veselības aprūpi?
Jauni pierādījumi par finansiālo aizsardzību Latvijā
Māris Taube Edmunds Vaskis Oksana Nesterenko
Latvija
© Foto: Robert Ramos/FPHSP
The WHO Barcelona Office is a centre of excellence in health financing for universal health coverage (UHC). It works with Member States across WHO’s European Region to promote evidence-informed policy making.
A key part of the work of the Office is to assess country and regional progress towards UHC by monitoring financial protection – the impact of out-of-pocket payments for health on living standards and poverty.
Financial protection is a core dimension of health system performance and an indicator for the Sustainable Development Goals.
The Office supports countries to develop policy, monitor progress and design reforms through a combination of health system problem diagnosis, analysis of country-specific policy options, high-level policy dialogue and the sharing of international experience. It is also the home for WHO training courses on health financing and health systems strengthening for better health outcomes.
Established in 1999, the Office is supported by the Government of the Autonomous Community of Catalonia, Spain. It is part of the Division of Health Systems and Public Health of the WHO Regional Office for Europe.
veselības aprūpi?
Jauni pierādījumi par finansiālo aizsardzību Latvijā
Autori:
Māris Taube Edmunds Vaskis Oksana Nesterenko Redaktori:
Anna Maresso Sarah Thomson Sērijas redaktori:
Sarah Thomson
Jonathan Cylus
Tamás Evetovits
Šis apskats ir viens no pētījumiem, kas veikti dalībvalstīs, lai gūtu jaunus pierādījumus par finansiālo aizsardzību Eiropas veselības sistēmās.
Finansiālā aizsardzība ir visaptverošas veselības aprūpes centrālais
jautājums un būtiskākais aspekts, kas raksturo veselības sistēmu veiktspēju.
VESELĪBAS APRŪPES FINANSĒŠANA IZDEVUMI VESELĪBAI
VESELĪBAS APRŪPES PAKALPOJUMU PIEEJAMĪBA FINASĒJUMS, PERSONĀLS
LATVIJA NABADZĪBA
VISAPTVEROŠA VESELĪBAS APRŪPE
Pieprasījumus pēc PVO Eiropas Reģionālā biroja publikācijām adresēt:
Publications
WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51
DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark [Dānija]
Lai iegūtu dokumentāciju, informāciju par veselības aprūpi vai atļauju citēšanai vai tulkošanai, var aizpildīt arī tiešsaistes pieprasījuma veidlapu, kas pieejama Reģionālā biroja interneta vietnē (http://www.euro.who.int/
pubrequest)
© Pasaules Veselības organizācija 2019
Visas tiesības aizsargātas. Pasaules Veselības organizācijas Eiropas Reģionālais birojs aicina iesniegt lūgumus atļaujām pilna vai daļēja publikācijas teksta pārpublicēšanai vai tulkošanai.
Publikācijā izmantotie apzīmējumi un materiāla izklāsts nav uzskatāms par Pasaules Veselības organizācijas viedokli attiecībā uz jebkuras valsts, teritorijas, pilsētas vai reģiona vai tā varas iestāžu juridisko statusu vai robežām. Punktētās līnijas kartēs norāda aptuvenās robežas, par kurām attiecīgajā laikā var nebūt pilnīgas vienprātības.
Uzņēmumu vai konkrētu ražotāju izstrādājumu minēšana nenozīmē, ka Pasaules Veselības organizācija tos ir apstiprinājusi vai
ieteikusi, dodot tiem priekšroku salīdzinājumā ar citiem līdzīgiem produktiem, kuri nav minēti.
Ja neņem vērā kļūdas un izlaidumus, patentēto preču nosaukumi ir rakstīti ar lielo sākuma burtu.
Pasaules Veselības organizācija ir veikusi visus iespējamos piesardzības pasākumus, lai pārbaudītu publikācijā esošo informāciju. Tomēr publicētā materiāla izplatīšana nav saistīta ar jebkādām – tiešām vai netiešām – garantijām. Lasītājs pats ir atbildīgs par materiāla interpretāciju un izmantošanu. Pasaules Veselības organizācija nekādā gadījumā nav atbildīga par zaudējumiem, kas izriet no tā izmantošanas. Autoru, redaktoru un ekspertu grupu paustie viedokļi ne vienmēr atspoguļo Pasaules Veselības organizācijas lēmumus vai deklarēto politiku.
Kopsavilkums un atslēgvārdi
Par sēriju
Šajā sērijā, kurā iekļauti apskati par dalībvalstīm, mēs aplūkojam finansiālās aizsardzības jautājumus Eiropas valstu veselības sistēmās, vērtējot to, kā iedzīvotāju personīgie maksājumi ietekmē mājsaimniecību dzīves līmeni. Finansiālā aizsardzība ir visaptverošas veselības aprūpes centrālais jautājums un būtiskākais aspekts, kas nodrošina veselības aprūpes sistēmas veiktspēju.
Par kādu stratēģiski svarīgu jautājumu iet runa? Iedzīvotājiem iestājas finansiālas grūtības tad, ja personīgie maksājumi – kā oficiālie, tā arī neoficiālie maksājumi medicīnas preču vai pakalpojumu saņemšanas vietās – ir augsti, salīdzinot ar mājsaimniecību maksātspēju. Personīgie maksājumi var neradīt problēmas, ja summas ir mazas un cilvēki, kas tās maksā, var tās atļauties, bet pat nelieli maksājumi var radīt naudas grūtības maznodrošinātajiem un tiem, kam jāmaksā ilgstoši, piemēram, par zālēm hronisko slimību ārstēšanai. Tur, kur veselības aprūpes sistēmas nespēj iedzīvotājiem nodrošināt atbilstošu finansiālo aizsardzību, viņiem var pietrūkt naudas, lai segtu gan veselības aprūpi, gan citas pamata vajadzības. Tā rezultātā nepietiekama finansiālā aizsardzība var mazināt piekļuvi veselības aprūpei, vājināt iedzīvotāju veselību, padziļināt nabadzību un sociālekonomisko nevienlīdzību. Tā kā noteikta līmeņa personīgie maksājumi ir jāveic itin visās veselības aprūpes sistēmās, finansiālas grūtības var būt jebkuras valsts problēma.
Kā veic finansiālās aizsardzības novērtējumu valstīs? Katra apskata pamatā ir mājsaimniecību budžetu apsekojumos iegūto datu analīze.
Spriežot par dzīves līmeni pēc mājsaimniecību patēriņa datiem, var novērtēt šādus aspektus:
• cik lielus personīgos līdzekļus, salīdzinot ar maksātspēju,
mājsaimniecības tērē veselības aprūpei; personīgos līdzekļus, kas pārsniedz mājsaimniecības maksātspēju, uzskata par katastrofāliem;
• cik lielā mērā mājsaimniecības spēj apmierināt savas pamata vajadzības pēc tam, kad samaksāti personīgie maksājumi par veselības aprūpi;
maksājumus, kuru rezultātā mājsaimniecības nonāk zem nabadzības vai pamata vajadzību sliekšņa, uzskata par nabadzībā dzenošiem maksājumiem;
• kādu mājsaimniecību skaitu skar attiecīgā problēma, kuras mājsaimniecības ir visvairāk apdraudētas un kāda veida veselības aprūpes pakalpojumi rada finansiālas grūtības, un
• kādas ir izmaiņas, kas vērojamas laika gaitā.
Ko dod finansiālās aizsardzības monitorings? Apskatos ir noteikti faktori, kas stiprina vai arī vājina finansiālo aizsardzību; tie palīdz saskatīt stratēģiski svarīgus jautājumus un piesaista uzmanību reģioniem, kas būtu jāanalizē sīkāk. Sērijas kopīgais mērķis ir sniegt politikas veidotājiem un citiem lasītājiem pamatotus, konkrētus un praktiskus pierādījumus, kurus var izmantot, lai virzītos uz visaptverošu veselības aprūpi. Visa veida analītiskajiem pētījumiem par finansiālo aizsardzību piemīt kopējs ierobežojums – tajos analizē finansiālās grūtībās nokļuvušās mājsaimniecības, kurās vēl aizvien izmanto veselības aprūpes pakalpojumus, turpretim tās, kas finansiālo šķēršļu dēļ medicīnas pakalpojumus neizmanto, paliek ārpus redzesloka. Tāpēc, veidojot apskatus, mēs sistemātiski, kad vien tas iespējams, atgriežamies pie pierādījumiem par neapmierinātajām veselības aprūpes vajadzībām, šādi papildinot analīzi.
Kā notiek apskatu gatavošana? Katru apskatu gatavo viens vai vairāki valsts eksperti sadarbībā ar PVO Barselonas Biroju veselības sistēmu stiprināšanai, kas ir PVO Eiropas Reģionālā biroja Veselības sistēmu un sabiedrības veselības nodaļas struktūrvienība. Lai valstis varētu labāk savstarpēji salīdzināt, apskatiem ir vienota standartstruktūra, tiem pamatā ir līdzīgi datu avoti (skatīt 1. pielikumu) un viena un tā pati metodika (skatīt 2. pielikumu). Katru apskatu recenzē pieaicināti eksperti.
Ar rezultātiem iepazīstina valstu valdības konsultāciju procedūrā, ko kopīgiem spēkiem veic PVO Eiropas Reģionālais birojs un PVO augstākā līmeņa vadība. Konsultācijās ar dalībvalsti, ņem vērā reģionālos un globālos finansiālās aizsardzības rādītājus (skatīt 3. pielikumu).
Kas ir pamats PVO darbam pie finansiālās aizsardzības jautājumiem Eiropā? PVO atbalsts dalībvalstīm iedzīvotāju finansiālās aizsardzības monitoringā Eiropā pamatojas uz Tallinas hartu “Veselības sistēmas veselībai un labklālībai”, stratēģisko pamatprogrammu “Veselība 2020” un EUR/RC65/R5 rezolūciju par prioritātēm veselības sistēmu stiprināšanai PVO Eiropas reģionā 2015.-2020. gadam, pie kam visos šajos dokumentos ir pausta apņemšanās strādāt, lai panāktu Eiropu, kurā iedzīvotājiem nav jāveic tādi maksājumi par veselībau no savas kabatas, kas dzītu tos nabadzībā. Eiropas Reģionālās komitejas rezolūcijā EUR/RC65/R5 ir pausts aicinājums Pasaules Veselības organizācijai nodrošināt dalībvalstīm rīkus un atbalstu finansiālās aizsardzības monitoringam un rīcībpolitikas analīzei, īstenošanai un vērtēšanai. Globālā līmenī PVO atbalstu
iedzīvotāju finansiālās aizsardzības monitoringam pamato Pasaules Veselības asamblejas rezolūcija WHA64.9 par ilgtspējīgām struktūrām veselības finansēšanai un visaptverošu veselības aprūpi, ko dalībvalstis pieņēma 2011. gada maijā. Ilgtspējīgas attīstības mērķos (IAM), ko 2015.
gadā pieņēma Apvienoto Nāciju Organizācija, arī ir pausts aicinājums uzraudzīt finansiālo aizsardzību un ziņot par to kā vienu no diviem visaptverošas veselības aprūpes rādītājiem. Eiropas Reģionālās komitejas rezolūcija EUR/RC67/R3 – ceļvedis Ilgtspējīgas attīstības programmas 2030 īstenošanai, kas pamatojas uz pamatprogrammu “Veselība 2020” – aicina PVO atbalstīt dalībvalstis virzībā uz visaptverošu veselības aprūpi.
Mēs ļoti gaidīsim jūsu piezīmes un ieteikumus šīs sērijas uzlabošanai un aicinām tos sūtīt, adresējot euhsf@who.int.
Saturs
Attēli, tabulas un izcēlumi vi
Saīsinājumi viii Atzinība ix Kopsavilkums x
1. Ievads 1
2. Metodoloģija 5
2.1 Analītiskā pieeja 6
2.2 Datu avoti 6
3. Veselības aprūpes ietvērumsun pieejamība 7
3.1 Ietvērums 8
3.2 Pieejamība, izmantošana un neapmierinātās vajadzības 15
3.3 Kopsavilkums 20
4. Mājsaimniecību izdevumi veselībai 21
4.1 Personīgie maksājumi par veselību 22
4.2 Neoficiālie maksājumi 27
4.3 Kas nosaka izmaiņas personīgajos maksājumos? 27
4.4 Kopsavilkums 29
5. Finansiālā aizsardzība 31
5.1 Kāds ir to mājsaimniecību skaits, kurām ir finansiālas grūtības? 32
5.2 Kam ir finansiālas grūtības? 34
5.3 Kuru veselības aprūpes pakalpojumu dēļ iedzīvotāji
nonāk finansiālās grūtībās? 37
5.4 Cik lielas ir finansiālās grūtības? 40
5.5 Salīdzinājums ar citām valstīm 41
5.6 Kopsavilkums 42
6. Faktori, kas stiprina vai arī vājina finansiālo aizsardzību 43 6.1 Faktori, kas ietekmē iedzīvotāju spēju maksāt par veselības aprūpi 44
6.2 Veselības sistēmas faktori 46
6.3 Kopsavilkums 52
7. Secinājumi politikai 55
Atsauces 58 1. pielikums. Mājsaimniecību budžetu apsekojumi Eiropā 61 2. pielikums. Metodes finansiālās aizsardzības noteikšanai Eiropā 64 3. pielikums. Reģionālie un globālie finansiālās aizsardzības rādītāji 71
4. pielikums. Terminu skaidrojums 75
Attēli
1. attēls. Iedzīvotāju daļa, kas ir BVA polišu turētāji, 2008–2013 14
2. attēls. Izmaiņas stacionāro un ambulatoro aprūpes pakalpojumu izmantošanā, 2008–2013
15
3. attēls. Izmaiņas reģistrēto zāļu apjomā un cenās, 2008–2013 16
4. attēls. Neapmierinātās vajadzības pēc veselības aprūpes un zobārstniecības pakalpojumiem izmaksu, attāluma un pacientu rindu dēļ saskaņā ar iedzīvotāju pašnovērtējumu Latvijā un ES27, 2005–2016
18
5. attēls. Nevienlīdzība ienākumos un neapmierinātās vajadzības pēc veselības aprūpes un zobārstniecības pakalpojumiem izmaksu, attāluma un pacientu rindu dēļ saskaņā ar iedzīvotāju pašnovērtējuma Latvijā un ES27, 2005–2016
19
6. attēls. Mājsaimniecībau daļa, kas maksā personīgos maksājumus, un mājsaimniecības, kas tos nemaksā 22
7. attēls. Mājsaimniecību daļa, kas nav norādījušas personīgos maksājumus, pēc patēriņa kvintiles 23
8. attēls. Ikgadējie personīgie maksājumi par veselības aprūpi uz vienu iedzīvotāju atkarībā no patēriņa kvintiles
24
9. attēls. Personīgo maksājumu par veselības aprūpi īpatsvars mājsaimniecību patēriņā pa patēriņa kvintilēm
25
10. attēls. Kopējie personīgie izdevumi pa veselības aprūpes veidiem
26
11. attēls. Kopējie personīgie izdevumi pa veselības aprūpes veidiem un patēriņa kvintilēm 2013. gadā
26
12. attēls. Izdevumi par veselības aprūpi uz vienu iedzīvotāju gadā pa aprūpes veidiem
27
13. attēls. Personīgie maksājumi kā kopējo veselības izdevumu daļa, 2004 – 2005
28
14. attēls. Izdevumi par veselību uz vienu iedzīvotāju pēc finansēšanas veida, 2004 – 2005
28
15. attēls. Mājsaimniecību daļa, kurai pēc personīgo maksājumu veikšanas ir risks nonākt nabadzībā 32
16. attēls. Mājsaimniecību daļa ar katastrofāliem personīgajiem maksājumiem
33
17. attēls. Mājsaimniecību daļa ar katastrofāliem personīgajiem maksājumiem pēc riska nonākt nabadzībā
35
18. attēls. Mājsaimniecību daļa ar katastrofāliem personīgajiem maksājumiem pēc patēriņa kvintilēm
35
19. attēls. Pensionāru mājsaimniecību daļa ar katastrofāliem personīgajiem maksājumiem
36
20. attēls. Katastrofālie personīgie izdevumi pa veselības aprūpes veidiem
37
21. attēls. Katastrofālie personīgie izdevumi pa veselības aprūpes veidiem un patēriņa kvintilēm 38
22. attēls. Personīgo maksājumu īpatsvars mājsaimniecību kopējos izdevumos vēl lielākā nabadzībā nonākušo mājsaimniecību vidū 40
23. attēls. Personīgo maksājumu īpatsvars mājsaimniecību kopējos izdevumos mājsaimniecībās, kuru izdevumi bijuši katastrofāli, pa patēriņa kvintilēm
40
Tabulas Izcēlumi
1. tabula. Katastrofālo un nabadzībā dzenošo veselības aprūpes izdevumu galvenie parametri
6
2. tabula. Pacientu līdzmaksājumi valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, 2015 10
3. tabula. Izmaiņas pacientu iemaksās, 2008–2015 12
4. tabula. Ietvēruma nepilnības 14
5. tabula. Izmaiņas veselības aprūpes tarifos (procentos pret iepriekšējo gadu)
29 24. attēls. Katastrofālie maksājumi par veselību un personīgo
maksājumu īpatsvars kopējos izdevumos par veselības aprūpi Eiropas valstīs pēdējos gados, par kuriem pieejama informācija 41
25. attēls. Bezdarba līmenis, 2008 – 2013
44
26. attēls. Izmaiņas izmaksās pamatvajadzību apmierināšanai, maksātspēja un mājsaimniecības zem pamatvajadzību sliekšņa 45
27. attēls. Nabadzības vai sociālās atstumtības risks starp gados jaunākiem (no 16 līdz 64 gadiem) un gados vecākiem (65 gadi un vairāk) cilvēkiem, 2005 – 2017 46
28. attēls. Valsts sektora izdevumi veselībai un IKP uz vienu
iedzīvotāju ES valstīs, 2015 47
29. attēls. Valsts sektora izdevumi veselībai kā valsts budžeta izdevumu daļa ES valstīs, 2015 48
30. attēls. Zāļu lietošana ES valstīs, 2014
51
31. attēls. Ambulatorajai ārstēšanai vajadzīgo zāļu īpatsvars kopējos izdevumos par veselības aprūpi pēc zāļu veida un finansēšanas mehānisma, 2015
52
1. izcēlums. Pacienta iemaksu maksimālās summas un atbrīvojumi 13
2. izcēlums. Neapmierinātās vajadzības pēc veselības aprūpes pakalpojumiem
17
Saīsinājumi
ES Eiropas Savienība
ES13 Eiropas Savienības dalībvalstis, kas pievienojušās ES pēc 2004.
gada 30. aprīļa
ES15 Eiropas Savienības dalībvalstis laikā no 1995. gada 1. janvāra līdz 2004. gada 30. aprīlim
ES27 Eiropas Savienības dalībvalstis kopš 2007. gada 1. janvāra ES28 Eiropas Savienības dalībvalstis kopš 2013. gada 1. jūlija EU-SILC Eiropas Savienības statistika par ienākumiem un dzīves apstākļiem
IKP iekšzemes kopprodukts NVD Nacionālais veselības dienests BVA brīvprātīgā veselības apdrošināšana
Atzinība
Šo finansiālajai aizsardzībai veltīto apskatu sēriju veido PVO Barselonas Birojs veselības sistēmu stiprināšanai, kas ir Hansa Klīges [Hans
Klüge] vadītās Veselības sistēmu un sabiedrības veselības nodaļas struktūrvienība PVO Eiropas Reģionālajā birojā. Sērijas redaktori ir Sāra Tomsone [Sarah Thomson], Džonatans Sailuss [Jonathan Cylus] un Tamāšs Evetovits [Tamás Evetovits].
Latvijai veltītā finansiālās aizsardzības apskata autori ir Māris Taube (Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija), Edmunds Vaskis (Centrālā statistikas pārvalde, Latvija) un Oksana Nesterenko (Centrālā statistikas pārvalde, Latvija). Apskata redaktori ir Anna Mareso [Anna Mareso] un Sāra Tomsone [Sarah Thomson] (PVO Barselonas birojs).
PVO Barselonas birojs izsaka pateicību Kārlim Ketneram (Veselības ministrija, Latvija) un Ģirtam Briģim (Rīgas Stradiņa universitāte, Latvija) par piezīmēm apskata agrīnā tapšanas stadijā.
Mēs izsakām arī pateicību Latvijas Centrālajai statistikas pārvaldei par mājsaimniecību budžetu apsekojumu datiem, kas bija pieejami apskata autoriem.
2017. un 2018. gadā, kad notika konsultācijas par vispārējās veselības apdrošināšanas rādītājiem, datus par finansiālo aizsardzību saņēma arī Latvijas Veselības ministrijai.
PVO izsaka pateicību par Apvienotās Karalistes Starptautiskās attīstības departamenta piešķirto finansējumu no “Valstu veselības stiprināšanas”
programmas līdzekļiem, kā arī Spānijas Katalonijas autonomā apgabala valdības finansiālo atbalstu. Latviešu valodā tekstu tulkojusi Māra Sosāre ar Ģirta Briģa un Aigas Rūrānes atbalstu.
Apskata veidošanu koordinēja Huans Garsia-Dominges [Juan García Domínguez] (PVO Barselonas birojs). Mēs pateicamies arī Aleiksam Artigalam [Aleix Artigal] un Alekss Prieto [Alex Prieto] (par dizaina un salikuma veidošanu) un Huanam Garsia-Domingesam [Juan García Domínguez] (par korektūru). Latviešu valodā tekstu tulkojusi Māra Sosāre ar Ģirta Briģa un Aigas Rūrānes atbalstu.
Citējot apskatu, lūdzam to darīt ar šādu atsauci – Taube M., Vaskis E., Nesterenko O. (2018). Vai iedzīvotāji var atļauties maksāt par veselības aprūpi? Jauni pierādījumi par finansiālo aizsardzību Latvijā. Kopenhāgena, PVO Eiropas Reģionālais birojs.
Latvijas veselības sistēmā ļoti liela nozīme ir personīgajiem maksājumiem no
“iedzīvotāju kabatas”. Personīgo maksājumu daļa Latvijā kopējos veselības aprūpes izdevumos ir starp visaugstākajām Eiropas Savienībā (ES), un 2015.
gadā tā sasniedza pat 42 %, kas ir divas reizes vairāk nekā vidēji Eiropā (22
%). Šis lielais īpatsvars norāda uz relatīvi mazo valsts sektora izdevumu daļu, kas atvēlēta veselībai (2015. gadā tie bija 8,9 %, salīdzinot ar 13,5 %, ko vidēji atvēl ES valstīs), un ietvēruma politikas struktūru.
Finansiālā aizsardzība Latvijā ir vājāka nekā citās ES valstīs. To mājsaimniecību daļa, kuru personīgie maksājumi par veselību bija katastrofāli, palielinājās no 10 % 2008. gadā līdz 13 % – 2013. gadā.
Nabadzībā vai vēl lielākā nabadzībā nonāca aptuveni 4 % mājsaimniecību, kas bija spiestas maksāt par veselību no savas kabatas. Katastrofālie personīgie maksājumi visvairāk ietekmē nabadzīgākās mājsaimniecības, tie bieži vērojami pensionāru vidū, un tos lielā mērā izraisa izdevumi zāļu iegādei ambulatorajā sektorā.
Personīgo maksājumu radītās finansiālās grūtības rodas triju mehānismu darbības rezultātā:
• Nacionālais veselības dienests (NVD) neapmaksā attiecīgos
pakalpojumus, piemēram, zobārstniecību pieaugušajiem, un nesedz izmaksas par ambulatorajiem pacientiem vajadzīgajām zālēm, ja tās nav kompensējamo zāļu sarakstā;
• NVD sedz ierobežotu pakalpojumu apjomu, kā rezultātā veidojas garas rindas, rosinot tos, kuri var atļauties, maksāt par privātu ārstēšanos (vai pašārstēties ar pašu pirktām zālēm), un
• gandrīz visiem NVD segtajiem veselības aprūpes pakalpojumiem piemēro pacienta iemaksas, nodrošinot vien vājus aizsardzības mehānismus.
Brīvprātīgās veselības apdrošināšanas (BVA) polises šajos gadījumos nepalīdz. Tās galvenokārt iegādājas turīgākās mājsaimniecības, vēl vairāk saasinot nevienlīdzību piekļuvē veselības aprūpei.
Laikā no 2008. līdz 2010. gadam visnabadzīgākajās kvintilēs iedzīvotāju finansiālā aizsardzība uzlabojās, bet stāvoklis kopumā saglabājās nemainīgs. Laikā līdz 2013. gadam stāvoklis kopumā pasliktinājās, un to lielā mērā noteica katastrofālu maksājumu rašanās vismazāk nodrošināto iedzīvotāju kvintilēs. Iespējamie skaidrojumi tam, kāpēc katastrofālo maksājumu biežums visnabadzīgāko mājsaimniecību vidū laikā no 2009.
līdz 2010. gadam samazinājās un 2013. gadā pieauga, ir šādi:
Kopsavilkums
• 2009. gadā ļoti nabadzīgajām mājsaimniecībām noteica atbrīvojumu no līdzmaksājumu veikšanas ar sociālās drošības tīkla starpniecību, un no 2010. līdz 2012. gadam šo pašu atbrīvojumu attiecināja arī uz citām mazāk nodrošinātajām mājsaimniecībām;
• iedzīvotāju atbildes liecina par pieaugumu neapmierinātajās vajadzībās pēc veselības aprūpes un zobārstniecības pakalpojumiem, sākot no 2010.
gada, un
• tā kā pensijas krīzes laikā turpināja izmaksāt, gados vecāku cilvēku vidū nabadzības risks samazinājās, turpretim jaunāku cilvēku vidū tas pieauga.
Finansiālās aizsardzības stiprināšanai vajadzīgi valsts sektora papildu ieguldījumi veselības aprūpes sistēmā. Latvijā valsts izdevumi veselības aprūpei ir zemāki par to, ko valsts var atļauties, ņemot vērā IKP. Liekot lietā sociālās drošības tīkla darbības rezultātā gūtās mācības, jebkurš valsts izdevumu palielinājums jāizmanto NVD segtās apdrošināšanas paplašināšanai, par prioritāti nosakot lielāku aizsardzību mazāk nodrošinātajiem iedzīvotājiem pieaugušo vecumā un cilvēkiem, kas regulāri izmanto veselības aprūpes pakalpojumus.
Īpaša uzmanība jāpievērš šādām jomām:
• neapmierinātās vajadzības pēc ārstniecības un zobārstniecības pakalpojumiem, jo īpaši starp nabadzīgiem cilvēkiem,
• ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamo zāļu pieejamības uzlabošana, paplašinot kompensējamo zāļu sarakstu, samazinot līdzmaksājumu daļu un ieskaitot recepšu zāles maksimālajā līdzmaksājumu summā;
• pārāk augstās un neefektīvās līdzmaksājumu maksimālās summas samazināšana un lielākas iedzīvotāju daļas atbrīvošana no līdzmaksājumu veikšanas, un
• plašā bezrecepšu zāļu lietošana, kas ievērojami pārsniedz šādu zāļu lietošanu citās ES valstīs.
1. Ievads
Šajā apskatā mēs vērtējam, cik lielā mērā Latvijas iedzīvotāji izjūt
finansiālas grūtības, izmantojot veselības aprūpes pakalpojumus, tostarp pērkot zāles. Pētījumi liecina, ka risks nonākt finansiālās grūtībās ir lielāks, ja valsts sektora izdevumi veselībai, salīdzinot ar iekšzemes kopproduktu (IKP), ir zemi un iedzīvotāji paši sedz relatīvi lielu kopējo veselības izdevumu daļu (Xu et al., 2003; Xu et al., 2007; WHO, 2010). Tomēr valsts izdevumu palielināšana vai personīgo maksājumu samazināšana pati par sevi vēl negarantē labāku finansiālo aizsardzību. Svarīga nozīme ir arī politiskajām nostādnēm.
Latvija veselības aprūpei tērē mazāk nekā lielākā daļa Eiropas Savienības (ES) valstu. Valsts izdevumi veselības aizsardzībai 2015. gadā bija 3,3 % no IKP, kas ir otrais zemākais proporcionālais rādītājs ES. Ļoti zema ir gan valsts sektora daļa kopējos izdevumos, kas tiek tērēti veselībai, gan veselībai atvēlētā valsts budžeta daļa. Tā rezultātā personīgie maksājumi ir starp visaugstākajiem ES. Iedzīvotāju personīgie maksājumi 2015. gadā veidoja gandrīz 42% no kopējiem tēriņiem veselībai, gandrīz divas reizes pārsniedzot ES vidējo līmeni 22%.
Laikā no 2005. līdz 2007. gadam, kad ekonomika strauji auga, veselības sistēmā lielu izmaiņu nebija. Tā laika reformas bija galvenokārt vērstas uz iestāžu centralizāciju un pārorientēšanos no stacionārās uz ambulatoro aprūpi (Mitenbergs et al., 2012). 2008. gadā Latvijas ekonomikā
iestājās satricinājums. IKP 2009. gadā samazinājās gandrīz par 18 %, un strauji pieauga bezdarbs, kas 2010. gadā sasniedza 20 % (Taube et al., 2015). Valsts izdevumiem, tostarp veselības nozarē, noteica stingrus ierobežojumus. Budžeta konsolidācija deva impulsu daudzām tālejošām reformām, tostarp plašai slimnīcu reorganizācijai un sašaurināšanai, slimnīcām paredzēto valsts izdevumu samazināšanai, valsts veselības aģentūru apvienošanai, medicīnas darbinieku algu samazināšanai un izmaiņām zāļu references cenu sistēmā, lai samazinātu zāļu cenas (Taube et al., 2015). 2011. gadā Latvijā nodibināja Nacionālo veselības dienestu (NVD), ar iedzīvotāju ietvērumu pēc to dzīves vietas.
Izmaiņas politikā, kas visvairāk skāra finansiālo aizsardzību, bija šādas: pacienta iemaksu paaugstināšana par gandrīz visiem NVD
pakalpojumiem, NVD kompensēto pakalpojumu “groza” sašaurināšana un sociālās drošības tīkla stratēģijas ieviešana no 2009. gada, lai aizsargātu trūcīgās un maznodrošinātās mājsaimniecības, nosakot tām atbrīvojumu no līdzmaksājumiem vai tos samazinot. Sociālās drošības tīkls bija daļa no lielākas Latvijas valdības strukturālo reformu paketes, kuru īstenoja ar Pasaules Bankas, Eiropas Komisijas un Starptautiskā Valūtas fonda atbalstu. Ārējais finansējums gan bija pieejams tikai līdz 2011. gada beigām. No 2012. gada daži elementi, piemēram, atbrīvojums no līdzmaksājumiem visnabadzīgākajām mājsaimniecībām, vēl turpināja darboties, pamatojoties uzvalsts veselības budžeta finansējumu, bet citus elementus nācās pārtraukt nepietiekamā finansējuma dēļ. Šī apskata vajadzībām analizētie mājsaimniecību budžetu dati liecina, ka sociālās drošības tīklam bija ļoti svarīga loma krīzes negatīvās ietekmes mazināšanai daļā mājsaimniecību.
Finansiālā aizsardzība Latvijā ir bijusi vairāku pasaules līmeņa
pētījumu objekts, un izpēte veikta, pamatojotiesuz deviņdesmito gadu mājsaimniecību budžetu apsekojumiem vai arī Pasaules veselības aptaujas
datiem par 2002.-2003. gadu (Yerramilli et al., 2018). Vēlākos gados veiktie pasaules līmeņa pētījumi pamatojās uz mājsaimniecību budžetu apsekojuma datiem par 2006. gadu (WHO & World Bank, 2015, 2017).
Nacionālā līmeņa pētījumā par iedzīvotāju personīgajiem maksājumiem izmantoja 2002.-2006. gada mājsaimniecību budžetu apsekojumu datus (Xu et al., 2009). Savukārt šajā analīzē ir izmantoti mājsaimniecību budžetu apsekojumu dati par 2008., 2009., 2010. un 2013. gadu un metodoloģija, salīdzinot ar citiem pētījumiem, ir atšķirīga.
Apskats veidots saskaņā ar šādu struktūru: 2. sadaļā ir izklāstīta analītiskā pieeja un norādīti finansiālās aizsardzības mērījumiem izmantotie datu avoti. 3. sadaļā ir īss pārskats par veselības aprūpes ietvērumu un veselības aprūpes pieejamību. 4. un 5. sadaļā ir mājsaimniecību datu statistiskā analīze, veltot 4. sadaļu personiskajiem maksājumiem un 5. sadaļu finansiālajai aizsardzībai. 6. sadaļā ir pārspriesti finansiālās aizsardzības analīzes rezultāti un noteikti faktori, kas stiprina vai vājina finansiālo aizsardzību – gan faktori, kas ietekmē iedzīvotāju spēju maksāt par veselības aprūpi, gan arī veselības sistēmas faktori. 7. sadaļā ir secinājumi politikas veidotājiem. 1. pielikumā ir informācija par mājsaimniecību budžetu apsekojumiem, 2. pielikumā ir norādītas izmantotās metodes un 4. pielikumā – doti terminu skaidrojumi.
2. Metodoloģija
Šajā sadaļā ir īsumā aprakstīta pētījumā izmantotā analītiskā pieeja un galvenie datu avoti. Sīkāku informāciju var atrast 1., 2. un 3. pielikumā.
2.1 Analītiskā pieeja
Šajā pētījumā veiktā finansiālās aizsardzības analīze pamatojas uz PVO Eiropas Reģionālā biroja izstrādāto pieeju, kurā izmantotas pārbaudītas metodes finansiālās aizsardzības mērīšanai (Wagstaff & van Doorslaer, 2003; Xu et al., 2003). Finansiālās aizsardzības mērījumiem izmanto divus galvenos rādītājus – katastrofālos personīgos maksājumus un personīgos maksājumus, kuru dēļ mājsaimniecības nonāk nabadzībā. 1. tabulā ir apkopoti katra rādītāja galvenie parametri.
2.2 Datu avoti
Pētījumā ir analizēti anonīmi mikrodati, kuru avots ir Latvijas mājsaimniecību budžetu apsekojumi, kas veikti 2008., 2009., 2010. un 2013. gadā.
Visas naudas vienības ir norādītas eiro. Lati, kas minēti mājsaimniecību budžeta apsekojumā pirms 2014. gada, ir konvertēti eiro pēc kursa 1,42 eiro par 1 latu.
1. tabula. Katastrofālo un nabadzībā dzenošo veselības aprūpes izdevumu galvenie parametri
Katastrofālie personīgie maksājumi
Definīcija Raksturo to mājsaimniecību daļu, kurā personīgie maksājumi par 40 % pārsniedz mājsaimniecības spēju maksāt par veselības aprūpi
Skaitītājs Personīgie maksājumi, kurus “no savas kabatas” veic mājsaimniecība Saucējs Mājsaimniecības kopējais patēriņš, kas samazināts par standarta
summu pamata vajadzību segšanai. Standarta summu pamata vajadzību segšanai aprēķina kā vidējo summu, ko mājsaimniecības, kuras pēc patēriņa ierindojamas starp 25. un 35. percentili, tērē pārtikai, mājoklim un komunālajiem maksājumiem un kas koriģēta, ņemot vērā mājsaimniecības locekļu skaitu un tās sastāvu
Diferenciācija Rezultāti ir diferencēti pa mājsaimniecību kvintilēm pēc patēriņa.
Diferenciācija veikta, ņemot vērā dzīvesvietu (pilsēta - lauki),
mājsaimniecības galvas vecumu, mājsaimniecības sastāvu un attiecīgos gadījumos citus faktorus
Personīgie maksājumi, kas liek mājsaimniecībai nonākt nabadzībā Definīcija Raksturo to mājsaimniecību daļu, kura pēc personīgo maksājumu
veikšanas nonāk nabadzībā vai vēl lielākā nabadzībā Nabadzības
slieksnis
Pamata vajadzību slieksnis, kuru aprēķina kā vidējo summu, ko mājsaimniecības, kuras pēc patēriņa ierindojamas starp 25. un 35.
percentili, tērē pārtikai, mājoklim un komunālajiem pakalpojumiem un kas samērota pēc mājsaimniecības locekļu skaita un tās sastāva Nabadzības
parametri
Mājsaimniecībām, kas nonākušas vēl lielākā nabadzībā, nonākušas nabadzībā, ir risks nonākt nabadzībā un nav risks nonākt nabadzībā pēc personīgo maksājumu veikšanas
Diferenciācija Rezultātus var diferencēt pa mājsaimniecību kvintilēm pēc patēriņa un attiecīgos gadījumos citiem faktoriem.
Piezīme: Kursīvā norādīto vārdu definīcijas skatīt 4. pielikumā.
Avots: Thomson et al. (2018).
3. Veselības aprūpes
ietvērums un pieejamība
Šajā sadaļā ir īsi aprakstīta valsts finansētās veselības aprūpes ietvēruma pārvaldība un parametri (iedzīvotāju tiesības, ietvertie pakalpojumi un pacientu iemaksas), kā arī brīvprātīgās veselības apdrošināšanas (BVA) vieta sistēmā. Tajā apkopotas dažas galvenās tendences veselības pakalpojumu izmantošanas biežumā, neapmierināto vajadzību līmenis un nevienlīdzība pakalpojumu izmantošanas un neapmierināto vajadzību ziņā.
3.1 Ietvērums
Tiesības uz valsts finansēto “grozu”, ko apmaksā Nacionālais veselības dienests (NVD), ir noteiktas tiesību aktos. NVD apmaksāto pakalpojumu apjomu un pacienta iemaksas nosaka Veselības ministrija MK noteikumos.
3.1.1 Iedzīvotāju tiesības
Laika posmā, ko aptver šī analīze, NVD jau darbojās. Ārstniecības likums garantēja piekļuvi veselības aprūpei visiem Latvijas pilsoņiem, ES dalībvalstu Eiropas Ekonomikas zonas valstu un Šveices pilsoņiem, kuriem Latvijā bija pastāvīgā dzīvesvieta, gan nodarbinātajiem, gan arī pašnodarbinātajiem, viņu ģimenes locekļiem, trešo pušu
valstspiederīgajiem ar pastāvīgām uzturēšanās atļaujām Latvijā, bēgļiem, patvēruma meklētājiem un cilvēkiem, kam piešķirts alternatīvais statuss, ieslodzītajiem un nepilsoņiem, kas nav Latvijas vai kādas citas valsts pilsoņi, bet kuriem saskaņā ar Latvijas likumu “Par to bijušās PSRS pilsoņu statusu, kuriem nav Latvijas vai citas valsts pilsonības” ir tiesības uz Latvijas valdības izdotu nepilsoņa pasi, kā arī citas īpaši noteiktas tiesības.
No jauna pieņemtie tiesību akti par veselības aprūpes finansēšanu 2018.
gadā runā par valsts obligāto veselības apdrošināšanas sistēmu. Kopš 2018. gada tiesības uz pilnu valsts finansēto pakalpojumu “grozu” ir tiem, kuri maksā personificētu īpaši veselībai iezīmētu sociālās apdrošināšanas iemaksu, un personām, kas ietilpst kādā no valsts apdrošināto iedzīvotāju grupām (kopumā tādu ir 21, piemēram, bērni, pensionāri un cilvēki ar invaliditāti). Tiesības uz minimālo “grozu” (neatliekamo palīdzību, ģimenes ārsta aprūpi, maternitātes pakalpojumiem, psihiatrisko aprūpi, infekcijas slimību ārstēšanu un kompensāciju par zālēm) ir arī tiem cilvēkiem strādājošo vecumā, kas neveic obligātās iemaksas (piemēram, tāpēc, ka viņiem nav ar nodokli apliekamu ienākumu); viņiem ir iespēja pievienoties obligātajai veselības apdrošināšanas sistēmai, veicot ikgadēju iemaksu.
3.1.2 Ietvertie pakalpojumi
Ir precīzi noteikts tas, kas NVD “grozā” ir iekļauts un kas tajā nav iekļauts.
Pakalpojumu klāsts ir mazāk plašs nekā daudzās citās ES valstīs. Valsts apdrošinātajos pakalpojumos nav iekļauti zobārstniecības pakalpojumi pieaugušajiem, rehabilitācija (ar garu izņēmumu sarakstu), lielākā daļa rehabilitējošo un psihoterapijas pakalpojumu, arodveselības
pārbaudes, redzes korekcija, dzirdes aparāti pieaugušajiem, psihoterapija, balneoterapijas procedūras un grūtniecības pārtraukšana (ja vien to nepamato medicīniski vai sociāli apsvērumi).
Kaut arī formāli valsts apmaksātie pakalpojumi aptver plašu pakalpojumu klāstu, praksē speciālistu un slimnīcu sniegtos ambulatoros un stacionāros pakalpojumus stingri ierobežo ar gada “kvotu” sistēmas starpniecību.
Tiklīdz pakalpojumu sniedzēju ikgadējā NVD “kvota” ir sasniegta,
pacientiem jāgaida līdz nākamajam gadam, kad “kvota” tiks atjaunota, un tāpēc veidojas garas rindas. Nav arī garantēts gaidīšanas laika maksimālais ilgums. Pacientiem, kuri nevēlas gaidīt vai vēlas saņemt pakalpojumus, kas nav iekļauti NVD “grozā”, jāsedz visas izmaksas personīgi vai arī ar BVA starpniecību.
Jaunu pakalpojumu iekļaušanu NVD “grozā” nosaka vairāki kritēriji, bet svarīgākais apsvērums ir finansiālo resursu pieejamība. Pirms
kompensējamo zāļu saraksta papildināšanas ar jaunām zālēm veic izmaksu efektivitātes izpēti saskaņā ar “Kopīgajām Baltijas valstu vadlīnijām
par zāļu ekonomisko novērtējumu” (Latvijas valdība, 2006). NVD
kompensējamo zāļu saraksts ir diezgan īss un attiecas tikai uz atsevišķām diagnožu grupām. Tāpēc par daudzām recepšu zālēm un visām bezrecepšu zālēm pacienti maksā pilnu cenu no savas kabatas (World Bank, 2010;
Mitenbergs et al., 2012).
Ģimenes ārsti veido galveno posmu, caur kuru pacienti nonāk veselības aprūpes sistēmā un saņem nosūtījumus specializētu pakalpojumu saņemšanai, kaut arī ir daži speciālisti (piemēram, pediatri, ginekologi un oftalmologi), pie kuriem var griezties bez nosūtījuma. Līdzīgā kārtā pacienti ar konkrētām diagnozēm arī var tieši piekļūt attiecīgajiem speciālistiem (piemēram, onkologam un psihiatram). Pēc ģimenes ārsta nosūtījuma saņemšanas pacientam ir tiesības izvēlēties jebkuru speciālistu vai slimnīcu, kurai ir līgums ar NVD.¹
3.1.3 Pacientu iemaksas
Latvijā pacienta iemaksa jāmaksā gandrīz par jebkuru veselības aprūpes pakalpojumu (2. tabula). Kopš krīzes daži līdzmaksājumi par NVD segtajiem pakalpojumiem ir mainījušies. Piemēram, 2009. gadā, kad plašāk ieviesa fiskālās konsolidācijas politiku, līdzmaksājums par stacionārā pavadīto dienu ievērojami pieauga no 7,10 EUR līdz 17 EUR; tāpat palielināja arī līdzmaksājumu par apmeklējumu pie speciālista ambulatorajā aprūpē.
Palielinājuma mērķis bija samazināt pakalpojuma izmantošanu un novirzīt pacientus no stacionārās uz ambulatoro aprūpi. Tomēr, reaģējot uz
problēmu, ko radīja personīgie maksājumi un neapmierinātās vajadzības, līdzmaksājumus par speciālistu apmeklējumiem 2010. gadā samazināja.
Līdzmaksājumu par stacionārā pavadītu dienu 2015. gadā samazināja līdz 10 EUR, un tas pats attiecās uz pacienta iemaksām par ķirurģiskajām operācijām (3. tabula). Tomēr līdzmaksājuma maksimālā robeža par vienu hospitalizācijas gadījumu (skatīt turpmāk), kuru 2009. gadā trīskāršoja no 114 EUR līdz 356 EUR, līdz šim ir saglabājusies tāda pati. Līdzmaksājumu par primārās aprūpes ārsta apmeklējumu 2009. gadā palielināja divkārt – no 0.72 EUR līdz 1,42 EUR, un tas nav mainījies.
1. 2016. gadā ieviesa prasību, ka daži ļoti specializēti diagnostiskie un laboratoriskie izmeklējumi ir pieejami tikai ar speciālista norīkojumu.
2. tabula Pacienta iemaksas par valsts apmaksātajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, 2015
Piezīmes: NA= neattiecina. Medicīnas preces (ierīces), piemēram, kolostomas vai urostomas kopšanai, kā arī krājtelpas zāļu inhalācijām, ir iekļautas kompensējamo medicīnisko ierīču sarakstā.
Avots: autori.
Pakalpojumu joma Līdzmaksājuma veids
Līdzmaksājuma līmenis Atbrīvojumi Līdzmaksājumu
maksimālā summa Ģimenes ārsta
apmeklējums
Fiksētas summas līdzmaksājums
1,42 EUR par apmeklējumu (palielinājums no 0,72 EUR 2009. gadā)
Bērni, kas nav sasnieguši 18 gadu vecumu Grūtnieces un sievietes 70 dienu laikā pēc dzemdībām · Politiski represētās personas un nacionālās pretošanās kustības dalībnieki Černobiļas atomelektrostacijas katastrofas upuri Cilvēki ar smagu invaliditāti (pirmā no trim invaliditātes kategorijām)
Tuberkulozes pacienti un personas, kurām veic izmeklējumus tuberkulozes noteikšanai Cilvēki ar konkrētām infekcijas slimībām Psihiski slimas personas, kas saņem attiecīgu ārstēšanu
Orgānu donori
Valsts neatliekamās palīdzības dienesta darbinieki Personas, kurām tiek sniegta neatliekamā palīdzība vai paliatīvā aprūpe; personas, kurām veic profilaktisko veselības pārbaudi, imūnprofilaksi atbilstoši vakcinācijas kalendāram, un dažas citas kategorijas
Mājsaimniecības, kurās mēneša ienākumi uz vienu ģimenes locekli nesasniedz 128 EUR, piemēro atbrīvojumu sociālās drošības tīkla pasākumu ietvaros (kopš 2009. gada)
Visiem
līdzmaksājumiem par
ambulatorajiem un stacionārajiem veselības pakalpojumiem ir noteikta maksimālā summa 569 EUR vienam iedzīvotājam gadā Maksimālā līdzmaksājumu summa par vienu hospitalizācijas gadījumu ir 356 EUR.
Maksimālā līdzmaksājumu summa neattiecas uz ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamajām zālēm un medicīnas precēm Speciālista apmeklējums
ambulatorajā sektorā
Fiksētas summas līdzmaksājums
4,28 EUR par apmeklējumu (kopš 2010. gada)
Kā iepriekš Diagnostiskie
izmeklējumi
Fiksētas summas līdzmaksājums
Dažāds; līdz 35,64 EUR par vienību; par konkrētiem laboratorisko analīžu veidiem, ko veic saskaņā ar norīkojumu, maksu neiekasē
Kā iepriekš
Stacionārā aprūpe Fiksētas summas līdzmaksājums
Kopš 2015. gada līdzmaksājums
ir 10 EUR dienā (ilgstošas sociālās aprūpes slimnīcās 7,11 EUR dienā), sākot no otrās dienas, un neobligāts līdzmaksājums līdz 31 EUR par stacionārā veiktu ķirurģisku operāciju
Kā iepriekš
Ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamās zāles
NAV NA NA NA
Līdzmaksājumus par zālēm piemēro kopš deviņdesmitajiem gadiem.
Finansiālā aizsardzība saistībā ar zāļu iegādi ir salīdzinoši ierobežota.
Sistēma balstās uz diagnozēm, un atkarībā no slimības smaguma
kompensāciju piešķir pa kategorijām (nosakot 100 %, 75 % vai 50 % lielu valsts kompensēto cenas daļu); līdz 2009. gadam kompensācijas vajadzībām izdalīja četras kategorijas – 100 %, 90 %, 75 % un 50 %. Recepšu zālēm ambulatorajā sektorā, kuras kompensē 100 % apmērā, ir noteikta 0,71 EUR liela maksa par katru izrakstīto produktu, paredzot izņēmumus dažām grupām, piemēram, bērniem un patvēruma meklētājiem.
Darbojas vairāki mehānismi, lai aizsargātu iedzīvotājus no katastrofāliem izdevumiem vai nepietiekamas vajadzīgo pakalpojumu izmantošanas.
2. tabulas (turpinājums) Piezīmes: NA= neattiecina. Medicīnas preces
(ierīces), piemēram, kolostomas vai urostomas kopšanai, kā arī krājtelpas zāļu inhalācijām, ir iekļautas kompensējamo medicīnisko ierīču sarakstā.
Avots: autori.
Pakalpojumu joma Līdzmaksājuma veids
Līdzmaksājuma līmenis Atbrīvojumi Līdzmaksājumu
maksimālā summa Ģimenes ārsta
apmeklējums
Fiksētas summas līdzmaksājums
1,42 EUR par apmeklējumu (palielinājums no 0,72 EUR 2009. gadā)
Bērni, kas nav sasnieguši 18 gadu vecumu Grūtnieces un sievietes 70 dienu laikā pēc dzemdībām · Politiski represētās personas un nacionālās pretošanās kustības dalībnieki Černobiļas atomelektrostacijas katastrofas upuri Cilvēki ar smagu invaliditāti (pirmā no trim invaliditātes kategorijām)
Tuberkulozes pacienti un personas, kurām veic izmeklējumus tuberkulozes noteikšanai Cilvēki ar konkrētām infekcijas slimībām Psihiski slimas personas, kas saņem attiecīgu ārstēšanu
Orgānu donori
Valsts neatliekamās palīdzības dienesta darbinieki Personas, kurām tiek sniegta neatliekamā palīdzība vai paliatīvā aprūpe; personas, kurām veic profilaktisko veselības pārbaudi, imūnprofilaksi atbilstoši vakcinācijas kalendāram, un dažas citas kategorijas
Mājsaimniecības, kurās mēneša ienākumi uz vienu ģimenes locekli nesasniedz 128 EUR, piemēro atbrīvojumu sociālās drošības tīkla pasākumu ietvaros (kopš 2009. gada)
Visiem
līdzmaksājumiem par
ambulatorajiem un stacionārajiem veselības pakalpojumiem ir noteikta maksimālā summa 569 EUR vienam iedzīvotājam gadā Maksimālā līdzmaksājumu summa par vienu hospitalizācijas gadījumu ir 356 EUR.
Maksimālā līdzmaksājumu summa neattiecas uz ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamajām zālēm un medicīnas precēm Speciālista apmeklējums
ambulatorajā sektorā
Fiksētas summas līdzmaksājums
4,28 EUR par apmeklējumu (kopš 2010. gada)
Kā iepriekš Diagnostiskie
izmeklējumi
Fiksētas summas līdzmaksājums
Dažāds; līdz 35,64 EUR par vienību; par konkrētiem laboratorisko analīžu veidiem, ko veic saskaņā ar norīkojumu, maksu neiekasē
Kā iepriekš
Stacionārā aprūpe Fiksētas summas līdzmaksājums
Kopš 2015. gada līdzmaksājums
ir 10 EUR dienā (ilgstošas sociālās aprūpes slimnīcās 7,11 EUR dienā), sākot no otrās dienas, un neobligāts līdzmaksājums līdz 31 EUR par stacionārā veiktu ķirurģisku operāciju
Kā iepriekš
Ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamās zāles
NAV NA NA NA
Pakalpojumu joma Līdzmaksājuma veids
Līdzmaksājuma līmenis Atbrīvojumi Līdzmaksājumu
maksimālā summa Ambulatorajai
ārstēšanai
nepieciešamās recepšu zāles, ko kompensē NVD
Fiksēti un procentos izteikti līdzmaksājumi un references princips cenu noteikšanai
Jāveic 0,71 EUR liels maksājums par vienu recepti zālēm, kuras kompensē 100 % apmērā;
procentos izteikti līdzmaksājumi par zālēm, ko kompensē 25 % vai 50
% apmērā References princips nosaka, ka līdzmaksājums ir 25 % vai 50 % no references cenas, kam pieskaita mazumtirdzniecības un references cenas starpību, ja tāda ir
Par bērniem, kas nav sasnieguši 18 gadu vecumu, nav jāveic līdzmaksājums par kompensācijas sarakstā iekļautajām zālēm · Zāles, kuru cena iz zem 4,27 EUR
50 % kompensācija bērniem līdz 24 mēnešu vecumam un grūtniecēm (ieskaitot 70 dienas pēc dzemdībām) par visām recepšu zālēm (arī tām, kas nav iekļautas kompensējamo zāļu sarakstā) Nav procentos izteiktu līdzmaksājumu par zālēm diabēta, vēža slimības un šizofrēnijas ārstēšanai, ja tās ir kompensējamo zāļu sarakstā
Kopumā kompensācijas līmeni nosaka slimības smagums un tas, vai slimība uzskatāma par hronisku, piemēram, par sarakstā iekļautajām zālēm sirds slimību ārstēšanai jāmaksā 25 % liels līdzmaksājums un par zālēm čūlas un depresijas ārstēšanai – 50 % liels līdzmaksājums.
Mājsaimniecības, kurās mēneša ienākumi uz vienu ģimenes locekli nesasniedz 128 EUR, ir atbrīvotas no līdzmaksājumiem sociālās drošības tīkla pasākumu ietvaros (kopš 2009. gada)
Nē
Medicīnas preces, ko kompensē NVD
Fiksēti un procentos izteikti līdzmaksājumi un references princips cenu noteikšanā
Jāveic 0,71 EUR liels maksājums par vienu recepti (medicīnas precēm, ko kompensē 100
% apmērā); procentos izteikti līdzmaksājumi 25
% vai 50 % apmērā un references princips cenu noteikšanai
Par bērniem, kas nav sasnieguši 18 gadu vecumu, nav jāveic līdzmaksājums par sarakstā iekļautajām medicīnas precēm (ierīcēm).
Medicīnas preces (ierīces), kuru cena iz zem 4,27 EUR Mājsaimniecības, kurās mēneša ienākumi uz vienu ģimenes locekli nesasniedz 128 EUR, ir atbrīvotas no līdzmaksājumiem sociālās drošības tīkla pasākumu ietvaros (kopš 2009. gada)
Nav
Zobārstniecība Pieaugušajiem neapmaksā
Tirgus cena Bērni, kas nav sasnieguši 18 gadu vecumu (22 gadu vecumu – sejasžokļu šķeltņu gadījumos) 50 % kompensācija par zobārstniecības pakalpojumiem un pilna kompensācija par plastmasas protēzēm Černobiļas atomelektrostacijas katastrofas upuriem Patvēruma meklētāji
Nav
• Pacienta iemaksu maksimālā summa gadā attiecas uz visiem iedzīvotājiem, bet, jāatzīmē, ka to nepiemēro par ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamajām zālēm (1. izcēlums).
• Ļoti nabadzīgām mājsaimniecībām kopš 2009. gada ir noteikts atbrīvojums no visām pacienta iemaksām (1. izcēlums).
• Bērniem, kas jaunāki par 18 gadiem, ir likumā noteikts atbrīvojums no maksas par jebkuriem pakalpojumiem, kas iekļauti kompensējamo pakalpojumu sarakstā. Citas no maksājumiem atbrīvoto iedzīvotāju grupas ir grūtnieces un sievietes 70 dienu laikā pēc dzemdībām, politiski represētās personas, nacionālās pretošanās kustības dalībnieki, Černobiļas atomelektrostacijas katastrofas upuri, cilvēki ar smagu invaliditāti, tuberkulozes pacienti un personas, kam veic izmeklējumus tuberkulozes noteikšanai, cilvēki ar konkrētām infekcijas slimībām, psihiski slimas personas, kas saņem ārstēšanu, orgānu donori, Valsts neatliekamās palīdzības dienesta darbinieki, personas, kurām tiek sniegta neatliekamā palīdzība vai paliatīvā aprūpe, personas, kurām veic profilaktisko veselības pārbaudi un imūnprofilaksi atbilstoši vakcinācijas kalendāram (Latvijas valdība, 2017).
• Papildu rēķinus izrakstīt ir aizliegts; pakalpojumu sniedzējiem nav tiesību prasīt no pacientiem maksu, kas pārsniedz valsts apstiprinātos tarifus NVD līgumpakalpojumiem.
3. tabula Izmaiņas pacientu iemaksās, 2008–2015 Piezīme: NA = neattiecina.
Avots: autori, pamatojoties uz ES savstarpējās informācijas sistēmu sociālās aizsardzības jomā (MISSOC).
Pakalpojumu joma 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2015
Ģimenes ārsta apmeklējums 0,72 EUR 1,42 EUR 1,41 EUR 1,41 EUR 1,42 EUR 1,43 EUR 142 EUR
Ambulators speciālista apmeklējums
2,86 EUR 7,12 EUR 4,23 EUR 4,23 EUR 4,28 EUR 4,28 EUR 4,27 EUR
Diagnostiskie izmeklējumi NA NA NA NA NA no 1,43 EUR
līdz 36 EUR
no 1,42 EUR līdz 35,57 EUR Dienas maksa par atrašanos
stacionārā
7,16 EUR 17,00 EUR 13,00 EUR 13,00 EUR 14,00 EUR 14,00 EUR 10,00 EUR
Ķirurģiska operācija stacionārā NA NA ≤ 42,00 EUR ≤ 42,00 EUR ≤ 43,00 EUR ≤ 43,00 EUR ≤ 31,00 EUR Līdzmaksājumu maksimālā
summa gadā par visiem stacionāra un ambulatorajiem pakalpojumiem (izņemot par zālēm, medicīnas precēm un zobārstniecības pakalpojumiem)
215,00 EUR (tikai summa par veselības aprūpi stacionārā viena gada laikā)
569,00 EUR 564,00 EUR 564,00 EUR 572,00 EUR 573,00 EUR 569,15 EUR
Maksimālā līdzmaksājuma summa par vienu hospitalizācijas gadījumu
114,00 EUR 356,00 EUR 352,00 EUR 352,00 EUR 357,00 EUR 358,00 EUR 355,72 EUR
Ambulatorajai ārstēšanai nepieciešamās zāles
Četri līdzmaksājumu veidi, kas izteikti procentos – 0 %, 10
%, 25 %, 50 %
Trīs līdzmaksājumu veidi, kas izteikti procentos – 0 %, 25 %, 50 %
3.1.4 BVA vieta veselības apdrošināšanas sistēmā
BVA vieta veselības aprūpes finansēšanā ir maznozīmīga, un 2015. gadā brīvprātīgā apdrošināšana sedza tikai 0,8 % no visiem izdevumiem veselībai. BVA polises biežāk iegādājas turīgākie cilvēki un, jo īpaši, tās ir valsts administrācijas un privāto uzņēmumu darbiniekiem, jo šīs organizācijas piedāvā grupu apdrošināšanas plānus korporatīvo labumu paketē (Brigis, 2016). Pieejami visdažādākie apdrošināšanas plāni. BVA var segt pacienta iemaksas, fiksētas summas par stacionārajiem un ambulatorajiem pakalpojumiem un pakalpojumus, ko nesedz NVD, kā arī ātrāku piekļuvi NVD pakalpojumiem.
Krīzes sākumā to cilvēku skaits, kuriem bija BVA polises, strauji samazinājās, jo īpaši tāpēc, ka valsts un pašvaldību iestādes pārstāja piedāvāt polises saviem darbiniekiem. Samazinājās arī to privātpersonu skaits, kuri iegādājās BVA polises paši. Mājsaimniecību budžetu
apsekojumu dati liecina, ka 2008. gadā BVA pakalpojumus izmantoja 19 % iedzīvotāju, 2009. gadā – 17 % un 2010. gadā – vairs tikai 10 %) (1. attēls);
pašlaik skaitļi ir nedaudz uzlabojušies, bet tie vēl aizvien ir ievērojami zem pirmskrīzes līmeņa. Būtiskā nevienlīdzība ienākumos starp tiem, kuriem ir BVA polises, un citiem ir redzama arī 1. attēlā, polišu īpašnieku starp turīgākajiem iedzīvotājiem ir daudz vairāk.
1. izcēlums Pacienta iemaksu maksimālās summas un atbrīvojumi Pacienta līdzmaksājumu maksimālās summas ir augstas, un tajās nav iekļauti visi veselības aprūpes pakalpojumi. Līdzmaksājumi uz vienu iedzīvotāju gadā par visiem valsts finansētajiem veselības aprūpes pakalpojumiem, izņemot zālēm ambulatorajā sektorā, nedrīkst pārsniegt 569 EUR (2015). Latvijā tā ir salīdzinoši liela summa, kas (2015. gadā) līdzinājās pusotra mēneša minimālajai algai, un šāda summa var nebūt pietiekama, lai nodrošinātu aizsardzību mazāk nodrošinātajām mājsaimniecībām.
Atbrīvojumus no līdzmaksājumiem mazāk nodrošinātajām
mājsaimniecībām ieviesa 2009. gadā krīzes laikā; daži no tiem aizvien vēl darbojas, bet citi ir atcelti. Sociālā drošības tīkla pasākumi, ko ieviesa 2009. gadā ekonomiskās krīzes laikā, paredz, ka mājsaimniecības, kuru mēneša ienākumi nesasniedz 50 % no minimālās algas, t.i., ir mazāki par 128,06 EUR uz ģimenes locekli mēnesī (vai 1 536 EUR uz vienu iedzīvotāju gadā), ir atbrīvotas no visām pacientu iemaksām par stacionārajiem un ambulatorajiem pakalpojumiem, kā arī ambulatori izrakstītajām recepšu zālēm. Laikā no 2010. līdz 2012. gadam mājsaimniecības ar mēneša ienākumiem no 128 līdz 171 EUR uz vienu ģimenes locekli arī bija atbrīvotas no līdzmaksājumiem, un tām, kuru mēneša ienākumi bija no 171 līdz 213 EUR uz ģimenes locekli, līdzmaksājumus samazināja. Tomēr šīs programmas 2012. gada decembrī atcēla, un tagad spēkā ir vairs tikai programma ļoti nabadzīgajām mājsaimniecībām.
4. tabulā ir izcelti pamatjautājumi veselības aprūpes ietvēruma pārvaldībā, apkopoti galvenie trūkumi valsts segtajā ietvērumā un norādīta BVA vieta trūkstošo posmu aizpildīšanā.
1. attēls. Iedzīvotāju daļa, kas ir BVA polišu turētāji, 2008–2013 Visbagātākajā kvintilē Vidēji
Visnabadzīgākajā kvintilē
Avots: autori, pamatojoties uz mājsaimniecību budžetu apsekojumu datiem.
10 5 15 20
0 25 30 35
Iedzīvotāji (%)
2008 2009 2010 2013
Iedzīvotāju tiesības Pakalpojumu ietvērums Pacienta iemaksas Problēmas valsts apmaksātās
veselības aprūpes ietvēruma pārvaldībā
Laikā, uz kuru attiecas izpēte, tādu nav; sākot no 2019. gada, kad pilnībā stāsies spēkā Veselības aprūpes finansēšanas likums, valsts veselības apdrošināšanā būs ierobežojumi tiem, kas nemaksā sociālo nodokli
Kompensējamo pakalpojumu sarakstā neiekļautie pakalpojumi;
šaurs kompensējamo zāļu saraksts ambulatorajā sektorā;
nav garantijas, kas ierobežotu gaidīšanas laiku
Līdzmaksājumi noteikti visiem veselības aprūpes pakalpojumiem, procentos noteikti līdzmaksājumi, vāja aizsardzība
Galvenie trūkumi valsts finansējuma ietvērumā
Nepiemēro studiju laikam Nesedz zobārstniecības pakalpojumus pieaugušajiem, rindas
Recepšu zāles pieaugušajiem ambulatorajā sektorā
Vai šos trūkumus novērš BVA? Nē BVA aptver aptuveni 12 %
iedzīvotāju – galvenokārt turīgākos – un nodrošina piekļuvi privātajiem pakalpojumu sniedzējiem; 2015. gadā tā sedza mazāk nekā 1 % no kopējiem veselības aprūpes izdevumiem
Nē
4. tabula. Trūkumi veselības aprūpes ietvērumā Avots: autori.
3.2 Pieejamība, izmantošana un neapmierinātās vajadzības
Kopējais kontaktu skaits ambulatorajā aprūpē, kurš 2013. gadā bija 6,2 uz vienu iedzīvotāju, ir zem ES vidējā rādītāja 7 (2. attēls). Šis skaitlis svārstās kopš 2008. gada, kad tas bija aptuveni 6, pēc tam nedaudz samazinājās 2009. un 2010. gadā un pieauga (līdz 7) 2011. un 2012. gadā, un no jauna samazinājās 2013. gadā (Mitenbergs et al., 2012; Taube et al., 2015).
Kontaktu skaita palielināšanos 2011. un 2012. gadā daļēji varētu skaidrot art šajos gados notikušajām izmaiņām rīcībpolitikā, virzoties no stacionārās uz ambulatoro aprūpi.
Saskaņā ar NVD datiem 2010. gadā kompensējamo ambulatoro kontaktu skaits bija 4,4 uz vienu iedzīvotāju, un šis skaits ir stabilizējies, sasniedzot 4,7 kontaktus 2013. gadā. Gandrīz puse no kontaktiem ir attiecināmi uz primārās aprūpes ārstiem, turpretim otra puse dalījās starp speciālistu apmeklējumiem un diagnostiskajiem izmeklējumiem. Ārsta kompensējamo apmeklējumu procentuālajā sadalījumā pa reģioniem ir ievērojamas ģeogrāfiskas atšķirības.
Ambulatorās aprūpes pakalpojumu izmantošanā ir vērojama skaidri izteikta tendence. Stacionārā uzņemto pacientu skaits uz 1 000 iedzīvotājiem samazinājās no 236 2008. gadā līdz 198 – 2009. gadā un 180 – 2010. gadā, un pēc tam saglabājās relatīvi stabils (2. attēls). Šāda krituma galvenais cēlonis bija plašā slimnīcu sistēmas reorganizācija laikā no 2008. līdz 2010. gadam, kuras rezultātā ļoti samazinājās to slimnīcu skaits, kurām bija līgumi ar NVD (no 79 līdz 39). Vairākām vietējām
slimnīcām pazemināja statusu, iekļaujot tās “līmenī”, kurā nodrošina vai nu zemāku aprūpes intensitāti, vai stacionāro aprūpi neveic nemaz, pārejot uz ambulatoro aprūpi un dienas stacionāriem.
2. attēls. Izmaiņas stacionāro un ambulatoro aprūpes pakalpojumu izmantošanā, 2008–2013
Hospitalizācijas gadījumi uz 1000 iedzīvotājiem (kreisā ass) Ambulatorie kontakti uz vienu cilvēku (labā ass)
Avots: OECD (2017).
100 2
50 1
150 3
200 4
0 0
250 5
300 6
350 7
Hospitalizācijas Kontakti
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Valsts izdevumi stacionāriem uz vienu iedzīvotāju no 2018. līdz 2013.
gadam samazinājās par 22 %, un līdzmaksājums par stacionārā pavadītu dienu 2009. gadā krasi pieauga. Valsts apmaksāto hospitalizēto pacientu skaits pēdējos gados ir bijis diezgan stabils ( 234 049 pacienti 2011. gadā, 232 168 pacienti 2012. gadā un 230 095 pacienti 2013. gadā), kas aptuveni atbilst apjoma ierobežojumiem attiecībā uz pakalpojumiem stacionāros.
Zāļu patēriņu var raksturot vai nu pēc apjoma, vai vērtības izteiksmē. Kaut arī kopš 2000. gada Latvijā zāļu apjoms uz vienu iedzīvotāju ir stipri vien pieaudzis, patēriņš vēl aizvien ir ievērojami zemāks nekā Rietumeiropā.
Apjoms ievērojami samazinājās 2009. gadā un turpināja kristies 2010.
gadā (3. attēls); kopš tā laika patēriņš ir stabilizējies, bet vēl aizvien ir zemāks par patēriņu 2008. gadā.
Zāļu īpatsvars kopējos veselības aprūpes izdevumos ir saglabājies nemainīgs. Kaut arī pirkto zāļu apjoms visus gadus pēc 2008. gada ir samazinājies, vidējā cena par iepakojumu ik gadu ir palielinājusies, un vidējās cenas 2013. gadā bija par 38,5 % augstākas nekā 2008. gadā. Tā rezultātā izdevumi par zālēm ir auguši katru gadu, 2013. gadā sasniedzot 307 miljonus eiro.
ES statistikas dati par ienākumiem un dzīves apstākļiem (EU-SILC) norāda, ka pirmskrīzes gados neapmierinātās vajadzības pēc veselības aprūpes un zobārstniecības pakalpojumiem (2. izcēlums) ievērojami samazinājās, bet pēc tam pieauga. Spriežot pēc iedzīvotāju atbildēm, Latvijā 2015. gadā izmaksu, attāluma un pacientu rindu dēļ neapmierinātās vajadzības pēc veselības aprūpes veidoja 8,4 %, kas ir ceturtais augstākais rādītājs Eiropas Savienībā, kaut arī šādu neapmierināto vajadzību bija mazāk 3. attēls. Izmaiņas reģistrēto zāļu apjomā un cenās, 2008–2013
Avots: Valsts Zāļu aģentūra, zāļu patēriņa statistika.
20
2
10 1
30
3 40
4
0 0
50
5 60
6 7
Miljonos iepakojumu Cena par iepakojumu (EUR)
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Apjoms: iepakojumu skaits (kreisā ass)
Cena: vidējā cena par iepakojumu (labā ass)
