0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 24 août 2011 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 13 juin 2012 1293 Une jeune femme en excellente con di
tion physique, sans antécédent aller
gique, a fumé 20 cigarettes/jour jus
qu’en 2005 (16 UPA). Depuis 2005, elle effectue des travaux administratifs dans une menuiserie. Le bureau est attenant à l’atelier.
A la fin de l’automne 2007, elle consulte pour la première fois pour une dyspnée à l’effort, déclarant qu’elle n’arrive plus à mon
ter un étage sans être essoufflée. Son état général est excellent, elle pèse 52,5 kg pour 154,5 cm (IMC 22 kg/m2), la TA est de 130/90 mmHg et le pouls régulier à 68/
min. L’expirium est fortement prolongé.
Les fonctions respiratoires sont patholo
giques, avec une capacité vitale forcée (CVF) à 2,29 litres (76% de la valeur prédite), un volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) à 202 l/min (78%). Après adminis
tration de Ventolin, seul le peak-flow s’amé
liore de 289 l/min à 382 l/min. Un trai te
ment de Seretide est prescrit mais la situa
tion ne s’améliore pas. La patiente devient de plus en plus dyspnéique et est incapable de travailler à plus de 50%.
Au début 2008, la dyspnée s’aggrave et est accompagnée d’une toux irritative. L’exa
men clinique est inchangé, pas de fièvre, peak-flow à 400 l/min, galop présystolique à l’auscultation cardiaque. La radiographie du thorax montre une image dépolie, grani
tée sur les deux tiers de la plage pulmonaire gauche, posant le diagnostic différentiel en
tre une alvéolite allergique, une histiocytose et une pneumonie atypique. Un traitement de Zithromax n’améliore pas la situation. Une hypertension pulmonaire est exclue par écho
cardiographie. La formule sanguine est nor
male sans éosinophilie, l’AllergyScreen re
vient négatif pour les acariens, les pollens, les squames d’animaux et les moisissures.
La patiente est adressée à un pneumolo
gue en février 2008. A l’anamnèse, il relève une exposition d’une heure/jour à la pous
sière de bois, l’utilisation d’un humidificateur à air froid durant les mois d’hiver, remisé dans le grenier depuis le 30 janvier 2008, et enfin l’emploi régulier d’un jacuzzi, stoppé depuis la mijanvier 2008 sur les conseils d’une voisine qui aurait souffert d’une pneu
mopathie secondaire à son utilisation.
Les fonctions pulmonaires sont caracté
risées par un trouble de la diffusion modéré et par une mécanique respiratoire conser
vée.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine est augmentée à 88 U/l (norme : 10 à 55), elle se normalisera les mois suivants, le reste du bilan immunologique est négatif. Le Man
toux 2UTU est positif (22/16 mm) et le Test TSpot TB est négatif.
Un CT thoracique permet de documenter un infiltrat interstitiel diffus micronodulaire et en verre dépoli. Une bronchoscopie est réalisée avec au lavage bronchoalvéolaire 81% de lymphocytes (norme : l 12). Aux biop sies transbronchiques, mise en éviden
ce de granulomes mal formés.
Il n’y a pas de mycobactérie à la culture du liquide de lavage bronchoalvéolaire (LBA) et de l’as pirat bronchique, la culture de l’eau du jacuzzi révèle la présence d’un Myco- bacterium avium.
Au terme de ce bilan, un diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité (= alvéolite allergique) est retenu avec, comme diag
nostic différentiel, une sarcoïdose. On re
commande à la patiente de ne plus utiliser son jacuzzi, de remiser définitivement son humidificateur, et d’éviter de se rendre dans l’atelier de menuiserie ou seulement avec un masque à haut pouvoir filtrant.
Au printemps 2008, une corticothérapie est introduite et finalement stoppée en au
tomne 2008, sans nette amélioration clini
que, fonctionnelle ou radiologique, alors que la patiente affirme prendre toutes les me
sures d’éviction recommandées.
Fin 2008, la patiente est adressée dans le service de pneumologie du CHUV où l’on retient le diagnostic de pneumopathie d’hy
persensibilité à antigène coupable non iden
tifié.
Un autre avis est demandé en France voi
sine où l’on évoque également le diagnostic de pneumopathie d’hypersensibilité ou d’au
tres pneumopathies interstitielles avec alvéo
lite lymphocytaire.
Devant l’absence d’amélioration, des biop
sies pulmonaires par thoracoscopie sont réa
lisées en septembre 2009. Le diagnostic anatomopathologique retenu est celui de pneumopathie interstitielle granulomateuse avec une image histologique qui évoque en premier lieu une pneumopathie interstitielle diffuse associée aux mycobactéries (hot tub lung). La polymerase chain reaction (PCR) à large spectre pour l’ADN mycobactérien et les cultures des prélèvements réalisés lors de la thoracoscopie s’avèrent négatives.
De nouveaux prélèvements réalisés sur l’eau de la douche et l’eau de la baignoire permettent de retrouver un Mycobacterium avium, et également un Mycobacterium gordonae. Lors d’un nouvel interrogatoire serré durant l’automne 2009, la patiente in
dique prendre des bains au minimum 1 x/
jour et également des douches, et avoir uti
lisé son jacuzzi «une semaine en avril 2009».
En réduisant l’emploi de la douche au strict nécessaire et en arrêtant toute autre activité aquatique au domicile, l’évolution est pro
gressivement favorable avec normalisation des fonctions pulmonaires en automne 2010.
Ainsi, le diagnostic de pneumopathie d’hyper
sensibilité est confirmé, avec une issue favo
rable dès que des mesures d’éviction strictes ont été adoptées.
questions au spécialiste Quelle est la prévalence des pneumo
pathies d’hypersensibilité (PHS) dans la population générale ?
Les pneumopathies d’hypersensibilité sont des maladies rares qui représentent environ 2% des pneumopathies interstitielles dont l’incidence est d’environ 30 pour 100 000.
La prévalence des PHS dépend beaucoup de la population étudiée, celle du poumon du fermier par exemple se situe aux alen
tours de 0,5 à 3% dans cette population.
«Poumon du jacuzzi» :
un exemple de pneumopathie d’hypersensibilité ?
court-circuit
G. Abetel
L. Vollenweider
Dr Gilbert Abetel FMH médecine interne Place du Marché 6 1350 Orbe
Dr Laurent Vollenweider
FMH pneumologie, médecine interne Rue des Remparts 11
1400 Yverdon-les-Bains
Coordination rédactionnelle Dr Pierre-Alain Plan
Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1293-4
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Bibliographie
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694-6.
Y atil une relation entre asthme al
lergique et PHS ?
Il n’y a pas de relation entre asthme aller
gique et PHS, à première vue. L’asthme al
lergique est une réaction d’hypersensibilité de type I alors que la pneumopathie d’hy
persensibilité est une réaction de type III.
Quand fautil penser à une PHS ? L’anamnèse joue un rôle déterminant. En présence d’un tableau clinique et radiolo
gique de pneumopathie interstitielle, le diag
nostic de PHS doit être suspecté lors d’ex
position à des oiseaux, à un jacuzzi, chez les agriculteurs, lors d’exposition à des moi
sissures au domicile, etc.
Quel est le traitement des PHS ? La prise en charge des PHS repose sur les mesures d’éviction. La corticothérapie améliore le tableau clinique et fonctionnel mais ne modifie pas le pronostic à long terme. Dans le cas présent, l’éviction insuf
fisante pendant dixhuit mois de l’allergène responsable a brouillé les pistes, fait remet
tre en cause les hypothèses diagnostiques initiales et conduit à des investigations lour
des.
Les mycobactéries impliquées dans ce cas expliquentelles le test de Man
toux positif ?
Le test de Mantoux positif peut s’expli
quer par les mycobactéries atypiques im
pliquées dans ce cas. Le TSpot est resté négatif car il est spécifique pour M. tuber- culosis, jamais documenté dans le cas pré
sent.
Le «poumon du jacuzzi» estil tou
jours dû à des mycobactéries ? Si non, quelles sont les autres bactéries rencontrées ?
L’emploi d’un jacuzzi peut occasionner différentes affections, particulièrement si son entretien est inadéquat. Sont rapportés des cas de pneumonie nécrosante ou d’oti te externe sur une infection à Pseudomonas aeruginosa, d’infection à herpès simplex dans des spas, etc. Une exposition à des aérosols de mycobactéries peut, com me dans le cas présent, provoquer des pneu
mopathies d’hypersensibilité, mais éga le
ment des infections nécessitant un traite
ment antibiotique, particulièrement chez des sujets susceptibles en raison d’une immuno
suppression locale ou générale.
Où trouveton des mycobactéries non tuberculeuses ?
Les mycobactéries non tuberculeuses sont ubiquitaires et présentes dans les sols, l’eau, y compris le réseau d’eau potable, les bains publics, des endoscopes si la désin
fection est insuffisante, etc. Elles peuvent constituer des biofilms dans les réseaux d’adduction d’eau et dans les filtres de cer
tains jacuzzis, qui représentent des sanc
tuaires d’où elles sont très difficiles à éradi
quer.
Soumettez un cas
Interrogez le spécialiste de votre choix. Posezlui des questions directement en lien avec un problème de médecine de premier recours auquel vous avez été confronté.
Des informations complémentaires concernant la rubrique sont disponibles sur le site de la Revue Médicale Suisse (http://rms.medhyg.ch/courtcircuit.pdf) Envoi des textes à : redac@revmed.ch (avec mention «rubrique courtcircuit»)
Comité de lecture : Dr Gilbert Abetel, Orbe ; Dr Patrick Bovier, Lausanne ; Dr Vincent Guggi, Payerne ; Dr Philippe Hungerbühler, YverdonlesBains ; Dr Ivan Nemitz, EstavayerleLac ; Dr PierreAlain Plan, Grandson
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