BRONCHIOLITE AIGUE: DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

BRONCHIOLITE AIGUE:

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT

Pr Khaled MENIF

Service de Réanimation Pédiatrique Polyvalente

Hôpital d’Enfants BECHIR HAMZA de Tunis

INTRODUCTION

• Infection des voies respiratoires inférieures la plus fréquente durant la 1 ^ère année

• Souvent bénigne

• Cause majeure d’hospitalisation en hiver :

– Risque d’hospitalisation : 3%

– Recours à la ventilation mécanique : 3 - 9%

• Approche thérapeutique hétérogène

DEFINITION

• La bronchiolite est définie comme :

– Un 1 ^er épisode survenant en période épidémique chez un nourrisson < 2 ans

– Au décours immédiat d’une rhinopharyngite – Association : toux, dyspnée obstructive +

polypnée, signes de rétraction, distension

pulmonaire ± râles sibilants ± râles crépitants

AGENT CAUSAL

• VRS +++ :

– Paramyxovirus

– 75 % des bronchiolites aiguës

– 50 - 90 % des bronchiolites qui requièrent une hospitalisation

• D’autres agents peuvent être en cause :

– Rhinovirus ++

– Para influenzea, type 1, 2 et 3 – Influenzea

– Adénovirus type 1, 2 et 5

– Autres : Coronavirus (SARS), Métapneumovirus

• Co-infection virale : 5% des cas de bronchiolite

EPIDEMIOLOGIE (1)

• Épidémie :

– Hiver : zones tempérées

– Saison des pluies : pays tropicaux

• Contagiosité

– Portage nasal du virus : 6 – 21 jours – Période d’incubation : 2 – 5 jours – Infection secondaire :

• 46 % des membres de la famille

• 98 % enfants hospitalisés

• 42 % personnel soignant

EPIDEMIOLOGIE (2)

• La contamination se fait

– Voie nasale ou oculaire

– Directement : gouttelettes émises au moment de la toux ou éternuement (rayon de 1 mètre)

– Indirectement : mains, matériel

souillé (virus survit 6 - 8 heures)

FACTEURS DE RISQUE DE GRAVITÉ

• Facteurs liés au terrain :

– Âge < 3 mois

– ATCD de prématurité – Pathologie s/s jacente :

cardiopathie, DBP, mucoviscidose, déficit immunitaire

– Absence d’allaitement maternel

• Facteurs d’environnement : – Bas niveau socio-

économique – Promiscuité

– Tabagisme passif

Voies aériennes supérieures multiplication virale

Bronchioles

Infiltration mononucluée Nécrose épithéliale Destruction couche

péribronchique ciliée

Œdème + Desquamation Altération protection Hypersécrétion mucociliaire

Obstruction des bronchioles

Hypoxémie Distension pulmonaire Atélectasie

PHYSIOPATHOLOGIE

PARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES

• Nez :

• Responsable de 50% des resistances des VA

• La respiration est exclusivement nasale les premières semaines de vie

• Adaptation respiratoire limitée :

• Risque de fatigue musculaire plus élevé et plus rapide

• Cage thoracique compliante

• Couplage entre les mouvements thoraciques et

abdominaux limité

PHYSIOLOGIE :

EFFET DE L’OEDEME

Loi de Poiseuille

Diamètre réduit de moitié, resistance augmente 16 fois Oedème de 1 mm d’épaisseur, réduction du flux d’air de 60%

R = 8 n l

 r ⁴

DIAGNOSTIC

• Age : élément important pour le diagnostic

• Contact infectieux dans l’entourage

• Critères cliniques

– Prodromes : 2 – 5 jours

• Rhinorrhée séreuse

• Toux sèche irritative

• Éternuements

• Fièvre modérée < 38°5

– Phase d’état :

• Tachypnée

• Wheezing

• Signes de rétraction

• Râles sibilants + crépitants

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

Bronchiolite sans signes de gravité :

• Aucun examen complémentaire n’est nécessaire

Bronchiolite avec signes de gravité :

• Rx thorax :

– Distension pulmonaire  Atélectasie – Peu discriminative

• NFS :

– Peu discriminative

– GB > 15 000/mm

: Ss et Sp  50 %

• CRP :

– Peu discriminative

– CRP > 80 mg/l : Ss:35 % - Sp:90 %

• GDS : hématose

• Iono sg: hyponatrémie (SIADH)

RECHERCHE VIRALE

• Confirme le diagnostic

• Sécrétions nasopharyngées

• Utile en milieu hospitalier afin de prévenir une transmission nosocomiale

• La culture est la technique de référence

• Les tests rapides sont de pratique courante – Immunofluorescence

– ELISA

• PCR de plus en plus utilisée

Léger Moyen Sévère Fréquence respiratoire

(cycles/mn) ^{< 40 40 – 70 > 70}

Saturation percutanée

(air ambiant) ^{> 92 % 88 – 92 % < 88 %}

Signes de lutte ^{Absents Présents Marqués}

Alimentation Sans problèmes Difficile Impossible

DEGRE DE GRAVITE D’UNE

BRONCHIOLITE AIGUE

LES FORMES GRAVES

• Apnées

• Insuffisances respiratoires obstructives

• Insuffisances respiratoires restrictives

APNEE ET BRONCHIOLITE (1)

• 20% des nourrissons hospitalisés pour bronchiolite :

– Premières semaines de vie+++

– ATCD de prématurité

• Age gestationnel < 32 SA

• Age gestationnel corrigé < 44 SA

– ATCD d’apnée en période néonatale

APNEE ET BRONCHIOLITE (2)

• L’apnée peut être inaugurale

• Elle est d’origine centrale ou obstructive

• Mécanisme mal connu :

– Hypoxique

– Modification des chémorécepteurs laryngés – Origine centrale

• Peu ou pas de signes d’obstruction

 Piège diagnostique

• Dans 10% des cas, l’intubation est nécessaire

LES FORMES OBSTRUCTIVES

• Les plus fréquentes 60% - 75%

• Résistances élevées

• Fréquence basse

• Pep basse

LES FORMES RESTRICTIVES

• Plus rares : 20%

• SDRA

• Peep

PILIERS DU TRAITEMENT DE LA BRONCHIOLITE

• Abstention de mesures, examens ou manipulations inutiles

• Apport suffisant en oxygène pour maintenir la saturation > 90%

• Apport suffisant en liquide

IL Y A CINQUANTE ANS

« Oxygen is vitally important in bronchiolitis and there is little

convincing evidence that any other therapy is consistently or even

occasionally useful »

Reynolds et al, JPediatr 1963;63 : 1205-7

PRISE EN CHARGE RESPIRATOIRE

• Oxygénation pour obtenir une SpO ₂ > 90% :

– Lunettes nasales – Hood

• Ventilation non invasive : éviter la VM

– Apnée (McNamara F, pediatr pulmonol 1997) – Détresses respiratoires aiguës modérées

– Précoce, en réa/aux urgences

– CPAP/ masque nasal/canules nasales

– Machines à turbine/nouveaux ventilateurs avec modules VNI/bubble CPAP

– Humidification

VENTILATION MÉCANIQUE

• Modes volumétriques = modes barométriques

• Vt 6 - 10 ml/kg, Ppl < 30 – 35 cmH ₂ O

• Hypercapnie permissive : pH > 7,20 - 7,25

• OHF

obstructive restrictive

Vt 6-10 < 10

Ppl 30 - 35 < 30

Pep < 5 > 5

FR < 20 - 25 Élevée -

Ti long

BRONCHODILATATEURS (1)

• Méta-analyse de 15 études comparant

 ₂ mimétiques et placebo

(Kellner, Cochrane Database syst, Rev 2000)

– Aucun effet bénéfique :

• Durée de séjour

• Saturation en O

• Sévérité du score

BRONCHODILATATEURS (2)

ADRENALINE

CORTICOIDES

SERUM SALE HYPERTONIQUE

• Le sérum sale hypertonique améliore la

clairance muco-ciliaire et réhydrate les voies aériennes

• Cochrane data base 2013:

– Réduit la durée hospitalisation

– n’a pas permis de diminuer les hospitalisations

SERUM SALE HYPERTONIQUE

PRATIQUES INTERNATIONALES

Tunisie Swiss Europe Canada Australie

Broncho-

dilatateurs 93,2 % 99 % 61 % 85 % 5 %

Corticoïdes 88,7 % 85 % 11 % 28 % 1 %

24

Congrès Maghrébin de Pédiatrie : 8 – 10 avril 2005

ANTIBIOTIQUES

• Infections bactériennes sévères: exceptionnelles

• NRS< 3mois : bactériurie asymptomatique 1% des cas

• Pneumonie bactérienne surtout si insuffisance respiratoire

• A discuter devant :

– Fièvre > 38,5°5 pendant 48 heures et plus

– Otite moyenne aiguë avec bombement du tympan – Affection pulmonaire ou cardiaque associée

– Foyer pulmonaire radiologique

– Élévation de la CRP

HYDRATATION ET NUTRITION

• Perfuser par VIV ou nasogastrique si détresse sévère

• Combler le déficit pendant les premières heures

• Adapter en fonction :

– poids,

– diurèse

– natrémie

AUTRES

• Gouttes nasales : sérum physiologique permet de faciliter la respiration nasale

• Kinésithérapie :

– Revue cochrane 2012 de 9 études: aucun effet bénéfique clinique

– Déconseillée si forme grave car risque de

désaturation

PREVENTION

• Immunoprophylaxie : Palivizumab*

– Ac humanisés dirigés contre la protéine F du VRS – Immunisation passive

– Voie intramusculaire

– Délai entre injections : 1 mois – Indications :

• AG < 32 SA et oxygénodependance

• Maladie pulmonaire chronique

• Cardiopathie congénitale symptomatique

– Doses : 15 mg/Kg

– Durée : 5 mois

PREVENTION

• Hygiène :

– Lavage des mains par une SHA ou savon antiseptique – Décontamination des jouets, stéthoscopes, surfaces

• Pollution

• Tabac

• Collectivité : éviction, règles d’hygiène, isolement des malades

• Allaitement maternel les 6 premiers mois de vie: réduit

la morbidité des infections respiratoires

OBSERVATION

• Nouveau-né de sexe féminin, née le 14/01/04, est admise le 29/01/04 soit à J ₁₅ de vie pour malaise

• Antécédents personnels

– Naissance par césarienne indiquée pour utérus cicatriciel et pré-éclampsie

– Terme : 36 semaines 3 jours

– PN : 3350 gr, TN : 51cm, PC : 34cm – Apgar : 9-10

– Allaitement maternel exclusif

• Antécédents familiaux

– Mère : âgée de 24 ans, GII PII, bien portante – Père : âgé de 32 ans, bien portant

– Fratrie : sœur âgée de 3 ans, enrhumée

• Histoire de la maladie :

– Le début remonte au jour de l’admission marqué par l’apparition d’accès de cyanose, motivant la

consultation des parents aux urgences de l’hôpital d’enfants et l’hospitalisation du malade en pédiatrie générale.

– L’examen clinique à l’étage a objectivé un accès de cyanose avec désaturation à 70% et bradycardie à 75 battements/mn

– En dehors des accès de cyanose, l’examen clinique était normal

– Devant la récidive du malaise la malade a été

transférée en réanimation

• Examen clinique en réanimation

– Poids : 3200gr

– Dextrostix : 1,27 g/l – Température : 36,5°

– Examen respiratoire : plusieurs épisodes d’apnée accompagnés de désaturation et de bradycardie nécessitant l’intubation et la ventilation du patient – Pas de défaillance hémodynamique

– Examen neurologique : bonne réactivité et bon éveil en

dehors des malaises

QUELLES SONT VOS HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?

QUELLES SONT LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES A

DEMANDER ?

• Examens para cliniques :

– Radiographie du thorax : normale – Ionogramme sanguin :

• Natrémie : 132 mEq/l

• Kaliémie : 3,8 mEq/l

– Glycémie : 5,2 mmol/l – Calcémie : 2,2 mmol/l – Ponction lombaire :

• Cytologie : 1 EB/mm

• Glycorrachie : 0,5 g/l

• Albuminorrachie : 0,3 g/l

– GDS réalisés sous VMC :

• PH : 7,42

• PaCO2 : 38 mmHg, PaO

: 75 mmHg

• HCO

: 21 mmol/l

– NFS :

• GB : 13.200/mm

• Hb : 14 g/dl

• Plaquettes : 320.000/mm

• Le diagnostic retenu est une infection des VRI devant isolement du VRS par IFI

• Attitude thérapeutique :

– Ventilation mécanique

– Gavage gastrique discontinu par du lait

maternel avec un apport de 100 Kcal/Kg

• Evolution après 48 heures :

– Fièvre à 38°5

– La patiente devient obstructive :

• Accès de toux avec blocage thoracique

• Râles sibilants aux 2 champs pulmonaires

– Radiographie du thorax :

• Distension pulmonaire

• Opacité du sommet droit

– GDS réalisés sous VMC :

• PH : 7,38

• PaCO

: 65 mmHg, PaO

: 80 mmHg

• HCO

: 18 mmol/l

– CRP : 22 mg/l

– Prélèvement trachéal : négatif

QUELLE SERA VOTRE ATTITUDE

THERAPEUTIQUE ?

• Prise en charge thérapeutique :

– Ventilation mécanique

• Pmax plus importante

• Fréquence lente

– Apport hydrique à 120ml/Kg/j par voie entérale

– Pas de traitement broncho-dilatateur ni corticoïde

– Pas de traitement antibiotique

• L’évolution a été marquée par

l’apparition à J ₄ d’hospitalisation d’une altération de l’état de conscience

associée à des convulsions cloniques de durée brève

• Quelle sera votre conduite ?

• Bilan étiologique :

– Dextrostix et glycémie normaux – Ionogramme :

• Hyponatrémie : 116 mEq/l

• Kalièmie : 3,5 mEq/l – Urée : 2 mmmol/l

– Créatinine : 35 µmol/l

• Il s’agit probablement d’une SIADH devant cette hyponatrémie avec :

– Un état d’hydratation correcte

– L’absence d’insuffisance rénale

• Traitement :

– Restriction hydrique à 30 ml/kg/j – Lasilix 2 mg/kg

– Correction de l’hypo natrémie avec une vitesse de 2 mEq/l par heure en ciblant 125 mEq/l

• L’évolution a été marquée par :

– Correction de la natrémie à 123 mEq/l

– Absence de récidive des convulsions avec amélioration de l’état de conscience

– Extubation à J ₁₀ de ventilation