UNIVERSITÉ DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE BAMAKO
Faculté de Médecine et d’Odonto-stomatologie
Année universitaire : 2014- 2015
TITRE:
THESE
Pr P ré és s en e nt té ée e e et t s so ou ut te en nu u e e p p ub u bl li iq qu ue em me en nt t l le e… …/ /. .. .. ./ /2 20 01 15 5d de ev va an nt tl le e j ju ur ry y d d e e la l a F Fa ac cu ul lt té é d d e e Médecine et d’Odonto-stomatologie
Par :
M.Mohamed Traoré
Po P ou ur r o ob bt te en ni ir r l le e g gr ra ad de e d de e D D oc o ct te eu ur r e en n Médecine (D ( D ip i pl lô ô me m e d d’ ’E Et ta at t) )
Pr P ré és s id i d en e n t t : : P Pr r T Ti ié ém ma an n C Co ou ul li ib ba al ly y Me M em mb br re es s : : D Dr r T Th hi ie er rn no o m ma ad da an ne e D D io i o p p
C C o- o -d di ir re ec ct te eu u r r : : P Pr r Ba B ak ka ar ry y T Ti ie en nt ti ig gu ui i D DE EM MB BE EL LE E D D ir i re ec ct te eu ur r: : P Pr r L La as s sa s an na a K Ka an nt té é
Thèse N °………
EVISCERATIONS TRAUMATIQUES DE
L’ABDOMEN DANS LE SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE DU CHU GABRIEL TOURE
JURY :
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT REPUBLIQUE DU MALI SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE UN PEUPLE - UN BUT - FOIUNE
SCIENTIFIQUE(MESRS)
Je rends Grâce :
A DIEU, le Tout Puissant, le Tout Miséricordieux, le Très Miséricordieux.
De m’avoir donné la vie, la santé et l’opportunité de mené à terme cette thèse.
Qu’il nous accorde sa grâce.
Au prophète Mohamed (PSL) :
Prions DIEU qu’il nous donne la foi et votre amour afin que vous soyez à côte de nous à tout moment de la vie.
A ma mère Maimouna Kanté
Tu as guidé mes premiers pas, tu t’es beaucoup sacrifiée afin de nous donner une bonne éducation. Avec tes conseils et tes encouragements, j’ai surmonté bon nombre d’obstacles Sois rassurée maman que nous n’oublierons aucun de tes sacrifices, je prie DIEU pour qu’il nous accorde la grâce de te le montrer. On ne choisit pas ces parents, mais si cela se pouvait je n’aurai pu choisir meilleure maman. Que DIEU te garde longtemps parmi nous.
A mon père samba Traoré
Tu as cultivé en moi le sens de l’honneur et de la dignité et tu t’es toujours battu à mon côté ; merci pour tout ce que tu as fait pour moi et qu’Allah le tout
puissant vous donne longue vie.
A ma tante Mariam Kanté
Ta sagesse, ta gentillesse, ton esprit de sacrifice m’ont beaucoup marqué. Merci d’avoir fait de moi ce que je suis aujourd’hui, qu’Allah le tout puissant vous préserve longtemps à nos côtés.
-A ma tante feue maimouna Touré
La maladie a eu raison de toi mais ne t’a pas effacée de mon cœur .Repose en paix.
A mes Frères et Sœurs :
Dramane Traoré, Mariam Traoré, Djènèba Traoré, Kola Traoré, Fatoumata Traoré.
A mon cousin Aboubacar Camara :
Tu as été un soutien infaillible tout au long de Mes études. Que ce travail soit un facteur de renforcement de nos liens et recevez ici toute ma gratitude.
-Aux familles Traoré, Kanté, Samaké, Camara, Doumbia
Vous m’avez ouvert non seulement les portes de votre maison mais aussi, celles de vos cœurs. Avec vous, j’ai compris le vrais sens de la famille, le respect de l’autre et surtout l’amour du prochain. Soyez assurez de ma gratitude et de toute ma reconnaissance.
Mes sincères remerciements vont à l’endroit de:
Tous les chirurgiens des Services de chirurgie générale et pédiatrique du CHU.GT pour la formation reçue;
Tous mes camarades des services de chirurgie générale et pédiatrique du
Chu.GT, pour votre franche collaboration et votre disponibilité ; à mes aines ; à mes cadet ; L’infirmier major du Service de CH.Gle et de toute son équipe ; La secrétaire du service de CH. Gle et toute son équipé ; Tout le personnel des services de Réanimation, des urgences ; Tout le personnel du bloc opératoire du CHU. Gabriel TOURE
Tous les étudiants de la FMPOS, bon courage et bonne chance ; Tous ceux qui, de près ou de loin, ont œuvré pour notre formation et l’élaboration de ce travail.
HOMMAGE AUX MEMBRES DU JURY A notre maitre et Président du Jury Pr Tiéman COULIBALY
Chirurgien orthopédiste et traumatologue au CHU Gabriel Touré,
Chef de service de chirurgie orthopédique et traumatologique du CHU Gabriel Touré,
Maître de conférences de chirurgie orthopédique et traumatologie à la FMOS, Membre de la Société Malienne de Chirurgie Orthopédique et traumatologique (SOMACOT),
Membre de la société internationale de chirurgie orthopédique et traumatologie, Membre de l’Association des Orthopédistes de Langue Française,
Membre de la Société Africaine d’Orthopédie.
Nous vous remercions infiniment d’avoir accepté de juger ce travail.
Vos qualités humaine et scientifique font de vous un exemple à suivre.
Veuillez agréer, Honorable Maitre, l’expression de notre profonde reconnaissance.
A notre Maitre et juge Dr Madane thierno DIOP
Chef du service de réanimation au CHU- Gabriel Touré Médecin capitaine des forces armées du Mali
Praticien hospitalier
Membre des Sociétés Malienne et Sénégalaise d’Anesthésie-réanimation et Médecine d’urgences.
Cher maître
La spontanéité avec laquelle vous avez accepte de juger ce travail ne nous a guère surpris. Nous apprécions en vous l’Homme de sciences modeste et calme.
Votre expérience et votre dévouement envers vos patients traduit éloquemment votre culture scientifique.
A notre Maître et Directeur de thèse, Professeur Lassana KANTE
Maître de conferences Agrégé en chirurgie générale a la FMOS Chirurgien, praticien hospitalier au CHU Gabriel Touré
Membre de la Societé de Chirurgie du Mali (SOCHIMA)
Membre de l’ Association de Chirurgie d’Afrique Francophone Cher maitre
Nous avons pu apprécier vos qualités humaines qui nous ont permis de travailler à vos côtés. Vos connaissances immenses et surtout votre maîtrise parfaite en la matière font de vous un formateur apprécié.
Je vous prie d’accepter, maître, un modeste témoignage de notre profond respect.
Que Dieu vous protège
A notre Maitre et Membre Pr Gangaly Diallo
Titulaire en chirurgie viscérale à la FMOS Chef du département de chirurgie du CHU GT
Chef de service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré Général de Brigade des forces armées du Mali
Chevalier de l’ordre du mérite de la santé Président de la Société de chirurgie du Mali Secrétaire générale de l’ACAF
Vous nous avez accueillis spontanément dans votre service dont nous garderons un excellent souvenir. Les mots nous manquent pour exprimer tout le bien que nous pensons de vous.
Votre rigueur scientifique, votre assiduité, votre savoir-faire et savoir être, votre ponctualité, font de vous un grand homme de science dont la haute culture scientifique forge le respect et l’admiration de tous.
Vous nous avez impressionnés tout au long de ces années d’apprentissage, par la pédagogie et l’humilité dont vous faites preuves.
C’est un grand honneur et une grande fierté pour nous de compter parmi vos élèves. Nous vous prions cher Maître, d’accepter nos sincères
remerciements et l’expression de notre infinie gratitude
LISTE DES ABREVIATIONS ASP=abdomen sans préparation ATCD=antécédent
AVP=accident de la voie publique C.E.S =Certificat d’Etude Spécialisée C H U =centre hospitalier universitaire Cm=centimètre
ETA=éviscération traumatique de l’abdomen EIPC =Ecole des Infirmiers du Premier Cycle ENI=Ecole Nationale d’Ingénieurs
ESS =Ecole secondaire de santé EVA=échelle visuelle analogique FID=fosse iliaque droite
FIG=fosse iliaque gauche
FMOS= Faculté de médecine et d’odonto stomatologie GT= Gabriel Touré
HTA=hypertension artérielle Mn (mn) = munite
NFS=numération formule sanguine ORL = oto-rhino-laryngologie
PPAB= plaie pénétrante de l’abdomen par arme blanche PPAF= plaie pénétrante de l’abdomen par arme à feu RDV=rendez vous
SAU= Service d’Accueil des urgences TA=tension artérielle
USA= Etats Unis d’Amérique
Sommaire
I- INTRODUCTION………...
II- OBJECTIFS………..
III- MALADES ET METHODE………
IV- GENERALITES………...
V- RESULTATS………...
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION……….
VII- CONCLUSION-RECOMMANDATIONS ………...
VIII- LISTE DES REFERENCES………...
XI- ANNEXES………..
I INTRODUCTION
L’éviscération abdominale traumatique (EAT) se définit comme l’extérioration des viscères à travers une plaie pénétrante de la paroi abdominale suite à une origine traumatique [1].
L’EAT reste une affection relativement fréquente [2]. Ceci est lié à l’augmentation des agressions, des conflits armés et de la criminalité .Elle engendre un choc hémorragique, un hémopéritoine ou une péritonite [3]. Elle pose des problèmes d’ordre diagnostique et thérapeutique. Au cours d’une EAT tous les organes peuvent être atteints.
Plusieurs études ont été rapportées :
Monneuse O J. En France a trouvé en 2004 une incidence annuelle de 11,3 cas par an d’éviscération abdominale sur une période de 7ans avec 15% de complications post opératoire, 8% de mortalité [4].
Da Silva M ; Afrique du Sud en 2009 a réalisé une étude sur 66 cas d’éviscérations abdominales par arme blanche, parmi lesquels 57 patients ont été opérés et 6 patients ont bénéficié d’un traitement non opératoire [5].
A.Ayite. En 1999 a trouvé 16 cas d’éviscérations abdominales traumatiques sur 44 cas de plaie pénétrante de l’abdomen et une laparotomie a été pratiqués chez 37 patients et 4 blesses n’ont pas été opérés. La mortalité était 15,9% et la morbidité 25%.
Au Maroc les plaies abdominales avec épiplocèle ont représenté 28% des plaies abdominales en 2000, comportant 75 malades, parmi lesquels 18 patients ont bénéficié d’une laparotomie blanche et le reste n’a pas été opéré. La mortalité était nulle et la morbidité globale a été de 12% [7].
Au Mali une étude a été réalisée au CHU Gabriel Touré par Doumbia .M, cela a permis de colliger 42 cas d’éviscérations abdominales traumatiques en 2006 [2].
Ce travail a été réalisé sur les éviscérations traumatiques de l’abdomen en générale, donnant un nombre de fréquences et les problèmes que posent les
éviscérations traumatiques de l’abdomen sur le plan diagnostic, des lésions sous-jacentes et les indications thérapeutiques, nous avons initié cette étude afin d’apporter quelques éléments de réponses sur les éviscérations abdominales traumatiques au Mali.
1- OBJECTIFS Objectif général
Etudier les éviscérations abdominales traumatiques dans le service de Chirurgie Générale du CHU GABRIEL TOURE
Objectifs spécifiques
a) Déterminer la fréquence hospitalière des éviscérations abdominales traumatiques
b) Identifier les circonstances de survenue et les principales étiologies c) Décrire les aspects cliniques et diagnostiques
d) Analyser les modalités thérapeutiques
II GENERALITES
L’EAT rencontré lors des plaies pénétrantes abdominales (PPA) reste une affection relativement fréquente ces dernières années ceci est lié à une augmentation de la criminalité et par conséquent des agressions en pratique civile. Elle pose des problèmes d’ordre diagnostique et thérapeutique, ainsi que médico-légale. [6]
Au cours d’une EAT tous les organes peuvent être atteints.
Le diagnostic de lésions viscérales sous-jacentes doit être rapidement posé, le bilan lésionnel dans le contexte de l’urgence doit être le plus complet et le plus précis possible sans pour autant retarder la prise en charge. [7]
Classiquement toute éviscération traumatique de l’abdomen doit indiquer une laparotomie exploratrice ; mais la fréquence non négligeable de laparotomie blanche a conduit de nombreuses équipes chirurgicales à adopter une attitude plus nuancée ou « abstentionnisme sélectif »du moins pour les plaies par arme blanche [6].
1. Rappels anatomiques de la cavité abdominale : [8, 9 ,10]
Sous le terme de cavité abdominale, il faut comprendre la cavité intra- péritonéale et la région retro-péritonéale. Cette cavité abdominale peut être atteinte de plusieurs manières.
1.1 Les parois de l’abdomen :
¾ La paroi antérieure de l’abdomen :
C’est la zone la plus exposée et cliniquement accessible, elle est formée par l’intrication des muscles droits de l’abdomen, obliques externes et internes, transverses. Ces muscles s’insèrent, au niveau du gril costal, au niveau des processus transverses des vertèbres dorsolombaires et sur la ceinture pelvienne.
C’est ainsi que la partie inférieure du gril costal est partie intégrante de la paroi abdominale antérieure. L’effet de sangle de ces muscles permet de contenir la masse des viscères.
¾ La paroi postérieure de l’abdomen :
Cette paroi est constituée par la colonne dorsolombaire, elle fait saillie dans la cavité abdominale, réalisant ainsi un billot solide. Au cours d’un choc direct, les viscères intra-abdominaux vont s’écraser sur ce mur rigide. De chaque côté, les muscles psoas et carrés les lombes recouvrent les processus transverses et émoussent latéralement la saillie vertébrale. Ceci permet d’éviter certaines lésions viscérales.
¾ La paroi supérieure :
Elle est formée par les deux coupoles diaphragmatiques séparant la cavité abdominale de la cavité thoracique, et latéralement, la partie inférieure de la cage thoracique.
¾ La paroi inférieure de l’abdomen :
Cette paroi est constituée par le plancher pelvien et les releveurs de l’anus fermant le petit bassin. Elle est la plus résistante, il existe en son centre une zone fragile constituée par les muscles du périnée.
Ce rappel conduit à distinguer trois étages topographiques : - thoraco-abdominal,
- abdominal pur ou moyen ; - abdomino-pelvien.
Dans ces régions frontières thoraco-abdominale et abdomino-pelvienne, outre la fréquence des lésions associées, le problème éventuel est d’affirmer ou non la lésion intra abdominale, notamment en cas de plaie abdominale dont l’orifice d’entrée siège très à distance de la cavité abdominale.
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Ces organes peuvent être, soit libre dans la cavité abdominale, reliés à la paroi par des méso (côlon traverses, sigmoïde, grêle, vessie, uretères, utérus), soit accolés au péritoine pariétal postérieur.
L’estomac et la vessie se comportent de façon différente par rapport aux autres organes selon leur état de plénitude. Que l’épanchement soit sanguin ou d’origine digestive, il va se collecter dans les régions déclives (cul de sac de DOUGLAS, gouttières pariéto-coliques, loges sous phréniques) où il sera accessible cliniquement ou écho graphiquement.
1.3. Cavité péritonéale et espace conjonctif [11] :
La cavité abdominale contient la cavité péritonéale tapissé de péritoine, l’espace rétro péritonéal situé en avant du rachis et l’espace sous- péritonéal, espace conjonctif situé dans le petit bassin sous le péritoine .La cavité péritonéale est tapissée tout autour par le péritoine pariétal ; celui-ci recouvre l’espace retro péritonéal sur sa face antérieurs et le sépare de cette façon de la cavité
péritonéale Au niveau de la lineaterminalis ;plan d’entrée dans le petit bassin ,le péritoine pariétal tapisse certaines parties des organes pelviens :le rectum,
l’utérus, et vessie et se réfléchit ensuite sur la paroi abdominale antérieure .Il sépare ainsi également l’espace sous –péritonéal de la cavité péritonéale proprement dit .les espaces rétro et sous péritonéaux sont en continuité et constituent des partis de l’espace extra péritonéal
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2 – Etiologie mécanisme : 2-1 Les EA par arme blanche :
Elles sont majoritaires dans la plus part des statistiques [12]. La longueur de l’arme étant souvent inconnue, le trajet à reconstituer, doivent amener à reconsidérer la réputation de bénignité de ces plaies. Actuellement des controverses persistent quant à l’attitude chirurgicale à adopter.
Les plaies par arme blanche ne sont pénétrantes que dans 2/3 à ¾ des cas [13].
En cas pénétration péritonéale les lésions viscérales sont présentes dans 50 à 70% des cas [14].
Dans les plaies abdominales par arme blanche les lésions d’organes creux sont présentes chez 50% des blessés
2-2 Les EA par armes à feu :
Les plaies par arme à feu dépendent du calibre et du type de projectile [15].
Ainsi les armes civiles (à cinétique lente) sont à distinguer des armes de guerres (à cinétique rapide).
Ces plaies sont d’autant plus graves que la distance séparant l’arme de la cible est courte, que la masse et surtout la vitesse initiale du projectile sont grandes, ou qu’il s’agit de projectiles multiples [14, 16,17].
Les dégâts importants résultent d’effets d’ondes de choc responsables d’un cône d’attraction autour de leur trajectoire. Les lésions constatées directement sur le trajet du projectile, mais également à distance, en raison de la trajectoire intraabdominale parfois aberrante.
Les plaies faisant suite à des explosions associent les lésions par contusion (effet blast) et les traumatismes directs par projection d’éclats ou de corps étrangers.
Les plaies par armes à feu [18] s’accompagnent dans 92 à 98% des cas de lésions viscérales intra abdominales. Les atteintes sont le plus souvent multi viscérales [19].
A l’opposé des plaies par arme blanche, les lésions vasculaires sont 2,5 fois [20]
plus fréquentes dans les plaies par arme à feu viscérales intra abdominales.
Les atteintes sont le plus souvent multi viscérales [18].
2-3 Les agents divers : on distingue : - les encornements ;
- les bris de verre ;
- les accidents de la voie publique ; - les empalements qui peuvent être :
Directs, par orifice naturel du périnée, difficiles à reconnaître ; Indirects avec pénétration périnéale cutané souvent minime.
Les lésions iatrogènes au cours d’examen radiologique ou endoscopique à l’origine des plaies rectales coliques.
3- Anatomie pathologique : Les lésions pariétales : [16]
Les lésions sont très variables et dépendent de l’agent vulnérant.
-les lésions par armes blanches :
Elles posent le problème de leur caractère pénétrant ou non. Elles sont linéaires, à bords régulier, ou punctiformes.
La profondeur et l’étendue dépendent de l’énergie mise en œuvre. Les lésions engendrées sont d’importance variable
-lésions par armes à feu :
La reconstitution du trajet projectilaire théorique, à partir des orifices d’entrée et de sortie, est capitale, elle permet de prévoir les organes lésés. Mais le bilan lésionnel définitif n’est fait qu’a la laparotomie. En effet nous savons que certaines balles à haute vélocité ont une trajectoire qui peut être modifiée par la rencontre d’élément de forte densité ( os), et qu’elles peuvent donner des lésions à distances même de leur trajectoire, par effet de cavitation.
L’orifice d’entrée (multiple en cas de poly calibrage) est classiquement plus petit que l’orifice de sortie. Les orifices peuvent échapper à un examen sommaire s’ils siègent au niveau de la région lombaire ou de l’aisselle.
L’étude du siège précis des orifices du projectile permet de différencier : - la plaie transfixiante, avec orifice d’entrée et un orifice de sortie ;
- les plaies borgnes, caractérisée par la présence d’un orifice d’entrée et l’absence d’orifice de sortie (l’agent vulnérant est inclus).
Au niveau de la paroi, on peut aussi rencontrer :
- des lésions superficielles (excoriations ou brulures) qui peuvent se voir au niveau de la peau, surtout en temps de guerre.
- un large décollement sous cutané qui peut exposer à une dévitalisation secondaire ;
- une plaie sous-cutanée tangentielle, sans caractère pénétrant.
Le diaphragme :
Le diaphragme peut être sollicité par les compressions violentes ou par un corps étranger.
Il peut être le siège :
- d’une plaie punctiforme, linéaire ou à bords déchiquetés, réalisée par une arme blanche ou à feu, et souvent associée à des lésions de voisinage ;
- d’une rupture par hyperpression abdominale ;
- d’une désinsertion avec perte de substance par effet de souffle ou de rétraction.
Le côté gauche est le plus souvent atteint ; à droite, le foie protège généralement la coupole.
Les lésions viscérales :
Tous les organes intra abdominaux peuvent être atteints au cours d’une éviscération, les lésions des organes pleins (foie, rate, reins, pancréas) et la déchirure des vaisseaux (aorte, veine cave, mésentère) sont responsables d’une hémorragie interne. L’atteinte des organes creux aboutit à une péritonite.
4- physiopathologies [16] :
Les PPA avec EAT par une arme blanche ou à feu sont responsables de perturbations hémodynamiques importantes si un traitement adéquat (médico- chirurgical) n’est pas instauré en urgence.
Classiquement on distingue deux types de tableaux : l’hémopéritoine et la péritonite.
Hémopéritoine
Les lésions des vaisseaux et des organes pleins ont une composante commune qui est l’hémorragie dont l’importance est fonction de la violence du traumatisme. La spoliation sanguine, quand elle dépasse 40% se traduit par un état de choc hypovolémie (hémorragie).
Ce tableau d’hémopéritoine est souvent grave et peut compromettre le pronostic vital si des gestes de réanimation associés à un geste chirurgical d’hémostase n’ont pas été instaurés dans les minutes qui suivent l’accident.Q1A
En effet, l’hypovolémie va retentir, non seulement sur l’état général, mais aussi sur les organes nobles où tout retard de traitement entraine des lésions irréversibles. Il s’agit :
- du cœur : défaillance myocardique par acidose, hypoxie et hypo perfusion coronarienne ;
- des reins : par insuffisance rénale aigue fonctionnelle qui peut devenir organique ;
- du foie : hypoxie entraine des lésions tissulaires et des perturbations de certains métabolismes, protidique, lipidique, de la bilirubine et des facteurs de coagulations ;
- poumons : l’hypo perfusion peut entrainer une pneumopathie interstitielle évoluant vers l’insuffisance respiratoire ;
- Tube digestif : qui peut être le siège de lésion purpurique ou d’ulcère de stress ;
- Le pancréas : l’hypoxie peut entrainer une pancréatite aiguë ;
- Le cerveau : il est particulièrement sensible à l’hypoxie. Les lésions sont graves, car irréversibles, et peuvent laisser des séquelles importantes. Péritonite :
Toute perforation d’organe creux peut être à l’origine d’une péritonite. Les surfaces péritonéales, par leur pourvoir défensif s’organisent normalement en s’agglutinant autour de l’infection ou du corps.
La PPA est plus exposé au risque infectieux plus qu’une contusion abdominale.
En effet, aux germes déversés par la perforation digestive dans la cavité abdominale s’ajoutent à ceux ramenés par l’effraction de la paroi à travers la solution de continuité réalisée (souillure discrète par un corps étranger, un projectile et des débris telluriques et vestimentaires).La gravité de cette péritonite dépend de plusieurs facteurs :
-le siège de la perforation et son contenu
Les perforations des organes de l’étage sus méso colique réalisent des péritonites chimiques (perforations gastroduodénales) et celles de l’étage sous méso colique sont responsables de péritonites stercorales hyper septiques de mauvais pronostic.
-Délai préopératoire : c’est le moment qui sépare la perforation du moment de l’intervention. Il faut théoriquement 6heures pour transformer une péritonite chimique en péritonite bactérienne septique massive.
- Lésions viscérales : le pronostic de ces péritonites dépend non seulement du risque septique, mais aussi des lésions viscérales associées, dont les défaillances s’intègrent pour retentir sur l’état général (défaillance cardio-circulatoire, atteintes de la membrane alvéolocapillaire, insuffisance rénale). Le retentissement local de la péritonite favorise la constitution d’un troisième secteur : ce sont les conditions du choc septique.
4- Etude clinique des EAT
4-1 Type de description : L’EAT lors d’une PPA avec hémorragie interne aiguë par arme blanche : [14,16 ,21].
Il s’agit d’un malade avec un état hémodynamique d’emblée instable ou malgré une réanimation rigoureuse l’état hémodynamique se détériore lentement.
Un tableau d’hémorragie interne se rencontre en cas de plaie d’un organe plein (rate, foie, pancréas), ou d’une blessure vasculaire (mésentère, pédicule hépatique, splénique ou rénal).
- Les signes fonctionnels :
La douleur abdominale associée à une soif intense et des palpitations représentent l’essentiel des signes fonctionnels.
Les signes généraux :
Ces signes sont en relation avec l’état de choc hémorragique. Il s’agit d’une pâleur des conjonctives et des téguments, une tachypnée superficielle, une tachycardie avec pouls faible et filant. La tension artérielle est pincée ou abaissée ; voir effondrée. Une agitation, un refroidissement des extrémités avec sueur froide sont présent.
Dans les suites immédiates, ces paramètres peuvent être perturbés par le stress, l’émotion, le transport et les lésions associées. On peut parler d’état de choc hypovolémie (pression artérielle < 80mmhg) ou d’instabilité qu’après avoir perfusé rapidement 1000 ml à 1500 ml de soluté de remplissage (macromolécules, cristalloïdes) sans obtenir de gain sur la pression artérielle ou la fréquence cardiaque.
- Les signes physiques :
A l’inspection : l’abdomen est augmenté de volume, respire peu, le point d’impact, et les viscères sont visibles (orifice d’entrée et sortie qui ont une valeur médico-légale).
A la palpation : l’abdomen est souple ou distendu, douloureux dans son ensemble. On retrouve une défense localisée ou généralisée. La palpation recherche la nature de l’anse éviscérée, les lésions associées
A la percussion : on note une matité des flancs, des hypocondres et de l’hypogastre.
L’auscultation : renseigne sur l’existence d’un épanchement pulmonaire ou sur l’état des bruits intestinaux.
Au toucher pelvien : le cul de sac de Douglas est bombé et douloureux.
Les examens complémentaires :
Les taux d’hémoglobine et d’hématocrite sont effectués, mais ces constantes sont en urgence, de mauvais reflets d’un choc hypovolémie. Leur valeur est un indice de surveillance très précis d’un remplissage vasculaire (transfusions exceptées).
Evolution :
L’évolution peut se faire vers la stabilisation de l’état hémodynamique. C’est ainsi qu’une surveillance rigoureuse sera mise en œuvre. Si l’état hémodynamique se détériore malgré la réanimation hydro électrolytique, une laparotomie est faite en urgence. Le pronostic est favorable en cas de diagnostic et de traitement précoces. Les complications sont alors rares.
4-2 Les formes cliniques : [14, 15, 16, 21] :
Selon l’organe lésé : cas de la péritonite. C’est l’atteinte d’organe creux le plus souvent par perforation. Les signes sont d’installation progressive sur 6 à 24heures, il ne faut pas les attendre.
•Les signes généraux sont les mêmes qu’en cas d’hémorragie interne mais d’apparition tardive. L’état général est altéré avec déshydratation et cernes oculaires.
•Les signes fonctionnels sont dominés par la douleur abdominale, fixe, profonde associée à des vomissements, un arrêt des matières et des gaz inconstant et
•Les signes physiques :
- L’inspection retrouve une immobilisation de la respiration abdominale, un météorisme abdominal. L’inspection précise le siège de la plaie, le degré de souillure, l’écoulement éventuel extériorisé de liquide digestif ou d’anses par les orifices ;
- la palpation retrouve un abdomen distendu, très douloureux, une défense abdominale évoluant vers la contracture ; un cri de l’ombilic.
- La percussion note la disparition de la matité pré hépatique ; - L’auscultation révèle le plus souvent un silence ;
- Les touchers pelviens retrouvent une violente douleur du cul de sac de DOUGLAS traduisant l’irritation péritonéale.
Les formes topographiques :
Le point d’impact lésionnel permettra de suspecter les organes potentiellement traumatisés : lésions par effet de souffle.
- Une EAT de l’hypocondre gauche et du flanc gauche :
L’inhibition respiratoire est au premier plan des signes, un traumatisme thoracique est fréquemment associé. L’organe le plus fréquemment atteint dans cette région est la rate.
D’autres organes peuvent être éviscérés : le rein gauche, la glande surrénale gauche, l’angle colique gauche, le pancréas, la coupole diaphragmatique gauche ou les gros vaisseaux périphériques, spléniques ou coliques et les voies excrétrices.
-Une EAT épigastrique entraîne une contracture d’emblée en cas d’atteinte de l’estomac.
Les nausées et les vomissements sont inconstants. Une rupture duodénale peut parfois se manifester à ce niveau, de même que des atteintes du côlon transverse, du bas œsophage, du thorax, du foie, du pancréas, des gros vaisseaux peuvent se manifester à ce niveau.
- Une EAT de l’hypochondre droit et du flanc droit :
Le foie est fréquemment lésé. Le tableau clinique est celui d’une hémorragie interne.
D’autres organes peuvent également être lésés : vésicule biliaire, angle colique droit, duodénum ou pancréas, rein droit et le grêle.
- Une EAT de la fosse iliaque droite :
Seront lésés le côlon droit, les annexes droites, et les vaisseaux iliaques.
- Une EAT hypogastrique :
L’organe principalement atteint est la vessie. Les autres organes : rectum, l’utérus et le vagin peuvent être atteints aussi.
- Une EAT thoraco-abdominale :
C’est une plaie intéressant de manière concomitante le thorax et l’abdomen.
Toute plaie en apparence thoracique peut s’accompagner d’une lésion intra abdominale par brèche diaphragmatique. La méconnaissance de cette atteinte abdominale est d’autant plus grave que les plaies thoraciques isolées nécessitent rarement une procédure chirurgicale : l’absence d’exploration risque de méconnaître une brèche diaphragmatique et une lésion viscérale sous-jacente.
Plaies pelvi-abdominales :
Elles sont des plaies dont le point d’impact initial se situe le plus souvent dans le pelvis. Elles sont fréquemment secondaires à un tir d’arme à feu ou à un empalement. Leur gravité potentielle est grande : les lésions osseuses avec risque d’ostéite, voire de blessure vésicale, urétrale ou rectale alors rapidement responsables de gangrène gravité potentielle est grande : les lésions osseuses avec risque d’ostéite, voire de gazeuse. Elles s’associent également à des lésions vasculo-nerveuses : atteinte du nerf sciatique, lésion de l’artère fessière dont hémostase est difficile. La constatation d’une rectorragie ou d’une hématurie dans un contexte de lésion pelvienne doit faire rechercher une lésion abdominale associée.
-Plaies lombo-abdominales :
Ce sont des lésions à point d’impact postérieur, atteignant la cavité intra péritonéale après les lésions rétro péritonéales touchant l’appareil urinaire, les glandes surrénales, les gros vaisseaux et le rachis ; les lésions intra péritonéales par contiguïté doivent systématiquement être recherchées.
5- Les moyens diagnostiques :
Les examens biologiques : [22, 23, 15, 16]
Dans le contexte très particulier des traumatismes ouverts de l’abdomen, les examens biologiques présentent assez peu d’intérêt pour le bilan lésionnel, et encore moins pour l’appréciation du degré d’urgence, d’une intervention chirurgicale. Ce bilan présente toutefois des caractéristiques quasi constantes qu’’il convient de détailler.
- groupe sanguin et anticorps irréguliers :
Cette détermination du groupe et la recherche d’anticorps irréguliers sont
Fondamentales en vue d’une transfusion sanguine. En urgence, parfois les solutés macromoléculaires de remplissage ne suffisent pas à rétablir la volémie et l’oxygénation tissulaire.
- La numération formule sanguine :
Les taux d’hémoglobine et d’hématocrite sont, en urgence, de mauvais reflets d’un choc hypovolémique. Par contre, pour apprécier un remplissage vasculaire (transfusion exceptée), leur valeur est un index de surveillance très précis. Une microcytose dans un contexte ethnique particulier, doit évoquer une hémoglobinopathie. Une hyperleucocytose est souvent observée après un traumatisme abdominal.
- hémostase
Le taux de plaquettes est un reflet de l’importance d’une hémorragie intra abdominale : l’existence ou l’apparition d’une coagulation intra vasculaire disséminée est signe d’une importante consommation des facteurs de l’hémostase.
Il s’agit d’un facteur de mauvais pronostic particulièrement en préopératoire.
6- Diagnostic positif [24, 25, 12, 23, 15]
Le diagnostic d’une EAT est évident devant l’extériorisation par la blessure d’épiploon, d’anse grêle, de liquide digestif, de bile ou d’urine ;
7- Traitement
Toute EAT doit être adressée à un service de chirurgie. Toutefois la prise en charge débute dès le ramassage, au cours du transport, jusqu’au centre spécialisé. Nous n’insisterons pas sur la prise en charge pré-hospitalière qui est du ressort des équipes de ramassage et triage.
La réanimation immédiate [23, 25, 12]
Selon les circonstances, le lieu de l’accident, le ramassage et le triage des patients traumatisés sont effectués par des équipes différentes (SAMU, pompiers, militaires). Une évaluation rapide et complète permet de savoir le degré d’urgence.
La réanimation est entreprise dès l’accueil du patient et vise à traiter ou à prévenir un état de choc. Elles contrôlent les principales fonctions vitales et permet la recherche de certaines lésions associées. Celle-ci s’impose devant une détresse respiratoire, un état hémodynamique instable et/ou une fréquence respiratoire supérieure à 30 cycles/min.
Le maintien de la fonction cardio-circulatoire passe par la correction d’un état de choc hypovolémique. La perfusion de macromolécules (plasma gel, dextran, haemacel) vise à compenser la perte sanguine et à obtenir un état hémodynamiquement stable. La surveillance de la pression veineuse centrale, et de la diurèse permet d’éviter une surcharge par excès de remplissage.
L’enregistrement électrocardiographique continu, la prise du pouls, la fréquence cardiaque permettent une surveillance cardio-circulatoire.
La conscience du malade doit être évaluée pour prévenir les troubles neurologiques aux conséquences graves.
Le traitement chirurgical :
Face à une EAT, le « dogme » a toujours été celui de l’exploration chirurgicale systématique.
Cette attitude classique tend à être battue en credo par les grandes séries américaines des trauma-center lorsqu’il s’agit d’une PPA sans éviscération.
• En effet, pour des raisons économiques ces équipes ont une attitude beaucoup moins interventionniste avec des résultats satisfaisants en terme de mortalité et de morbidité [15, 17].
La décision opératoire sera prise après avis de tous les membres de l’équipe d’urgence : réanimateur, chirurgien, radiologue. Cependant, le chirurgien reste le seul juge de l’attitude pratique à adopter qui dépend de son expérience et des moyens techniques à sa disposition
Les indications relatives [13, 27, 26, 28,29]
-Le choc hypovolémique ou une hémodynamique instable chez un traumatisé de l’abdomen en dehors d’une autre cause de saignement, doit inciter à prendre une décision opératoire immédiate sous couverte d’une réanimation. Tout examen complémentaire est une perte de temps.
-La péritonite : la perforation d’un organe creux, avec, dès les premières minutes, de l’épanchement digestif dans la grande cavité est une indication formelle.
-Les plaies avec éviscération (épiploon, grêle) ou l’issue de liquide digestif.
-Les plaies par arme à feu.
Principes du traitement chirurgical : [26,29] :
Le premier principe est avant tout de ne pas sous-estimer la gravité potentielle des lésions, et toujours rechercher les lésions des régions anatomiques voisines (rétropéritoine). La laparotomie par voie médiane est préférable en urgence aux autres voies d’abord. Elle permet l’exploration systématique de l’ensemble de la cavité abdominale et peut être élargie vers le thorax en cas de nécessité.
Lors de l’exploration de la cavité abdominale, la priorité est la recherche d’une hémorragie s’il y’a lieu ; un examen systématique de tous les organes sont
réalisés en se méfiant d’une lésion de la face « cachée » difficile à mettre en évidence. Enfin, tout liquide intra péritonéal anormal sera prélevé pour examen bactériologique.
• Les lésions pariétales [28, 29] :
Le traitement des lésions pariétales sera simple, si elles sont minimes siégeant au niveau des faces latérales. Par contre les plaies de paroi postérieure méritent une attention particulière.
Après parage ces lésions pariétales ou diaphragmatiques seront traitées par suture simple ou en cas de délabrement important, par interposition prothétique.
Pour les plaies par balle, les parages des orifices d’entrée et sortie des projectiles sont réalisés par excision de tous les tissus pariétaux souillés et dévitalisés ; la peau sera laissée ouverte.
8- Evolution pronostic :
L’évolution est souvent émaillée de complication augmentant la morbidité et la mortalité.
- Les complications postopératoires [23, 28, 29] :
Elles sont liées à l’évolution du traumatisme. Certaines de ces complications ne sont pas spécifiques : respiratoires, cérébrales, cardio-vasculaires, infectieuses, métaboliques liées à la réanimation. Des complications abdominales, hémorragiques, septiques pariétales peuvent survenir.
-L’hémorragie postopératoire : [28, 29]
Son étiologie est difficile à identifier ainsi que sa prise en charge. Dans le cas où la clinique surtout l’hémodynamique se détériore avec une distension abdominale, la reprise chirurgicale s’impose sans examens complémentaires.
Une échographie ou un scanner et un bilan biologique peuvent orienter le diagnostic.
- Les complications septiques [28] :
Elles sont toujours d’apparition plus tardive. Il peut s’agir d’une gangrène gazeuse se développant sur un terrain fragile. Le pansement sera surveillé de façon rigoureuse. On recherchera également un abcès pariétal ou profond par la clinique et les examens complémentaires (échographie, scanner) nécessitant une reprise par drainage percutané ou un lavage drainage. Les fistules digestives sont de traitement difficile.
-Les complications pariétales [28] :
Elles peuvent survenir à la suite d’un délabrement grave, ou secondaire à un problème septique.
Il peut s’agir d’abcès pariétal dont le traitement se fait par les soins locaux et par une mise à plat.
La dénutrition, les troubles métaboliques et le sepsis associés favorisent la ré- éviscération.
Le pronostic :
Actuellement, la mortalité des plaies de l’abdomen est de 10 à 30% [2].
Cette mortalité est augmentée en cas de plaie thoraco-abdominale, chez les sujets âgés (>60 ans), et en cas de délai thérapeutique retardé. De plus le nombre d’organe atteints est un facteur pronostique [27,30] : au-delà de 5 lésions
viscérales, la mortalité dépasse 50% [30].
Le choc hémorragique représente la première cause de mortalité, ce qui souligne l’importance d’une prise en charge précoce.
III Méthodologie
1 Cadre et lieu d’étude :
Notre étude a été effectuée dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré.
Dispensaire centrale jusqu’en 1956, il fut érigé en hôpital et baptisé Gabriel Touré en hommage à un étudiant soudanais en médecine décédé à Dakar à la
suite d’une épidémie de peste. Il devient CHU en 2006 Il occupe le troisième niveau de référence dans le système de santé du Mali, et
est le deuxième plus grand CHU. Il est situé en plein cœur du district de Bamako en Commune III, le CHU GT couvre une superficie de 3 hectares 28 ares 54 centiare. Il est de loin l’établissement hospitalier le plus sollicité par les
populations du fait de son accès facile. Les patients y affluent des quatre coins du pays et même de certains pays voisins.
Il est limité :
9 Au nord par l’état-major général des armées.
9 Au sud par la cité des rails.
9 A l’est par le quartier de Medina coura.
9 A l’ouest par l’ENI (l’école nationale des ingénieurs) Il comporte plus d’une quinzaine de services spécialisés.
Le service de chirurgie générale se trouve à l’étage du pavillon Benitieni Fofana situé au nord de l’établissement, entre les services de gynécologie-obstétrique et de chirurgie pédiatrique.
Il est constitué de 2 entités : l’unité d’hospitalisation et le bloc opératoire.
• Le personnel :
Le personnel permanent du service est constitué de 6 chirurgiens spécialistes dont un professeur titulaire en chirurgie digestive (chef de service), 6 infirmiers, 5 IBODE, et 2 techniciens de surface. . Le service compte également des médecins en spécialisation et des étudiants hospitaliers en fin de cycle (non permanent)
Les locaux : L’unité d’hospitalisation comporte 9 salles, 33 lits
d’hospitalisations, une salle de pansement et des bureaux pour le personnel.
salles d’opérations que le service partage avec d’autre spécialités chirurgicales, une salle de réveil, une pièce préopératoire où est installé le lavabo, une salle de stérilisation, une toilette et un vestiaire pour le personnel, un bureau pour le major de bloc.
Une salle opératoire intégrée au SAU situé à l’extrême sud-ouest de l’établissement sert de bloc d’urgence pour l’ensemble des spécialités chirurgicales de l’hôpital.
Chaque salle d’opération est équipée de : - Une table d’opération
- Un scialytique
- Un appareil d’anesthésie avec évaporateur de gaz
- Un moniteur affichant la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la saturation du sang en oxygène, et l’électrocardiogramme.
- Une centrale d’aspiration
- Une centrale de fluides médicaux avec oxygène, protoxyde d’azote - Un chariot d’anesthésie
- Un appareil de bistouri électrique
• Les activités du service : Les consultations ordinaires ont lieu du lundi au jeudi de 8H à 12H.
Les interventions chirurgicales ont lieu tous les jours au SAU et à tout moment.
Les chirurgies programmées se font du lundi au jeudi au bloc opératoire à froid.
Les hospitalisations se font chaque jour et à tout moment. Le staff du service se tient chaque matin à partir de 7h45, suivi de la visite quotidienne conduite par un chirurgien (dirigée par le chef de service tous les vendredis). Chaque vendredi se tient le staff général réunissant toutes les spécialités chirurgicales du CHU pour suivre des enseignements théoriques. La programmation opératoire du bloc à froid est hebdomadaire et se fait chaque jeudi à partir de 12h. La
lecture de dossiers et présentation de cas cliniques peuvent se faire tous les jours.
2 Type et durée d’étude :
Ce travail est une étude rétrospective avec une phase prospective réalisée dans le service de chirurgie générale du C H U Gabriel Touré. Cette étude a concerné les patients admis de janvier 1999 à décembre 2012.
3 - Population d’étude : Les patients ont été recrutés à partir du registre d’admission dans le SAU, le dossier clinique des malades hospitalisés dans le service de chirurgie générale. Une fiche d’enquête établie a permis de recueillir l’ensemble des renseignements pour chaque patient.
• Critères d’inclusions : Ont été inclus les patients présentant une ETA et dont le diagnostic a été confirmé dès l’admission.
• Critères de non inclusion : n’ont pas été inclus
Tout patient dont la prise en charge a été effectué dans un autre établissement.
Tous les dossiers incomplets.
• L’échantillonnage
Il s’agit d’une étude rétrospective qui a porté sur tous les patients admis dans le service de chirurgie générale et dans le service d’accueil des urgences qui ont présenté une éviscération traumatique de l’abdomen
Les critères d’inclusion nous ont permis de recruter ; les patients présentant une éviscération traumatique de l’abdomen.
4 Méthode :
Î Phase rétrospective :
Nous avons établi des fiches d’enquête permettant d’étudier les paramètres suivants :
-L’âge et le sexe -Les Signes cliniques
-Les examens radiologiques, biologiques -Le geste effectué
-L’évolution et les suites post –opératoires -Le délai d’admission
Æ Phase prospective :
Tous les malades recrutés ont bénéficié :
- D’un interrogatoire à la recherche de signes fonctionnels, les circonstances de survenue, les antécédents médicaux et chirurgicaux.
- D’un examen physique ; à la recherche de signes généraux, les signes de choc, péritonéaux et les lésions cutanées
- De bilan para clinique : selon la faisabilité
*Imagerie médicale ; radiographie du thorax face, échographie abdominale, abdomen sans préparation (ASP) et le scanner.
*Bilan biologique ; groupage sanguin rhésus, taux d’hémoglobine et d’hématocrite.
5 Supports : Les données ont été recueillies sur : -Le registre d’hospitalisation
-Le registre de compte rendu opératoire - La fiche d’observation
- La fiche d’enquête : elle comprend des variables reparties en ;
Données administratives : âge, sexe, principale activité, nationalité, ethnie, durée d’hospitalisation.
Paramètres cliniques et para cliniques (signes fonctionnels, signes physiques, examens complémentaires)
Suite opératoire à court et moyens termes.
VI Saisie informatique des données :
Nos données ont été saisies et traitées sur les logiciels Microsoft Word et Excel 2010 puis analysées sur EPI-info avec un seuil de signification statistique P <
0,05.
I V RESULTATS
IL s’agit d’une étude rétrospective allant de janvier 1999 à décembre 2012.Elle à porte sur 97 patients admis pour éviscération traumatique de l’abdomen dans le service de chirurgie générale du CHU Gabriel Touré.
Ce qui a représenté de 12,57% par rapport aux traumatismes abdominales et 0,6% des hospitalisations.
TABLEAU I : Répartition des malades par années
Figure : 4
La fréquence annuelle moyenne a été de 7,5 patients par années avec des extrêmes 1 et 16 et un pic en 2011 Ecart type : 1,41.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Effectif
TABL Ag 16-45 46-55
> 60 TOTA
La tran Moyen 4,94.
TABLE
Figure Le sex
LEAU II : ges (en an
AL
nche d’âge nne : 20,5
EAU III : R
: 5
xe masculin
Répartiti nées)
e de 16-45 5
Répartition
n a été le p 0
Le
ion des m
5 ans a été E
des malad
plus repré 8 0%
12%
es patien
malades se Effectif
84 12 1 97
é la plus re Extrêmes :
des selon le
ésenté, ave 7,6%
nts selo
elon l’âge
eprésentée 17 et 64
sexe
ec un sex-r
on le sex
e soit 84,6%
ans
ratio de 7,
xe
% 84,6 12,4 1,0 100
%
Eca
,08.
Mas Fém
artype :
sculin minin
TABLEAU IV : Répartition des malades selon les provenances
25,8% de nos blessés provenaient de la commune VI.
TABLEAU V : Répartition des malades selon le statut matrimonial
67% de nos malades étaient des célibataires.
Adresse habituel Effectif %
Commune I Commune II Commune III Commune IV Commune V Commune VI Koulikoro Ségou
Sikasso TOTAL
15 19 6 6 16 25 2 5
3 97
15,6 19,6 6,2 6,2 16,6 25,8 2,1 5,2
3,2 100
Statut matrimonial Effectif %
Célibataire Marié
TOTAL
65 32 97
67 33 100
TABLEAU VI : Répartition des malades selon leurs principales activités
92,8% de nos patients appartenaient à une socio-économique défavorisée. TABLEAU VII: Répartition des malades selon le mode d’évacuation
Principales activités Effectif %
Apprenti chauffeur Commerçant
Sans employé Cultivateur Militaire Etudiant Forgeron Ouvrier
Administrateurs TOTAL
28 10 19 4 3 1 1 27
4 97
28,9 10,3 19,6 4,1 3,1 1,0 1,0 27,9
4,1 100
Mode évacuation Effectif %
Protection civil Véhicule civil Véhicule transport TOTAL
37 52 8
97
38,1 53,6 8,3 100
TABLEAU VIII : Répartition des malades selon la durée totale d’hospitalisation
La durée moyenne d’hospitalisation était de 6 jours avec des extrêmes de 6 et 10j
Ecartype : 1,41
Durée
hospitalisation/Jours
Effectif % 0-5
6-10 11-15 16-20 21-25 TOTAL
40 50 2 3 2 97
41,2 51,5 2,1 3,1 2,1 100
TABLEAU IX : Répartition des malades selon le motif de consultation
Les éviscérations abdominales par arme blanche ont été les plus rencontrées soit 69,1%.
TABLEAU X : Répartition des malades selon l’heure de survenue
La majorité des blessures sont survenues pendant la nuit avec la moyenne 18h30mn et des extrêmes de 17 et 20h.
Motif de consultation Effectif %
Plaie pénétrante/arme blanche
Plaie pénétrante/arme à feu
Accident de la voie publique Encorne ment Accident de travail TOTAL
67
16
7
5 2 97
69,1
16,5
7,2
5,1 2,1 100
Heure de
survenue /heures
Effectif %
0-6 7- 18 19-24 TOTAL
19 50 28 97
19,6 51,5 28,9 100
TABLEAU XI : Répartition des malades selon les circonstances de survenue
L’agression criminelle a été la circonstance de survenue la plus rencontrée soit 66%.
TABLEAU XII : Répartition des malades selon le lieu du traumatisme.
Lieu Effectif %
Campagne Travail Publique TOTAL
14 33 50 97
14,4 34,0 51,6 100
La majorité des traumatismes est survenue dans un lieu public (51,6%).
Circonstances de survenue
Effectif %
Agression criminelle Accident de la voie publique
Accident de travail Tentative autolyse Faute de manipulation TOTAL
64 7 3 11
12 97
66 7, 2
3,1 11,3
12,4 100
TABLEAU XII: Répartition des malades selon l’agent vulnérant
L’agent vulnérant le plus utilisé a été l’arme blanche (69,1%).
TABLEAU XIV : Répartition des malades selon le délai d’arrivé et la prise en charge
Tous les blessés ont été vus et la prise en charge a été effectuée dans les 6 heures.
Agent vulnérant Effectif %
Arme à feu Arme blanche Camions
Charrette
Corne de bœuf Voiture
TOTAL
17 67 3 4 5 1 97
17,5 69,1 3,1 4,1 5,2 1,0 100
Délai d’arrivé et la prise en charge/Heure
Effectif % 0-6h
6-12h
>12h TOTAL
97 0 0 97
100 0,0 0,0 100
TABLEAU XV : Répartition des malades selon les antécédents médicaux.
TABLEAU XVI : Répartition des malades selon le score de Glasgow à l’entrée.
A l’admission 91,8% avaient un Glasgow = à 15.
Antécédents Effectif %
Aucun Grossesse HTA
Psychiatrie TOTAL
82 1 3 11 97
84,5 1,0 3,1 11,4
100
Score de Glasgow Effectif %
< à 8 8 à 15
= à 15 TOTAL
1 7 89 97
1,0 7,2 91,8 100
TABLEAU XVII : Répartition des malades selon l’indice karnosfky
TABLEAU XVIII : Répartition selon les signes généraux.
49,4 de nos patients avaient une tachypnée
TABLEAU XIX: Répartition des malades selon l’état hémodynamique.
56,7% de nos patients étaient hémodynamiquement stables.
Indice karnosfky Effectif %
60 70 80 90 TOTAL
7 44 39 7 97
7, 2 45,4 40,2 7,2 100
Signes généraux Effectif %
Tachycardie Hypotension (<
9/7mmhg) Tachypnée Pâleur
22 42
48 17
22,7 42,3
49,4 17,5
Etat hémodynamique Effectif %
Stable Instable TOTAL
55 42 97
56,7 43,3 100
TABLEAU XX : Répartition des malades selon les signes fonctionnels.
Signes fonctionnels Effectif %
Douleur abdominale Vomissements
Nausées Vertige Hoquet Dyspnée
70 20 7 18
2 3
72,1 20,6 7,2 18,6
2,1 3,1
La douleur abdominale a été le signe fonctionnel le plus retrouvé avec 72,1%
TABLEAU XXI: Répartition des malades selon le siège de l’éviscération.
Siège éviscération Effectif %
Epigastre
Fosse iliaque droite Fosse iliaque gauche Flanc droit et gauche Flanc droit
Flanc gauche Hypochondre droit Hypochondre gauche Hypogastre
Région ombilicale Thoraco -abdominale TOTAL
17 11 2 2 16 12 4 18
1 13
1 97
17,5 11,3 2,1 2,1 16,5 12,4 4,1 18,6
1,0 13,4
1,0 100
Le siège le plus exposé était l’hypochondre gauche (18,6%).
TABLEAU XXII : Répartition des malades selon l’aspect de la plaie à l’inspection.
L’aspect de la plaie était linéaire dans 90,7.
TABLEAU XXIII: Répartition des malades selon la dimension de la perforation aponévrotique
Dimension perforation aponévrotique /cm
Effectif %
< 5cm
>5cm TOTAL
59 38
97
60,8 39,2 100
La dimension de l’aponévrose la plus rencontrée était <5cm soit 60,8%
Aspect plaie Effectif %
Arrondie Linéaire Ponctiforme TOTAL
6 88
3 97
6,2 90,7
3,1 100
TABLEAU XXIV : Répartition des malades selon les organes éviscérés.
L’épiploon a été le viscère le plus éviscéré soit dans 69,1% des cas
TABLEAU XXV: Répartition des malades selon l’écoulement à travers la plaie.
L’écoulement de sang rouge a été observé chez 79,4% des blessés
Organes éviscérés Effectif %
Epiploon Colon Estomac Grêle
67 7 2 28
69,1 7,2 2,1 28,8
Ecoulement à travers la plaie
Effectif %
Aucun
Liquide digestif Sang rouge vif TOTAL
14 6 77 97
14,4 6,2 79,4 100
TABLEAU XXVI : Répartition des malades selon les signes physiques.
Signes physiques Effectif %
Contracture abdominale Défense abdominale Matité générale Tympanisme Touche rectal douloureux
Toucher rectal bombé
9 39
5 7 11 9
11,3 48,7
6,3 8,7 13,7 11,7
La défense abdominale a été le signe physique le plus dominant soit 48,7%.
TABLEAU XXVII : Répartition des malades selon le taux d’hémoglobine à l’arrivée
80,4% de nos blessés avaient un taux d’hémoglobine 10-15g/l Taux d’hémoglobine :
g /l
Effectif %
<10 10-15
>15 TOTAL
18 78 1 97
18,6 80,4 1,0 100
TABLEAU XXVIII : Répartition des malades selon le taux d’hématocrite à l’arrivée
TABLEAU XXIX : Répartition des malades selon le résultat de l’ASP.
L’abdomen sans préparation était normal chez 41,2% de nos patients Taux
d’hématocrite : %
Effectif %
<30 30-45
>45
24 72 1
23,3 69,8 1,0
Résultat de l’ASP Effectif %
Croissant gazeux
Image agent vulnérable Normal
7 1 40
7,1 1,0 41,2
