INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS

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INFECTIONS DE LA PEAU ET DES TISSUS MOUS

COURS IFSI 2019

A Salmon Rousseau Département des maladies infectieuses et tropicales CHU Dijon

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PLAN

• Généralités

• Bactériologie

• Infections bactériennes

• DHB

• DHBN

• Impétigo/furoncle/anthrax

• Infection virale

• HSV

• Rougeole

• Infection parasitaire

• Gale

• Infections fongiques

• Candidoses superficielles

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Généralités :

Surface 1,70 m²

2 couches superposées :

- épiderme è couche cornée = squelette des kératinocytes

- derme è tissu de soutien Fonctions :

- rôle protecteur - rôle de sécrétion - rôle de respiration - rôle d’absorption - rôle sensoriel tactile

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Généralités

Protection naturelle

• Protection mécanique = cornéocytes

• Protection chimique :

• pH cutané 5,5

• Sébum : film hydrophobe è renforce

barrière kératinocytaire/ s’oppose adhésion bactéries

• Substances antibactérienne : défensines, lysosyme, cathélicidines…

• Protection biologique :

• Bactéries commensales

• Réseau immunitaire : C de Langerhans, macrophages et lymphocytes dermiques

Pathologies

• è Rupture :

• Frottement, plaies, lésions grattage, fissuration, injection…

• è

• Modification pH

• Disparition film/détergents

• Modification adhésion germes/bactéries : staph doré chez atopique

• è

• Disparition flore : antiseptique

• Statut permanent germes : atopiques, diabétiques, dialysés...

• Altération mécanismes immunitaire :

• Photoexposition, immunosupresseurs, diabetes

• Conditions physiques : chaleur + humidité = macération

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Bactériologie

Flore

• Commensale :

• Streptocoques/microcoques

• SCN : épi, capitis, saprophy

• S. aureus

• CGN :

• Neisseria

• BG+ :

• Aéro : corynébactéries

• Ana : propionibacterium

• BGN :

• Proteus

• Pseudomonas

• Transitoire :

• S. aureus

• BGN :

• E. coli, proteus,

• pseudomonas

Habitat

• A : pharynx, B: TD, vagin, rhinopharynx

• Bactéries ubiquitaire homme, animaux

• Rhinopharynx/génitale

• Régions humides : creux axillaires

• Région séborrheiques, région anale

• Région digestive/urinaire

• Plaies chroniques

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Bactériologie

Flore

• Commensale :

• Streptocoques/microcoques

• SCN : épi, capitis, saprophy

• S. aureus

• CGN :

• Neisseria

• BG+ :

• Aéro : corynébactéries

• Ana : propionibacterium

• BGN :

• Proteus

• Pseudomonas

• Transitoire :

• S. aureus

• BGN :

• E. coli, proteus,

• pseudomonas

Habitat

• A : pharynx, B: TD, vagin, rhinopharynx

• Bactéries ubiquitaire homme, animaux

• Rhinopharynx/génitale

• Régions humides : creux axillaires

• Région séborrheiques, région anale

• Région digestive/urinaire

• Plaies chroniques

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Pathologies

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• Infection fongique

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Infections bactériennes

ÉRYSIPÈLE = DHB Atteinte primitive aigue non nécrosante du tissu cutané et sous-cutané Rare chez l’enfant Adulte > 40 ans Incidence 10 à 100

cas/an/100 000 habitants Bactério :

S. β-hémolytique groupe A Toxi-infection

Faible densité bactérienne

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Érysipèle = DHB

• Facteurs favorisants :

• Porte entrée loco-régionale : plaie, piqûres insectes, intertrigo…

• Diabète

• Immunosuppression

• Insuf veineuse

• Lymphodème

• Obésité...

• Diagnostic :

• Clinique

• Début brutal, fièvre 40°C, frissons

• Placard inflammatoire circonscrit, bourrelet périphérique

• Décollement bulleux

• ADP homolatérale

• lymphangite

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Érysipèle = DHB

• Formes topo :

• Visage (5 à 10 %), mb sup, thorax, abdomen, périnéo-génitale

• Paraclinique :

• NFS, CRP, hémoc?

• Prélèvement bulles?

• Complications :

• Rôle des AINS

• Extension

• DHBN

• Récidive 20 % FdR persistants

• Décompensation tares : diabète…

• Complications post strepto rares

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Érysipèle = DHB

Traitement

• Instauré rapidement

• Antibiothérapie :

• Β-lactamines IV puis PO 7-10 j si hospitalisation

• TTT adjuvant :

• Repos

• Correction FdR

• Statut vaccinal+++

• Traitement porte entrée…

• Hygiéne cutanée soigneuse

• Contention élastique

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Infections bactériennes

DHBN : Ø aponévrose Fasciite nécrosante

Physiopatho :

Nécrose de l’hypoderme et thrombose vasculaire è ischémie locale, infection et mauvaise diffusion des atb Nécrose de l’aponévrose puis du derme

Urgence médico-chirurgicale

< 1/100 000 hab/an Mortalité 30 %

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DHB/Fasciite nécrosante

•

Facteurs de risque :

Green, Chest 1996

• Diabétique (25 à 30 %) RR= 4 à 7

• Tb vx périphérique (36%)

• Obésité

• Age > 50ans

• Alcoolisme (15 à 20 %) RR = 2

• Immunodéprimés : VIH RR 9 à 49 / cancer RR = 7

• Lésions cutanées : (Steven CID 2005)

• Ulcères, maux perforants

• Chirurgies

• Varicelle (enfant) : 30 à 50 % des cas pédiatriques

• Injections IV (toxico)

• Piqure insectes, dermabrasion

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DHB/Fasciite nécrosante

•

AINS :

• Rôle néfaste ibuprofène DHBN ou dans son aggravation au cours varicelle RR 11

• Choc streptococcique RR 16

•

Clinique :

• Nécrose (peau cartonnée,

taches cyaniques, peau froide)

• Douleur intense/hypoesthésie

• Crépitation neigeuse

• Retentissement générale :

• Signe de sepsis/choc septique

• Défaillance multiviscérale

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DHB/Fasciite nécrosante : formes cliniques

Gangrène de Fournier Cervico-thoracique

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DHB/Fasciite nécrosante

EX paracliniques :

• Bactério :

• Hémocultures

• Ponction sous cutanée

• Biologie :

• NFS, plaq, coag

• Fonct rein, iono

• CPK, BH lactates

• Imagerie :

• Écho : gg de Fournier

écho

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DHB/Fasciite nécrosante

EX paracliniques :

• Bactério :

• Hémocultures

• Ponction sous cutanée

• Biologie :

• NFS, plaq, coag

• Fonct rein, iono

• CPK, BH lactates

• Imagerie :

• Écho : gg de Fournier

• TDM/IRM

TDM

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DHB/Fasciite nécrosante

Traitement en urgence

Réanimation

Antibiotiques actifs sur : Streptocoques

Anaérobies Entérobactéries Pseudomonas S. aureus

Β-lactamines + inhibiteur bétalactamase ou anti- anaérobie + aminoside Chirurgie :

excision lavage amputation vaccination

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?

Photo Dr Alfanderi

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Infections « cutanés » liés aux KT

• Quels types de cathéters connaissez-vous?

• Voie veineuse périphérique

• Voie veineuse centrale non tunellisée

• Picc line/midline

• Voie veineuse centrale tunellisée

• Chambre implantable

• Cathéter de dialyse

• Cathéter de pression artérielle

• Cathéter ombilical

• autres (assistance ventriculaire, site intra-osseux, swan ganz…)

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Infections « cutanés » liés aux KT

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Bactériémies / KT

• Revue 200 études prospectives: /1000 J KT

• KT periph 0.5

• KT arteriels 1.7

• PICC 2.1

• KT central courte durée 1.2 à 4.8

• KT manchon/tunnel 1.6

• Hémodialyse courte durée 4.8

• Hémodialyse manchon/tunnel 1.6

• Chambres implantables 0.1

•

• Estimations 2009 USA

• En réa: 1,65/1000 JKT

• Hors réa: 1,14

• En hémodialyse: 1,05

Maki Mayo Clin Proc, 2006

Srinivasan MMWR 2011

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Bactériémies / KT

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Physiopathologie

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Physiopathologie

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Facteurs de risques

• Liés aux patients :

• sexe masculin

• Immunodépression

• Neutropénie

• petit poids de naissance

• grande densité des soins

• Hospitalisation prolongée avant pose

• Liés à la pose :

• matériaux: polyuréthanes et silicone

> PVC.

• site d'insertion :

• Fémoral et jug interne > sous-clavière

• Condition d’asepsie chirurgicale

• Forte colonisation sur site de pose

• Liés à l’utilisation

• Nutrition parentérale

• Manipulations de la ligne veineuse

• Durée du cathétérisme

• Risque instantané non constant

• AB pendant la durée d’insertion protecteurs.

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Manifestations cliniques

•

Fièvre

•

Signes inflammatoire locaux

•

Écoulement purulent à l’orifice

•

Signes indirects :

• Signes de sepsis au moment de la perfusion

• choc

• Dysfonction du kt

• Thrombophlébite

• Endocardite…

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Si doute !

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KT central: antisepsie pour les cathéters

• Recommandations France: énorme changement en 2016

• Avant:

• Antisepsie 4 temps avec détersion avec un ATS alcoolique pour tous les patients

• Maintenant

• Le 4 temps avec détersion n’est recommandé que si la peau est visuellement souillée.

• Si la peau est visuellement propre: un seul passage d’un antiseptique alcoolique suffit

• Respect impératif du temps de contact/séchage (min 30 sec)

• Antisepsie réalisée par l’opérateur

• L’IDE contrôle l’absence de fautes d’asepsie

• Choix du produit

• De préférence chlorhexidine alcoolique à 2%

Recommandations SF2H, Hygiènes 2016;24:3-82

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• Étude CLEAN

• Essai randomisé dans 11 réanimations

• Prévention des infections de cathéters

• 4 bras

• Chlorhexidine alcoolique 2% -1 temps

• Chlorhexidine alcoolique 2% - 4 temps

• Bétadine alcoolique 5% -1 temps

• Bétadine alcoolique 5% -4 temps

Quelle antisepsie pour les cathéters ?

Mimoz. Lancet, 2015

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Chlorhexidine à 2%

Mimoz. Lancet, 2015

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KTP ( SF2H mai 2019)

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•

Pansement stérile transparent semi perméable

• Changement uniquement si décollé ou souillé

•

Contrôle visuel ou palpation 1/j

• Configuration: Minimiser raccords/voies d’accès

•

Limitation manipulations et ouvertures de voie

• Notion de système clos

• Avant manipulation: désinf embouts/robinets

•

Changement des tubulures apres chaque transfusion et dans les 24h suivant produits lipidiques

Entretien et manipulations

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Infection virale

HERPES VIRUS : 3 sous familles :

α herpès virus : HSV1&2 VZV β herpès virus : CMV, HHV 6&7 ϒ herpes virus : EBV & HHV8 Physiopatologie :

Primo infection symptomatique ou non

Phase de latence :

HSV VZV : gg sensitifs CMV : monocytes, Mϕ

HHV 6 7 : C glandes salivaires monocytes, Mϕ, lym EBV : lym B

HHV8 : lym, C endothéliales Récurrence : forte excrétion virale

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Infection virale

HERPÈS :

Épidémiologie : Primo I

HSV1 < 5 ans (80% immunisés) HSV2 séroprévalence 15-20 % (90 % pop risque : HSH,

prostituées, partenaires multiples

Clinique :

I : incubation 2 à 12 j gingivo stomatite aiguë, dysphagie, fièvre, ADP, surinfection possible (HSV2) Récurrences : bouquet de vésicules

Manifestation ophtalmo : Kératite herpétique,

conjonctivite, rétinite… risque altération vision

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Infection virale

HERPÈS :

Épidémiologie : Primo I

HSV1 < 5 ans (80% immunisés) HSV2 séroprévalence 15-20 % (90 % pop risque : HSH,

prostituées, partenaires multiples

Clinique :

I : incubation 2 à 12 j gingivo stomatite aiguë, dysphagie, fièvre, ADP, surinfection possible (HSV2) Récurrences : bouquet de vésicules

Manifestation ophtalmo : Kératite herpétique,

conjonctivite, rétinite… risque altération vision

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Infection virale

Clinique HSV2 : Symptomatique 1/3 HSV1 15 à 20 % Incubation 2 à 7 j

Bruyant, fièvre, AEG, ADP bilatérale

Dysurie, RAU Méningite lymph Radiculomyélite

Multiples vésicules sur fond érythémateux, ulcération possible

Homme : gland, pénis Femme : vulve, périnée, vagin, fesses

Récurrences : prodrômes Dure 6 à 7 j

Porteurs asymptomatiques

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Infection virale

Diagnostic : Clinique Sérologie PCR herpes

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Infection virale

Formes cliniques :

Herpes néonatale

Kératite herpétique

Panaris herpétique

Méningo encéphalite herpétique

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Infection virale

TTT :

Aciclovir IV è cerveau, œil, immunodepression

10 à 15 mg/kg/8h

Sur 1h30 dans 250 ml SSI Néphrotoxique

Aciclovir PO / Valaciclovir dans les autres formes

Mesures associées : Laver eau/savon

Désinfection chlorhexidine acqueuse

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ROUGEOLE

VIRUS : Paramyxoviridae Genre : Morbillivirus

Épidémio : (11/07/18) 2646 cas depuis 06/11/17 Incidence 4,1/100 000 hab 85 départements

22 % hospitalisés

89 % non ou mal vaccinés 3 décès depuis 2018

Transmission : R0 = 15 à 20

Se développe nez et gorge Aérienne(direct ou indirect) et contact (2h)

5 j avant et 5 j après l’éruption

Incubation : 7 à 18 j

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ROUGEOLE

Phases maladies : Invasion :

2 à 4 j

Fièvre > 38 °5 Toux intense

Écoulement nasal Conjonctivite

Köplick à la 36^ème h Eruption :

Maculo papuleuse 5 à 6 j

Tête è haut en bas en 3 j Complications :

Pulmonaire

Encéphalite aigüe

Prévention : (pas de ttt) Vaccination ROR 12 mois et entre 16 – 18 mois

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ROUGEOLE

EN HOSPITALISATION

• Chambre individuelle,

• Aérée fréquemment,

• Limitation des déplacements hors de la chambre,

• Port d’un masque lors de toute sortie de chambre.

• Masque FFP2

• Surblouse

• SHA

A DOMICILE

• Eviter les contacts avec l’entourage (en particulier les enfants non vaccinés)

• Aérer les pièces régulièrement.

• Pour se déplacer, il faut porter un masque.

• Se laver les mains

régulièrement à l’eau et au savon ou les désinfecter avec une solution hydro- alcoolique.

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Infection parasitaire

Gales ou scabiose

Épidémiologie :

Maladie endémo endémique Recrudescence

Réservoir naturel : homme Transmission inter humaine par contact direct

Contagiosité importante

FdR : promiscuite plus que la manque d’hygiène

Physiopathologie :

Femelle creuse un tunnel dans la couche cornée et y pond ses œufs

Salive histolytique = prurit Surinfection fréquente

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Clinique :

Incubation 3 semaines Prurit = motif cs

Début progressif, d’intensité variable à recrudescence nocturne

Localisation :

Espace intedigitaux

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Clinique :

Incubation 3 semaines Prurit = motif cs

Début progressif, d’intensité variable à recrudescence nocturne

Localisation :

Espace intedigitaux Face ant des poignets Avant bras

Aéroles des seins Plis coude, aisselles Face interne des cuisses Respect le visage et le dos (sauf gale hyperkératosique

= norvégienne)

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Diagnostic : Clinique

Épidémio : prurit entourage et nocturne

Recherche sarcoptes scabei hominis après grattage d’un sillon, effondrement d’une vésicule perlée

Encre pour repérer les sillon Dermoscopie

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Diagnostic : Clinique

Épidémio : prurit entourage et nocturne

Recherche sarcoptes scabei hominis après grattage d’un sillon, effondrement d’une vésicule perlée

Encre pour repérer les sillon Dermoscopie

TTT :

Benzoate de benzyle: ascabiol Prendre un bain ou douche Sécher

Appliquer produit en respectant le visage

Produit en contact 12 à 24 h Douche

TTT tte la famille/linge 60°/canapé/voiture…

Éviction scolaire

port de gants/soignants

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Infection fongique

Candidoses cutanées :

Intertrigo mains Intertrigos pieds Plis inguinaux

Sous mammaires….

Dg clinique TTT :

Antifongique locaux 2 à 4 semaines

Lait Crème Poudre

Traitements associés : Hygiene

Lutte contre la macération

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