Traitements néoadjuvants des cancers du rectum
Pr. G. Portier
CHU Purpan - Toulouse
CONFLITS D’INTÉRÊT
Journées Francophones
d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
• Pas de conflit d’intérêt
Rappel des objectifs
Journées Francophones
d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2010
• Connaitre le bilan pré-thérapeutique
• Connaitre les modalités des traitements néo adjuvants
Traitement multimodal:
Tumeur Stade
Marge distale
CRM
Chirurgien
Étendue de l’exérèse Conservation sphinctérienne
Voie d’abord
RT/CT ?
Bilan préop Anapath
Pronostic et Traitement
adjuvant?
1. extension locale
• toucher rectal
• à défaut rectoscopie ou rectographie de profil
• écho endoscopie rectale (grade B)
• IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge circonférentielle) 2. extension à distance
• TDM thoraco-abdominal
• (ou échographie hépatique et cliché thoracique) Explorations indispensables
au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes
RPC 2005
EER
IRM=MRC
Tumeurs débutantes = EER: T1 vs T2 vs T3
T3, marges > 5mm
T3 bas marges 2mm
prolongement tumoral
Fascia recti
Brown G et al.
Br J Surg 2003;90:355-64
corrélation
IRM/histo 94%
L’IRM est fiable (Niveau 1)
Performance diagnostique pour le N?
traitements néoadjuvants:
Bénéfice? Risque?
Quelle utilité?
La Radiothérapie avec TME
Récidives locales
Aucun effet sur la survie globale!
Le Dutch trial entre les lignes
Koen C.M.J. Peeters, Ann Surg 2007;246: 693–701
Tiers supérieur : pas de données concluantes
RT/CT pré-opératoire si tumeur localement évoluée sur l’IRM
≠
Tiers moyen et inférieur (< 10 cm de la marge anale)
Indication de traitement néoadjuvant:
La radiochimiothérapie…
↗ Réponses complètes ≈15%
↗Résections R0
Récidives locales pour les T3 et T4
RTCT vs RT:
3 essais randomisés
Tox ypTONO R0 Rec loc DFS
Conservati on sphinctérie
nne
Bosset
N=1011 NS NS
55 vs 52%
NS
Gérard
N=733 NS NS
51%
NS
Bujko
N=312 NS NS NS
RTCT: synthèse
Toxicité grade III,IV: OR 1.68-10, P = 0.002 morbidité postop: NS
Réponses complètes: OR 2.52-5.27, P < 0.001 préservation sphincter: OR 0.92-1.31, P = 0.29 Récidives locales: OR 0.39-0.72, P < 0.001
SSR: OR 0.92-1.34, P = 0.27
SG: OR 0.79-1.14, P = 0.58
Ceelen WP. Cochrane database syst rev 2009: CD006041
Type de radiochimiothérapie?
45 Gy + (5FU seul vs 5FU Oxaliplatine) 2 études randomisées concordantes:
Taux de réponses complètes: NS Tox aiguë augmentée
Tox tardive?
45 Gy en 25 fractions + Capecitabine
La RTCTne sert pas à transformer le geste chirurgical
Mais à le rendre localement curatif!
Pour l’instant…
Standard 2010:
Mais…
Limites des essais FFCD et EORTC
Pas d’IRM préthérapeutique Chirurgie non standardisée
Anapath idem Tous T3 inclus
Pas d’étude de toxicité tardive
Toxicité de la RT: le prix à payer
2 méta-analyses, 22 essais randomisés, 8500 patients
RT Chir seule
Complications septiques 21 % 15 % Total complications: 57 % 42 %
Surmortalité non liée au cancer: 15%
Camma C. JAMA 2000;284:1008-15
Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001;358:1291-304
Rapport bénéfice/risque?
Aucun effet: 74-87%
R. Bakx et al. Eur J Surg Oncol 2006
Bénéfice: 5–13 %
Bénéfice + complication: 0-2%
Complications seules: 6-11%
Surmortalité: 1 à 6%
Radiochimiothérapie concomitante et fonction digestive
Survie sans colostomie
Hassan I. Dis Colon Rectum. 2008 Jan;51(1):32-7
radiochimiothérapie préopératoire et complications
Corrélation à la réponse?
Horisberger K. Int J Colorectal Dis. 2008;23(3):257-64.
339 patients inclus dans le Dutch trial
Incontinence à 5 ans:
RT préop vs chirurgie seule 61,5 % vs 38,8 %
British Journal of Surgery 2007; 94: 1278–1284
Indications de traitement néoadjuvant:
=Bénéfice/Risque individualisé Quel critère?
Quel outil?
Registre SEER: 30826 patients
valeur du N sur l’indication de traitement?
J Surg Oncol 2008. DOI 10.1002/jso.21107
Marge circonférentielle envahie : critère pronostique principal
Dutch colorectal cancer group : 1317 patients
MARIJNEN Int. J. Radiation oncology biol. Phys. 2003 ; 55(5) : 1311-20
Marge
> 2 mm (wide) 1 à 2 (narrow)
≤ 1 (positive)
Chirurgie seule (655) 5,8%
16,4%
5x5 Gy puis chirurgie (662) 0,9%
0%
9% NS 14,9% SS
Une marge de 1 à 2 mm est un facteur de pronostic
La radiothérapie courte récidive en cas de marge >1 mm
La radiothérapie courte ne pas en cas de marge positive
Copyright ©Radiological Society of North America, 2007
Wieder, H. A. et al. Radiology 2007;0:2433060421
Figure 4: Recurrence-free survival rates in relation to MR imaging-based measurements of the minimum distance from the outermost extramural part of the rectal tumor to the mesorectal fascia
Confirmations: CRM et pronostic
Une stratégie efficace:
R1/R2
Pas de RCP 26%
IRM+RCP 3%
Burton S. Br J Cancer 2006;94(3):351-7
181 patients IRM + RCP
RTCT préop: seulement si CRM menacée
=34%
Résections RO: 90 vs 95% NS
T3/T4 et/ou N+
À partir de T3
Tiers moyen et inférieur
Si marge latérale limite (ou si N++)
RTCT 45 (50) Gy + Capecitabine 5 semaines
Délai avant chirurgie: 4 à 10 semaines
Traitements néoadjuvants:
indications
T3N0 du moyen rectum avec envahissement limité du mésorectum
T2 présumée N1
Réserves
Sujets agés?
Conclusion:
RCP!!!!
Chaque cas est particulier!
Bilan préthérapeutique: rapport AFC 2009
Traitements néoadjuvants: rapport AFC 2009
État des pratiques françaises en 2008:
Peut mieux faire!
