrain, et traite des matériels biologiques, de la gestion et de la communication des données, et de questions éthiques.

1.1. Données scientifiques et consultations internationales

Ce document s’appuie sur les données scientifiques que l’OMS a collectées sur la biosurveillance du mercure et de ses effets sur la santé, qui sont notamment contenues dans les ressources suivantes : Guidance for identifying populations at risk from mercury exposure (2008) [Orientations sur l’identification des populations à risque d’exposition au mercure] (4) ; Mercure et santé. Aide mémoire. (2016) (1) ; Mercury exposure and health impacts among individuals in the artisanal and small-scale gold mining community (2014) (7) [L’exposition au mercure et ses effets sur la santé des personnes pratiquant l’extraction minière artisanale et à petite échelle de l’or] ; les documents relatifs à l’action de coordination de l’OMS en matière d’élaboration de protocoles normalisés d’enquêtes sur la biosurveillance humaine du mercure, et la planification de tests pilotes dans les pays volontaires, dans le cadre des engagements pris dans la Déclaration de Parme, visant à réduire l’exposition aux polluants environnementaux au début de la vie (8) ; et le Rapport d’information sur les systèmes harmonisés pour mesurer la charge corporelle du mercure (2011) (9).

Lors d’un réunion organisée à Catane (Italie) en avril 2012, des experts de l’OMS ont discuté de la méthode globale, des matrices biologiques et des indicateurs à utiliser pour évaluer l’exposition prénatale au mercure, en vue de mettre au point une approche harmonisée de la biosurveillance humaine du mercure (10). Il a été convenu que les femmes venant d’accoucher constituaient la population cible, et que les cheveux, le cordon ombilical et l’urine seraient les matrices servant à évaluer l’exposition prénatale au mercure pendant les trois derniers mois de grossesse (10). L’approche proposée par les experts a été approuvée par les représentants des États membres de la Région européenne de l’OMS pendant la deuxième réunion extraordinaire du Groupe de travail européen Environnement et santé, tenue à La Haye (Pays-Bas), les 31 mai et 1^er juin 2012 (11).

La discussion s’est poursuivie au cours d’un certain nombre de forums, tels que la session extraordinaire portant sur «  la protection de la santé humaine contre les effets nocifs du mercure  : de la science à la politique  », qui s’est tenue pendant la Conférence internationale sur le mercure en tant que polluant mondial (14–19 juin 2015, Jeju, Corée) (12) ; la session sur la biosurveillance humaine en tant qu’instrument d’évaluation de l’exposition au mercure, qui a eu lieu durant la réunion des représentants des États membres européens sur le thème de l’implication du secteur de la santé dans la mise en œuvre de la Convention de Minamata (24 et 25 juin 2015, Bonn, Allemagne) (6) ; l’atelier réunissant des experts techniques internationaux et portant sur une approche harmonisée de la biosurveillance de l’exposition humaine au mercure (26 juin 2015, Bonn, Allemagne), dont le procès-verbal n’a pas été publié ; et la session organisée pendant la Cinquième conférence sur la programmation prénatale et la toxicité, qui portait sur l’évaluation de l’exposition et ses effets sur la santé, organisée par le National Institute for Minamata Disease, qui est le centre collaborateur de l’OMS pour les études sur les effets des composés du mercure sur la santé (14–16 novembre 2016, Kitakuyshi, Japon) (13).

Les lignes directrices internationales d’éthique pour la recherche en matière de santé impliquant des participants humains (2016), préparées par le Conseil des organisations internationales des sciences médicales en collaboration avec l’OMS, ont jeté les bases des dispositions éthiques contenues dans le protocole (14).

Les principaux objectifs de l’étude sont de fournir les données nécessaires à l’élaboration d’un plan de suivi mondial du mercure, et les données de référence sur l’exposition prénatale au mercure dans différents groupes de population. La mise en œuvre de l’étude devra :

• améliorer la connaissance des niveaux de référence et des sources de l’exposition humaine au mercure ;

• caractériser le niveau et la répartition de l’exposition prénatale dans différents groupes de population des pays participants, en particulier dans les zones à risque (il est admis que l’étude peut être réalisée dans un grand nombre de pays présentant différents modèles alimentaires et niveaux d’exposition environnementale au mercure ; mais elle n’est pas en premier lieu conçue pour permettre de comparer les niveaux de mercure dans la population des pays, mais plutôt pour servir d’instrument d’examen des niveaux d’exposition au fil du temps, au sein des pays) ;

• cerner les facteurs de risque d’exposition à différentes sources de mercure ;

• assister les pays dans la mise en œuvre de la Convention de Minamata et l’élaboration de mesures de prévention efficaces contre les conséquences nocives du mercure sur la santé humaine, en particulier dans les groupes vulnérables ;

• fournir des outils d’analyse des progrès accomplis vers la mise en œuvre des buts spécifiques de la Convention de Minamata (la méthodologie de l’OMS prévoit l’évaluation de l’exposition chez un ensemble de participants à un moment donné ; une étude transversale de ce type doit être répétée à des intervalles réguliers, par exemple tous les cinq ans).

Ce protocole entend offrir un cadre uniforme pour toutes les activités et les tâches associées à la collecte, à l’analyse, à l’évaluation et à l’établissement de rapports sur l’exposition prénatale au mercure.

Il doit être invariablement appliqué dans tous les pays participants des régions de l’OMS, pour garantir la comparabilité des résultats. En raison des différences de gouvernance, de culture et d’éthique, l’application d’un modèle rigide de procédures opérationnelles obligatoires qui seraient parfaitement adaptées à tous les pays participants ne semble pas être la solution idéale. Les pays participants peuvent estimer nécessaire d’ajuster certains éléments du protocole de base de l’OMS à leurs réalités, de choisir seulement une partie des biomarqueurs proposés –  les plus importants dans le contexte national, –  ou d’ajouter d’autres biomarqueurs pour tenir compte des priorités nationales. Toutefois, les pays participants sont encouragés à observer le protocole le plus étroitement possible.

Au cours de ses réunions techniques et avec le concours des recommandations de ses experts, l’OMS a élaboré la méthode suivante :

• le recrutement sera réalisé pendant les visites prénatales, exceptionnellement dans les maternités ;

• les participants seront choisis à l’aide d’un ensemble défini de critères d’inclusion et d’exclusion (adultes, domiciliation dans la zone desservie par la maternité, naissances vivantes, etc.) ;

• un questionnaire normalisé sera administré aux participants pour évaluer les sources potentielles d’exposition ;

• l’étude utilisera un échantillonnage non invasif exclusivement (cheveux de la mère, urine et cordon ombilical) ; les modes opératoires normalisés en vue d’un échantillonnage sans risque sont fournis par l’OMS ;

• les études nationales comprendront une composante de renforcement des capacités, pour permettre une analyse des échantillons dans des laboratoires nationaux  ; le soutien méthodologique sera apporté par l’OMS, ses conseillers temporaires et les laboratoires de référence ;

• les tests de vérification de la compétence et les doubles des échantillons de contrôle de la qualité seront analysés dans les laboratoires de référence, pour garantir la comparabilité des résultats provenant de différents pays.

Le protocole a été élaboré pour être applicable à l’évaluation de l’exposition de la population au mercure au plan mondial.

2. Objectifs et méthodes de l’étude

Lors de l’utilisation de ce protocole pour élaborer un protocole national de surveillance de l’exposition au mercure, il convient de prendre en compte les principes fondamentaux suivants :

• l’échantillonnage des matériels biologiques (cheveux, cordon ombilical et urine) ne doit pas porter atteinte aux femmes recrutées aux fins de l’étude, ni représenter pour elles une contrainte excessive ;

• la confidentialité des informations doit être protégée ;

• les normes éthiques, notamment le consentement préalable éclairé, doivent être respectées ;

• le protocole doit être pratique, réalisable et durable ;

• l’accent doit être mis sur la compétence ; et

• l’assurance de la qualité des résultats doit être confirmée de source indépendante.

3.1. Rôles et responsabilités de l’OMS et des pays participants

L’OMS aussi bien que les pays participants ont un rôle à jouer, et des responsabilités dans l’application du protocole aux études organisées par l’OMS.

Le rôle de l’OMS dans l’application du protocole comprend les éléments suivants :

• soumettre le protocole au Comité d’évaluation éthique de la recherche, obtenir son approbation, communiquer les modifications aux protocoles nationaux à ce même Comité, et demander son approbation avant la mise en œuvre ;

• organiser une formation à la conception et à la mise en œuvre d’études pour les coordinateurs nationaux et les analystes de laboratoire ;

• mettre au point et fournir aux pays participants des matériels de formation et des procédures opératoires standardisées sur l’échantillonnage des matériels biologiques, l’analyse du mercure et la création de bases de données nationales ; élaborer et fournir un formulaire d’examen de l’admissibilité et un questionnaire à remplir par les participants à l’étude ;

• apporter une assistance technique aux pays si nécessaire, notamment pour mettre en œuvre l’étude, interpréter les résultats et communiquer sur les risques ;

• actualiser le protocole au niveau mondial avant chaque cycle de biosurveillance humaine de l’exposition au mercure, si nécessaire ;

• coordonner le processus de contrôle de la qualité pour assurer que l’analyse du mercure dans les laboratoires des pays participants est de qualité.

Le rôle des pays participants dans l’application du protocole est le suivant :

• adapter le protocole de l’OMS aux réalités nationales et obtenir l’approbation des comités nationaux d’éthique ;

• communiquer toute modification du protocole de l’OMS à l’Organisation avant de mettre en œuvre l’étude ;

• respecter la totalité des principes du protocole lors de la mise en œuvre de l’étude de biosurveillance humaine de l’exposition au mercure ;

• former le personnel de terrain impliqué dans la réalisation de l’étude, notamment et sans s’y limiter, les enquêteurs, le personnel des maternités, les personnes responsables de la collecte des échantillons biologiques, de leur entreposage et de leur transport, les analystes de laboratoire, les personnes responsables de la manipulation des données et de la création des bases de données, etc. ;

• collecter les données sur l’exposition au mercure dans les groupes de populations cibles ; observer fidèlement les procédures opératoires standardisées de l’OMS sur l’analyse du mercure dans les

3. Principes généraux

cheveux humains, le cordon ombilical et l’urine, y compris les procédures d’échantillonnage non invasif ;

• en tant que propriétaire des données nationales, collecter et stocker ces dernières dans une base de données nationale ;

• analyser les données nationales sur le niveau et la répartition de l’exposition au mercure et les transmettre aux parties prenantes gouvernementales et non gouvernementales intéressées, au niveau national ;

• établir un rapport sur la mise en œuvre du protocole et soumettre le protocole national à l’OMS ;

• transmettre à l’OMS les résultats obtenus dans le cadre de l’étude, réalisée conformément au protocole de l’OMS.

4. Élaborer un protocole national

Le but de cet outil est d’aider le coordinateur national à élaborer un protocole national permettant d’atteindre les objectifs de l’enquête. Le coordinateur national sera responsable de l’ensemble de la planification et de la mise en œuvre de l’étude dans le pays, avec le concours du personnel de terrain et de laboratoire judicieusement formé à cet effet. Il devra en particulier s’assurer que l’étude satisfait toutes les conditions éthiques s’appliquant au niveau national aux études impliquant des participants humains.

S’il décide de modifier le protocole national, il devra communiquer les changements à l’équipe de l’OMS, qui les transmettra en temps opportun au Comité d’évaluation éthique de la recherche et recherchera l’approbation des modifications avant leur mise en œuvre. Tout écart dans l’application du protocole peut involontairement réduire la fiabilité ou la comparabilité des données aux niveaux régional et/ou mondial.

Les coordinateurs nationaux sont encouragés à suivre le protocole de l’OMS le plus strictement possible.

5. Conception de l’étude

L’étude implique les mères de nouveau-nés, recrutées au cours des visites prénatales, ou dans les maternités si le recrutement pendant les visites prénatales n’a pas été possible. La nature randomisée en grappes de l’étude permet l’évaluation de l’exposition prénatale au mercure dans la population générale et dans les zones à risque, tels que les endroits contaminés par des émissions industrielles, ou les zones caractérisées par des niveaux élevés de consommation d’aliments contaminés (les communautés de pêcheurs en ce qui concerne l’exposition au méthylmercure, par exemple). Il importe beaucoup d’impliquer la population et les représentants locaux dès le début de l’étude, pour assurer que cette dernière bénéficie de leur soutien et que des habitudes comportementales favorables à la santé sont communiquées aux femmes enceintes si nécessaire, pour leur éviter une exposition inutile. La proposition de stratégie d’implication de la population se trouve dans l’annexe 5.

L’étude de l’exposition de la population générale au mercure implique de disposer d’échantillons représentatifs de femmes provenant de maternités choisies de manière aléatoire. En fonction de la taille du pays et des différentes conditions, la conception de l’étude peut devoir comprendre une

stratification spatiale, réalisée par sélection aléatoire de maternités au sein de régions administratives ou géographiques prédéfinies.

Quant à l’étude de la population soumise à des niveaux élevés d’exposition dans des zones à risque, elle implique de disposer d’échantillons de femmes connues pour être fortement exposées à du mercure ou à ses composés, ou suspectées de l’être.

Ce document contient une description détaillée de l’échantillon à constituer (et les raisons de sa taille) pour l’étude auprès de la population générale et de celle présentant une forte exposition. Il est conseillé aux pays possédant des populations soumises à de forts niveaux d’exposition dans des zones géographiquement déterminées, de conduire à la fois une étude de forte exposition et une étude de la population générale (pour disposer d’une base nationale de comparaison ou constituer des « valeurs de référence », définies comme étant des niveaux d’exposition ordinaire de la population générale d’un pays). Une méthode précise de sélection des maternités dans les zones de forte exposition, et les critères de recrutement des personnes fortement exposées doivent tenir compte du contexte local.

Le plan d’enquête proposé comporte un ensemble restreint de biomarqueurs. L’accessibilité financière et la faisabilité sont d’importants critères de choix de ces biomarqueurs, car l’étude doit pouvoir être applicable dans une majorité de pays.

La taille minimale recommandée pour l’échantillon de l’étude auprès de la population générale est indiquée ci-dessous ; elle tient compte de l’expérience du projet européen COPHES/DEMOCOPHES et de certaines études nationales de biosurveillance humaine. Les pays peuvent choisir des tailles d’échantillon supérieures et inclure des biomarqueurs et des matrices d’échantillonnage supplémentaires.

5.1. Population cible

La population cible est constituée par les mères ayant accouché récemment.

Tous les efforts possibles doivent être faits pour obtenir le consentement des mères pendant les consultations prénatales. Au cas où elles n’effectuent pas de consultation prénatale au cours des deux semaines précédant l’accouchement, les mères peuvent être contactées dans les maternités peu de temps avant ou après la naissance du bébé.¹ Pour déterminer si une femme peut être recrutée et si son consentement peut être donné au moment de l’accouchement, les critères suivants doivent être appliqués :

• faible niveau de stress (pas de peur au moment de l’accouchement) ;

• déroulement normal de l’accouchement ;

• condition physiologique satisfaisante de la mère ;

• condition physiologique satisfaisante du fœtus ;

• absence de douleur aiguë ;

• absence de signes d’urgence (15).

Les enquêteurs doivent décrire brièvement les objectifs de l’étude et demander aux personnes (les femmes) si la participation à l’étude les intéresse. En cas de réponse positive, l’enquêteur doit réaliser un bref entretien fondé sur le formulaire d’examen de l’admissibilité (cf. Annexe  1), pour vérifier si la candidate peut être incluse dans l’étude. Si son admissibilité est confirmée, l’enquêteur doit expliquer le but de l’étude, les activités spécifiques et les risques, et présenter le formulaire de consentement éclairé (cf. Annexe 2). Si la personne donne son consentement, l’enquêteur doit alors se procurer des informations sur son exposition à l’aide du questionnaire normalisé (cf. Annexe 3), obtenir des données médicales et anthropométriques à partir du dossier médical et collecter un échantillon de cheveux (conformément aux procédures opératoires standardisées concernées). Les échantillons d’urine et de cordon ombilical doivent être obtenus par le personnel médical en temps opportun, en fonction des règles et des procédures spécifiques à la maternité (et en se conformant aux procédures opératoires standardisées concernées).

1 Pas plus de deux semaines après l’accouchement.

Le but de l’étude étant de caractériser l’exposition prénatale au mercure, les maternités sont le meilleur endroit pour le recrutement en raison de la disponibilité des dossiers médicaux et de la facilité d’y obtenir un échantillon de cheveux, de cordon ombilical et d’urine – en particulier dans les pays où les mères passent plusieurs jours dans la maternité après l’accouchement. Toutefois, l’entretien et la collecte des échantillons de cheveux et d’urine peuvent également être réalisés dans d’autres endroits, par exemple à domicile, au cours des deux semaines qui suivent l’accouchement.

Il importe de collecter toutes les informations pertinentes relatives aux facteurs pouvant influer sur l’exposition au mercure  (tels que l’âge, les habitudes alimentaires, la profession, la situation socioéconomique, le niveau d’éducation et l’usage de produits chimiques et/ou d’appareils contenant du mercure à domicile).

5.2. Sélection des maternités et nombre de mères participantes

5.2.1. Nombre de mères participantes dans l’étude sur la population générale

La Fédération internationale de chimie clinique (IFCC), approuvée par la division Chimie clinique de l’Union internationale de chimie pure et appliquée, recommande de mesurer les valeurs du biomarqueur chez au moins 120 personnes par groupe pour déterminer les valeurs de référence. L’intervalle est défini comme étant l’intervalle interquantile central à 0,95, ou bien l’intervalle compris entre le centile 2,5 et le centile 97,5 de la distribution (16).

Le plan d’enquête par grappes réduit le coût et améliore la faisabilité logistique, mais il nécessite d’augmenter la taille de l’échantillon en raison de la perte d’efficacité statistique. Un facteur 2 est utilisé pour accroître la taille de l’échantillon recommandée par l’IFCC, de 120 à 240 participants, en se fondant sur la littérature scientifique existante (17). Cette estimation de la taille de l’échantillon tient compte du plan par grappes proposé pour l’étude (les échantillons provenant des mêmes maternités ne sont pas indépendants statistiquement). Il est recommandé de collecter des échantillons auprès de 10 participantes supplémentaires au cas où certaines personnes se retirent de l’étude. Par conséquent, la taille minimale recommandée pour l’échantillon de l’étude transversale de biosurveillance humaine dans la population générale est de 250 femmes.²

En se fondant sur les données disponibles sur la variation des niveaux de mercure trouvés dans des échantillons de cheveux de femmes en Flandre (18), il est possible de supposer qu’un échantillon de 250 femmes est suffisamment grand pour permettre de démontrer une variation de 27 % dans la moyenne géométrique du niveau de mercure entre l’étude de référence et des études transversales de suivi, dans un ensemble différent de femmes du même pays, avec un niveau conventionnel de significativité statistique et une puissance d’étude de 80 %. Cette ampleur de l’effet est pertinente au regard des différences observées entre pays, et des changements temporels des niveaux de mercure précédemment rapportés dans la littérature scientifique.

Il est recommandé de sélectionner au moins 10 maternités pour l’étude auprès de la population générale.

Il est également recommandé de sélectionner un nombre égal de mères dans chaque maternité : par exemple, 25 mères dans chacune des 10 maternités choisies aléatoirement.

Les critères de sélection des maternités sont les suivants :

• leur zone de desserte recouvre le site choisi pour l’échantillonnage ;

• les capacités sont suffisantes pour s’assurer que la réalisation de l’étude ne porte pas préjudice au service médical fourni aux femmes lors de l’accouchement, ou aux soins prodigués ultérieurement aux mères et aux bébés, notamment en termes de :

o disponibilité du personnel qui n’aide pas ni n’assiste à l’accouchement des femmes participantes, et peut être affecté à la participation à l’étude ;

o satisfaction des conditions requises pour assurer la confidentialité du recrutement, de l’entretien et du prélèvement de l’échantillon de cheveux (par exemple, dans une pièce séparée) et d’urine ;

2 Le calcul de la taille de l’échantillon peut être modifié pour d’autres populations spécifiées lorsque des données sur les variations du niveau de mercure dans les échantillons de cheveux sont mises à disposition.

o disponibilité des équipements d’entreposage provisoire des échantillons, conformément aux exigences de l’entreposage.

5.2.2. Nombre de participants à l’étude sur les niveaux élevés d’exposition

La méthode décrite ci-dessus peut être utilisée pour recruter des femmes enceintes dans les zones d’exposition à un niveau élevé de mercure, lorsque la population est suffisamment importante et que le nombre de naissances est suffisant. Dans les petites zones contaminées, dans lesquelles peu de naissances ont lieu chaque année, la période de recrutement des femmes dans les maternités peut être plus longue.

Comme dans le cas de l’étude auprès de la population générale, il est recommandé de calculer la puissance statistique de l’étude, pour déterminer le nombre minimal de participantes permettant de détecter des différences statistiquement significatives entre la population des zones à risque et la population générale, ou les valeurs de référence. Si le calcul de la puissance n’est pas possible, le nombre de participantes à l’étude sur les niveaux élevés d’exposition doit être aussi proche que possible du nombre de participantes à l’étude de population générale, de façon à renforcer l’analyse statistique des résultats.

5.2.3. Recherche des zones à niveau d’exposition élevé

La proximité de la mer ou d’autres vastes étendues d’eau peut être utilisée comme critère de sélection des sites exposés au mercure. Il est généralement loisible de supposer que dans les pays disposant d’un accès à la mer, la consommation de poissons et l’exposition au méthylmercure sont plus élevées à proximité de la mer. Les autres pays peuvent quant à eux avoir des régions dans lesquelles on trouve de grandes étendues d’eau douce et d’importantes pêcheries.

Les émissions de mercure inorganique d’origine industrielle constituent un autre aspect pertinent pour le repérage des zones à risque. Les pays participants peuvent choisir les emplacements de l’étude sur les niveaux élevés d’exposition en ayant recours aux sources d’informations appropriées. Le Programme des Nations Unies pour l’environnement et l’OMS fournissent des orientations générales (4).

Dans le cas de l’étude sur les niveaux élevés d’exposition, la détermination de la zone à risques industriels ou des zones contaminées doit tenir compte des facteurs suivants :

• la taille, l’emplacement et les autres caractéristiques pertinentes des sources de pollution active concernées ;

• l’histoire de la contamination dans la zone (présence d’activités polluantes dans le passé) ;

• les concentrations de mercure dans les échantillons prélevés dans l’environnement (air, sol, eaux ou sédiments de surface, eaux souterraines, aliments produits localement) qui excèdent les valeurs guides pour la santé, et/ou la forte consommation de produits alimentaires locaux contaminés ;

• les plaintes des habitants concernant leur santé, ou les taux élevés de maladies enregistrées en rapport avec le mercure ;

• les caractéristiques météorologiques et géographiques (par exemple, direction du vent, topographie) de la zone en lien avec la source des émissions.

S’il n’existe pas de mesures environnementales, des modèles de dispersion validés, fondés sur des informations sur les conditions géographiques et météorologiques, peuvent être utilisés pour construire un scénario d’exposition élevée (par exemple, emplacement sous le vent d’une installation polluant l’atmosphère ; aval d’une décharge contenant des déchets dangereux).

La zone concernée doit être choisie avec soin.

5.3. Critères de recrutement des mères

Lors du choix des participantes potentielles, les critères recommandés d’inclusion dans l’étude sont les suivants :

• femmes âgées d’au moins 18 ans (majeures) ;

• naissances vivantes ;

• accouchement à terme (au moins 37 semaines de grossesse) ;

• grossesse unique ;

• domiciliation dans la zone de desserte de la maternité (population générale) ou dans la zone choisie (pour l’étude sur les groupes à niveau d’exposition élevée), pendant les trois dernières années et pendant l’essentiel des trois derniers mois de grossesse (deux semaines hors de la zone au maximum) ;

• au moins 3 cm de longueur de cheveux à l’arrière de la tête.

Les immigrantes ne doivent pas être exclues dans la mesure où elles ont des compétences suffisantes dans la(les) langue(s) de l’entretien et où elles satisfont les autres critères d’admissibilité.

Une exposition dans le cadre professionnel ne sera pas considérée comme un critère d’exclusion. Les critères d’exclusion recommandés sont les suivants :

• femmes âgées de moins de 18 ans ;

• accouchement avant 37 semaines de grossesse ;

• enfants mort-nés ;

• grossesse non unique (jumeaux, triplés, etc.) ;

• domiciliation dans la zone de desserte de la maternité ou dans la zone choisie pour son niveau élevé d’exposition depuis moins de trois ans avant l’accouchement ;

• avoir résidé hors de la zone choisie pour son niveau élevé d’exposition pendant plus de deux semaines au cours des trois derniers mois de grossesse ;

• longueur de cheveux inférieure à 3 cm à l’arrière de la tête ;

• compétences langagières insuffisantes pour comprendre les informations sur l’étude, le consentement éclairé et les autres informations pertinentes ;

• femmes présentant des troubles mentaux.

Les pays peuvent ajouter des critères d’exclusion supplémentaires :

• femmes atteintes de l’hépatite  C, du paludisme, du VIH et d’autres maladies contagieuses, conformément à la réglementation nationale concernée ;

• femmes présentant des lacérations dues à l’accouchement ;

• femmes présentant une grossesse compliquée.

Il est toutefois recommandé de suivre la liste ci-dessus d’aussi près que possible pour garantir la comparabilité internationale des données.

5.4. Suivi du projet : surveillance médicale des personnes

présentant des niveaux de concentration élevée en mercure

Le principal objectif de l’étude de biosurveillance humaine est de produire des données sur les niveaux et la répartition de l’exposition prénatale au mercure, en lien avec les diverses sources potentielles d’exposition à ce produit, et d’élaborer un plan de suivi mondial du mercure.

L’élimination des sources de mercure est la mesure de suivi la plus importante si l’on entend réduire l’exposition et les risques sanitaires qui y sont associés. Il est nécessaire, pour diminuer l’exposition à

des sources industrielles ou environnementales, d’impliquer les autorités publiques de réglementation autorisées, telles que les agences de protection de l’environnement. Pour réduire l’exposition au méthylmercure, les groupes exposés doivent recevoir des conseils publics et individualisés, notamment des recommandations et des orientations diététiques fondées sur les connaissances scientifiques disponibles (19). Il convient de mettre en œuvre un suivi de la contamination des poissons par le mercure, pour contrôler l’exposition potentielle.

Les effets du mercure sur la santé dépendent de la forme concernée et du niveau d’exposition. L’exposition aux vapeurs de mercure peut entraîner des troubles rénaux aigus et chroniques. Les personnes exposées de façon chronique à des concentrations élevées de mercure organique et inorganique développent des symptômes neurologiques.

Au cas où un haut niveau de mercure est constaté, le coordinateur de l’étude devra veiller à ce que :

• si des femmes présentent un niveau élevé de mercure dans leurs urines  : des médecins soient contactés, un examen de leurs fonctions rénales leur soit conseillé et organisé avec leur consentement ;

• si des femmes présentent un niveau élevé de mercure dans leurs cheveux et leur sang : des médecins soient contactés, une consultation chez un neurologue leur soit conseillé et organisé avec leur consentement.

Il est cependant improbable que de tels cas cliniques soient détectés dans le cadre de l’étude de biosurveillance.

Un suivi médical individuel doit être envisagé au cas par cas, uniquement pour les mères présentant un niveau élevé confirmé de mercure. Avant de communiquer sur les risques et de planifier des mesures de protection, il convient de conduire une enquête supplémentaire sur les sources potentielles d’exposition.

Une surveillance du développement neurologique et cognitif des enfants nés de mères présentant un niveau de concentration très élevé en mercure peut également être envisagée, au cours du premier contrôle pratiqué dans les trois mois suivant l’accouchement. Elle peut être incluse dans le programme de surveillance ordinaire des nouveau-nés.

Le coordinateur national de l’étude est responsable de la prise de contact avec les mères présentant une concentration élevée en mercure et/ou avec leurs médecins, pour leur conseiller un examen neurologique de l’enfant.

6. Recrutement et travail de terrain

Le recrutement et le travail de terrain sont brièvement décrits dans ce chapitre ; mais pour comprendre ces processus en détail, il est essentiel d’étudier aussi les procédures opératoires standardisées respectives (cf. Annexe 4).

6.1. Gestion du travail de terrain

Le travail de terrain relève de la responsabilité du pays participant. Chaque pays décide de l’organisation du travail de terrain, notamment des points suivants :

• nommer un coordinateur national ;

• utiliser les documents méthodologiques normalisés fournis par l’OMS comme point de départ pour préparer les procédures opératoires standardisées, le manuel du travail de terrain et les autres documents en langue nationale ;

• former le personnel de terrain et superviser son travail ;

• choisir les maternités ;

• obtenir les autorisations nécessaires de la part des autorités régionales et locales ;

• prendre contact avec la population locale, repérer les représentants locaux et éveiller leur intérêt à des fins de promotion de l’étude ;

• rédiger les brochures d’information pour les maternités et les participants à l’étude ;

• informer les femmes recrutées, leur soumettre le consentement éclairé et conduire les entretiens ;

• collecter, entreposer et expédier les échantillons aux laboratoires respectifs ;

• saisir les données dans un fichier de données et réaliser un nettoyage préliminaire ;

• analyser les données nationales ou les soumettre à un centre d’analyse des données affilié à l’OMS ;

• communiquer les résultats de l’étude aux participantes et aux autorités sanitaires nationales.

Les pays participants peuvent déployer du personnel expérimenté pour effectuer le travail de terrain ou demander aux maternités de le faire. Si cette dernière option est retenue, il est probable que le personnel habituel de la maternité effectuera les tâches liées à l’étude en sus de leur travail ordinaire, ce qui peut nuire à leur performance. Pour s’assurer que le personnel des maternités respecte le protocole de l’étude, il est nécessaire que des mesures suffisantes de formation, aussi bien que d’assurance et de contrôle de la qualité aient été mises en places.

6.2. Calendrier de l’étude

Les modèles d’exposition, tels que la consommation de poisson, peuvent varier en fonction des saisons.

Afin d’éviter tout biais saisonnier, l’échantillonnage doit être réalisé sur une année entière ou pendant une saison déterminée. Dans le cas de cette étude, qui est relativement petite et implique un nombre limité de maternités, l’échantillonnage sur une année entière peut ne pas être réalisable. Il est donc conseillé de conduire toutes les activités de collecte de données pendant une saison spécifique.

S’il s’agit d’une étude comparative, l’échantillonnage de la population générale et celui du groupe à niveau d’exposition élevé doivent être effectués pendant la même saison pour permettre les comparaisons.

Il est prévu de répéter cette étude à des intervalles réguliers pour suivre les tendances de l’exposition. Le regroupement de données issues de plusieurs cycles de collecte augmentera également la puissance de l’analyse statistique sur les déterminants de l’exposition. Les études de suivi réalisées dans le même pays doivent adopter le même calendrier (c’est-à-dire être conduites pendant la même saison) pour garantir la comparabilité des données. L’étude de référence peut livrer des informations importantes sur l’exposition et conduire à des interventions dans un cadre politique, pour faire baisser le niveau d’exposition. Les nouvelles mesures politiques demandant un temps non négligeable pour produire des effets, il est recommandé de réaliser une étude de suivi.

6.3. Recrutement, entretiens, collecte des données médicales et recueil des échantillons biologiques

Le recrutement des participantes débute par la distribution de brochures d’information. Tous les efforts possibles doivent être faits pour donner des informations sur l’étude aux femmes pendant les consultations prénatales et mettre à disposition les brochures d’information pour qu’elles puissent les emmener chez elles. Cela leur donnera le temps de réfléchir à la participation à l’étude et allégera le processus d’obtention du consentement juste avant ou après l’accouchement. La brochure peut également être distribuée avant ou peu après l’accouchement.

Elle doit contenir des informations sur les objectifs de l’étude, son champ, les avantages pour les femmes à y participer, et la communication des résultats. Elle peut également informer sur les critères d’inclusion et d’exclusion.

Les enquêteurs devront être présents dans la maternité. Il peut s’agir de personnel propre à l’étude ou d’employés de la maternité ayant été formés.

Pour contacter les femmes peu après l’accouchement, il est généralement plus avisé de choisir des enquêtrices plutôt que des enquêteurs. L’enquêteur/trice devra se présenter et réaliser les tâches suivantes :

• remettre la brochure d’information aux femmes (à moins que cela n’ait été fait pendant l’une des consultations prénatales), décrire brièvement l’étude et leur demander si elles souhaitent y participer ;

• réaliser l’entretien de recrutement et administrer le formulaire de consentement éclairé ;

• une fois le formulaire de consentement signé, collecter les données sur l’exposition, la situation socioéconomique, etc., à l’aide du questionnaire (il est préférable de le faire au cours d’un entretien plutôt que par auto-administration par les participantes) ;

• collecter un échantillon de cheveux ;

• organiser la collecte d’échantillons d’urine et de cordon ombilical, en suivant strictement la procédure d’échantillonnage recommandée par l’OMS (note  : si le recrutement est réalisé après l’accouchement, il peut être nécessaire de collecter ces échantillons avant le recrutement  ; si la femme ne remplit pas les critères d’admissibilité ou si elle n’accepte pas de participer, les échantillons biologiques collectés doivent être immédiatement jetés ; les échantillons ne doivent pas être envoyés au laboratoire d’analyses, ni analysés avant l’obtention du consentement éclairé ; ils seront collectés dans la maternité et entreposés avant l’envoi à un laboratoire d’analyses ; le coordinateur national de l’étude devra veiller à ce que seuls les échantillons de femmes ayant donné leur consentement soient envoyés à un laboratoire pour être analysés) ;

• obtenir des données médicales sur les femmes et leurs bébés, notamment les codes selon la CIM-10 des maladies pendant la grossesse et l’accouchement : les néphropathies (N00-N16) ; les polyneuropathies et les encéphalopathies (G50-G99) ; les complications du travail et de l’accouchement (O60-O75) et l’accouchement (O80-O84) ; obtenir également les mesures anthropométriques de base du nouveau- né (taille et poids) ; ces informations pourront être utilisées pour l’analyse ultérieure des données sur la concentration de mercure dans les matrices biologiques, et des données du questionnaire, aussi bien que pour faciliter la formulation de recommandations sur l’exposition et la réduction des risques.

6.4. Questionnaire

Tous les formulaires de l’étude devront être traduits dans une lange nationale ou une autre langue principale de la région. Les pays participants pourraient également devoir adapter le questionnaire aux attitudes culturelles locales, aux schémas de mode de vie et au niveau d’instruction des participants.

L’utilisation d’un système informatisé est recommandée pour assurer le transfert correct des informations du questionnaire dans le système de gestion des données.

Les versions préliminaires du questionnaire en langue nationale devront faire l’objet d’un test pilote avant la réalisation de l’étude principale. Le test pilote étant une partie essentielle de l’élaboration des questionnaires et des protocoles d’enquêtes nationaux, il doit être conduit le plus tôt possible.

Les entretiens de recrutement et l’obtention des consentements (cf. Annexes 1 et 2) doivent être réalisés avant l’administration du questionnaire.

Le questionnaire principal (cf. Annexe 3) peut être utilisé pour l’entretien avec les participants au moment de la collecte de l’échantillon de cheveux. Il faut environ 20 minutes pour compléter le questionnaire, s’il est administré par un enquêteur. La partie A porte sur les informations personnelles, les données anthropométriques, l’origine ethnique, le niveau d’instruction de la famille et la situation socioéconomique.

La partie B est axée sur les voies d’exposition potentielle au mercure ; elle est divisée en quatre sous- parties : 1) l’exposition dans un cadre professionnel, 2) l’exposition dans le cadre de vie, 3) les soins d’hygiène personnelle et le mode de vie (par exemple, le tabagisme) et 4) la consommation alimentaire et les boissons.

Les entretiens personnels réalisés par des enquêteurs formés sont la méthode la plus courante pour collecter des données sur les facteurs d’exposition comportementaux et nutritionnels. Cette méthode a pourtant tendance à minorer les comportements socialement indésirables (le tabagisme, par exemple).

Cette tendance est connue sous le terme «  biais de désirabilité sociale  ». Par ailleurs, l’avantage des entretiens par rapport aux études auto-administrées est que toute incompréhension peut être immédiatement résolue, ce qui permet un meilleur niveau d’exhaustivité et de qualité des données. La formation des enquêteurs est essentielle pour assurer une passation normalisée des entretiens. Il a été démontré qu’elle améliorait leur performance, et qu’elle réduisait en particulier le nombre d’informations lacunaires.

Les pays participants sont chargés de créer un fichier de données à partir des questionnaires et de vérifier la qualité des données à l’aide d’un modèle élaboré par l’OMS. Les coordonnateurs de l’étude nationale sont responsables de l’adoption des procédures opératoires standardisées de l’OMS, de la prise en compte du contexte national dans la gestion des données et les procédures de contrôle de leur qualité, de la réalisation du test pilote et de l’évaluation de ces procédures avant le début de l’étude nationale.

Le coordinateur national doit conserver les questionnaires de toutes les participantes jusqu’à la fin de l’étude ; ensuite, ces questionnaires doivent être gardés pour toute référence ultérieure. La conservation de tous les dossiers doit être conforme aux conditions nationales et aux normes internationales sur la confidentialité. Le coordinateur national doit également réaliser un résumé du formulaire d’information sur les mères fournissant des échantillons. Sur demande, il doit fournir une copie scannée des questionnaires à l’OMS.

6.5. Formation du personnel en charge du travail de terrain

Pour harmoniser les processus, la formation doit être stratégique et organisée aussi tôt que possible. Elle doit impliquer les personnes chargées du travail de terrain dans la mise en œuvre de l’étude, notamment les enquêteurs, le personnel des maternités, les personnes responsables de la collecte des échantillons, de leur transport et les analystes de laboratoires.

La formation de formateurs peut être la méthode ayant le meilleur rapport coût-efficacité, car elle utilise l’échange de savoir et d’expérience pour minimiser les coûts.

La mise à disposition d’un service d’assistance technique pendant l’étude, dès l’adaptation du protocole général à la situation nationale, peut permettre une meilleure cohérence et promouvoir le respect des protocoles d’enquête. Ce service peut être accessible via un site Web central de soutien à l’étude. Il apporterait des réponses formulées par des experts de terrain, en temps opportun.

Si les entretiens sont réalisés par le personnel de la maternité ayant été formé, un supplément de motivation peut être nécessaire.

Il est prévu que l’étude implique des laboratoires de référence. Une assistance technique à la formation des techniciens de laboratoire sera apportée aux pays si nécessaire, sur leur demande.

6.6. Mesures de contrôle de la qualité

Le contrôle de la qualité du travail de terrain et de la formation du personnel du projet doit être étudié par le coordinateur national. Il en va de l’intérêt de tous les partenaires que le travail de terrain soit contrôlé. Pour éviter les erreurs, il est recommandé d’utiliser des listes de contrôle de toutes les étapes importantes des procédures. De même, la réalisation de visites de terrain par des superviseurs et des experts non impliqués directement dans le travail de terrain est conseillée.

7.1. Description générale des biomarqueurs utilisés pour l’évaluation de l’exposition au mercure

Justification du choix des biomarqueurs de l’exposition prénatale au mercure organique et inorganique

Pour évaluer l’exposition au mercure, les études de biosurveillance de la population ont plutôt recours à des matrices non invasives, afin d’obtenir un taux de réponses maximale. Le choix des matrices biologiques pour l’évaluation de l’exposition humaine dépend des composés du mercure (organique ou non), du schéma de l’exposition (chronique ou aigüe) et de la date de recueil de l’échantillon après l’exposition (4).

Cheveux maternels

L’exposition au méthylmercure se traduit dans le niveau de mercure trouvé dans les cheveux (4). Une fois contenu dans les cheveux, le mercure ne retourne pas dans le sang, ce qui en fait un bon marqueur de l’exposition à long terme. Le mercure contenu dans les cheveux maternels (près du cuir chevelu) est donc un indicateur de l’exposition du fœtus au mercure (20). La concentration en mercure dans un échantillon de cheveux de 3 cm, collecté près du cuir chevelu peu après l’accouchement, reflète l’exposition du fœtus pendant les trois derniers mois de grossesse. Toutefois, elle peut varier dans une certaine mesure, selon la vitesse de croissance des cheveux (21).

La concentration en mercure peut être influencée par plusieurs facteurs, notamment la couleur des cheveux et la variation de la vitesse de croissance (20). Des études réalisées précédemment ont montré que le mercure total trouvé dans les cheveux maternels est un indice de probabilité des effets neurotoxiques à long terme chez les enfants (22), bien que certaines études aient constaté des résultats incohérents, en particulier lors de l’évaluation des effets de l’exposition à de faibles niveaux de mercure (23).

Les niveaux de mercure trouvés chez des populations consommant très peu de poisson sont généralement inférieurs à 0,5 µg/g dans les cheveux ; dans les populations ayant une consommation moyenne de poisson, le niveau total de mercure dans les cheveux varie de moins de 1 µg/g à 2 µg/g ; enfin, les personnes consommant fréquemment du poisson (une fois par jour ou plus) peuvent avoir des niveaux de mercure dans les cheveux excédant 10 µg/g. La dose de référence de l’Agence de protection environnementale des États-Unis [United States Environmental Protection Agency (US EPA)], fixée à 0,1 µg de méthylmercure par kilo de poids corporel et par jour, correspond à environ 1 µg/g de mercure dans les cheveux des personnes ayant une faible consommation de poisson.

Les calculs les plus récents ont conduit à ajuster la limite biologique à 0,58 µg/g dans les cheveux, leur validité étant soutenue par de récentes études sur la neurotoxicité pour le développement lorsque les niveaux d’exposition sont proches de l’exposition naturelle (24).

En raison de sa facilité de collecte et de manipulation, le niveau de mercure dans les cheveux maternels est l’un des biomarqueurs de l’exposition prénatale au méthylmercure les plus fréquemment utilisés dans les études de population.

Sang du cordon ombilical

La présence de mercure dans le sang traduit, à la différence de celle des cheveux, l’exposition à court terme à du mercure organique ou non ; elle ne donne pas d’informations sur l’exposition à long terme et ses variations (4). La concentration totale de mercure dans le sang de cordon est proportionnelle à celle du méthylmercure dans les cheveux. Le mercure présent dans le sang de cordon est préférable en tant que biomarqueur de l’exposition prénatale, car il donne des informations sur l’exposition de la mère aussi bien que sur l’exposition prénatale des enfants (25). La présence de mercure dans le sang de cordon peut être plus fortement associée à des déficiences neurocomportementales chez l’enfant, que la présence de mercure dans les cheveux maternels (26). La concentration totale de mercure dans

7. Matériels biologiques

le sang de cordon lorsque la mère ne mange pas de poisson est ordinairement comprise dans une fourchette de 0,5 µg/L à 5,0 µg/L. En cas de consommation élevée de poisson, des valeurs supérieures à 10 µg/L sont fréquemment constatées. La valeur de référence pour la présence de mercure dans le sang de cordon est fixée à 5,8 µg/L par l’Agence EPA des États-Unis. Le niveau de mercure présent dans le sang de cordon ombilical et dans les cheveux est un biomarqueur de l’exposition prénatale à de faibles niveaux de méthylmercure, en raison de son transfert sélectif à travers des barrières biologiques telles que le sang, les cheveux et le placenta (27–29). Le sang de cordon est une matrice non invasive, mais il doit être recueilli par l’infirmière après la naissance du bébé.

Urine maternelle

L’urine est la matrice de choix en matière d’évaluation de l’exposition au mercure élémentaire et inorganique (30, 31). Il a été prouvé que dans une population non exposée professionnellement, le nombre de surfaces d’amalgame était associé au mercure urinaire (32). Dans la population générale, le niveau de mercure dans l’urine peut également être élevé en raison d’une forte consommation de poisson ; en conséquence de la déméthylation et de l’excrétion de mercure inorganique ; il est aussi dû en partie à l’excrétion limitée de méthylmercure dans l’urine. L’urine est une matrice non invasive, facile à collecter et couramment utilisée pour évaluer l’exposition aux mercures élémentaire et inorganique, en particulier en médecine du travail où la biosurveillance d’échantillons ponctuels aléatoires d’urine est régulièrement pratiquée.

En raison des importantes variations du taux d’excrétion urinaire entre individus et de la composition de l’urine dans le temps d’une personne à l’autre (33), les résultats doivent être exprimés en grammes par créatinine ou corrigés en fonction de la densité spécifique. La concentration de mercure totale dans l’urine des personnes non exposées se situe normalement dans un intervalle compris entre moins de 0,11 µg/L et 5,0 µg/L. En cas d’exposition non professionnelle à du mercure élémentaire et inorganique, des valeurs allant jusqu’à 10 µg/L ont été reportées, alors que des expositions sur le lieu de travail peuvent entraîner des niveaux supérieurs à 50 µg/L. La valeur sanitaire allemande HBM I³, qui correspond à la concentration de mercure totale dans l’urine, en deçà de laquelle aucun effet nocif pour la santé n’est constaté, a été fixée à 7 µg/L ou 5 µg/g de créatinine ; quant à la valeur HBM II, qui correspond à la concentration au-dessus de laquelle un risque accru d’effet nocif est constaté sur la santé des personnes sensibles de la population générale, elle s’établit à 20 µg/L ou 25 µg/g de créatinine (34).

7.1.1. Choix des matrices de l’étude et recueil des échantillons

La littérature scientifique contient des exemples probants de la pertinence du mercure dans les cheveux maternels (près du cuir chevelu) en tant que biomarqueur de l’exposition du fœtus au mercure (26). Ce biomarqueur a en outre été utilisé pour démontrer l’association entre exposition prénatale au mercure et effets neurotoxiques à long terme pour les enfants (22).

Les cheveux humains offrent l’avantage d’être une matrice non invasive, facile à recueillir, à l’aide d’une procédure simple qui ne demande qu’une formation minimale du personnel en charge de l’étude. Les échantillons de cheveux peuvent être transportés et entreposés dans un sac fermé par une glissière ou une enveloppe en papier, à température ambiante (35). Ils ont été abondamment utilisés dans des études d’exposition au méthylmercure due à la consommation de poisson (36, 37).

Une fois passé dans les cheveux, le mercure y reste et fournit ainsi des informations sur l’exposition pendant la période de croissance du cheveu. Le mercure présent dans les cheveux prend le plus souvent la forme de méthylmercure, en particulier dans les populations qui consomment du poisson. Il offre une méthode précise et fiable pour la mesure des niveaux d’absorption de méthylmercure. Les procédures opératoires standardisées pour l’analyse du mercure dans les cheveux, fournies par l’OMS, décrivent en détail l’endroit de la tête sur lequel les échantillons de cheveux doivent être collectés, la quantité à recueillir et les principes de stockage de l’échantillon.

Le sang ombilical peut être recueilli par l’infirmière après la naissance, sans douleur pour le bébé ni pour la mère. Les niveaux de mercure mesurés dans le sang de cordon traduisent l’exposition du fœtus au

3 Ces valeurs s’appuient sur les Études environnementales allemandes – des études de la population à l’échelle nationale qui sont périodiquement conduites en Allemagne depuis le milieu des années 1980.

mercure et à ses composés. Les procédures opératoires standardisées fournies par l’OMS pour l’analyse du mercure, contiennent une description détaillée de la collecte de sang ombilical. Les procédures décrites dans ce cadre ne sont valables que pour l’analyse du mercure.

L’urine est une autre matrice non invasive et facile à recueillir. Les concentrations urinaires en polluants, notamment le mercure, peuvent être influencées par la composition de l’urine. C’est pourquoi le niveau de créatinine ou la densité spécifique doivent être mesurés également. Les résultats pour les biomarqueurs principaux sont exprimés en tenant compte de l’ajustement pour la créatinine ou la densité spécifique.

Le recueil d’urine est décrit en détail dans les procédures opératoires standardisées pour l’analyse du mercure fournies par l’OMS.

Lors de la collecte des échantillons de sang ombilical et d’urine, il est nécessaire d’utiliser des récipients adaptés afin d’éviter toute contamination de fond. Avant la collecte, le lot de récipients utilisés pour l’urine et le sang doit être testé pour écarter la présence de produits chimiques interférents. Les récipients utilisés pour recueillir le sang de cordon doivent contenir de l’acide éthylènediaminetétracétique (EDTA), pour prévenir la coagulation du sang.

7.2. Transport des échantillons

Lors de la préparation des échantillons en vue de leur transport, le coordinateur national ou l’agent de terrain doit s’assurer que les échantillons ne seront pas détruits ou perdus pendant le trajet, et que toute personne entrant en contact avec eux ne sera pas infectée.

Les échantillons de cheveux ne requièrent aucune précaution particulière ; ils peuvent être transportés à température ambiante. Il est cependant nécessaire de vérifier que les documents d’accompagnement, notamment une liste de tous les échantillons, sont inclus dans l’envoi et que les informations sur tout événement ayant pu se produire pendant l’échantillonnage, et de nature à affecter l’échantillon, ont été mentionnées.

Les échantillons de sang ombilical et d’urine doivent être conservées à 4°C jusqu’à leur arrivée au laboratoire, où ils seront aliquotés et analysés, ou stockés jusqu’au moment de l’analyse. Sinon, les échantillons peuvent également être aliquotés et congelés au sein de la maternité, puis transportés jusqu’au laboratoire dans des conditions appropriées. Enfin, les échantillons d’urine et de sang de cordon doivent être transportés conformément à la réglementation concernée sur le transport de matériels biologiques.

7.3. Préparation des échantillons

Un formulaire spécifique doit être utilisé pour décrire l’échantillonnage, l’étiquetage, l’analyse et le transport des échantillons.

Les échantillons de sang ombilical doivent être aliquotés (au moins deux aliquots) pour permettre l’analyse du mercure dans le laboratoire national et dans le laboratoire de référence.

Les échantillons d’urine doivent être aliquotés également (au moins trois aliquots) pour permettre l’analyse du mercure et de la créatinine dans le laboratoire national et dans le laboratoire de référence.

Les procédures opératoires standardisées, élaborées par l’OMS, contiennent des instructions détaillées sur l’échantillonnage de cheveux, de sang ombilical et d’urine, et sur leur traitement avant l’analyse.

7.4. Analyse des échantillons

Les 250  échantillons individuels de chaque matrice (cheveux, sang du cordon et urine) doivent être recueillis dans le cadre des études pilotes. Les cheveux sont une matrice biologique de choix – il est recommandé de lui accorder la priorité dans les études de biosurveillance humaine. Une deuxième matrice – sang ombilical ou urine – peut aussi être choisie pour l’analyse. Le coordinateur national est responsable de cette sélection, fondée sur l’évaluation initiale des sources d’exposition et la validité des résultats de la biosurveillance humaine. Dans l’idéal, les trois matrices devraient être analysées dans le cadre de l’étude pilote.