Rhinoplasties
primaires et secondaires
Plan
I- Introduction
II- Anatomie chirurgicale III- Anatomie fonctionnelle IV- Anatomie artistique
V- Variations anatomiques
VI- Étude clinique: Rhinoplastie primaire esthétique 1- Examen clinique
2- Examens paracliniques 3- Analyse pré-opératoire
VII- Techniques chirurgicales: principes généraux 1- Instrumentation
2- Anesthésie
Anatomie chirurgicale des
rhinoplasties
Introduction
• La rhinoplastie vise à remodeler le nez en corrigeant les déformations apparentes. En cas d'obstruction nasale, un geste chirurgical complémentaire est associé
• Elle regroupe des techniques chirurgicales
dont la précision est très souvent de l’ordre du millimètre
• Nécessité d’une connaissance approfondie et exacte de l’anatomie chirurgicale nasale et de ses variations
Anatomie chirurgicale
• Optique chirurgicale +++
• De la superficie vers la profondeur
• Le nez fonctionnel
• Dynamique nasale (nez fixe – nez mobile)
De la superficie vers la profondeur
• La peau et le tissu sous-cutané ( les vaisseaux et les nerfs)
• L'expansion nasale du SMAS facial
• La voûte nasale ostéo-cartilagineuse (le plan périchondro-périosté)
- La voûte osseuse
- La voûte cartilagineuse supérieure - La voûte cartilagineuse inférieure
• Les supports de la pointe
Anatomie chirurgicale
Peau et tissu sous-cutané
Peau et tissu sous cutané
• Entité chirurgicale +++
• Les vaisseaux et les nerfs sont situés à la face profonde du tissu sous-cutané, courant
directement à la face superficielle des muscles peauciers
• Variations : selon le siège anatomique d’un patient à l ’autre
Variations sur le plan qualitatif (structure)
• 2/3 céphaliques de la pyramide nasale :
- texture fine - mobile
• 1/3 caudal :
- texture plus épaisse - plus riche en glandes sébacées
- plus adhérente aux plans musculaires
Variations sur le plan quantitatif
(volume)
Variations sur le plan quantitatif
(volume)
Conséquences chirurgicales
Au cours d’une rhinoplastie, cette différence d’épaisseur doit être prise en compte:
• au moment de l’ajustage final de la ligne du dorsum
• au moment de l’utilisation éventuelle de
greffes dites visibles dont les berges devront être tout particulièrement adoucies dans leur portion céphalique.
Variations d’un patient à l’autre
La peau épaisse séborrhéique
• limite les possibilités d’une bonne définition nasale
• l’oedème post-opératoire est plus important ( pointe )
• tissu fibreux de cicatrisation plus marqué
• rétraction cutanée plus lente
• l’épaisseur des tissus de
couverture est dans certains cas suffisante pour masquer des irrégularités du dorsum ou des cartilages de la pointe.
Variations d’un patient à l’autre
La peau fine :
• se redrape plus
rapidement sur les
structures sous-jacentes,
• moins d’oedème post- opératoire
• mais de petites
irrégularités ou de discrètes asymétries osseuses ou
cartilagineuses peuvent devenir apparentes
• rétraction des tissus
superficiels plus importante
Anatomie chirurgicale
Vaisseaux et nerfs
Vascularisation nasale externe
Vascularisation de la pointe
Vascularisation de la pointe
• l’incision trans-columellaire de rhinoplastie externe ne compromet pas la vitalité des
tissus apicaux
• Association incision trans-columellaire + excisions d’ailes : prudence !!
• Dégraissage de la pointe : pratique dangereuse !!
Drainage lymphatique
• Le drainage lymphatique est centrifuge vers les ganglions pré-parotidiens et sous-
mandibulaires.
• Le drainage lymphatique le long de la
columelle est négligeable ce qui explique la
discrétion de l’œdème sus-jacent à la cicatrice columellaire de la rhinoplastie externe
Innervation nasale
• Motrice:
- rameaux du nerf facial
• Sensitive :
- nerf trijumeau V1 et V2 par le nerf nasal externe, le nerf infra orbitaire et le nerf
nasolobulaire
• Sensorielle : -le nerf olfactif II
Innervation exonasale
Innervation endonasale
Innervation sensitive
Plan de dissection immédiatement au- dessus du périchondre et du périoste
Anatomie chirurgicale
SMAS et muscles
SMAS nasal et muscles
• Le plan musculo-aponévrotique revêt une
importance majeure : plan sous lequel doit se faire la dissection chirurgicale
• Les muscles annexés au nez peuvent être classés de différentes manières : selon leur mode d'action ou selon leur situation
Classification des muscles
selon leur mode d'action
• les muscles élévateurs : procerus - élévateur commun de la lèvre supérieure et de l'aile du nez (levator labii
superioris alaeque nasi)
• les muscles dépresseurs : dilatateur postérieur de la narine (alar nasalis ou dilator naris posterior),
dépresseur de la pointe (depressor septi)
• les muscles compresseurs : transverse du nez
(transversus nasalis), compresseur mineur des narines (compressor naris minor)
• un muscle dilatateur accessoire: dilatateur antérieur de la narine (dilator naris anterior)
Muscle depressor septi
Expansion nasale du SMAS facial
Expansion nasale du SMAS facial
• Il subdivise la graisse sous-cutanée en deux couches superficielle et profonde
• Il est connecté à la surface profonde du derme par des septa fibreux
• La couche profonde sous le SMAS ne contient pas de septa fibreux et autorise une certaine mobilité des tissus mous superficiels par rapport au plan ostéocartilagineux profond
• Le réseau artério-veineux et nerveux principal est situé sous le SMAS
• Le SMAS distribue les forces générales entrainées par l’action des muscles.
Ligament interdômal
• Ligament suspenseur de la pointe
• C’est une structure
fibreuse avasculaire qui réunit les deux dômes alaires
• Doit être sectionnée dans la rhinoplastie externe
pour ouvrir l’accès au septum via son angle antérieur
Anatomie chirurgicale
Charpente ostéo-cartilagineuse
Plan périchondro-périosté
• plan fibreux qui peut être disséqué en continuité
• zones d’adhérence ferme au niveau:
- sutures inter-
osseuses médianes inter- nasales
- sutures latérales internaso-maxillaires
- jonction alo-
triangulaire (valve nasale interne)
Voûte nasale osseuse
Voûte nasale osseuse
Voûte nasale osseuse
Voûte nasale cartilagineuse supérieure
Jonction os propres - cartilages
triangulaires
Voûte nasale cartilagineuse supérieure
Cartilages triangulaires
(valve interne)
Voûte cartilagineuse inférieure
Cartilages alaires
Cartilages alaires
Cartilages alaires
Cartilages alaires
(vue de profil)
Cartilages alaires
vue inférieure
Cartilages alaires
Cartilages alaires
Dorsum nasal
Sur une vue frontale:
• le dorsum présente une forme losangique qui
devrait être maintenue ou restaurée au cours de la rhinoplastie
• Partie cartilagineuse+++
(60%)
• Partie osseuse support du 1/3 moyen
Les supports de la pointe
• La longueur, tonicité des cartilages alaires
• Le ligament suspenseur de la pointe
• Les connexions fibreuses entre cartilage latéral supérieur et inférieur
• La connexion entre la cauda du cartilage alaire et l’orifice piriforme
• La présence à ce niveau des cartilages accessoires
• L’articulation des mesiales avec le septum et l’épine nasale
• L'angle antérieur septal
Anatomie chirurgicale
Nez fonctionnel
Région endonasale
• La région endonasale forme le nez fonctionnel respiratoire (et olfactif)
• Ses constituants importants sont le septum nasal, la valve nasale (interne) et les cornets.
• La fonction respiratoire doit être restaurée lorsqu'il existe une obstruction nasale pré- opératoire, ou conservée au cours d'une rhinoplastie
purement esthétique.
Septum
Angle antérieur septal
Angle septal antérieur
Valve externe
Valve externe
Valve interne
Valve interne
Ouverture de la valve interne sous l’action des muscles dilatateurs
Les cornets
un rôle fonctionnel majeur dans la régulation du flux respiratoire est attribué au cornet inférieur, de par sa richesse en tissu vasomoteur et de part sa taille.
Anatomie chirurgicale
Dynamique nasale
Dynamique nasale
• La notion de dynamique nasale est
extrêmement importante sur le plan chirurgial esthétique
• c'est elle qui régit la position de la pointe dans l'espace, sa projection et dans une certaine mesure, sa morphologie.
• C'est elle également qui fait prendre en
compte les interactions entre les différents gestes chirurgicaux.
Dynamique nasale
Le nez fixe :
• la portion osseuse
• le cartilage septo- triangulaire
Le nez mobile :
représenté par les cartilages latéraux inférieurs articulés:
- au septum caudal - à l’épine nasale
- aux cartilages latéraux supérieurs au niveau de la
“scroll area”
- à l’orifice piriforme par l’intermédiaire des
cartilages accessoires.
Triangles de la portion mobile
Dynamique nasale et chirurgie
Sur le plan chirurgical:
• la notion de dynamique nasale permet de gérer le problème majeur de la projection et la rotation de la pointe, qu'il s'agisse de les conserver
lorsqu'elles sont correctes au départ de la
rhinoplastie ou de les modifier dans un sens ou dans l'autre et si possible indépendamment l'une de l'autre
• La dynamique nasale régit donc la position relative du nez mobile par rapport au nez fixe.
Lors de l'intervention, il faudra ainsi unifier les
composants du nez mobile, pour ensuite modifier ou non sa position en fonction du profil nasal fixe
Anatomie artistique
Proportions naso-faciales
Proportions naso-faciales
Proportions naso-faciales
Sous-unités esthétiques nasales
Lignes de moindre tension
Zones de jonction nez - face
• Angle naso-frontal
• Angle naso-labial
• Concavités naso-faciales latérales.
Angle naso-frontal
Angle naso-labial
Anatomie artistique voûte nasale
Les lignes orbito-nasales de Sheen
Lignes orbito-nasales de Sheen
Lignes orbito-nasales
Anatomie artistique pointe du nez
• Projection
• Rotation
• définition
Projection de la pointe
Projection de la pointe
Rotation de la pointe
• Elle est définie
par l’ouverture de
l’angle naso-labial de 90° chez l’homme, et à 100-120° chez la
femme.
• Le rapport de la
rotation de la pointe est direct avec la notion de longueur nasale
Rapports Rotation – projection de la pointe
• La convexité du dorsum donne une impression de pointe
tombante alors même que l’angle naso-labial peut rester
relativement ouvert
Rapports rotation – projection de la pointe
• à l’inverse, une
sensation visuelle de rotation excessive sera donnée par un dorsum exagérément
concave (en toboggan) ou “jumping nose”.
Anatomie artistique
Base nasale
Anatomie artistique
Columelle
Anatomie de surface
relations surface/squelette
• Analyse cruciale : savoir évaluer les défauts de la charpente ostéo-cartilagineuse sous la
couverture cutanée
• Observation visuelle et palpation
• Ni les radiographies ni le scanner ne sont indispensables à ce stade
Anatomie de surface
Le dorsum laisse deviner un méplat en forme de losange; les arêtes vives visibles de chaque côté sont les "rhinion horns" à traiter par abrasion à la râpe.
Les deux flèches pointent un diastasis entre les crus mesiales et entre les dômes.
Ttt: sutures mésiales
Anatomie de surface
Anatomie de surface
Bosse ostéo-cartilagineuse avec un élargissement de la voûte nasale osseuse qui contraste avec pincement de la
région de la supra-pointe
Au niveau du nez mobile, l'hypertrophie des crus laterales des cartilages alaires donne une impression de pointe ronde.
Anatomie de surface
La longueur nasale est ici excessive (distance angle naso-frontal - pointe) associée à une dérotation de la pointe avec un angle naso-labial à 90°
La pointe est hyper-projetée;
l'hyper-projection de la pointe est liée à une hypertrophie majeure des crus laterales : pointe carrée.
Variations anatomiques
Variations selon le sexe
Variations ethniques
• La demande chirurgicale est de plus en plus forte et fréquente, en général dans le sens d'une « européanisation »
• L'étude des variations ethniques amène à décrire deux index qui permettent une
classification simple:
- L’index nasal
- L’index de pointe
Index nasal
• Définition: rapport de la largeur nasale au niveau des crêtes piriformes sur la longueur nasale
- nez caucasiens
(leptorhines): < 60%
- nez asiatiques
(mésorhines): entre 61 et 65 %
- nez africains (platyrhines):
> 65 %
Index nasal
Index de pointe
• Définition de l’index de pointe: c’est le rapport de la largeur nasale au niveau de l’apex des narines (a-a') sur la
largeur nasale au niveau de la partie la plus
externe des ailes du nez (b-b')
Index de pointe
Index de pointe
Index de pointe
Variations des index
Ces variations reposent sur les différences:
• retrouvées au niveau de la taille, de la forme et de l’orientation des structures ostéo-
cartilagineuses
• de l’épaisseur cutanée (moindre pour les nez caucasiens)
• de l’importance de l’épine nasale (plus marquée pour les nez caucasiens)
• de la longueur de l’os nasal (plus importante pour les nez caucasiens
Vieillissement de la pyramide nasal
Étude clinique
Rhinoplastie primaire esthétique
Analyse pré-opératoire
Examen pré-opératoire
• Motivation et demande du patient
• Étude de l’équilibre et l’harmonie faciaux
• Examen du nez
• Projet de correction
• Information du patient +++
Motivation et demande
Interrogatoire:
• Gêne esthétique et/ou fonctionnelle
• ATCD traumatisme, chirurgie…
• Malades psychiatriques (dysmorphophobie+++)
• Fin de croissance:
fille : 14 – 15 ans
garçon : 16 – 17 ans
Étude de l’harmonie faciale
• Elle est souvent sous-estimée alors qu’elle est primordiale si l’on veut que le nez s’intègre
artistiquement dans la face et vice versa
• On examinera la forme, la position, les dimensions et les volumes :
- du front
- des cadres orbitaires - des pommettes
- des lèvres - du menton
Examen du nez
• Aspect esthétique
• Aspect anatomique
• Aspect fonctionnel
Aspect esthétique
DE PROFIL :
• Le point nasion, l’angle nasofrontal, l’angle nasofacial
• La silhouette du dorsum (cyphotique ou ensellée)
• L’encoche supralobulaire
• La pointe (rapport projection-longueur nasale)
• Le complexe columellolobulaire (forme et débord columellaire
• L’angle columellolobulaire et l’angle nasolabial
Aspect esthétique
DE FACE ET DE TROIS QUARTS OBLIQUE :
• La racine du nez : symétrie, largeur, projection,
courbures supraorbitaires et du dorsum harmonieuses, point nasion
• Le dorsum : longueur, symétrie
• La pointe : projection et largeur des dômes, encoche sus- lobulaire, jonction columellolobulaire, angle de
divergence des crus latérales des cartilages alaires
• et le complexe alocolumellaire : débord de la columelle, largeur des ailes narinaires
• Les ombres et les reflets soulignent les différentes unités esthétiques du nez
Aspect esthétique
DE BASE, TÊTE DÉFLÉCHIE :
• les orifices narinaires
• la columelle
• le lobule
• les ailes du nez : aspect, insertion, dimensions et orientation
Aspect anatomique
• Aspect de la peau
• Palpation de la pyramide osseuse: apprécier sa longueur par rapport à la pyramide
cartilagineuse ainsi que la largeur de la jonction os-cartilage latéral
• L’appréciation de la forme et de la résistance des cartilages: septal, latéraux supérieurs et surtout alaires
Examen endoscopique endonasal
Permet d’étudier:
• L’aspect d’une éventuelle déviation de la cloison
• la forme et volume des cornets et de la valve narinaire, notamment l’« articulation cartilage
latéral supérieur et cartilage alaire »
Examens paracliniques
• Téléradiographie de profil
• TDM: permet d'évaluer au mieux la forme de la cloison nasale, la
localisation de son
éventuelle déviation, ou de rechercher l'existence d'une sinusite chronique.
• Bilan biologique préopératoire
• Consultation CPA
Dossier photographique
• Un projet sur des photographies peut alors
être proposé en fonction de cet examen et de la demande du patient.
• Les photographies du visage sont réalisées, patient au repos, dans une position naturelle regardant à l’infini, en évitant les ombres
trompeuses
• Les incidences: face, profil, trois quarts obliques et de base
Dossier photographique
Projet de correction informatique
Au final
Analyse pré-opératoire :
• Apprécier les problèmes esthétiques à corriger: analyse faciale et analyse nasale
• Fixer les buts esthétiques à atteindre
• Formuler le plan de traitement chirurgical
Analyse pré-opératoire
Analyse pré-opératoire
Techniques chirurgicales
Principes généraux : 1- instrumentation
2- anesthésie
Instrumentation
• Ciseaux courbes à bouts mousses type Ragnell
• Ciseaux courbes à bouts pointus
• Ciseaux coudés type Heyman
• Ciseaux de Mayo droits
• Pinces à disséquer à griffes et sans griffes,
• Pince de Politzer,
• Ecarteur, crochets de Gillies, double crochet
• Décolleur
• Rugine type Joseph, rugine courbe
• Spéculum
• Ostéotomes droits, ostéotome latéral boutonné
• Masse
• Râpes
• Ecraseur à greffe de Jost
Instrumentation
Speculum de Kilian Écarteur des ailes du nez
Instrumentation
Décolleur sebileau Pince de Politzer
Instrumentation
Râpes nasales
Instrumentation
Ecraseur cartilage de Jost
Instrumentation
Instrumentation
Rugine Scie nasale de Jost
Techniques chirurgicales
Principes généraux : 1- instrumentation
2- anesthésie
Anesthésie
Installation du patient :
• Le patient est placé sur une table opératoire en proclive d’environ 20 à 30° et la tête défléchie (plan de Francfort perpendiculaire à l’horizontale
• Un rond placé sous la tête
• Tête du patient drapée par un champ laissant le visage
découvert
• La sonde d’intubation est placée au centre de la bouche de
manière à ne pas tracter la commissure labiale et les ailes
Anesthésie générale
• L’anesthésie générale est actuellement la procédure plus utilisée
• confort opératoire maximum
• Elle doit être couplée à une infiltration préalable des tissus pour minimiser le saignement per-opératoire
• Xylocaïne-Adrénalinée™ à 1% - une seringue de 1ml, aiguille 27 gauge
• 4 – 5 ml sont suffisants
Infiltrations
1- infiltration des zones d’incision:
- columelle dans la rhinoplastie externe, - inter-septo-mesiales
- inter-cartilagineuse
- marginale avec décollement de la face latérale des cartilages alaires
2- infiltration de la zone d’incision muqueuse des ostéotomies latérales
3- rarement la supra-pointe, jamais au niveau du dorsum ni au niveau des volets latéraux de façon à n'avoir aucune déformation
Infiltrations
Infiltrations
Infiltrations
Anesthésie locale potentialisée
• Elle combine l'anesthésie locale pratiquée par le chirurgien et la potentialisation (antalgiques et sédatifs) par l'anesthésiste
• Une prémédication est administrée sous forme de tranquillisants, 30 à 60 minutes avant l’intervention
• La potentialisation est en général un peu plus profonde au début de la procédure afin de
diminuer l'inconfort et les douleurs liées aux injections d'anesthésiques locaux.
Anesthésie locale
• Débute par une anesthésie de contact à la Xylocaïne au niveau du ganglion
sphénopalatin situé en arrière du cornet moyen
• Bloc du nerf infra-orbitaire
• Bloc nerf frontal interne et de la glabelle
• Puis infiltrations idem
• Indications : limitées aux gestes chirurgicaux de
moindre ampleur du type retouche
