LES URGENCES
PROCTOLOGIQUES
Vincent de PARADES Laurent SIPROUDHIS
CONFLITS D’INTÉRÊTS Néant.
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
Qu’est ce qu’une urgence proctologique ?
Quelles sont les principales pathologies en cause ? Quels moyens de prise en charge ?
Quand et quels malades opérer en urgence ? Prise en charge d’une douleur aiguë ?
DÉFINITION
Toutes les situations cliniques ano-rectales pour
lesquelles l’intervention doit être immédiate pour : • soulager une douleur
• limiter la diffusion d’un sepsis • contrôler un saignement…
Pronostic vital rarement mis en jeu mais
Urgences fréquentes et anxiogènes pour le patient !
PRINCIPALES PATHOLOGIES DOULEURS :
• thrombose hémorroïdaire
• suppurations (abcès / cellulite)
• fissure hyperalgique
• ano-rectites aiguës
• fécalome
• traumatismes divers…
SAIGNEMENTS
• pathologie hémorroïdaire
• ano-rectite radique
• chute d’escarre…
Bouchard D, et al. Hepato-Gastro 2011 ; 18 : 156-65.
Fathallah N, et al. Rev Prat 2013 ; 27 : 815-21.
MOYENS DE PRISE EN CHARGE
• accueil 24/24 • salle d’examen
- table adaptée
- lumière puissante et mobile
- matériel proctologique de base - instruments de petite chirurgie - aspiration
- bistouri électrique - nitrate d’argent
- xylocaïne +/- adrénalinée injectable - protoxyde d’azote inhalable…
• bloc opératoire
CAS CLINIQUES
Femme de 25 ans Grossesse :
7ème semestre Douleurs
CONDUITE À TENIR ?
A/ incision sous
anesthésie locale ? B/ paracétamol ?
C/ tramadol ? D/ AINS ?
Femme de 25 ans Grossesse :
7ème semestre Douleurs
RÉPONSE
A/ incision sous
anesthésie locale ? B/
C/
D/
Femme de 25 ans Grossesse :
7ème semestre Douleurs
RÉPONSE
Incision sous anesthésie locale : À ÉVITER !?
J+2
RÉPONSE
Excision sous anesthésie locale ?
RÉPONSE
Excision sous anesthésie locale ?
RÉPONSE
A/
B/
C/
D/ AINS ? Femme de 25 ans
Grossesse :
7ème semestre Douleurs
RÉPONSE AINS : CONTRE-INDICATION !
http://www.lecrat.org/
RÉPONSE AINS : CONTRE-INDICATION !
http://www.lecrat.org/
RÉPONSE AINS : CONTRE-INDICATION !
http://www.lecrat.org/
RÉPONSE
A/ incision sous anesthésie locale
B/ paracétamol ! C/ tramadol !
D/ AINS Femme de 25 ans
Grossesse :
7ème semestre Douleurs
RÉPONSE ANTALGIQUES + CORTICOÏDES :
J+7
Homme de 31 ans Origine turque
Douleurs
CONDUITE À TENIR ?
A/ antibiothérapie ? B/ AINS ?
C/ incision simple sous anesthésie locale ? D/ exérèse au bloc
opératoire ? Homme de 31 ans
Origine turque Douleurs
RÉPONSE
A/ antibiothérapie ? B/
C/
D/
Homme de 31 ans Origine turque
Douleurs
RÉPONSE
A/
B/ AINS ? C/
D/
Homme de 31 ans Origine turque
Douleurs
RÉPONSE
AINS : CONTRE-INDICATION en cas d’abcès !
RÉPONSE
SUR-RISQUE DE CELLULITE sous AINS !
Souvri C, et al. Clin Exp Dermatol 2008 ; 33 : 249-55.
• Etude française cas-témoins :
"strong association" entre AINS et cellulite
• Pourquoi ?
- effet favorisant ?
- effet masquant de l’infection ?…
AINS (%)
cellulites 79
témoins 7
RÉPONSE
A/ antibiothérapie B/ AINS
C/ incision simple sous anesthésie locale !
D/ exérèse au bloc opératoire !
Homme de 31 ans Origine turque
Douleurs
Femme de 96 ans Maison de retraite Constipation
Douleurs
CONDUITE À TENIR ?
A/ mise à plat chirurgicale ? B/ biopsies à visée
histologique ?
C/ lavement évacuateur ? D/ soins locaux non
spécifiques ? Femme de 96 ans
Maison de retraite Constipation
Douleurs
RÉPONSE
A/
B/
C/ lavement évacuateur ? D/
Femme de 96 ans Maison de retraite Constipation
Douleurs
RÉPONSE
Traumatismes des lavements évacuateurs :
• patients alités, souvent grabataires
• administration par une tierce personne • perforation muqueuse
• injection sous-muqueuse et/ou sous-cutanée…
de Parades V, et al. Gastroentérol Clin Biol 1996 ; 20 : 446-52.
RÉPONSE
A/ mise à plat chirurgicale ? B/ biopsies à visée
histologique ? C/
D/
Femme de 96 ans Maison de retraite Constipation
Douleurs
RÉPONSE
A/ mise à plat chirurgicale
B/ biopsies à visée histologique C/ lavement évacuateur
D/ soins locaux non spécifiques !
Femme de 96 ans Maison de retraite Constipation
Douleurs
RÉPONSE
SOINS LOCAUX NON SPECIFIQUES :
J+14
Femme de 29 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
Femme de 29 ans A/ AINS ?
B/ antibiothérapie ? C/ incision simple et
attente ?
D/ incision simple suivie d’une fistulotomie ?
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
CONDUITE À TENIR ?
Femme de 29 ans A/ AINS ? B/
C/
D/
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
RÉPONSE
RÉPONSE AINS : CONTRE-INDICATION !
de Parades V, et al. Colorectal Dis 2012 ; 14 : 1512-5.
Femme de 29 ans A/
B/ antibiothérapie ? C/
D/
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
RÉPONSE
RÉPONSE
Antibiothérapie : NON INDICATION ! Sauf si :
Femme de 29 ans A/
B/
C/ incision simple et attente ?
D/ incision simple suivie d’une fistulotomie ?
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
RÉPONSE
RÉPONSE Incision simple et attente ?
Arnous J, Parnaud E. Encycl Méd Chir, Gastro-entérologie, 1961.
RÉPONSE Incision simple et attente ?
Quah HM, et al. Int J Colorectal Dis 2006 ; 21 : 602-9.
Méta-analyse de 5 études contrôlées randomisées :
• moins de récidive
• davantage de troubles de la continence
en cas de fistulotomie…
mais 70 % des patients n’ont pas récidivé après incision simple…
Femme de 29 ans A/ AINS
B/ antibiothérapie
C/ incision simple et attente !
D/ incision simple suivie d’une fistulotomie !
Veille de WE prolongé…
Douleurs sans fièvre
RÉPONSE
Homme de 31 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs intenses avec fièvre
Homme de 31 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs intenses avec fièvre
A/ AINS ?
B/ antibiothérapie ? C/ exploration au bloc
opératoire ? D/ IRM ?
CONDUITE À TENIR ?
Homme de 31 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs intenses avec fièvre
A/ AINS ?
B/ antibiothérapie ? C/
D/
RÉPONSE
Homme de 31 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs intenses avec fièvre
A/
B/
C/
D/ IRM ? RÉPONSE
Homme de 31 ans
Veille de WE prolongé…
Douleurs intenses avec fièvre
A/ AINS
B/ antibiothérapie
C/ exploration au bloc opératoire !
D/ IRM
CONDUITE À TENIR ?
RÉPONSE Abcès intramural :
• douleurs importantes +++
• risque septique +++
URGENCE CHIRURGICALE !!!
RÉPONSE
MISE À PLAT AU BLOC OPÉRATOIRE :
H+10
Homme de 25 ans Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
A/ coloscopie ?
B/ prélèvements locaux ?
C/ antibiothérapie probabiliste ? D/ dérivés salicylés ?
CONDUITE À TENIR ? Homme de 25 ans
Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
A/ coloscopie ? B/
C/
D/ dérivés salicylés ? RÉPONSE
Homme de 25 ans Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
RÉPONSE
"proctitis is not always associated with IBD" !
Hoentjen F, et al. Dig Dis Sci 2012 ; 57 : 269-73.
Il faut penser également
• ulcère solitaire du rectum
• iatrogénie : médicamenteuse / radique…
• infections :
- Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile…
- amibes…
- Herpès simplex…
- Chlamydia, gonocoque…
RÉPONSE Rectite purulente + VIH
= infection sexuellement transmise
La Ruche G, et al. Presse Med 2013 ; 42 : 432-9.
au 21ème siècle :
• recrudescence de la gonococcie
• émergence de la lymphogranulomatose vénérienne
RÉPONSE Rectite purulente + VIH
= infection sexuellement transmise !
La Ruche G, et al. Presse Med 2013 ; 42 : 432-9.
Gonococcie LGV
A/
B/ prélèvements locaux ? C/
D/
RÉPONSE Homme de 25 ans
Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
RÉPONSE Bilan infectieux :
• prélèvements locaux
- gonocoque / Chlamydia - Herpès simplex ?
- antibiogramme du gonocoque ?
• sérologies sanguines
- VIH
- TPHA / VDRL - Ag HBs…
Hoentjen F, et al. Dig Dis Sci 2012 ; 57 : 269-73.
A/
B/
C/ antibiothérapie probabiliste ? D/
RÉPONSE Homme de 25 ans
Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
RÉPONSE
Pigot F, et al. http://www.snfcp.org/
A/ coloscopie
B/ prélèvements locaux !
C/ antibiothérapie probabiliste ! D/ dérivés salicylés
RÉPONSE Homme de 25 ans
Infection par le VIH Douleurs intenses Saignements
Emissions glaireuses
RÉPONSE
Pigot F, et al. http://www.snfcp.org/
Femme de 88 ans
Cirrhose alcoolique avec TP = 45 %
Saignements Anémie aiguë
avec transfusions
CONDUITE À TENIR ?
Femme de 88 ans
Cirrhose alcoolique avec TP = 45 %
Saignements Anémie aiguë
avec transfusions
A/ veinotonique ?
B/ hémorroïdectomie ? C/ embolisation ?
D/ ligatures artérielles
sous contrôle doppler ?
RÉPONSE
Femme de 88 ans
Cirrhose alcoolique avec TP = 45 %
Saignements Anémie aiguë
avec transfusions
A/ veinotonique ?
B/ hémorroïdectomie ? C/
D/
RÉPONSE
Femme de 88 ans
Cirrhose alcoolique avec TP = 45 %
Saignements Anémie aiguë
avec transfusions
A/
B/
C/
D/ ligatures artérielles
sous contrôle doppler ?
RÉPONSE
Ligatures artérielles sous contrôle doppler ?
Cavazzoni E, et al. Colorectal Dis 2012 ; 15 : e89-e92.
Etude ouverte :
- 11 patients
- saignements aigus - clopidogrel : 45 % et AVK : 18 % - Hb < 9 g/dl : 64 %
- ligatures +/- mucopexie
- arrêt des saignements : 100 % - récidive à M6 : 0 %
RÉPONSE
Femme de 88 ans
Cirrhose alcoolique avec TP = 45 %
Saignements Anémie aiguë
avec transfusions
A/ veinotonique
B/ hémorroïdectomie
C/ embolisation !!!
D/ ligatures artérielles sous contrôle doppler
RÉPONSE EMBOLISATION :
Vidal V, et al. Diagn Interv Imaging 2014 (sous presse).
POINTS FORTS
Les urgences proctologiques sont fréquentes.
Dans les THROMBOSES HÉMORROÏDAIRES,
• excision contre-indiquée si œdème prédominant ! • AINS (corticoïdes si grossesse) très efficaces !
Dans les ABCÈS,
• AINS contre-indiqués !
• antibiotiques rarement indiqués • incision urgente !
Il faut particulièrement SE MÉFIER de :
• l’abcès intramural !
• la cellulite nécrosante !…
