TRAUMATISME THORACIQUE

TRAUMATISME THORACIQUE

DR L BOUKHELFA FACULTE DE MEDECINE BATNA

PLAN

I.INTRODUCTION.

II.RAPPELS ANATOMIQUES III.PHYSIOPATHOLOGIE.

IV.DESCRIPTION DES LESIONS

V.PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISES THORACIQUES.

VI.CONCLUSION.

1

INTRODUCTION

Traumatismes thoraciques 1^ère cause de mortalité < 40 ans aux usa.

• Mortalité propre de 25 % .

•intégrer dans un poly traumatisme : 75 % des cas.

•Prédominance masculine.

•Le traumatisme thoracique ferme ou ouvert peut entrainer : des conséquences graves (détresse respiratoire et circulatoire).

•

Rappel anatomique

LE THORAX

Le contenant:

un cylindre creux formé:

12 paires de cotes:( 10paires

Articulées, 2 paires flottantes.

 des muscles respiratoires:

(diaphragme ,les muscles inter

costaux, les muscles accessoires.)

Coupe d’une côte

Artère intercostale Veine intercostale Nerf intercostale Muscles

intercostaux

Revêtement cutané

Poumon Site de

ponction

1. Rappels anatomiques

Le contenu

Les poumons Le

médiastin

Les poumons

 3 lobes à droite

 2 lobes à gauche

 Chaque poumon est entouré d’une fine membrane à double feuillets : La plèvre (plèvre pariétale et plèvre viscérale)

Le médiastin

Espace situé au centre du thorax Contient :

Le cœur.

Les gros vaisseaux.

La trachée.

Les bronches souches.

L’œsophage.

PHYSIOPAHOLOGIE

1. MECANISME.

2. CONSEQUENCES

MECANISME :

1) Le choc direct: -lésions pariétales .

-lésions du parenchyme pulmonaire.

-lésions des organes sous jacents.

2) La décélération:

3) Le blast:

- Dilacérations pulmonaires - Ruptures bronchiques

- Lésions vasculaires (Aorte ++)

Lésions parenchymateuses étendues

Traumatismes fermés

Atteinte de la paroi du thorax et

éventuellement de son contenu mais absence de communication avec le

milieu extérieur

Traumatismes ouverts (plaies du Thorax)

Ouverture de la cavité pleurale avec communication +/- visible avec le

milieu extérieur

Armes blanches, à feu, éclats, cornes, objets contondants

consequences

Traumatisme thoracique « ouvert » ou

« fermé » responsable de 2 types de complications :

Détresse respiratoire Détresse circulatoire

Gravité augmentée par lésions associées :

Neurologique

Description des lésions

1) Les Lésions Pariétales

A. Le traumatisme de ceinture

 Fréquent

 Ecchymoses thoraciques sur le trajet de la ceinture

 Pas d’atteinte des structures sous- jacentes la plupart du temps

 Pas de détresse respiratoire

 Évolution simple

B. Les fractures de côtes

 30 à 50% des traumatismes thoraciques

 3^ème à la 8^ème côte +++

 Complications : Contusion pulmonaire, hémothorax , pneumothorax ,

hématome de la paroi.

 Fracture 1^ère et/ou 2^ème côte

> Cinétique violente > lésions

vasculaires médiastin ales 6% des cas (Aorte +++)

 Fractures dernières côtes

> Lésions viscères intra-abdominaux (Rate ++, foie)

C. Le volet costal :

 Existence d’un double trait de fracture sur au moins 3 côtes adjacentes ou de traits sur l’arc antérieur de 3 côtes symétriques par rapport au sternum

 Création d’un segment « libre » qui va

bouger dans une direction opposée au reste de la cage thoracique > Ventilation

paradoxale

 Ventilation paradoxale

> Hypoventilation > Hypoxie et Hypercapnie

4 conséquences

Diminution de la capacité vitale.

Augmentation du travail respiratoire.

Douleur +++.

Contusion pulmonaire sous le volet ++.

D. La fracture du Sternum :

 Témoin d’un traumatisme direct sévère

 Existence de lésions viscérales sous- jacentes : cœur +++

 ECG, dosage CPK, Troponine

E. La fracture de Clavicule :

 Le plus souvent sans conséquence.

 Parfois atteinte vaisseaux sous- claviers ou plexus brachial.

2.es Lésions Parenchymateuses :

A . La contusion pulmonaire:

 30 à 70% des TT présentent une contusion pulmonaire

 Zone pulmonaire traumatisée siège d’un saignement interstitiel et alvéolaire puis d’un œdème et d’une infiltration

inflammatoire

 Une partie du poumon n’est plus ventilée

 Complication majeure = SDRA (25%)

b . Les Lésions Pleurales :

1-Le Pneumothorax :

 Présence d’air dans l’espace pleural

Conséquence : Séparation des 2 feuillets de la plèvre et rétraction +/- importante du poumon

 15 à 38% de traumatismes thoraciques

 Hémothorax associé dans 50%

 Complication : Pneumothorax compressif (suffocant)

 Création d’une valve artificielle permettant seulement l’entrée de l’air dans la cavité pleurale (  pression intra-thoracique

refoulant le médiastin et le poumon controlatéral).

 Conséquences : Détresse respiratoire et diminution du retour veineux au cœur.

 URGENCE THERAPEUTIQUE (Exsufflation).

2-L’hémothorax:

 Présence de sang dans l’espace pleural

(Capacité cavité pleurale : 2500 à 3000 ml de chaque côté)

 Origine du saignement : vaisseaux

intercostaux, gros vaisseaux, poumon lui- même

 Risque : Détresse respiratoire, hypo volémie , choc.

 Associé dans 50% des cas à un pneumothorax.

C- Les traumatismes du diaphragme

 0,5 à 8% des traumatismes thoraciques

 Ruptures essentiellement (brèche musculaire de la coupole).

 80% au cours de traumatisme fermé

(compression +++ de l’abdomen >  P Intra-abdominale > rupture.

 90% des cas : coupole gauche.

 Complication : issue intra thoracique des viscères abdominaux.

D . La contusion myocardique:

1- Les lésions des gros vaisseaux:

 Dominées par les lésions aortiques (rupture de l’aorte).

La rupture de l’Aorte

 Mécanisme de cisaillement ++

(décélération)

 Isthme : 90 % des cas

 Lésion élémentaire = atteinte de l’intima sous forme d’une déchirure transversale ou longitudinale. +/- atteinte média et

adventice.

 Au maximum, transsection complète

e. Les ruptures trachéo-bronchiques : Peu fréquents (< 2%)

Prise en charge des traumatisés thoraciques

1. Mesures générales:

 Monitorage cardio-respiratoire

 Pose d’une voie veineuse périphérique ( +/- complétée par la pose d’une 2^ème voie).

 Oxygénothérapie .

 Analgésie.

 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE, ECG

2-drainage thoracique

Buts :

 Évacuer un épanchement (pneumothorax - hémothorax).

 Supprimer ou éviter la compression pulmonaire et/ou médiastin ale provoquée par cet

épanchement.

 Recréer le vide pleural nécessaire pour maintenir le poumon en contact avec la paroi et permettre sa ré expansion.

Où mettre le drain ?:

 2 sites classiques

 La voie antérieure : 2^ème espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire (ou mamelonna ire

verticale).

 La voie axillaire : 4^ème ou 5^ème espaces intercostal sur la ligne axillaire moyenne (entre bord post du gd pectoral et bord ant du gd dorsal).

Voie

antérieure

Voie

axillaire

Quel matériel utilisé ?



3 types de dispositif



Le pleurocath®



Le drain trocart de Joly



Le trocard de Monod

Comment mettre le drain ?



Préparation du malade (si possible)

 Malade à plat ou demi-assis, bras du côté de la ponction surélevé au dessus de la tête

 Rasage (aisselle ou hémithorax).

 Pré-champ large avec antiseptique moussant et dermique.

 Mise en place des champs sterile.

 Repérage du point de ponction.

Mini-thoracotomie

Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguile longue pour confirmer l’épanchement Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la

plévre Dissection des plans musculaires à la pince

Introduction du trocard de Monod puis du drain



Mini-thoracotomie

 Anesthésie locale (Xylo 1%) et ponction préalable avec aiguille longue pour confirmer l’épanchement

 Incision toujours large (2cm) qui doit permettre l’introduction du doigt dans la plévre.

 Dissection des plans musculaires à la pince.

 Introduction du trocard de Monod puis du drain

 Diriger le drain vers le haut et en

arrière pour un pneumothorax et en bas et en arrière pour un hémothorax

 Vérifier bullage du drain, couleur liquide et quantité.



. systématique.

 Pansement de propreté.