RAPPORT
à Madame la Ministre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports,
et de la Vie associative
MISSION
« R EFLEXION AUTOUR DES PARTAGES DE TACHES ET DE COMPETENCES ENTRE PROFESSIONNELS DE SANTE »
Membres de la mission
Michelle Bressand, infirmière, Conseillère Générale des Etablissements de Santé Marie-Hélène Abadie, orthoptiste, Présidente du syndicat national autonome des orthoptistes
Roger Husson, manipulateur en électroradiologie, Président de l’association française du personnel paramédical d’électroradiologie
- Novembre 2008 -
SOMMAIRE
I - INTRODUCTION --- pages 3 à 4
II - AVIS ET IDEES DES PERSONNES AUDITIONNEES--- pages 5 à 18 RESULTAT DE LA REFLEXION
III - FICHES SYNTHETIQUES --- pages 19 à 42 PAR METIER PARAMEDICAL
Audioprothésiste --- page 19 Diététicien --- page 20 Ergothérapeute --- page 21 Infirmier--- pages 22 à 25 Manipulateur en électroradiologie médicale --- pages 26 à 27 Masseur kinésithérapeute --- pages 28 à 29 Opticien --- pages 30 à 31 Professionnels de l’appareillage des personnes handicapées ---- pages 32 à 33 Orthophoniste --- pages 34 à 35 Orthoptiste --- pages 36 à 38 Pédicure Podologue --- page 39 Psychomotricien --- pages 40 à 41 Technicien d’analyses biomédicales --- page 42
IV - STRATEGIE DE MISE EN ŒUVRE DES COOPERATIONS,--- pages 43 à 44 TRANSFERTS D’ACTES ET D’ACTIVITES
V - CONCLUSION--- pages 45 à 46
ANNEXE 1 - Lettre de mission--- pages 47 à 48 ANNEXE 2 - Liste des auditionnés et méthodologie--- pages 49 à 51 ANNEXE 3 - Document de travail : Missions de la professionde manipulateur
en électroradiologie --- pages 52 à 62 ANNEXE 4 - Document de travail : Missions de la profession d’ergothérapeute - pages 63 à 69 ANNEXE 5 - La notion de santé communautaire--- page 70
I – INTRODUCTION
Par lettre de mission du 11 septembre 2008 (annexe 1), Roselyne BACHELOT- NARQUIN, ministre de la Santé, de la Jeunesse, des Sports et de la Vie associative, nous a chargés d’une mission de réflexion autour des partages de tâches et de compétences entre professionnels de santé.
Des rapports, des réflexions et des recommandations ont déjà abordé ce thème.
Que l’on parle de coopérations, de délégations ou partage de tâches, d’actes ou de compétences, la littérature est abondante sur les notions touchant à la répartition de l’activité de soins entre professionnels de santé.
Plus qu’un rapport parmi d’autres, le fruit de notre réflexion est différent, à plusieurs titres :
• pour la première fois, la réflexion autour du partage de compétences est confiée exclusivement à des professionnels paramédicaux, concernés par le sujet au même titre que les professions médicales,
• notre travail est avant tout un outil devant favoriser la mise en œuvre et le développement des partages de tâches et d’actes. Loin de toutes considérations éthiques ou philosophiques sur le sujet, il a vocation à donner un aperçu concret des problématiques liées à l’exercice des professions de santé,
• enfin, la possibilité qui nous a été offerte d’auditionner les représentants d’une très large majorité des professionnels paramédicaux nous a permis de prendre en considération les attentes concrètes des professionnels en exercice, confrontés tous les jours à la réalité du terrain.
Entre le 15 septembre et le 24 octobre 2008, ce sont plus de quarante organisations ou personnalités qualifiées qui ont été auditionnées par les membres de la mission (annexe 2). Cette base nous a permis de mieux cerner les attentes des professionnels en matière de coopération inter professionnelle.
A partir des auditions, il a fallu confronter les idées, approfondir la réflexion, travailler les propositions, afin de rendre un rapport à la fois simple, clair et
permettant de voir enfin se concrétiser des années de réflexion autour des partages d’activités entre professionnels de santé.
Le rapport que nous présentons est donc le fruit de l’écoute du vécu par les professionnels comme demandé dans la lettre de mission.
Cette démarche répond aussi à un besoin ressenti par la population. En effet, un sondage IFOP-GSK réalisé en septembre 2008 montre que 73% des français considèrent que « la délégation de tâches serait une bonne chose ».
Cependant, d’autres sondages récents, publiés par la presse (enquête sur le malaise des médecins «le Figaro magazine » - 06/12/2008), donnent des résultats différents. Il nous est apparu que ce nouveau mode de prise en charge est mieux accepté par les malades et leurs proches qui côtoient les professionnels de santé.
Ils sont plus impliqués et donc plus réceptifs que l’ensemble de la population à ces problématiques.
Lors de ses travaux, la mission a tout d’abord cherché à comprendre les problématiques liées à chaque profession paramédicale réglementée par le Code de la Santé Publique. C’est sur cette base que se sont construites les conclusions visant à faire évoluer les missions, les compétences et le niveau de formation des professionnels paramédicaux de demain.
II –AVIS ET IDEES DES PERSONNES AUDITIONNEES, RESULTAT DE LA REFLEXION
Lors des différentes auditions, les intervenants ont décrit la réalité des pratiques existantes. On constate que naturellement, les professionnels adaptent leurs pratiques quotidiennes sans pour autant les décrire par des processus et procédures, ni en assurer la traçabilité. Ce choix est souvent réalisé pour éviter de bloquer l’avancée des organisations et des pratiques mais aussi par méconnaissance de la règlementation en vigueur.
Ainsi, il se développe, en marge d’un système officiellement très règlementé, des habitudes de fonctionnement qui peuvent comporter des risques pour les malades, pour les professionnels et pour les institutions.
C’est le plus souvent lors d’un incident ou d’un accident que sont déclarés les
« arrangements », dus pour la plupart à un manque de vigilance et/ou à une volonté de mieux faire, en toute bonne foi mais sans contrôle ni évaluation régulière du « qui fait quoi ? »
Le rythme de modification des textes, ne correspondant pas au rythme des avancées technologiques, ne tient pas compte en temps réel des compétences acquises par l’expérience professionnelle et les formations complémentaires, ni de l’évolution des pratiques professionnelles.
La longueur et la complexité des procédures de modifications de ces textes règlementaires, peut conduire à des situations préjudiciables à la prise en charge des malades, car les professionnels s’organisent de façon isolée en fonction de leur activité.
Tous les professionnels auditionnés se sont dits favorables à l’évolution de la règlementation en matière de partage de compétences, d’activités et d’actes entre professionnels paramédicaux.
La mission préconise de simplifier les procédures de modifications des textes. Pour ce faire l’architecture juridique et règlementaire doit être ajustée afin de faciliter les partages de compétences entre les différentes professions paramédicales.
Mais également, pour accélérer les mises à jour indispensables au fonctionnement du système de santé.
1. Acter l’existant
Identifier les actes, qui sont aujourd’hui réalisés hors de la règlementation existante et les associer aux compétences requises, permettrait de les inclure soit dans les programmes de formation initiale, soit dans des cursus de formation complémentaire en direction de professionnels confirmés.
Il est possible, en première approche, de classer en trois domaines les actes et activités cités lors des auditions.
Domaine 1 : Partage de compétences, d’actes et activités entre plusieurs compétences plusieurs professions paramédicales.
La réforme des études paramédicales initiée par la DHOS dans le cadre du programme « Licence-Maîtrise-Doctorat » (LMD) est une opportunité qu’il faut saisir pour décloisonner les formations initiales et permettre le partage de compétences, d’activités, d’actes dans le souci de fluidifier en toute sécurité la collaboration entre professionnels paramédicaux.
Exemples
- Entre IDE et manipulateur en électroradiologie : utilisation en secteur de bloc opératoire des appareils de radiologie, continuité des traitements et surveillances des malades en secteur de radiologie (antidouleurs).
- Entre masseur kinésithérapeute et IDE : aide à la marche, aide à l’alimentation, premier lever des opérés.
Domaine 2 : Actes ou activités relevant de la compétence des médecins, cependant couramment pratiqués par des paramédicaux, bien souvent dans des environnements professionnels permettant l’intervention immédiate d’un médecin en cas de problème.
Cependant, ces modes d’exercice sont plus facilement repérés au sein des équipes mais on ne peut pas certifier qu’ils ne sont pas pratiqués par des professionnels isolés.
Lors des auditions, il a été décrit de nombreuses situations où le professionnel paramédical effectue seul, en présence du patient, les recueils de données conduisant à des prescriptions médicales (ergothérapeutes listant les matériels adaptés au patient, orthoptistes calculant les prismes, infirmiers libéraux adaptant les prescriptions d’anticoagulants).
La présentation obligatoire d’une ordonnance médicale pour obtenir le remboursement, par l’assurance maladie, de produits de santé ou pour avoir accès à un autre professionnel paramédical nécessite que le patient consulte un médecin.
En conséquence, les délais pour l’obtention d’un rendez-vous sont allongés et les médecins ont une surcharge de travail pour vérifier, voire simplement valider une proposition de prescription médicale effectuée par le professionnel paramédical qui a vu le patient.
Il a été décrit des situations extrêmes où le patient ne rencontre pas le médecin pour obtenir l’ordonnance ou le résultat des investigations, contrairement aux règles de la déontologie médicale.
Il a été évoqué l’opportunité d’établir la liste des actes ou activités couramment pratiqués par des paramédicaux (majoritairement par des IDE). Cependant, cette liste deviendrait rapidement obsolète du fait de l’évolution des pratiques et des techniques. De plus, elle risquerait de ne pas être adaptable aux différents secteurs d’exercice.
Par ailleurs, déontologiquement, il est interdit d’effectuer un acte pour lequel le professionnel n’a pas été formé même si cet acte est autorisé.
Cette obligation d’auto-évaluation de ses compétences par chaque professionnel nous apparaît devoir être renforcée en cas d’acte médical délégué et devra être intégrée dans l’obligation d’Evaluation des Pratiques Professionnelles (EPP) pour les paramédicaux.
Il est envisageable de proposer une nouvelle organisation dans les établissements de santé :
Des listes d’actes ou d’activités validés en fonction de secteurs où ils se pratiquent associées à des formations et évaluations professionnelles pourraient être établies conjointement par la Commission Médicale d’Etablissement et la Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques.
Leurs avis favorables, autoriseraient ces pratiques dans l’établissement après déclaration à l’ARS par la direction de l’établissement de santé.
Cette solution aurait le mérite de ne pas alourdir les circuits, d’être adaptable et adaptée à la réalité des pratiques tout en contrôlant l’évaluation, notamment lors des visites de certification de la HAS.
Domaine 3 : Il a été cité des actes ou activités, de la compétence médicale, confiés à un professionnel paramédical identifié, formé par le médecin qui l’autorise seul à effectuer tout ou partie de l’acte médical. Exemples : sutures, pose de cathéters centraux…
Ces situations s’inspirent souvent des organisations ou pratiques avancées, autorisées dans d’autres pays, qui ne font pas l’objet en France d’un cadrage règlementaire pour assurer la sécurité et l’information des patients.
Quelles que soient les différences d’appréciation de tous les partenaires contribuant à l’offre de soins, il parait nécessaire de rendre transparents les différents modes d’exercice et les pratiques qui se sont réellement développés.
De nombreux rapports et enquêtes traitent de ce phénomène, la population est aujourd’hui mieux informée. Les professionnels de santé se doivent d’être exemplaires et de devenir proactifs pour s’organiser et décliner ensemble les aménagements nécessaires pour maintenir une offre de soins efficiente et sécuritaire.
La plupart de nos interlocuteurs ont signalé l’importance pour les médecins et tous les paramédicaux de travailler ensemble sur l’évolution des compétences, intégrant dans cette réflexion la formation initiale et complémentaire, les habilitations à exercer et les responsabilités qui en découlent ainsi que la valorisation financière de ces nouvelles formes d’exercice.
2. Assouplir le circuit administratif des textes règlementant les professions de santé
Selon les recommandations du Professeur Berland et de la HAS, il conviendrait de changer le cadre juridique des textes règlementant les professions de santé.
Cependant, toutes les personnes auditionnées ont été formelles : le document de travail, premier essai d’écriture des missions des professions paramédicales remis par la DHOS en juin et en octobre 2008, doit être impérativement concerté avec toutes les organisations concernées et complété avant une éventuelle proposition de loi.
Si tous s’accordent sur le fait que le cadre juridique doit évoluer, il est demandé une véritable réflexion pluri professionnelle.
Personne ne semble opposé à un cadrage juridique en trois étapes : missions, exercice professionnel, actes.
Cependant, si les missions, sous réserve d’être repensées, peuvent faire l’objet d’une loi, de l’avis de nos interlocuteurs, la fixation des actes autorisés sous forme d’arrêtés est récusée.
Nous avons demandé à la DHOS de nous soumettre pour deux professions, manipulateurs en électroradiologie et ergothérapeutes, un aperçu global de la nouvelle architecture envisagée (annexes 3 et 4).
La mission recommande que soit soumis en une unique concertation l’ensemble de la nouvelle structure juridique de chaque profession. Il appartiendra aux professionnels et aux services du ministère de rechercher les supports juridiques les mieux appropriés pour définir les conditions d’exercice et fixer la liste des actes.
Cette méthode de travail permettra de prendre le temps de trouver un accord concerté et un consensus entre toutes les professions, notamment avec les représentants des médecins. Chaque profession définissant les domaines ou actes à déléguer.
Ceci aura le mérite de permettre de réécrire les missions de chaque profession paramédicale en tenant compte de ses compétences et en évitant de bloquer les futures évolutions.
Pour exemple : les trois textes (en annexe) proposés pour la profession de manipulateur en électroradiologie sont la transcription du décret d’actes en vigueur et conservent donc la nécessité d’une présence effective d’un médecin lors de la réalisation de l’acte. Il conviendrait de réfléchir, avec les représentants des médecins, à un aménagement permettant d’intégrer les possibilités qu’offrira la télémédecine dans les prochaines années.
De la même façon, on peut aller plus loin dans la définition de plusieurs professions, comme les orthoptistes par exemple qui ne peuvent pas pratiquer des examens d’air pulsé (la tensiométrie) sans la présence d’un ophtalmologiste ou les podologues qui ne peuvent pas intervenir si l’acte comporte un risque de saignement.
L’organisation des soins et plus généralement du système de santé mérite que l’on consacre du temps pour construire une nouvelle architecture juridique. Ainsi, seront réduits les délais nécessaires à la publication des textes d’application dans le futur.
Enfin, il faut aussi noter que l’Ordre National Infirmier, actuellement en création, sera opérationnel début 2009. Compte tenu de son rôle et sachant que les IDE sont en nombre principalement concernés par cette évolution, il semble judicieux de permettre à l’Ordre National Infirmier de participer aux travaux sur les modifications du cadre juridique de la profession.
Il est à noter que tous les professionnels entendus ont fait remarquer que s’imposaient, à l’ensemble des professions de santé, des missions communes :
• de promotion de la santé, de prévention des maladies, des handicaps, et de la perte d’autonomie,
• d’éducation de la population pour la santé,
• d’enseignement, de formation et d’encadrement des futurs professionnels de santé,
• de participation, à la demande de l’Etat, aux situations de crise sanitaire.
Ces missions incontournables pourraient faire l’objet d’un article unique, intégré au code de la santé. Véritable affichage de missions partagées décloisonnant toutes les professions.
Ceci permettrait de ne pas inclure le même article dans les textes législatifs de chaque profession paramédicale, d’autant que ce sont des missions qui s’imposent également aux professions médicales et de la pharmacie.
La mission préconise d’inclure par amendement au projet de la loi HPST un article
« missions communes à tous les professionnels de santé ».
3. Organiser les coopérations et mettre en œuvre l’article 17 de la loi HPTS
Tous nos interlocuteurs paramédicaux ont émis un avis très favorable au développement des coopérations, même s’ils émettent des doutes sur leur mise en œuvre.
Il a été signalé le danger d’un circuit lourd et consommateur de temps. La HAS et les ARS devront être réactives et facilitantes et s’organiser en conséquence.
Enfin, il nous a été signalé l’importance de la communication pour informer tous les professionnels concernés. En effet, malgré l’ancienneté de la réflexion sur les transferts d’actes et d’activités, force est de constater que le degré
d’information n’est pas homogène. On constate même des interprétations très variables du concept des coopérations et parfois un profond désaccord entre les différents professionnels au sein d’une même profession, voire entre des professionnels d’une même spécialité. Les salariés, et plus spécifiquement les IDE, craignent de se voir confier des délégations fluctuantes en fonction de l’activité ou de la présence d’autres professionnels de santé.
Verbatim : « entre le vendredi 18h et le lundi 9h, ou après 20h … ».
Au sein des établissements de santé, il apparaît que les coopérations sont facilitées de par la proximité naturelle des professionnels de santé. La problématique est différente dans l’exercice libéral, compte tenu du caractère naturellement isolé de l’exercice professionnel et de la particularité de la rémunération à l’acte. Cet état de fait se produit aussi pour certains salariés exerçant seuls.
La codification des actes délégués reste à définir, pour les tracer et en évaluer l’activité. Leur valorisation financière en exercice libéral pose de réelles interrogations aux organisations chargées de négocier les nomenclatures d’actes.
Certaines organisations auditionnées, représentant les professionnels libéraux, ont évoqué leur inquiétude concernant le salariat des professionnels paramédicaux intervenant au domicile des patients.
Aujourd’hui, ils assurent une présence et une disponibilité à leur cabinet qui permet le maintien à domicile des personnes âgées, et limite ou raccourcit les hospitalisations.
4. L’article 17 de la loi HPST sur les coopérations
Cet article propose une démarche que l’on peut décrire en huit étapes :
PROFESSIONNELS DE SANTE
HAS
IDENTIFIENTLE BESOIN DE SANTE, L’ACTIVITE OU LES ACTES
ARS
DONNE UN AVIS D’OPPORTUNITE SUR LE BESOIN
IDENTIFIE
FORMALISENT LES PROTOCOLES ENTRE PROFESSIONNELS VOLONTAIRES
DONNE UN AVIS CONFORME
ENVOIENT
LE DOSSIER DE PROTOCOLE + LES DOSSIERS INDIVIDUELS DES PROFESSIONNELS EN COOPERATION
VERIFIE
LA COUVERTURE ASSURANTIELLE DES PROFESSIONNELS ET LES PRE-
REQUIS
PUBLIE L’ARRETE RENDANT OPPOSABLE LE
PROTOCOLE
METTENT EN ŒUVRE LA COOPERATION
Chaque étape doit être soigneusement décrite pour être comprise par tous les intervenants impliqués dans la réussite d’un projet de coopération.
Etape 1 : identification d’un besoin de la population sur un territoire donné
Plusieurs professionnels identifient un acte, une activité, une réorganisation, des modes d’intervention, pour répondre plus efficacement à un besoin de la population et/ou de malades. Ils se concertent pour travailler ensemble une proposition construite, répondant aux règles de bonne pratique, incluant systématiquement l’information des patients et de leurs proches.
Cependant, le besoin peut être identifié par un professionnel qui recherche alors dans son secteur d’autres professionnels intéressés.
Etape 2 : les professionnels de santé concernés soumettent les objectifs de leur protocole à l’ARS qui donne un avis sur l’opportunité de ce protocole au regard des besoins de santé du territoire.
Etape 3 : envoi du protocole à la HAS par les professionnels pour avis conforme sur les références professionnelles, les formations validées et les règles de bonne pratique dans l’écriture des protocoles.
Etape 4 : après avis conforme de la HAS, l’ARS rend opposable ce protocole par arrêté.
Etape 5 : chaque professionnel de santé qui s’engage à appliquer le protocole fait enregistrer, sans frais, sa demande d’adhésion par l’ARS qui vérifie sa garantie assurantielle et son dossier de formation et expérience acquise dans le domaine.
Lorsqu’un nouveau professionnel de santé veut s’intégrer dans un protocole existant, il doit s’engager envers les autres professionnels participant à ce protocole et faire enregistrer par l’ARS sa demande en conformité à l’étape 5.
L’article 17 de la loi, tel qu’il est proposé à ce jour, donne entièrement l’initiative aux professionnels de santé individuellement et collectivement. La HAS répond ici à sa mission de validation et d’aide à la conception des règles de bonnes pratiques professionnelles.
La mission recommande que la HAS intègre parmi ses experts des professionnels paramédicaux en exercice qui participeront à cette démarche pluri métiers.
Il est aussi recommandé que les protocoles ne soient pas « leader dépendant » pour assurer leur pérennité.
Une priorité
Les protocoles élaborés dans le cadre des expérimentations réussies du rapport du professeur Berland devront être validés par arrêtés des ARS sans passage préalable à la HAS. En effet, elles ont été évaluées et suivies régulièrement et sont parfaitement identifiées.
Il faut savoir, que depuis janvier 2008, perdurent et même se développent des délégations d’actes qui n’ont plus le support règlementaire de l’autorisation d’expérimentation, dite « expérimentation rapport Berland ».
La mission préconise que les Ordres Nationaux des professions, lorsqu’ils existent, demandent à leurs membres de déclarer leurs habilitations ou autorisations d’exercices spécifiques dans le cadre des coopérations.
Enfin, il se peut qu’une ou plusieurs ARS constatent un besoin de santé non satisfait sur leurs territoires. L’article 17 leur laisse la possibilité d’inciter des professionnels à développer des coopérations.
Il est à noter qu’un protocole opposable dans une région devient référence, après évaluation pour l’ensemble des régions.
Ceci pourrait permettre de développer sur l’ensemble du territoire des nouveaux modes de prise en charge des patients atteints de maladies chroniques stabilisées ou encore en matière d’éducation thérapeutique, de lutte contre la douleur chronique, de prise en compte des addictions, de soins palliatifs, de suivi des accidents vasculaires cérébraux…
Il ne semble pas opérationnel de faire remonter, au niveau national, tous les protocoles pour avis de la HAS. En revanche, la HAS pourrait :
• piloter la campagne d’information à l’attention de tous les professionnels de santé mais aussi des personnels des ARS,
• définir les règles de mise en œuvre,
• créer les guides de bonnes pratiques notamment pour l’élaboration des protocoles,
• intégrer l’évaluation des coopérations lors des visites de certification des
établissements de santé,
• devenir la structure d’appel en cas de désaccord sur des décisions régionales.
Il est souhaitable de développer un réseau officiel de « comités qualité pluri métiers » rattachés aux ARS mais formés et validés par la HAS.
Ce sont ces comités régionaux qui étudieront les protocoles, émettront l’avis ou les recommandations professionnelles avant décision de l’ARS. Il peut être envisagé qu’ils les transmettent à la HAS pour diffusion générale si besoin.
L’article 17 ne cite que la HAS, aussi ces comités qualité pluri métiers ne pourront être créés que sous l’égide de la HAS.
En cas de désaccord entre les comités et les professionnels promoteurs, la HAS pourrait alors être saisie d’une demande d’arbitrage.
Dans un premier temps, en fonction de la montée en charge, on peut imaginer qu’il existe des comités inter régionaux à la suite d’accords entre plusieurs ARS et la HAS. Cette proposition mérite d’être travaillée avec la HAS pour éviter le phénomène « usine à gaz ».
La mission recommande que la HAS développe dans chaque région des comités chargés d’émettre l’avis pluri professionnel sur les protocoles proposés.
Il existe déjà dans six régions des « groupes de la qualité », créés à l’initiative des professionnels en exercice, et soutenus par la HAS.
5. Des protocoles, certes, mais avec quels professionnels ?
La protocolisation telle que proposée par l’article 17 est un moyen d’encadrer et, peut-être, de développer les pratiques novatrices.
Cependant, sa réussite tient à la qualité et aux compétences des professionnels de santé qui s’y engageront.
Tous ne seront pas intéressés ou en capacité de s’inclure dans ces nouveaux modes d’exercice.
La mission recommande de développer sur tout le territoire les mêmes obligations pour tous les professionnels paramédicaux qui s’engagent dans des pratiques
• Expérience professionnelle de trois années minimum dans le domaine ou la spécialité médicale.
• Dossier d’inscription en formation comportant, par exemple, les différentes expériences professionnelles, évaluations professionnelles et formations, ainsi que les avis des supérieurs hiérarchiques pour les salariés.
• Formation spécifique pour le domaine, l’acte ou l’activité.
La mission recommande que les formations complémentaires, nécessaires aux nouvelles formes d’exercice, soient encadrées par les UFR de médecine et fassent l’objet d’une validation de Master 1 ou 2 en fonction des nouvelles responsabilités des futurs professionnels.
Il a été évoqué la possibilité pour les collégiales médicales d’être à l’origine de ces formations. La mission n’a pas exclu cette possibilité sous réserve d’une convention avec l’Université.
Pour réussir ce programme ambitieux, il est indispensable que tous les professionnels paramédicaux puissent avoir accès au niveau Master. Ceci passe par la reconnaissance de leur diplôme initial au niveau Licence académique.
6. Relevé de l’activité
Un sujet récurrent a été noté par tous nos interlocuteurs ; il s’agit de la cotation de ces actes et activités.
L’objectif est de réaliser les statistiques sur ces nouvelles activités et de les valoriser financièrement.
La solution la plus simple serait d’envisager de marquer les actes codifiés en C et K par une lettre identifiant le professionnel.
Par exemple :
• infirmière : CI, KI …
• masseur-kinésithérapeute : CMK, KMK …
Cette logique peut-être adaptée pour les B et les Z même si aujourd’hui cela paraît très prématuré. Cependant, une échographie réalisée par un manipulateur en électroradiologie pourrait être codifiée en KME.
La valorisation financière de ces actes n’est pas de la compétence de la mission.
Pour les salariés, il sera indispensable de traduire leurs nouvelles responsabilités dans leur salaire. Plusieurs possibilités ont été proposées par nos interlocuteurs ; il appartiendra aux services du Ministère de la Santé et aux Organisations Syndicales de trouver la solution à la reconnaissance financière des professionnels titulaires d’un Master et affectés sur un poste à plus haute responsabilité.
En revanche, pour le secteur libéral les enjeux, qualité de la prise en charge et coût pour l’assurance maladie, nécessiteront une réflexion approfondie et novatrice en vue d’affiner la codification des actes paramédicaux libéraux.
III – FICHES SYNTHETIQUES PAR METIER PARAMEDICAL
AUDIOPROTHESISTE
Présentation de la profession
L’audioprothésiste procède, sur prescription, au choix et à l’adaptation des prothèses auditives sur des personnes déficientes de l’ouïe. Cet appareillage comprend en outre, le contrôle d’efficacité immédiat et permanent, de la prothèse auditive et l’éducation prothétique de la personne.
Ce professionnel peut travailler comme salarié dans les laboratoires d’applications d’audioprothèses, dans les cabinets d’audioprothésistes et plus rarement, dans les instituts de rééducation ; 40 % des audioprothésistes travaillent en libéral.
Actuellement, les professionnels disent craindre de voir se développer une déstructuration du rôle de l’audioprothésiste.
Priorités de la profession
• Définir les missions de l’audioprothésiste dans le cadre d’un ensemble d’actes indissociables.
• Assurer la pérennité du préalable indispensable de la prescription médicale pour chaque nouvelle délivrance d’appareil.
• Intégrer la formation de la profession dans le système LMD.
Perspectives
• Développer une mission de prévention auprès de la population.
• Assurer une mission d’information et de dépistage hors prescription médicale.
DIETETICIEN
Présentation de la profession
Le diététicien, collaborateur de médecins, de gestionnaires ou de chercheurs apporte sa compétence scientifique et technique pour assurer des activités de soins diététiques préventifs, curatifs, éducatifs et palliatifs.
6100 diététiciens exercent essentiellement dans le champ de la santé que ce soit en tant que salariés à 80% (établissements de santé, restauration collective, collectivités, …) ou en secteur libéral. L’industrie agroalimentaire et l’industrie pharmaceutique emploient également des diététiciens ayant acquis un niveau de formation équivalent au Master 2, voire au Doctorat.
Problématiques professionnelles
Il existe environ une soixantaine de centres de formation dont les systèmes d’évaluation et de validation sont très différents.
Il manque une définition législative des missions et activités.
Il n’existe pas de codification des activités.
Il n’y a pas d’ordre professionnel.
Priorités de la profession
• Définir les missions et activités de la profession pour mieux aborder les activités qui pourront être déléguées.
• Réformer la formation, dans le système LMD.
• Etablir une codification de ses activités pour améliorer l’accès aux soins diététiques dans le cadre des 100 objectifs de Santé Publique.
• Créer un ordre professionnel légitime pour le contrôle des activités professionnelles et de l’exercice illégal.
Perspectives
• Développer un niveau Master 1 d’expertise pour développer des activités spécifiques.
• Développer un niveau Master 1 ou 2 d’expertise pour assurer des enseignements professionnels de qualité.
• Ouvrir des niveaux Master 1 et 2 de recherche pour développer la connaissance, la méthodologie.
Les différentes formes de coopération pour les diététiciens peuvent s’envisager en :
• logique de substitution,
• logique de diversification de l’activité.
ERGOTHERAPEUTE
Présentation de la profession
L’ergothérapeute permet à l’individu de récupérer ou d’acquérir une meilleure autonomie individuelle, sociale et professionnelle.
Il contribue au traitement des troubles et des handicaps de nature psychique, somatique et intellectuelle créant une désadaptation ou une altération de l’identité et vise à la réinsertion des personnes atteintes de ces troubles dans leur travail.
Les ergothérapeutes sont au nombre de 5370 dont 85% de femmes.
Ils exercent soit en libéral soit en tant que salariés dans le secteur privé ou public.
L’ergothérapeute travaille avec tous les publics, enfants, adultes, personnes âgées.
Il intervient sur prescription médicale au sein d’équipes pluridisciplinaires dans des services de neurologie, de traumatologie, de rhumatologie, de psychiatrie ou de pédiatrie des hôpitaux et dans des établissements ou services à caractère médicosocial.
La formation
Le niveau d’étude Baccalauréat ou équivalent est exigé pour rentrer en formation initiale. Pour exercer l’ergothérapeute, doit être titulaire du diplôme d’état qui se prépare en 3 ans dans les 8 instituts de formation agréés par le Préfet de région (il semblerait que Bordeaux, Lyon, Nancy n’ouvrent leur concours d’entrée qu’aux étudiants ayant suivi une année préparatoire d’entrée en faculté de médecine).
L’étudiant bénéficie d’enseignements théoriques et de stages.
Les ressortissants d’un état membre de la Communauté Européenne ou de la Confédération Suisse, titulaire d’un titre permettant d’exercer dans l’un de ces pays, peuvent obtenir une autorisation d’exercice du ministère chargé de la santé.
Evolution possible
• Demande croissante d’interventions à domicile.
• Ouverture de cabinets d’ergothérapie.
• Nombreuses formations supplémentaires permettant d’accéder à diverses carrières, pour exemple les instituts de formation des cadres de santé.
Avenir de la profession
• Nouvelle définition et actualisation des missions de l’ergothérapeute.
• Approfondissement et extension des compétences.
INFIRMIERE (IDE)
Caractéristiques de la profession
Formés en trois ans, titulaire d’un Diplôme d’Etat Français, européen ou équivalent, les IDE ne peuvent exercer qu’après inscription dans le fichier ADELI et à l’Ordre National Infirmier.
Avec plus de 470 000 diplômés, la profession IDE est aussi la seule profession paramédicale possédant des spécialités (IADE, IBODE, Puéricultrices) reconnues par un Diplôme d’Etat complémentaire au Diplôme d’Etat d’Infirmier.
L’exercice professionnel et les formations initiales sont encadrés règlementai- rement.
Les modes d’exercice
Les IDE exercent dans des environnements professionnels très diversifiés, facilitant une mobilité entre les différents secteurs d’exercice. Cette possibilité est largement utilisée par les IDE qui se construisent ainsi des parcours individuels professionnalisant. Cependant, le turn-over en est une des conséquences souvent décrites, notamment dans les établissements de santé, comme préjudiciables au bon fonctionnement des équipes.
Principaux environnements professionnels ayant des répercussions sur les modes d’exercice
En équipe,
organisée, encadrée.
Essentiellement des IDE salariés assurant la permanence de la présence effective au chevet des malades dans les établissements de santé, et/ou au sein d’équipes pluri professionnelles.
Exercice libéral seul ou en cabinet de groupe.
Isolé,
même si des collaborations se multiplient pour gagner
en efficacité.
Exercice salarié en santé au travail, en milieu scolaire, FPT…même si des temps de coordination sont institués.
De ces différents modes d’exercice découlent des demandes et des problématiques différentes au sein de la profession auxquelles il faut ajouter celles des IDE spécialisés.
De plus, les divers environnements professionnels ne comportent ni les mêmes obligations, notamment les contraintes dues à la permanence assimilable au
«travail posté» ; ni les mêmes avantages en terme d’accès à la formation continue, de veille professionnelle et d’encadrement.
Il en résulte une grande disparité de possibilités d’évolution et d’organisation dans l’exercice de la profession. On constate même une difficulté à appréhender toutes les facettes de la profession par les professionnels eux-mêmes mais aussi par leurs partenaires et leurs responsables.
Une constante est pourtant remarquable : la capacité et la volonté de tous les IDE de travailler en partenariat, collaboration ou coopération avec les autres professionnels mais aussi avec les bénéficiaires. Cette particularité prend certainement sa source au cours des stages en formation initiale, où les terrains de stage sont dans leur grande majorité des unités de soins, donc en équipe soignante. L’apprentissage oblige à aborder tous les aspects d’une prise en charge globale des personnes malades.
Priorités de la profession
• Réforme de la formation initiale dans le système LMD pour permettre un épanouissement professionnel, donner des perspectives d’avenir tout au long de la carrière et construire une filière universitaire en soins infirmiers en France.
• Mise en place de l’Ordre National Infirmier regroupant tous les IDE quels que soient leurs modes d’exercice, leurs spécialités, permettant aux IDE français de participer à l’évolution de la profession au niveau européen et international.
• Moderniser les textes règlementant la profession pour faciliter les évolutions de l’exercice professionnel.
Perspectives d’évolution
Elles ne peuvent qu’être différentes en fonction des lieux et modes d’exercice mais doivent répondre à des objectifs communs et suivre le même schéma.
• Augmenter la qualité du service rendu et de la prestation infirmière.
• Eviter le désenchantement d’un grand nombre d’IDE qui ne perçoivent pas au cours de leur carrière la reconnaissance de leurs compétences ni de leurs expériences acquises.
• Résoudre la désaffection des nouveaux bacheliers pour le métier d’IDE.
Tous les auditionnés sont d’accord sur le fait que, quel que soit le mode d’exercice, les évolutions devront suivre un même schéma :
• Expérience professionnelle en équipe pluri disciplinaire d’un minimum de trois années après l’obtention du diplôme initial, avant de prétendre à une formation universitaire pour exercer de nouvelles fonctions.
• Choix d’un exercice spécialisé ou spécifique systématiquement encadré par une formation diplômante, une habilitation individuelle, déclarée, enregistrée règlementairement, et une valorisation financière lorsque la responsabilité de l’IDE est augmentée.
Recommandations
Il convient de saisir l’opportunité d’une mise à jour des textes règlementant la profession pour intégrer les actes et activités, couramment pratiqués aujourd’hui par les IDE ou les spécialisés et souvent enseignés en formation initiale.
Cette évolution reste conforme à ce qui s’est toujours pratiqué depuis 1981 (date du premier décret d’actes). La règlementation a toujours tenté de suivre les évolutions naturelles de l’exercice professionnel.
Quelques exemples d’actes devenant naturellement du domaine infirmier :
• Utilisation de nouvelles technologies, non invasives, plus sécuritaires pour dispenser des soins (bladderscan, avant sondage urinaire).
• Utilisation de nouvelles technologies pour assurer la surveillance des données biologiques des malades ou la surveillance de l’évolution de certaines maladies (fibroscan pour le foie etc...).
• Pour les IBODE, installation en position chirurgicale : acte courant qui devrait être, sous-réserve d’un protocole écrit du chirurgien, de leur responsabilité sauf prescription contraire du chirurgien, désinfection cutanée, drapage, réalisation de pansements simples.
• Pour les IADE, réinjection au cours des interventions chirurgicales, signature de la sortie de salle post-interventionnelle à condition qu’un médecin anesthésiste puisse intervenir à tout moment.
• Ajustement des prescriptions médicales en fonction des résultats pour insuline, anticoagulants et ajustement des prescriptions comme dans la prise en charge des plaies chroniques (pansements médicamenteux, sérum physiologique…) sans obliger le malade à consulter le médecin dans le secteur libéral et sous réserve d’une information systématique du médecin prescripteur. Ceci permettrait la poursuite efficace du traitement en cas d’indisponibilité du médecin traitant.
• Consultation infirmière, pour mise en œuvre du programme personnalisé d’Education Thérapeutique du Patient (ETP).
Il est important de répertorier et de codifier ces actes réalisés par les IDE, car actuellement bien que consommateurs de temps IDE, ils sont ignorés, voire codés en K ou en C et même en CS dans certains secteurs.
Perspectives dans le cadre des nouvelles coopérations permises par l’article 17 de la loi HPST ou qui pourront s’inscrire dans une évolution à moyen et long terme de certaines carrière IDE répondant à tous les pré-requis, formations diplômantes, habilitations, déclarations, etc…
• Réalisation d’actes ou activités, de la compétence médicale, dont la
• Réalisation d’échographie, doppler.
• Coordination des soins des patients soignés à domicile ou des personnes dépendantes prises en charge à leur domicile.
• Consultation infirmière de suivi avec possibilité de prescription médicamenteuse ou d’ajustement des prescriptions médicales pour les patients atteints de maladie chronique stabilisée, les greffés, les malades en soins palliatifs.
• Consultation infirmière téléphonique pour accompagner les malades ou opérés à domicile. La diminution de la durée moyenne de séjour, le développement des hospitalisations de jour ont fait naître un besoin de suivi par téléphone facilitant le retour à domicile.
• IDE de recherche clinique rattachée à des structures identifiées de recherche clinique (sans préjuger des perspectives ouvertes aux IDE et autres paramédicaux d’intégrer des cursus universitaires conduisant à des activités et fonctions d’IDE-chercheurs).
◘ pour le suivi des cohortes de malades inclus dans un protocole de recherche,
◘ pour une participation effective aux investigations,
◘ pour aider les équipes IDE à conduire des recherches, les former et les informer sur les protocoles en cours.
• Pour les IBODE : fermeture cutanée, fixation de drainage, réalisation de pansements médicamenteux, réalisation d’une partie de l’intervention chirurgicale.
• Pour les IADE : le champ de pratiques pourrait couvrir la médecine d’urgence et de réanimation.
• Consultation infirmière de prévention, d’éducation à la santé et d’orientation vers une éventuelle prise en charge, notamment pour développer les soins de santé communautaires (annexe 5).
• Consultation infirmière de premiers recours en cas d’indisponibilité du médecin, ou sur la demande du médecin traitant (Infirmière d’accueil et d’orientation (IAO), infirmière travaillant en maison de santé ou dans les secteurs de psychiatrie).
• Il a même été cité des examens de dépistage tel que recto-sigmoscopie et l’utilisation de futures technologies non invasives.
Toutes les possibilités d’évolution ne peuvent être citées, mais il convient de ne pas limiter les possibilités de coopérations, de transferts d’actes ou d’activités qui pourraient devenir nécessaires ou qui seraient une réelle amélioration pour les bénéficiaires et le système de santé.
Tous les professionnels entendus sont demandeurs de partage de compétences, d’actes ou d’activités entre paramédicaux pour assurer une réponse plus appropriée à l’organisation de la prise en charge des malades.
Enfin, les expérimentations réussies dans le cadre des propositions du rapport du Professeur Berland sont à enregistrer prioritairement par la HAS et les ARS pour les rendre pérennes et moins « leader-dépendantes ». La procédure pour faire accepter ces expérimentations reposait essentiellement sur le médecin demandeur, les arrêtés étaient nominatifs et limités dans le temps. En cas de départ du médecin, il était impossible de les poursuivre.
MANIPULATEUR
d’ELECTRORADIOLOGIE MEDICALE
Présentation de la profession
Le manipulateur d’électroradiologie médicale réalise des investigations dépendant de l'imagerie médicale, de la médecine nucléaire et de l'électrophysiologie ou l'application des procédures de traitements en radiothérapie.
La formation est de trois ans. Il existe deux diplômes différents : un diplôme d’état et un DTS de l’éducation nationale.
Cette profession s'exerce uniquement à titre salarial, au sein des établissements de santé et des centres ou cabinets d'imagerie privés.
Quel que soit le domaine d'activité considéré (imagerie médicale, radiothérapie…), la fonction comprend un double aspect soignant et médico- technique.
80% des manipulateurs exercent en imagerie médicale, 14% en radiothérapie, 5%
en médecine nucléaire et 1% en électrophysiologie.
Ces professionnels sont au nombre de 26 589 (fichier ADELI au 1er janvier 2008), dont 72,8% de femmes.
Problématiques professionnelles
La profession souffre d’une méconnaissance en raison de son appellation.
Il existe actuellement une pénurie marquée de manipulateurs, causée par le renouvellement insuffisant des générations, et l’accroissement du parc des équipements lourds.
La réalisation d‘investigations simples se fait très majoritairement « sans surveillance d’un médecin en mesure d’en contrôler l’exécution » ce qui est contraire à la réglementation.
Il y a peu de possibilités d’évolution de carrière offertes aux manipulateurs à l’exception de la filière d’encadrement et d’enseignement.
Priorités de la profession
• Changement de dénomination à l’occasion de la réécriture des textes règlementaires. Les associations professionnelles ont plusieurs propositions.
• Réécriture des conditions d’exercice reconnaissant la capacité de réaliser
• Prise en compte par les textes de la responsabilité propre de chaque professionnel dans les actes réalisés.
• Réforme de la formation dans le système LMD qui permette un épanouissement professionnel et une perspective d’avenir, facteurs d’attractivité du métier.
Perspectives
• En échographie le bilan positif des expérimentations Berland conduit à mettre en place une formation complémentaire qualifiante de type Master 1 et Master 2 et à développer l’activité du manipulateur dans ce secteur.
• La dosimétrie, véritable enjeu de sécurité sanitaire, demande une évolution à 2 niveaux :
◘ Formation de type Master 1 permettant les phases de préparation et de mise en place des traitements.
◘ Formation de type Master 2 conduisant à une fonction de suivi des patients depuis la consultation de mise en traitement jusqu’à la surveillance des effets secondaires au cours de celui-ci.
• Les traitements d’images et la création de « dossiers images » de pré- interprétation médicale nécessitent une formation complémentaire de type Master 2.
• La généralisation des réseaux d’images intra ou inter-établissements conduit à une formation de type Master 1 débouchant sur un poste d’administrateur de réseaux d’images.
• Le besoin de maîtrise de la chaine d’imagerie associée à la recherche médicale milite en faveur de la mise en place d’une formation de type Master 1 et 2 conduisant à une fonction d’« assistant de recherche ».
MASSEUR
KINESITHERAPEUTE
Présentation de la profession
Le masseur-kinésithérapeute réalise, de façon manuelle ou instrumentale, des actes à des fins de rééducation dans le but de prévenir l’altération des capacités fonctionnelles, de concourir à leur maintien et, lorsqu’elles sont altérées, de les rétablir ou d’y suppléer.
Il intervient également dans le domaine sportif (massages, remise en forme, relaxation…) et en thalassothérapie (balnéothérapie, hydrothérapie, etc…).
A l’heure actuelle, 62 000 masseurs-kinésithérapeutes exercent en France, dont 45 % de femmes.
Les masseurs-kinésithérapeutes exercent essentiellement à titre libéral (80 %).
Une grande majorité des salariés travaillent dans la fonction publique hospitalière.
Problématiques professionnelles
Il existe peu de modes d’exercice qui permettent l’accès à de nouvelles formes de coopération pour l’exercice libéral.
Les formations sont hermétiques et ne permettent donc pas de développer une bonne connaissance des professions paramédicales entre elles.
La majorité des formations initiales est payante.
Il y a une multiplication du nombre d’instituts de formation en ostéopathie, alors qu’il existe des quotas pour les kinésithérapeutes.
Pour la profession, il existe un manque de professionnels notamment dans le secteur hospitalier mais surtout ils sont mal répartis sur le territoire.
Priorités de la profession
• Réformer le mode de sélection initiale en l’inscrivant dans le cadre d’un PCEM1.
• Réformer la formation initiale en l’insérant dans le schéma LMD.
• Moduler les quotas d’étudiants entre les régions ou en inter régional pour mieux répondre aux besoins de répartition des professionnels sur le territoire.
• Augmenter les coopérations interprofessionnelles.
Perspectives
• Registre des transferts d’activités.
• Les actions de prévention des rachialgies chez les enfants et adolescents pourraient être faites au sein des cabinets de MK.
• La délivrance des certificats d’aptitude à la pratique sportive pourrait leur être déléguée dans leur domaine de compétences.
être déléguées aux MK afin qu’ils puissent effectuer la détection des signes de gravité et orienter le patient vers un médecin spécialiste.
• Le développement d’un exercice à orientation spécifique à titre salarié ou libéral doit s’accompagner d’une obligation de formation continue de type Master 1 ou 2. Par exemple, en réanimation pédiatrique.
• Le développement des réseaux de suivi (dans le cadre des exercices spécifiques : respiratoires, cardiologiques, uro-gynécologiques …) est à encourager.
• Premiers levers des opérés.
• Massages de soins de confort (prévention d’escarres…).
• Surveillance et suivi de certaines constantes (tension artérielle, douleur, pouls…).
Nouveaux métiers
Sous réserve d’une formation spécifique de niveau Master 1 ou 2 et avec les mêmes pré-requis que les autres professions paramédicales :
• coordonnateurs de réseaux,
• coordonnateur lors de prise en charge de patient chronique stabilisé,
• coordonnateurs pour la réduction des handicaps, la réadaptation et la réinsertion.
OPTICIEN LUNETTIER DETAILLANT
Caractéristiques de la profession
2 800 opticiens lunettiers détaillants
10 300 magasins, chacun d’entre eux étant dirigé ou géré par un opticien.
Formation
Brevet de Technicien Supérieur (2 années post-baccalauréat)
Conditions d’exercice
Obtention du diplôme Inscription à la DDASS
L’exercice répond aux obligations du code de la Santé, du code de la Sécurité Sociale et du code du Commerce.
Mode d’exercice
Exercice comme professionnel indépendant ou salarié.
Environnement professionnel
Code de la santé publique, l’opticien ne peut travailler qu’en magasin.
Les opticiens reçoivent le patient à la suite d’une prescription médicale qui ne mentionne quasiment jamais l’acuité visuelle de celui-ci.
En ce qui concerne le renouvellement des verres, les opticiens ont depuis 2006 la possibilité de faire eux-mêmes le diagnostic de l’acuité visuelle et de changer la correction sous réserve de respecter la règlementation en vigueur.
Il conviendrait aussi de suivre et d’évaluer les conséquences des ordonnances non adaptables rédigées par les ophtalmologistes.
Perspectives d’évolution
La profession est un maillon de la chaîne de santé visuelle. Elle doit, par une formation approfondie, acquérir une autonomie raisonnable, respectueuse des conditions d’exercice des ophtalmologistes et des orthoptistes. Le champ d’intervention des opticiens est suffisamment large pour qu’ils n’aient pas de difficulté à s’adapter à ceux des professions les entourant.
existe une possibilité de mettre en pratique les principes de la libre prestation de service et de la libre installation. De même, il est envisageable, par exemple avec les orthoptistes, de coopérer à la mise en place de réseaux de professionnels permettant la prise en charge ou le suivi de certaines déficiences.
Cela paraît beaucoup plus complexe à réaliser avec les médecins ophtalmologistes sans qu’il soit question d’acquérir des savoirs à caractère médical, notamment des compétences en matière de diagnostic.
Il semble possible d’intégrer à la formation initiale, des connaissances en matière de prise en charge et de suivi de certaines pathologies liées à l’âge.
La répartition géographique des opticiens et le maillage territorial favorisent leur intervention pour certaines pathologies comme par exemple la Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age (DMLA).
PROFESSIONNELS DE L’APPAREILLAGE DES
PERSONNES HANDICAPEES
Caractéristiques de la profession
Cinq professions composent ce groupe ;
• L’orthoprothésiste procède à l’appareillage orthopédique externe sur mesure d’une personne malade ou handicapée, présentant soit une amputation, de tout ou partie d’un membre, soit une déficience ostéo- articulaire, musculaire ou neurologique.
• Le podo-orthésiste procède à l’appareillage orthopédique sur mesure, du pied d’une personne malade ou handicapée présentant soit une amputation partielle du pied, soit d’une déficience articulaire, musculaire ou neurologique du pied ou de la jambe, voire de ces deux régions anatomiques associées.
• L’oculariste procède à l’appareillage sur mesure du globe oculaire non fonctionnel ou d’une cavité orbitaire consécutive à une énucléation ou une éviscération d’une personne malade ou handicapée.
• L’épithésiste procède à l’appareillage d’une personne malade ou handicapée présentant une perte de substance de la face ou des oreilles voire de ces deux régions anatomiques associées.
• L’orthopédiste-orthésiste procède à l’appareillage orthétique ou orthopédique, sur mesure ou de série, des personnes malades ou atteintes d’un handicap. Il conçoit et fabrique l’appareillage sur mesure. Il adapte, délivre, répare et contrôle la tolérance et l’efficacité immédiate et permanente de l’appareillage sur mesure et de l’appareillage de série. Il assure l’éducation prothétique et orthétique de la personne.
Leurs formations sont régies par le décret d’aout 2005 et les arrêtés d’application, précisant les diplômes et équivalences, parus en février 2007.
Un décret détermine les conditions d’exercice de ces professions.
Ils exercent dans le cadre d’une prescription médicale.
Ils effectuent des actions de formation et d’encadrement des stagiaires, étudiants et professionnels.
Ils accomplissent leurs missions avec les autres professionnels, notamment dans les secteurs sanitaire, social et médico-social.
Problématique de la profession
Orthoprothésiste :
Le référentiel de formation sous la tutelle de la DHOS devrait être opérationnel à la rentrée 2009.
Priorités de la profession
Orthopédiste-orthésiste :
Ils souhaitent une formation conduisant à un diplôme d’Etat en trois ans d’orthopédiste-orthésiste.
Podo-orthésiste :
Ils souhaitent une formation conduisant à un diplôme d’Etat en trois ans de podo- orthésiste.
Perspectives
• Renouvellement d’appareillage sur prescription médicale renouvelable 2 fois (autorisation similaire à celle des opticiens) dans le cadre d’une maladie ou d’un handicap non réversible.
• Prestation de suivi et d’adaptation pour tous les appareillages d’un pied diabétique, avec formation de niveau Master.
• Possibilité de passerelles ou de troncs communs entre les formations des professions de l’appareillage externe et des professions de la réhabilitation physique et réadaptation (kinésithérapeutes, ergothérapeutes et podologues).
ORTHOPHONISTE
Caractéristiques de la profession
L’orthophoniste est le professionnel de santé qui exécute habituellement différentes missions consistant :
• Dans la réalisation d’actes d’évaluation, de diagnostic et de rééducation constituant un traitement des anomalies pathologiques, de la voix, de la déglutition, de la parole et du langage oral et écrit.
• Dans la participation à des actions de prévention d’enseignement et de recherche dans le domaine de l’orthophonie ainsi que de lutte contre l’illettrisme.
Les actes qu’il est autorisé à pratiquer sont déclinés au Code de la Santé Publique et la liste s’est enrichie dans les domaines postopératoires ou dans la surdité et le vieillissement cérébral.
Il exerce sur prescription médicale.
17135 orthophonistes exercent en France, nette augmentation des dernières années, 96% sont des femmes.
Formation
Admission avec un niveau Baccalauréat ou équivalent.
Certificat de capacité d’orthophoniste préparé généralement en 4 années universitaires dans certaines UFR de médecine ou de techniques de réadaptation.
Enseignements théoriques et enseignements cliniques.
Conditions d’exercice
Pour exercer l’orthophonie en France il faut posséder le certificat de capacité d’orthophoniste délivré par le Ministre de l’Education Nationale.
Le certificat d’aptitude à l’enseignement des enfants atteints de déficience auditive reconnu par le Ministre chargé de la Santé, le diplôme d’instituteur spécialisé pour enfant sourds reconnu par le Ministre chargé de l’Education, le titre de rééducateur des dyslexiques reconnu par l’un ou l’autre de ces deux ministres permet l’accès au certificat d’orthophoniste avec dispense partielle ou totale de scolarité, de stages et d’épreuves.
Les ressortissants Européens ou d’un Etat avec accord sur l’espace économique européen peuvent être autorisés à exercer l’orthophonie par le Ministre chargé de la Santé après avis d’une commission composée d’orthophonistes représentant les organismes professionnels et syndicats représentatifs.
Mode d’exercice
L’orthophoniste exerce, soit en salarié dans les établissements de santé, les établis-
(79%) à titre libéral en cabinet individuel ou de groupe.
Il travaille en relation avec presque tous les médecins spécialistes et la collaboration avec les autres professions paramédicales a toujours été favorisée.
De même, elle est effective avec les professionnels du secteur social ou scolaire.
Perspective d’évolution du métier
• La coopération avec les médecins est souhaitable car beaucoup de médecins connaissent mal le domaine de l’orthophonie et adressent souvent leurs patients pour avis à l’orthophoniste.
• L’orthophoniste devrait pouvoir adresser de sa propre initiative le patient à un autre paramédical, par exemple dans le cas d’un AVC à un ergothérapeute, un psychomotricien ou à un orthoptiste. A l’heure actuelle le patient doit revoir le prescripteur initial (ou un autre) pour obtenir une ordonnance le permettant. Pour ce faire la profession souligne la nécessité de renforcer leur formation initiale en y ajoutant notamment des enseignements permettant de mieux connaitre les autres professions paramédicales.
• Coordination des prises en charge compliquées entre les professionnels intervenant et évaluation ou forfait du temps de coordination.
ORTHOPTISTE
Caractéristiques de la profession
La législation
Est considérée, comme exerçant la profession d'orthoptiste, toute personne qui exécute habituellement des actes professionnels d'orthoptie, définis par décret en Conseil d'Etat pris après avis de l'Académie Nationale de Médecine.
Les orthoptistes ne peuvent pratiquer leur art que sur ordonnance médicale ou, dans le cadre notamment du cabinet d'un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d'un médecin.
Conditions d’exercice
Inscription à la DASS.
L'orthoptiste travaille sur prescription médicale et de ce fait collabore avec tout médecin. Il exerce en liaison avec les professionnels paramédicaux et les opticiens qui se chargent de l'équipement optique.
Acteurs de projets thérapeutiques élaborés au sein des établissements spécialisés pour personnes handicapées, des Centres d’Action Médico Social Précoce (CAMSP), des centres de soins, l'orthoptiste se rend aussi au domicile du patient, dans les crèches, les haltes-garderies, les écoles, les maisons de retraite…
L'orthoptiste travaille sur prescription médicale pour effectuer les bilans et les séances de rééducation ou de réadaptation de la vision.
Il exerce principalement avec le statut libéral. Il est aussi salarié dans les hôpitaux, les dispensaires, les établissements médicaux sociaux… et plus récemment chez des ophtalmologistes.
La démographie
Selon les sources de la Caisse Autonome de Retraite et de Prévoyance des Infirmiers, Masseurs- Kinésithérapeutes, pédicures-podologues, Orthophonistes et orthoptistes (CARPIMKO) il y avait, fin 2007, 1769 orthoptistes exerçant avec le statut libéral. Environ 300 orthoptistes ont un statut salarié.
Formation initiale
L’orthoptiste est titulaire du certificat de capacité d’orthoptie institué en 1956.
Actuellement 14 lieux de formation dispensent la formation initiale au sein de facultés de médecine ayant un chaire d’ophtalmologie : Lille, Nancy, Strasbourg, Lyon, Marseille, Montpellier, Toulouse, Clermont Ferrant, Bordeaux, Nantes, Rennes, Tours et 2 à Paris. Les promotions sont très inégales allant de 4 ou 5 dans certaines facultés et 40 ou 50 à Paris.
On peut estimer à environ 150 à 200 le nombre d’orthoptistes diplômés chaque année, ce qui est insuffisant compte tenu du large champ d’activité de la
