Syndrome de l’intestin irritable post-infectieux
JFHOD 2010 Paris
Philippe DUCROTTE Rouen
CONFLITS D’INTÉRÊT
Journées Francophones
d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
• ASTRA-ZENECA
• AXCAN-PHARMA
• CEPHALON
• DANONE
•JANSSEN CILAG
• MAYOLI-SPINDLER
• WYETH
Intestin irritable : Douleur abdominale chronique,
Ballonnement abdominal, Troubles du transit
Intestin irritable : Douleur abdominale chronique, Ballonnement abdominal, Troubles du transit
« Docteur,
tout a commencé avec ma
gastroentérite … »
Syndrome de l’intestin irritable post-infectieux (SII-PI) ?
• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ?
• Raisons de développement d’un SII-PI ?
• Particularités thérapeutiques et
évolutives ?
Salmonella enteritidis
E.Coli 0157:H7 Campylobacter jejuni
Personnes infectées : 1243 Personnes infectées : 2069
SII : la conséquence d’une gastroentérite à Salmonella enteritidis
Mearin et al Gastroenterology 2005;129:98 Prévalence SII (%)
Prévalence du SII 2 ans après l’épidémie de gastroentérite d’origine hydrique
Sujets n’ayant
pas fait de GEA Sujets avec un
auto-diagnostic de GEA Sujets avec un diagnostic médical de GEA
N=701 N= 904 N= 464
10.1 %
27.5 %
36.2 %
P < 0.01
P < 0.01
RR = 4.8 (IC 95% : 3.4 - 6.8)
Marshall JK et al Gastroenterology 2006;131:445-500
Syndrome de l’intestin irritable post-infectieux
15 à 20 %
SII-PI
Thabane M et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 : 535-44
Risque Relatif : 5.86 (IC 95 % : 3.6-9.4)
Plutôt SII avec diarrhée
Quels agents infectieux peuvent être responsables ?
• Des bactéries : Salmonella, Shigella Campylobacter jejuni, E.Coli 0157:H7 …
• Des virus : Norovirus
• Des parasites : Giardia duodenalis,
blastocystis hominis, Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica
L’agent pathogène causal influence l’expression clinique du SII-PI
Giardia Duodenalis Salmonella
Enteridis
Campylobacter Jejuni
Shigella Flexnerii
SII + Syndrome dyspeptique SII + Syndrome dyspeptique SII
SII
SII post-infectieux : Facteurs de risque
• Age jeune
• Durée de l’infection initiale
• 0 - 7 jours : RR = 1.0
• 8 - 14 jours : RR = 2.9
• 15 - 21 jours : RR = 6.5
• > 22 jours : RR = 11.4
• Anxiété / Dépression
• Sexe féminin ?
Thabane M et al. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26 : 535-44
• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ?
• Raisons de développement d’un SII-PI ?
• Particularités thérapeutiques et
évolutives ?
SII-PI : Existence d’une hypersensibilité viscérale
Seuil d’inconfort rectal lors d’une distension
300 ml
200 ml
100 ml
0 ml
Témoins Infectés Infectés non SII-PI SII-PI
**
Gwee KA et al Gut 1999; 44 : 400-6
Lumière intestinale
Paroi digestive
Altérations des neurones sensitifs
Infection intestinale
Paroi digestive
Activation de nocicepteurs
silencieux
Sensibilisation des terminaisons sensitives (récepteurs TRPV-1, substance P, tachykinines…)
Mastocytes
Lymphocytes
SII-PI : Infiltration muqueuse prolongée par des cellules entérochromaffines
Spiller R et al Gut 2000;47:804-811 Nbre
SII-PI :
Infiltration lymphocytaire rectale
N/mm3 SII-PI après infection à Campylobacter
Spiller RC et al Gut 2000;47:804-11
Expression de IL-1 β
dans la muqueuse rectale
**
**
Gwee KA et al Gut 2003;52:523-6
Perméabilité intestinale anormale (test lactulose-mannitol)
SII-PI
(n=105) Témoins sains
(n=86)
Marshall JK Aliment Pharmacol Ther 2004;20:1317-22
Les altérations de la perméabilité intestinale
Terminaisons sensitives Lymphocytes T
Lymphocytes B
Mastocytes
Antigènes alimentaires
Bactéries
Paroi digestive
Existe-t-il des
modifications durables
de la flore ?
?
Anxiété
Dépression
Stress
psychologique
Altération de la perméabilité
intestinale
Sensibilisation mastocytaire
Entretien de la réaction inflammatoire
CRF, Nerf X…
Stress
Des arguments pour une prédisposition génétique ?
N = 228 SII-PI / 581 sujets contrôles
Survenue d’un SII-PI associée à la présence de 4 variants :
• 2 sur « Toll-like Réceptor » 9
• 1 sur CDH1 (codage d’une protéine des jonctions serrées)
• 1 sur IL6 (codage d’une cytokine pro-inflammatoire)
Villani AC et al Gastroenterology 2010 in press
Prédisposition génétique
Stress
Dysfonctionnement Axe Hypothalamo- Hypophyso-Surrénalien
Infection
Anomalies de la flore
Dysfonctionnement immunitaire
Inflammation muqueuse
Activation mastocytes
Libération cytokines pro-inflammatoires
Troubles
psychologiques
SII-PI
Vécu des symptômes
• Arguments épidémiologiques pour la réalité d’un SII-PI ?
• Raisons de développement d’un SII-PI ?
• Particularités thérapeutiques et
évolutives ?
Spécificités thérapeutiques d’efficacité démontrée ?
NON SII – PI
Antispasmodiques, argiles, alvérine + siméticone antidépresseurs, régulateurs du transit…
Recommandations hygiéno-diététiques ?
Régime
appauvri en fibres ?
Neal KR et al BMJ 1997;314:779-82 Fréquence du SII-PI en fonction du régime après GEA bactérienne
**
Effets antimicrobiens - pH
- Sécrétion de substances à action antimicrobienne
- Production IgA
Immunomodulation
- Diminution de la production de cytokines
pro-inflammatoires Effets sur la barrière
- Réduction de la perméabilité intestinale
- Augmentation de la synthèse de mucines
1.
2.
3.
Cellules immunitaires Bactéries
Epithélium
PROBIOTIQUES
Mc Farland et al., World J Gastroenterol 2008;14 : 2650-2661
Maupas 1983 0.68
Gade 1989 0.32
Halpern 1996 0.18
Nobaek 2000 0.76
Niedzelin 2001 0.65
Kim 2003 1.08
Kajander 2005 0.42
Simren 2006 1.06
Whorwell 2006 0.96
Whorwell 2006 0.65
Whorwell 2006 1.09
Enck 2007 0.51
Marteau 2007 1.00
Simren 2007 1.15
GLOBALEMENT 0.77 [0.62-0.94]
En faveur du probiotique En faveur du placebo 1
SII : amélioration des symptômes
après traitement par probiotiques
Probiotiques et SII :
Limites des études publiées
1. Faible effectif des essais
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Etudes (n)
1 – 40 50 – 99 100 – 199 200 – 299 300 - 399 Patients randomisés (n)
3. Souvent 1 seul essai disponible/souche et pas d’essai spécifique dans SII-PI
2. Critères de jugement contestables
L.acidophilus 29 6 oui L.casei 25 20 non L.Plantarum 299V 60 4 oui L.Plantarum 299V 40 4 oui L.plantarum 12 4 non
VSL #3 25 8 oui
L.salivarius + B.infantis 67 8 oui B.Infantis 35624 362 4 oui L.Reuteri 52 24 non L.Paracasei 232 8 non Souche Patients Durée Efficacité
(n) (semaines)
Les probiotiques dans le SII
Corticothérapie et SII-PI
Score symptomatique
30 mg/j pendant 3 semaines
N = 29 SII-PI (Campylobacter jejuni)
Dunlop SP et al Aliment Pharmacol Ther 2003
Corticothérapie et SII-PI
Réduction (%) Prednisolone Placebo p Cellules
entérochromaffines - 0.8 + 9 8 + 8 NS
Lymphocytes CD3 22 + 5 11 + 9 NS
Mastocytes -10 + 14 - 5 + 11 NS
LIE (cryptes) -0.8 + 16 - 4 + 11 NS
LIE (surface) 2 + 11 - 6 + 17 NS
Dunlop SP et al Aliment Pharmacol Ther 2003 N = 29 SII-PI (Campylobacter jejuni)
SII-PI : Quel pronostic ?
Prévalence SII (Rome II) (%)
Thabane M et al World J Gastroenterol 2009
SII-PI : Quel pronostic ?
Pronostic meilleur dans les SII après infection virale qu’après
Infection bactérienne
Conclusions
•
