Unive rsité d e Poitie rs
Fa c ulté d e M éd e c ine e t Pha rm a c ie
ANNÉE 2012 Thèse n°
THÈSE
POUR LE DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE
(décret du 16 janvier 2004)
prése ntée e t soute nue pub lique m e nt le 06 ja nvie r 2012 à Poitie rs
pa r M a d a m e Este lle M O R O N épouse M ILLET-BARBÉ née le 14 juille t 1981 à Sa rla t-la -Ca néd a (24)
L’utilisation des dispositifs intra-utérins en médecine générale : étude d’une population de 130 patientes dans un cabinet de médecine générale de la Vienne
COMPOSITION DU JURY
Présid e nt : M onsie ur le Profe sse ur Fa b ric e PIERRE M e m b re s : M onsie ur le Profe sse ur Guilla um e M AGNIN M onsie ur le Profe sse ur Pa sc a l ROBLOT M onsie ur le Profe sse ur Be rna rd GAVID M a d a m e le Doc te ur Stépha nie GRANDCOLIN
Dire c te ur d e thèse : M a d a m e le Doc te ur Stépha nie GRANDCOLIN
REM ERCIEM ENTS
À M onsie ur le Profe sse ur Fa b ric e PIERRE, Profe sse ur d e s Unive rsités,
Pra ticie n H ospita lie r,
Che f d e se rvic e d e Gynécolog ie O b stétrique d u CH U d e Poitie rs
Vous m e fa ite s l’honne ur d e présid e r m on jury d e thèse ,
Soye z a ssuré d e m a re spe c tue use c onsid éra tion e t d e m a profond e e stim e .
À M onsie ur le Profe sse ur Guilla um e M AGNIN, Profe sse ur d e s Unive rsités,
Pra ticie n H ospita lie r d a ns le se rvic e d e Gynécolog ie O b stétrique d u CH U d e Poitie rs
Vous m e fa ite s l’honne ur d e jug e r c e tra va il,
Ve uille z trouve r c i-joint la m a rque d e m on profond re spe c t e t l’expre ssion d e m a g ra titud e .
À M onsie ur le Profe sse ur Pa sc a l ROBLOT, Profe sse ur d e s Unive rsités,
Pra ticie n H ospita lie r,
Che f d e se rvic e d e M éd e cine Inte rne d u CHU d e Poitie rs,
Vous m e fa ite s l’honne ur d e jug e r c e tra va il,
Soye z a ssuré d e m on profond re spe c t e t d e m e s sinc ère s re m e rc ie m e nts.
À M onsie ur le Profe sse ur Be rna rd GAVID, Profe sse ur a ssoc ié d e M éd e c ine Généra le ,
Dire c te ur d u Dépa rte m e nt d e M éd e c ine Généra le d e l’Unive rsité d e Poitie rs,
M éd e c in Généra liste à Poitie rs,
Vous m e fa ite s l’honne ur d e jug e r c e tra va il,
Soye z a ssuré d e m on profond re spe c t e t d e m e s sinc ère s re m e rc ie m e nts.
À M a d a m e le Doc te ur Stépha nie GRANDCOLIN, M éd e c in Généra liste à Poitie rs,
M éd e c in Atta c hé a u Ce ntre d e Pla nific a tion Fa m ilia le d e CH U d e Poitie rs,
Ce tra va il n’aura it ja m a is vu le jour sa ns toi. Je te re m e rc ie d e m ’avoir e nc oura g ée tout a u long d e c e tte étud e .
Tu a s g uid é m e s pre m ie rs pa s e n m éd e c ine g énéra le . Grâc e à ta pra tique pa ssionna nte d u m étie r tu a s su c onfirm e r m on choix d e la m éd e c ine g énéra le .
Tu m ’as fa it c onfia nc e d ès m e s d éb uts e t je ne t’en re m e rc ie ra i ja m a is a sse z.
À m e s M a ître s d e sta g e re nc ontrés lors d e m on inte rna t, pa rtic ulière m e nt a ux Doc te urs Fra nçois Bira ult, M ic he l Dom ina ult, M ic he l Ga b irot, Je a n Ga utie r e t Véronique
Fa ug e roux.
M e rc i d e m ’avoir g uid ée lors d e m e s pre m ie rs pa s e n m éd e c ine g énéra le .
À tous le s m éd e c ins re nc ontrés a u c ours d e m on inte rna t e t m e s a nc ie ns c o-inte rne s.
Un g ra nd m e rc i à M a d a m e Bob in sa ns pour son a id e préc ie use pour le re c ue il d e s d onnée s.
M e rc i à Vinc e nt M a d e lin e t a u Doc te ur M a rion Alb ouy-Lla ty pour le ur a id e sta tistique .
À m a fa m ille qui e st tout pour m oi.
À m e s pa re nts. Vous a ve z toujours été là pour m oi. M e rc i d e m ’avoir d onné la cha nc e d e réa lise r m on rêve . M êm e si on ne se le d it pa s a sse z sa c he z que je vous a im e .
À m on frère Séb a stie n e t à m e s sœ urs N e lly e t Isa b e lle . M on e nfa nc e a été he ure use a ve c vous. Soye z a ssurés d e tout m on a m our.
À m e s b e a ux frère s Ya nnic k e t M ika , e t m a b e lle -sœ ur La ure nc e . Soye z a ssurés d e m a profond e a ffe c tion.
À M a téo e t Lisa , m e s pe tits c héris que j’aim e ta nt.
À m a b e lle fa m ille . M e rc i d e m ’avoir a c c ue illie pa rm i vous. Soye z a ssurés d e toute m on a ffe c tion.
À m e s a m is.
À Am a nd ine e t Je ssic a , m e rc i pour votre a m itié e t votre soutie n. À tous ces inoub lia b le s m om e nts pa ssés à vos c ôtés. Am a nd ine m e rc i pour te s c od e s d ’ac c ès… e t Je ssic a pour ton œ il e xpe rt lors d e la re le c ture !
À la fa m ille Bironne a u, e t à m on pe tit Pa ul. Grâc e à vous l’arrivée e n Poitou-Cha re nte s a été m oins rud e ! Je suis he ure use d e vous y a voir trouvés.
À Vinc e nt, m on pe tit c œ ur ! À ta g e ntille sse e t ta g énérosité. Ton a m itié e st pour m oi très préc ie use e t j’espère que nos route s vont se ra pproc he r.
À m e s a m is d u lyc ée , Eva , Linou, Rém i, Julie n e t Arno. M êm e si nos d e stins ont pris d e s route s d iffére nte s, soye z a ssurés d e m a profond e a m itié.
À Be rtra nd . À toi qui supporte m e s d oute s e t m e s c ra inte s. Ce s d e rnière s a nnée s a ve c toi ont été m e rve ille use s, le s proc ha ine s se ront ra d ie use s. Je t’aim e plus que tout.
SO M M AIRE
INTRODUCTION………..………...………17
1 GÉNÉRALITÉS…...………19
1.1 Eta t d e s lie ux d e la c ouve rture c ontra c e ptive d a ns le m ond e e t e n Fra nc e … … ...……….19
1.2.1 La c ouve rture c ontra c e ptive d a ns le m ond e ………...19
1.2.2 La c ouve rture c ontra c e ptive e n Fra nce………..19
1.2 Utilisa tion d e s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s e n Fra nc e e n fonc tion d e l’âg e ………20
1.3 Le s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s………...21
1.3.1 Contra c e ption horm ona le ………...22
1.3.1.1 Contra c e ption oe stroprog e sta tive ……….22
1.3.1.2 Le s m ic roprog e sta tifs………22
1.3.2 Le s d ispositifs intra -utérins (DIU)………..…………...22
1.3.2.1 Le s DIU a u c uivre ………..………...23
1.3.2.2 Le SIU a u lévonorg e stre l (M ire na ®)…...……….23
1.3.2.3 Le ur m éc a nism e d ’ac tion………..………..24
1.3.2.4 Te c hnique d e pose ………...24
1.3.2.5 Le s évène m e nts ind ésira b le s à l’inse rtion…………25
1.3.2.6 Le s e ffe ts se c ond a ire s………26
1.3.2.7 Le s c om plic a tions………27
1.3.2.7 Le c oût……….27
1.4 H istorique d e la c ontra c e ption e n Fra nce………..28
1.5 Evolution d e s pra tique s c ontra c e ptive s e n fonc tion d u te m ps………...28
1.6 Croya nc e s e t re prése nta tions à l’ég a rd d e s d ispositifs intra -utérins………..……….29
2 OBJECTIFS DE L’ETUDE………..33
3 M ATERIEL ET M ETHODE………..34
3.1 Type d ’étud e ……….34
3.2 Popula tion étud iée ………34
3.3 Périod e d e re c ue il………..35
3.4 M oye ns d ’inc lusion………...35
3.5 Va ria b le s étud iée s……….35
3.6 Critère s d e jug e m e nt………36
3.7 Ana lyse d e s d onnée s………37
4 RÉSULTATS……….38
4.1 Popula tion étud iée ………38
4.1.2 Pa rité………39
4.1.3 Groupe utilisa tric e s usue lle s……….39
4.2 Type d e DIU posé………...…40
4.2.1 Répa rtition e n fonc tion d e la pa rité………..40
4.2.2 Répa rtition e n fonc tion d e l’âg e ………..41
4.2.3 Répa rtition e n fonc tion d u profil d ’utilisa tric e ………42
4.3 Choix d e c e m oye n d e c ontra c e ption……….43
4.4 Evène m e nts ind ésira b le s lors d e la pose ………....44
4.5 Ta ux d e pe rd ue s d e vue ……….45
4.6 Effe ts se c ond a ire s a u d éc ours d e la pose ………....46
4.7 Com plic a tions………..47
4.8 Ta ux d e c ontinua tion………...47
4.9 Ana lyse d e s d onnée s se lon l’âg e , la pa rité, le type d e DIU e t le profil……….49
4.9.1 Pe rd ue s d e vue ………...…49
4.9.2 Evène m e nts ind ésira b le s à la pose ………...50
4.9.3 Effe ts se c ond a ire s a u d éc ours………..53
4.9.4 Com plic a tions……….…55
4.9.5 Ta ux d e c ontinua tion……….56
5 DISCUSSION………62
CONCLUSION………...…78
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPH IQUES………..…79
RÉSUMÉ ET M O TS CLÉS………..….89
SERMENT………..90
LISTE DES ABRÉVIATIONS
AFSSAPS : Ag e nc e Fra nça ise d e Sécurité Sa nita ire d e s Prod uits d e Sa nté
AM M : Autorisa tion d e M ise sur le M a rc hé
CCAM : Cla ssific a tion Com m une d e s Acte s M éd ic a ux DIU : Dispositif intra -utérin
EPPM : Enquête Pe rm a ne nte sur la Pre sc ription M éd ic a le FSRH : Fa c ulty of Se xua l a nd Re prod uc tive He a lth Ca re GEU : Grosse sse Extra -Utérine
H PST : Hôpita l Pa tie nt Sa nté Te rritoire
IGAS : Inspe c tion Généra le d e s Affa ire s Soc ia le s INED : Institut Na tiona l d ’Etud e s Dém og ra phique s
INPES : Institut Na tiona l d e Préve ntion e t d ’Ed uc a tion pour la Sa nté
IST : Infe c tion Se xue lle m e nt Tra nsm issib le IVG : Inte rruption Volonta ire d e Grosse sse LNG : Lévonorg e stre l
NICE : N a tiona l Institute for He a lth a nd Clinic a l Exc e lle nc e
ONDPS : Ob se rva toire N a tiona l d e la Dém og ra phie d e s Profe ssions d e Sa nté
SASPAS : Sta g e Autonom e e n Soins Prim a ire s Am b ula toire Supe rvisé
LISTE DES FIGURES
Fig ure n°1 : Le s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s utilisée s d a ns le
m ond e e t e n Fra nc e ………...………..20
Fig ure n°2 : Princ ipa le s m éthod e s c ontra c e ptive s utilisée s Fra nc e pa r tra nc he d ’âg e ………...………21
Fig ure n° 3 : M od èle NT 380®, M od èle s M ultiloa d 375® short e t norm a l………...………..………23
Fig ure n°4 : M od èle Mire na®………...………..24
Fig ure n°5 : Répa rtition d e s pa tie nte s e n fonc tion d e le ur âg e à la pose d u DIU………..………39
Fig ure n°6 : Type d e DIU posé e n fonc tion d e la pa rité……...………..41
Fig ure n°7 : Type d e DIU posé e n fonc tion d e l’âg e ……….42
Fig ure n°8 : Type d e DIU posé e n fonc tion d u profil…………..……….43
Fig ure n°9 : Répa rtition d e s évène m e nts ind ésira b le s à la pose d u DIU……45
Fig ure n°10 : Répa rtition d e s e ffe ts se c ond a ire s a u d éc ours d e la pose d u DIU………..………46
Fig ure n°11 : Répa rtition d e s c a use s d e re tra its d u DIU…………..………49
Fig ure n° 12 : Re prése nta tion d e s évène m e nts ind ésira b le s à la pose e n fonc tion d e la pa rité ………..….52
Fig ure n° 13 : Re prése nta tion d e s évène m e nts ind ésira b le s à la pose e n fonc tion d u DIU………...…………53
Fig ure n° 14 : Re prése nta tion d e s évène m e nts ind ésira b le s à la pose e n fonc tion d u profil………54 Fig ure n° 15 : Re prése nta tion d e s d iffére nts e ffe ts se c ond a ire s e n
fonc tion d u DIU……….…….55 Fig ure n°16 : Re prése nta tion d e s d iffére nts e ffe ts se c ond a ire s
e n fonc tion d u profil………...56 Fig ure n°17 : Ta ux d e re tra it pa r e ffe t ind ésira b le e n fonc tion d u
profil……….………59 Fig ure n°18 : Ta ux d e re tra it pa r e ffe t ind ésira b le e n fonc tion d u
type d e DIU………...………60
LISTE DES TABLEAUX
Ta b le a u n° 1 : Choix d u c ontra c e ptif……….44 Ta b le a u n° 2 : Consulta tion d e c ontrôle e n fonc tion d e l’âg e , d e la pa rité e t d u profil……….50 Ta b le a u n° 3 : Ta ux d ’évène m e nts ind ésira b le s à la pose e n fonc tion
d e l’âg e , la pa rité, le type d e DIU e t le profil……….51 Ta b le a u n° 4 : Ta ux d ’effe ts se c ond a ire s e n fonc tion d e l’âg e , la pa rité,
le type d e DIU e t le profil……….55 Ta b le a u n° 5 : Ta ux d e c om plic a tions e n fonc tion d e l’âg e , d e la pa rité,
d u type d e DIU e t d u profil………..57 Ta b le a u n° 6 : Ta ux d e c ontinua tion e n fonc tion d e l’âg e , la pa rité le type d e DIU e t le profil………..58
INTRODUCTION
Ac tue lle m e nt la Fra nc e jouit d ’une c ouve rture contra c e ptive c orre c te puisque 3 fe m m e s sur 4 e n âg e d e proc rée r d éc la re nt utilise r un m oye n d e c ontra c e ption [1].
Pourta nt, sur 1 m illion d e g rosse sse s a nnue lle s, 1/3 ne sont pa s prévue s, d ont le s 2/3 survie nne nt sous c ontra c e ption, a b outissa nt e nc ore à 220 000 Inte rruptions Volonta ire s d e Grosse sse s (IVG) e n 2009 se lon l’INED [2 ; 3], ce nom b re a ug m e nta nt rég ulière m e nt c he z le s fe m m e s d e 18 à 24 a ns [4].
Le s oub lis e t le s a b a nd ons d e c ontra c e ption sont le s princ ipa ux fa c te urs d e risque d e g rosse sse non d ésirée [5],surve na nt m a jorita ire m e nt a ve c la pilule d a ns 21% d e s c a s c ontre 12% pour le prése rva tif e t 9% pour le Dispositif Intra -Utérin (DIU) [2 ; 3].
Da ns son ra pport d ’oc tob re 2009 sur le s g rosse sse s non d ésirée s, l’Inspe c tion Généra le d e s Affa ire s Soc ia le s (IGAS) préc onisa it, a fin d ’y re m éd ie r, d e s « m éthod e s d e c ontra c e ption d e long ue d urée e t ne posa nt pa s d e prob lèm e d ’ob se rva nc e , e n pa rtic ulie r le DIU ».
Or, e n Fra nc e , le DIU re prése nte se ule m e nt 22% d e s m éthod e s c ontra c e ptive s, c ontre 60% pour la pilule [6 ; 7]. Il conc e rne e n m a jorité le s fe m m e s d e plus d e 35 a ns e t a ya nt d éjà d e s e nfa nts, e t e st sous utilisé a va nt 25 a ns e t c he z le s fe m m e s sa ns e nfa nt [8].
Pourta nt, il s’ag it d e la popula tion pour la que lle le risque d e g rosse sse non d ésirée e st le plus im porta nt [4].
Pa r a ille urs, la c ontra c e ption e st un m otif fréque nt d e c onsulta tion e n m éd e c ine g énéra le (le 7° e n 2009 se lon l’ob se rva toire d e m éd e c ine g énéra le ) [9]. Pour le ur c ontra c e ption, près d e 38% d e s fe m m e s c onsulte nt le ur m éd e c in g énéra liste , e t 62%
le ur g ynéc olog ue se lon « l’étud e pe rm a ne nte d e s pre sc riptions m éd ic a le s » [10]. Or, le s
se ule m e nt 4,5% d e celle s d e DIU [11]. Ce sont le s g ynéc olog ue s qui re ste nt le s pre m ie rs pre sc ripte urs e t le s pra tic ie ns qui pose nt le plus d e DIU (95,5% d e s pose s) [11]. Se lon le s d onnée s d e l’ONDPS, la d im inution d u nom b re d e m éd e c ins g énéra liste s e t surtout la sa tura tion d e la g ynéc olog ie m éd ic a le te nd ra ie nt à a c c e ntue r une évolution ve rs le « tout pilule » [12].
Il pourra it d onc être néc e ssa ire d ’ag ir e n a m ont, a uprès d e s m éd e c ins g énéra liste s, a fin d e prom ouvoir une m éthod e contra c e ptive e ffic a c e , réve rsib le e t d e long ue d urée , c om m e le préc onise l’IGAS, e n pa rtic ulie r d a ns la popula tion d e s je une s fe m m e s nullipa re s.
Da ns cette étud e rétrospe c tive ob se rva tionne lle d ’une popula tion d e fe m m e s consulta nt pour la pose d ’un DIU, nous c he rc he rons à m ontre r si e n m éd e c ine g énéra le , c e tte m éthod e e st e ffic a c e , si e lle e st b ie n tolérée e t a c c e ptée . Nous re c he rc he rons ég a le m e nt le s d iffére nts fa c te urs pouva nt m od ifie r c e s pa ra m ètre s. Pour c e la , nous nous intére sse rons à la fois à une popula tion d e pa tie nte s éta nt ha b itue lle m e nt la c ib le d e c e tte c ontra c e ption e t à une popula tion d e fe m m e s nullipa re s ou je une s, utilisa tric e s m oins ha b itue lle s d e s DIU.
1. GÉNÉRALITÉS
1.1. Éta t d e s lie ux d e la c ouve rture c ontra c e ptive d a ns le m ond e e t e n Fra nc e
1.1.1 La c ouve rture c ontra c e ptive d a ns le Mond e
Da ns le m ond e e nviron 60% d e s fe m m e s e n âg e d e proc rée r utilise nt une contra c e ption [11] (63% toute m éthod e c onfond ue , 56% une m éthod e m od e rne d ite m éd ic a le ) a ve c d e g ra nd e s d ispa rités g éog ra phique s. Pa rm i c e s m éthod e s, la pre m ière utilisée à l’éc he lle m ond ia le e n 2008 e st la stérilisa tion tub a ire pour près d e 20% d e s fe m m e s. Conc e rna nt le s m éthod e s réve rsib le s, le DIU a rrive e n tête utilisé pa r près d e 15% d e s fe m m e s d a ns le m ond e , suivi d e la pilule près d e 9% d ’entre e lle s, puis le prése rva tif m a sc ulin (6% ) [1 ; 13]
1.1.2 La c ouve rture c ontra c e ptive e n Fra nc e
En Fra nc e , 76% d e s fe m m e s e n âg e d e proc rée r utilise nt une m éthod e c ontra c e ptive d ite m od e rne , e t 82% toute m éthod e c ontra c e ptive c onfond ue [1].
La pilule e st e n pre m ière position, utilisée d a ns près d e 60% d e s c a s (utilisée pa r près d e 44% d e s fe m m e s âg ée s e n 15 à 49 a ns), a lors que le DIU n’est utilisé que d a ns 22%
d e s c a s [1 ; 14]. Le prése rva tif m a sc ulin re prése nte qua nt à lui 11% d e s m éthod e s c ontra c e ptive s (c onc e rne 5% d e s fe m m e s d e 15 à 49 a ns) [1].
Fig ure n° 1 : Le s d iffére nts m éthod e s contra c e ptive s m od e rne s utilisée s d a ns le m ond e e t e n Fra nc e (sourc e pla nific a tions fa m ilia le d a ns le M ond e e n 2008)
1.2. Utilisa tion d e s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s e n Fra nc e se lon l’âg e .
La pilule e st la pre m ière m éthod e utilisée e n Fra nc e que l que soit l’âg e , sa uf pour le s fe m m e s d e 45 à 54 a ns qui sont plus souve nt porte use s d ’un DIU [7]. La fréque nc e m a xim a le d e re c ours à la pilule contra c e ptive e st e nre g istrée pa rm i le s fe m m e s d e 20 à 24 a ns qui sont 87,8% à l’utilise r. Son utilisa tion d éc line à pa rtir d e 35 a ns (42,1%
ve rsus 73,4% a va nt 35 a ns), a u profit d ’une a ug m e nta tion d u re c ours a u DIU. Son utilisa tion re ste m a rg ina le a va nt 30 a ns (4,3% ), prog re ssa nt ra pid e m e nt e nsuite (22,2%
e ntre 30 e t 34 a ns, 38,2% e ntre 35 e t 54 a ns). De plus le DIU e st forte m e nt a ssoc ié a ve c le fa it d ’avoir e u d e s e nfa nts, puisque c e lui-ci n’est ra pporté que pa r 2,4% d e s fe m m e s sa ns e nfa nt ve rsus 34,4% d e c e lle s qui e n ont d éjà, ind épe nd a m m e nt d e l’âg e [7].
0 10 20 30 40 50 60 70
MONDE Fra nc e
L’usa g e d u prése rva tif d épe nd ég a le m e nt d e l’âg e a ve c un m a xim um ob se rvé e ntre 15 e t 19 a ns (20,1% ) [7].
Le re c ours a ux m éthod e s tra d itionne lle s c onc e rne 2,8% d e s fe m m e s a ve c une fréque nc e plus im porta nte a ux âg e s le s plus éle vés (4,5% pa rm i le s 45-54 a ns) [2 ; 7].
Fig ure n° 2 : Princ ipa le s m éthod e s c ontra c e ptive s utilisée s e n Fra nc e pa r tra nc he d ’âg e (sourc e b a rom ètre sa nté 2005)
1.3. Le s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s.
Pa rm i le s d iffére nts m oye ns c ontra c e ptifs réve rsib le s d isponib le s a c tue lle m e nt e n Fra nc e e xiste nt la c ontra c e ption oe stro-prog e sta tive sous se s d iffére nte s form e s, le s m ic roprog e sta tifs, le s m éthod e s b a rrière s, le s m éthod e s na ture lle s e t le s DIU.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
15-19 a ns 20-24 a ns 25-34 a ns 35-44 a ns 45-54 a ns
Pilule
Prése rva tif m a sc ulin DIU
Autre s m éthod e s
1.3.1 La c ontra c e ption horm ona le .
1.3.1.1. La c ontra c e ption oe stro-prog e sta tive :
La c ontra c e ption oe stro-prog e sta tive e st la m éthod e la plus utilisée e n Fra nc e , a ve c plus d e 6 m illions d ’utilisa tric e s [13]. On e stim e que plus d e 90% d e s fe m m e s fra nça ise s née s a près 1952 a uront utilisé la pilule a u m oins une fois d a ns le ur vie . [15]. C’est une d e s m éthod e s d e 1ère inte ntion c he z le s fe m m e s ne prése nta nt pa s d e fa c te ur d e risque pa rtic ulie r [16].
1.3.1.2. Le s m ic roprog e sta tifs :
Bie n que la pra tique a it rése rvé sont usa g e e n d e uxièm e inte ntion pour le s fe m m e s prése nta nt d e s c ontre -ind ic a tions a ux oe stro-prog e sta tifs (nota m m e nt c a rd io- va sc ula ire s) la c ontra c e ption prog e sta tive fa it pa rtie d e s m éthod e s e ffic a c e s d a ns le ur e m ploi coura nt e t très e ffic a c e s d a ns le ur utilisa tion optim a le [17]
1.3.2.Le s Dispositifs Intra -Utérins (DIU).
En Fra nc e e n 2008, 2,45 m illions d e fe m m e s sont porte use s d ’un DIU, ce qui re prése nte 22% d e s m éthod e s c ontra c e ptive s m od e rne s utilisée s, a ve c un ta ux m a xim a l d ’utilisa tion e ntre 35 e t 44 a ns [7].
Elle s sont plus d e 150 m illions d a ns le m ond e , d ont le s 2/3 sont e n Chine [13]. Il e xiste d e ux type s d e DIU, le s DIU a u c uivre e t le s Systèm e s Intra -Utérins (SIU) d élivra nt d e s horm one s.
1.3.2.1. Le s DIU a u c uivre
Ce s d ispositifs sont e n g énéra l e n form e d e T porta nt sur le urs b ra nc he s d e s fils ou un m a nc hon d e cuivre . De nom b re ux m od èle s sont com m e rc ia lisés d e puis le s a nnée s 1970, d a te d e le ur pre m ière a ppa rition. Tous le s m od èle s sont utilisa b le s c he z la nullipa re m a is certa ins d e ta ille réd uite , a ppe lés « short » sont plus a d a ptés [18]. Ce s DIU ont une e ffic a c ité va ria nt d e 5 à 10 a ns.
Fig ure n° 3 : M od èle NT 380®, M od èle s M ultiloa d 375® short e t norm a l
1.3.2.2. Le SIU a u lévonorg e stre l (M ire na®)
Ce type d e DIU e st c onstitué d ’un support pla stique e n form e d e T e t d ’un rése rvoir stéroïd ie n c ylind rique situé sur la tig e ve rtic a le . Ce rése rvoir c ontie nt 52 m g d e lévonorg e stre l (LNG). Il est recouvert d’une membrane qui régule la libération intra-utérine de LNG au taux initial de 20 µg/24 heures. Ce DIU est efficace pendant au moins 5 ans [19].
Fig ure n° 4 : M od èle M ire na®
1.3.2.3. Le ur m éc a nism e d ’ac tion.
Le ur m éc a nism e d ’ac tion e st, contra ire m e nt a ux id ée s re çue s, contra c e ptif a va nt d ’être c ontra g e stif puisque la réa c tion infla m m a toire qu’il ind uit e st d ire c te m e nt d élétère sur le s spe rm a tozoïd e s, m êm e s’il e st vra i qu’en c a s d e féc ond a tion il e m pêc he l’im pla nta tion [20]. De plus le c uivre e st toxique pour l’ovule e t le spe rm a tozoïd e , c onféra nt a u DIU a u cuivre une a c tion préc oce d a ns le proc e ssus d e la re prod uc tion e n inhib a nt la fe rtilisa tion [16]. Le c uivre inhib e ég a le m e nt la pénétra tion d u spe rm a tozoïd e d a ns le m ucus c e rvic a l [21].
De plus le SIU a u lévonorg e stre l épa issit le s séc rétions d e la g la ire c e rvic a le c e qui d im inue la pe rm éa b ilité d e c e lle -ci a ux spe rm a tozoïd e s, e t d im inue l’épa isse ur d e la m uque use utérine c e qui la re nd im propre à l’im pla nta tion d ’un ovule féc ond é [22].
Enfin c e DIU inhib e l’ovula tion c he z c e rta ine s fe m m e s [19].
1.3.2.4. La te c hnique d e pose
Elle pe ut se fa ire à n’im porte que l m om e nt d u cyc le m a is il e st préféra b le d e le fa ire juste près la fin d e s règ le s pour d e ux ra isons : tout d ’ab ord s’assure r d e l’ab se nc e d e
g rosse sse , e t ég a le m e nt pe rm e ttre une inse rtion plus a isée e t m oins d ouloure use d u fa it d e l’ouve rture d e l’orific e e xte rne d u c ol [21].
On pe ut être ég a le m e nt a m e né à pose r un DIU a u c uivre e n urg e nc e c om m e c ontra c e ptif post coïta l, d a ns le s 5 jours suiva nt le ra pport non protég é ou d a ns le s 5 jours suiva nt la d a te présum ée d e l’ovula tion [17]. Le DIU a u c uivre e st sous-utilisé d a ns c e tte ind ic a tion, pourta nt e n contra c e ption d ’urg e nc e son ta ux d e g rosse sse e st d e 0,1% a lors que c e lui d ’une d ose d e LNG e st d e 1,5% [23]. Il e st im porta nt d e note r que le SIU a u LNG n’est pa s re c om m a nd é e n c ontra c e ption d ’urg e nc e [16 ; 19]
Auc une prém éd ic a tion n’est ob lig a toire a va nt la pose d ’un DIU m a is la pre sc ription d ’anxiolytique s c he z le s pa tie nte s a ng oissée s pe ut re nd re la pose plus a isée [19].
En pra tique une c onsulta tion à 1 m ois suiva nt l’inse rtion e st prévue (a près le s règ le s) pe rm e tta nt d e s’assure r que le DIU e st toujours e n pla c e , qu’il e st b ie n toléré e t qu’il n’y a pa s d e sig ne s d ’infe c tion. On pe ut être a m e né pa rfois à ra c c ourc ir le s fils d u DIU [21].
1.3.2.5. Le s évène m e nts ind ésira b le s à l’inse rtion
o l’éc he c d e l’inse rtion : e lle princ ipa le m e nt d ue à une a nté ou une rétrofle xion m a je ure d e l’utérus, à un orific e c e rvic a l très pe tit ou à une c oud ure d e l’inse rte ur [24].
o le s d oule urs à l’inse rtion
o la la c éra tion d u c ol : e lle pe ut être d ue soit à l’hystérom ètre , soit à l’inse rte ur ou à la pinc e posée sur le c ol e t se m a nife ste pa r une d oule ur e t un sa ig ne m e nt ;
o d e s épisod e s d e b ra d yc a rd ie pe uve nt surve nir e t pa rfois on pe ut a ssiste r à d ’authe ntique s m a la ise s va g a ux.
1.3.2.6. Le s e ffe ts se c ond a ire s.
Ce s e ffe ts se c ond a ire s se ront sim ple m e nt énum érés d a ns ce cha pitre puisqu’il s’ag it d u suje t d e notre d isc ussion.
o M énorra g ie s e t m étrorra g ie s : il s’ag it d e l’inte nsific a tion d e s sa ig ne m e nts m e nstrue ls liée soit à l’aug m e nta tion d e la qua ntité d e s règ le s soit d ’un a llong e m e nt d e le ur d urée (m énorra g ie s), soit d e sa ig ne m e nts inte r m e nstrue ls (m étrorra g ie s) [21].
o Doule urs pe lvie nne s : e lle s sont souve nt a ssoc iée s a ux sa ig ne m e nts. Ce s d oule urs à type d e c ra m pe s utérine s pe uve nt être se c ond a ire s à la pose e t sont d ue s à la lib éra tion d e prosta g la nd ine s [21].
o Am énorrhée : il s’ag it d e l’ab se nc e d e sa ig ne m e nts m e nstrue ls.
o Expulsion : il a rrive que l’utérus ne tolère pa s la prése nc e d u DIU, c e qui e ntra ine d e s c ontra c tions répétée s pouva nt a b outir à son e xpulsion pa rtie lle ou c om plète . Elle n’est pa s g ra ve e n soi m a is e xpose a u risque d e surve nue d ’une g rosse sse si e lle pa sse ina pe rçue . Elle s’ac c om pa g ne le plus souve nt d e c ra m pe s utérine s e t d e sa ig ne m e nts [21].
o Effe ts se c ond a ire s b énins : c e sont l’ac né, le s c épha lée s, le s synd rom e s d épre ssifs, la prise d e poid s, le s te nsions m a m m a ire s. Ils sont c onsid érés c om m e horm ona ux e t pe uve nt surve nir a ve c le SIU a u lévonorg e stre l [21].
1.3.2.7. Le s c om plic a tions.
o Grosse sse intra -utérine : il s’ag it d e l’éc he c d e la m éthod e .
o Infe c tion g énita le ha ute : il s’ag it d e la c om plic a tion la plus re d outée . Le s infe c tions g énita le s répe rtoriée s sont le s e nd om étrite s e t le s sa lping ite s. Le s g e rm e s e n c a use sont le plus souve nt Chla m yd ia e Tra c hom a tis e t Ne isse iria Gonorrhe e . [25].
o La pe rfora tion : pa rtie lle ou com plète , e lle e st une c om plic a tion g ra ve , re d outée d e s m éd e c ins. Elle se prod uit le plus souve nt lors d e la pose , e lle pe ut être très d ouloure use m a is pe ut a ussi pa sse r ina pe rçue e t n’être d éc ouve rte que se c ond a ire m e nt [21]. Des ra re s c a s d e pe rfora tion se c ond a ire à d ista nc e d e la pose ont ég a le m e nt été d éc rits a ve c m ig ra tion tra nspa riéta le utérine d u DIU [26]
1.3.2.8. Le c oût.
Le DIU a u cuivre e st le m oye n d e contra c e ption le plus éc onom ique . En 1995 a ux Eta ts Unis, J. Trusse l e t a l. a va ie nt c om pa ré le c out g lob a l d e s d iffére nts m oye ns d e c ontra c e ption, c ’est-à-dire le c ontra c e ptif lui m êm e a d d itionné a u c out d e la prise e n c ha rg e d e s e ffe ts se c ond a ire s e t a u c out d e s g rosse sse s non d ésirée s. La m éthod e réve rsib le la m oins c oute use à c inq a ns éta it le DIU a u c uivre [27].
1.4. H istorique d e la c ontra c e ption e n Fra nc e .
En Fra nce c’est la loi Neuw irth d u 28 d éc e m b re 1967 [28] qui a utorise la fa b ric a tion e t la d iffusion d e la c ontra c e ption, d e ve na nt a c c e ssib le a ux m ine urs e n 1974 [29].
Le 17 ja nvie r 1975, la loi Veil [30] suspe nd le d éc re t réprim a nt l’avorte m e nt, qui se ra d éfinitive m e nt a b oli le 31 d éc e m b re 1979 [31].
La loi d u 13 d éc e m b re 2000 [32] e t se s d éc re ts d u 27 m a rs 2001 [33] e t d u 9 ja nvie r 2002 [34] a utorise la d élivra nc e d e la c ontra c e ption d ’urg e nc e sa ns pre sc ription m éd ic a le .
La loi d u 4 juille t 2001 [35] a utorise nota m m e nt la stérilisa tion à visée c ontra c e ptive . L’arrêté d u 12 oc tob re 2005 [36] a utorise le s sa g e s fe m m e s à pre sc rire une c ontra c e ption horm ona le e n suite d e c ouc he e t d ’IVG, à pre sc rire une c ontra c e ption d ’urg e nc e . En 2009, la loi H ôpita l Pa tie nts Sa nté Te rritoire (H PST) [37] le s a utorise à pose r le s DIU e t à pre sc rire une c ontra c e ption horm ona le d a ns c e rta ine s c ond itions.
1.5. Evolution d e s pra tique s c ontra c e ptive s e n fonc tion d u te m ps.
L’utilisa tion d e s d iffére nte s m éthod e s c ontra c e ptive s s’est m od ifiée d e puis sa lég a lisa tion e n 1967. Elle d épe nd d e plus e n plus d e la position d e la fe m m e d a ns son c yc le d e vie .
L’em ploi d e la pilule a a ug m e nté tous âg e s c onfond us [11] e t m êm e si l’usa g e d u prése rva tif a a ug m e nté d a ns le s a nnée s 80 a ve c l’arrivée d u VIH , il n’a pa s d étrôné la pilule puisqu’il e st souve nt utilisé e n a ssoc ia tion à c e tte d e rnière [38].
Glob a le m e nt l’usa g e d e la pilule s’est répa nd u a u d étrim e nt d u DIU qui a e nre g istré une b a isse a près 1988 pour se sta b ilise r e nsuite d e puis 1994 [11].
Ce pe nd a nt la d iffusion d e la pilule c om m e le re c ul d u DIU n’ont pa s touc hé la m êm e tra nc he d e la popula tion. Le re c ours à la pilule a rég re ssé a près 35 a ns ta nd is que le re c ours a u DIU s’est sta b ilisé a près 35 a ns e t a re c ulé e n d e çà [7].
Le re c ul d e l’âg e d e la m a te rnité pourra it e xplique r c e tte d oub le te nd a nc e à sa voir le re c ul d e s DIU e t l’aug m e nta tion d u nom b re d ’utilisa tric e s d e la pilule , le DIU éta nt plutôt utilisé c om m e une m éthod e c ontra c e ptive d ’ “a rrêt" lorsque le nom b re d ’enfa nt souha ité e st a tte int [7].
De plus l’appa rition d e pilule s prog e sta tive s pure s e t d e pilule s m inid osée s e xplique ég a le m e nt la d im inution d u re c ours a u DIU a près 35 a ns [7].
1.6. Croya nc e s e t re prése nta tions à l’ég a rd d e s d ispositifs intra -utérins.
Il pa ra ît intére ssa nt d e se pose r la que stion "pourquoi e n Fra nc e l’utilisa tion d e la pilule c ontra c e ptive re ste forte m e nt m a jorita ire a lors que d a ns d ’autre s pa ys le DIU a une pla c e plus im porta nte ?".
Un ob sta c le m a je ur à l’utilisa tion d e s DIU e st le fa it qu’il e st m a l vu pa r le s utilisa tric e s e t pa r le s « pre sta ta ire s » c’est-à-dire le s m éd e c ins, qui nourrisse nt à son ég a rd d e s id ée s fa usse s, souve nt pa r m a nque d ’inform a tions sc ie ntifique s réc e nte s. Ce tte m a uva ise im a g e d e s DIU e st un fre in à la d e m a nd e d e la pa rt d e s utilisa tric e s pote ntie lle s, d issua d e le s m éd e c ins d e se form e r à pose r le s DIU e t e nfin c e s m e ssa g e s nég a tifs n’inc ite nt pa s le s d éc id e urs à a pporte r un a ppui néc e ssa ire à la d iffusion e t à l’approvisionne m e nt d e s DIU [39].
On re m a rque a insi que le s id ée s fa usse s à propos d e s DIU sont e nc ore e nc rée s d a ns le s
risque s a c c rus d e m a la d ie infla m m a toire pe lvie nne (M IP) [40], a llég a tions vra ie s d a ns un pre m ie r te m ps a ve c l’utilisa tion d u « Da lkon Shie ld » [41], m a is qui a été re tiré d u m a rc hé il y a m a inte na nt plus d e 30 a ns.
Or la re c he rc he a m ontré que le s utilisa tric e s d e DIU m od e rne s, à com porte m e nt se xue l ég a l, ne c ourra ie nt pa s plus d e risque d e M IP que le s a utre s [42] a lors que c e s pe nsée s pe rsiste nt d a ns le s c roya nc e s d e nom b re ux m éd e c ins [39].
Le s d éc la ra tions qua nt à l’effic a c ité d e s DIU pe uve nt ég a le m e nt être m a l inte rprétée s pa r le s pa tie nte s e t le s m éd e c ins. Un ta ux d e g rosse sse a lla nt d e 0,1 à 0,8% ta nt e n utilisa tion rée lle qu’optim a le d e s DIU e st m oins b on que celui d e 0,3% d e la pilule . Ma is il s’ag it a lors d e son utilisa tion optim a le , a lors que son e ffic a c ité e st b ie n m oins b onne e n utilisa tion rée lle (8% ) [19]. Ce c i e st ég a le m e nt c orrélé a ux c a use s d e surve nue d e s g rosse sse s non d ésirée s, qui d a ns la m a jorité d e s c a s sont d ue s à un éc he c ou un a b a nd on d e c ontra c e ption ( 21% la pilule , 9% le DIU) [2 ; 3 ].
Une a utre id ée fa usse sur le s DIU c onc e rne le ur m éc a nism e d ’ac tion. Pe nd a nt long te m ps c e lui-ci éta it consid éré com m e contra g e stif, c’est-à-dire n’em pêc ha nt pa s la féc ond a tion m a is éta nt sim ple m e nt un ob sta c le à l’im pla nta tion [43]. Ainsi pour le s pe rsonne s pour le sque lle s l’avorte m e nt éta it prosc rit, le fa it d ’em pêc he r l’im pla nta tion d e l’ovule féc ond é pouva it être consid éré c om m e une inte rruption d e g rosse sse , lim ita nt a lors forte m e nt son utilisa tion a u profit d e la pilule .
Or il a été m a inte na nt cla ire m e nt d ém ontré que le s DIU a g issa ie nt princ ipa le m e nt sur la préve ntion d e la féc ond a tion [44], qu’il s’ag isse d e s DIU a u c uivre ou d e s DIU a u LNG.
Si te l éta it le c a s, s’ils a g issa ie nt a près la féc ond a tion e n e m pêc ha nt l’im pla nta tion e m b ryonna ire , le s DIU se ra ie nt a ssoc iés à un ta ux d e GEU plus im porta nt qu’en l’ab se nc e
d e contra c e ption. Pourta nt d e nom b re ux a ute urs ont d ém ontré le contra ire , c’est-à-dire que le s fe m m e s porte use s d e DIU sont a ssoc iée s à un ta ux plus fa ib le d e GEU que celle s sa ns contra c e ption [45-46], a lla nt d a ns le se ns que le s DIU a u cuivre a g issa ie nt com m e un a g e nt c ontra c e ptif pa r e ffe t toxique sur le s spe rm a tozoïd e s [47]. Pa r c ontre si une g rosse sse survie nt sur DIU, il y a plus d e risque qu’elle soit e xtra utérine [48].
D’après le s résulta ts d e l’étud e INPES BVA sur « Le s Fra nça is e t la contra c e ption » [49], 50% d e s Fra nça is croie nt que l’on ne pe ut pa s utilise r le DIU che z une fe m m e nullipa re a lors qu’il ne s’ag it pa s d ’une c ontre -ind ic a tion d ’après l’O M S [50], l’AFSSAPS, l’ANAES e t l’INPES [16]. Il fa ut c e pe nd a nt re spe c te r le s c ontre ind ic a tions re la tive s c he z c e s pa tie nte s e t pe se r la b a la nc e b énéfic e risque che z c e tte popula tion à risque d e g rosse sse non d ésirée plus éle vé [51].
Le fa it que b e a uc oup d e m éd e c ins ne soie nt pa s form és à la pose e t à la surve illa nc e d e s DIU lim ite ég a le m e nt forte m e nt le ur utilisa tion [52 ; 53]. En e ffe t, il a été m ontré que plus le s pra tic ie ns c onsulta ie nt d e pa tie nte s a u suje t d e le ur contra c e ption, e t surtout plus ils a va ie nt été form és à la pose d e s DIU e t plus ils utilisa ie nt c e m oye n d e c ontra c e ption [40]. Ce c i e st c orrélé à l’âg e d e s pra tic ie ns, c e ux a ya nt te rm iné le urs étud e s plus réc e m m e nt éta nt plus form és à c e s pra tique s [40] m êm e si cette form a tion re ste e nc ore hétérog ène e t insuffisa nte e n m éd e c ine g énéra le e n Fra nc e [54].
Une a utre b a rrière à l’utilisa tion d e s DIU e st l’anxiété d e s pa tie nte s c onc e rna nt pose d u DIU, la c ra inte d e s d oule urs à l’inse rtion qui pour e lle s e st un g e ste inva sif, e t le m a nque d e contrôle sur la m éthod e nota m m e nt la d épe nd a nc e d u m éd e c in pour le re tra it [55].
voir pla c e r e n le ur se in un c orps étra ng e r [56].
Toute s c e s c roya nc e s fa usse s qui pe rsiste nt d a ns l’opinion pub lique à l’enc ontre d e s DIU e t liée s ind énia b le m e nt a u m a nque d ’inform a tion, ont pe nd a nt long te m ps lim ité, e t lim ite nt e nc ore a ujourd ’hui, le ur utilisa tion a u profit d e s a utre s m éthod e s c ontra c e ptive s nota m m e nt la pilule [57].
Pourta nt une inform a tion c orre c te d e la pa rt d e s pra tic ie ns e nve rs le s pa tie nte s m od ifie ra it ind énia b le m e nt le s id ée s fa usse s qu’elle s nourrisse nt à le ur ég a rd e t c onc ourra it à le ur prom otion e t à le ur utilisa tion [58 ; 59].
2. OBJECTIFS
L’ob je c tif princ ipa l d e notre étud e éta it d ’ana lyse r une popula tion d e fe m m e s c onsulta nt un m éd e c in g énéra liste d onné pour la pose d ’un d ispositif intra utérin a fin d ’éva lue r la toléra nc e , l’effic a c ité d e c e tte m éthod e contra c e ptive a insi que le ta ux d e continua tion à c ourt te rm e .
Le s ob je c tifs se c ond a ire s éta ie nt d ’étud ie r l’assoc ia tion d e c e s pa ra m ètre s a ve c la pa rité, l’âg e d e s pa tie nte s, e t e nfin le type d e d ispositif posé.
3. M ATÉRIEL ET M ÉTHODE
3.1. Type d ’étud e .
Il s’ag it d ’une étud e rétrospe c tive à visée d e sc riptive .
3.2. Popula tion étud iée .
La popula tion c ib le d e notre étud e éta it re prése ntée pa r le s fe m m e s porte use s d ’un DIU.
Notre éc ha ntillon éta it c onstitué d e s pa tie nte s a ya nt c onsulté un m éd e c in g énéra liste pour la pose d ’un DIU entre le 1e r ja nvie r 2009 e t le 31 d éc e m b re 2010. Le s pa tie nte s pour le sque lle s la pose a été im possib le ont été e xc lue s d e l’étud e .
Le pra tic ie n éta it un m éd e c in g énéra liste fe m m e insta llée e n m ilie u urb a in à Poitie rs d a ns la Vie nne d e puis 10 a ns, e t titula ire d ’un Diplôm e Inte r Unive rsita ire d e g ynéc olog ie m éd ic a le d e puis juille t 2007, a c c ue illa nt d e s inte rne s d e m éd e c ine g énéra le e n sta g e d e nive a u 1 a insi qu’en sta g e supe rvisé e n a utonom ie d it SASPAS. Ce s d e rnie rs éta ie nt ég a le m e nt ha b ilités à pose r le s DIU.
Ce m éd e c in g énéra liste pra tiqua it d e plus d e s IVG m éd ic a m e nte use s.
3.3. Périod e d e re c ue il.
Le s d onnée s ont été re c ue illie s e ntre le 1e r ja nvie r 2011 e t le 30 juin 2011, m a rg e d e d éla i néc e ssa ire à la c onsulta tion d e c ontrôle d e s d e rnière s pa tie nte s qui a va ie nt b énéfic ié d e la pose d u DIU fin d éc e m b re 2010.
3.4. M oye ns d ’inc lusion.
Le s pa tie nte s ont été répe rtoriée s g râc e à plusie urs m éthod e s.
D’une pa rt g râc e a u log ic ie l d e fa c tura tion d u m éd e c in g énéra liste pa r le cod a g e CCAM d e s a c te s qui c orre spond à JLKD001 pour la pose d ’un DIU.
Eta ie nt inc luse s ég a le m e nt toute s le s pa tie nte s a ya nt sub i une IVG a u cours d e ces d e ux a nnée s a u se in d u c a b ine t m éd ic a l. En e ffe t, d a ns c e c a s, un DIU pouva it être posé lors d e la d e rnière c onsulta tion d e c ontrôle , la pose n’éta nt a lors pa s fa c turée , c e tte c onsulta tion fa isa nt pa rtie d u forfa it d e s 4 c onsulta tions pour IVG (4 c onsulta tions c od ée s FM V-FHV).
Enfin, à pa rtir d e l’année 2010 un a g e nd a éle c tronique éta it d isponib le a u c a b ine t m éd ic a l e t le s pa tie nte s ve na nt pour la pose d ’un DIU éta ie nt d isting uée s lors d e la prise d u re nd e z-vous pa r un c od e c oule ur pe rm e tta nt une re c he rc he sim plifiée .
Le s d onnée s éta ie nt re c ue illie s pa r l’inve stig a te ur d e l’étud e a id é d e la se c réta ire m éd ic a le d u c a b ine t e t d u m éd e c in g énéra liste lui-m êm e .
3.5. Va ria b le s étud iée s.
- le s c a ra c téristique s d e s pa tie nte s : d a te d e na issa nc e , âg e a u jour d e la pose , pa rité, d a te d e la pose , ra ison d u choix d u DIU. Se lon c e s c a ra c téristique s, nous a vons d ivisé notre popula tion e n d e ux g roupe s : utilisa tric e s usue lle s ou non.
- Le s c a ra c téristique s d u DIU : SIU a u lévonorg e stre l (LNG) type M ire na®, ou DIU a u cuivre re g roupa nt : le s d ispositifs e n T à 380m m3 d e cuivre d e ta ille sta nd a rd type NT 380®, le s d ispositifs e n T à 380m m3 d e c uivre d e ta ille short type NT 380 short®, e t le s d ispositifs a u c uivre à 375 type M ultiloa d Cu 375®.
- Le s c a ra c téristique s d e la toléra nc e d e s DIU : la pose (évène m e nts ind ésira b le s surve na nt lors d e la pose ), le s e ffe ts se c ond a ire s (e ffe ts ind ésira b le s surve na nt a u d éc ours d e la pose ), le s c om plic a tions (e ffe ts ind ésira b le s ou évène m e nts im posa nt le re tra it d u d ispositif) et le c ontrôle (suivi d e s pa tie nte s), le ta ux d e c ontinua tion.
3.6. Critère s d e jug e m e nt.
Le s c ritère s d e jug e m e nt ont c onsisté e n :
- la m oye nne d ’âg e , le s pourc e nta g e s d e pa rité e t d e type d e DIU estim és d a ns la popula tion ob se rvée , le pourc e nta g e d e profil utilisa tric e usue lle .
- le s pourc e nta g e s d ’évène m e nts ind ésira b le s à la pose , d ’effe ts se c ond a ire s e t d e c om plic a tions a u d éc ours, le ta ux d e c ontinua tion d u DIU se lon le c a ra c tère utilisa tric e usue lle ou non.
3.7. Ana lyse d e s d onnée s.
Le s d onnée s re c ue illie s ont été collig ée s sous Exc e l ve rsion 2007. Le s c a lc uls sta tistique s ont été e ffe c tués à l’aid e d u log ic ie l SAS 9.2.
Le s d onnée s re c ue illie s sont prése ntée s e t d éc rite s c om m e suit : - le s va ria b le s qua ntita tive s : m oye nne , éc a rt type .
- le s va ria b le s qua lita tive s : e ffe c tifs, pourc e nta g e s e t inte rva lle d e confia nc e à 95%
c orre spond a nts.
De s a na lyse s c om pa ra tive s ont été m e née s : c om pa ra ison d e pourc e nta g e s pa r le te st d u Chi De ux ou le te st d e Fishe r e n c a s d ’effe c tifs théorique s inférie urs à 5. Le se uil d e sig nific a tivité re te nu éta it d e 5% .
4. RÉSULTATS
4.1. Popula tion étud iée .
L’éc ha ntillon d e d épa rt d e notre étud e éta it c onstitué d e s 131 pa tie nte s qui ont c onsulté le m éd e c in g énéra liste pour la pose d ’un DIU sur la périod e étud iée d u 1e r ja nvie r 2009 a u 31 d éc e m b re 2010. Il y a e u un éc he c d e pose d onc notre popula tion fina le c om porta it 130 pa tie nte s qui ont été inc luse s d a ns l’étud e .
4.1.1. Ag e m oye n
La m oye nne d ’âg e d e notre éc ha ntillon éta it d e 31,9 ± 7,9 a ns a ve c une m éd ia ne d e 31 a ns (Q1 : 25 – Q3 : 37). La pa tie nte la plus je une éta it âg ée d e 17 a ns e t la plus âg ée d e 49 a ns.
On c om pta it 81 fe m m e s qui a va ie nt m oins d e 35 a ns lors d e la pose (62,3% [54,0-70,6]), e t 49 qui a va ie nt 35 a ns ou plus lors d e la pose (37,7% [29,4-46,0]).
La m oye nne d ’âg e d a ns le g roupe m oins d e 35 a ns éta it d e 26,9 a ns, e t d e c e lui plus d e 35 a ns d e 40,2 a ns.
Fig ure n°5 : Répa rtition d e s pa tie nte s e n fonc tion d e le ur âg e à la pose d u DIU (n = 130)
4.1.2. Pa rité.
Lors d e la pose 41 fe m m e s éta ie nt nullipa re s (31,5% [23,5-39,5]) e t 89 (68,5%
[60,5-76,5]) a va ie nt e u a u m oins une g rosse sse m e née à te rm e .
L’âg e m oye n d a ns le g roupe nullipa re éta it d e 25,9 a ns e t d e 34,6 a ns d a ns le g roupe m ultipa re .
4.1.3. Groupe utilisa tric e s usue lle s.
Nous a vons d éfini un g roupe "utilisa tric e s usue lle s" c ’est-à-dire le s fe m m e s d e plus d e 35 a ns (tra nc he d ’âg e pour la que lle l’utilisa tion d u DIU e st m a jorita ire d a ns la popula tion g énéra le [8]) e t m ultipa re s qui c om pre na it 44 pa tie nte s (33,9% [25,8-42,0]), e t un g roupe "utilisa tric e s non ha b itue lle s" c om pre na nt 86 pa tie nte s (66,2% [58,1- 74,3]). Elle s éta ie nt d éfinie s pa r le s fe m m e s nullipa re s que l que soit le ur âg e e t pa r le s
0 5 10 15 20 25 30
<= 20 a ns 20-25 a ns 25-30 a ns 30-35 a ns 35-40 a ns 40-45 a ns > 45 a ns
4.2. Type d e DIU posé.
Au c ours d e s 2 a nnée s étud iée s ont été posés :
- 38,5% d e SIU a u lévonorg e stre l LNG (M ire na®) (n = 50), - 20% d e DIU a u c uivre à 380 m m3 ta ille sta nd a rd (n = 26), - 29,2% d e DIU a u c uivre à 380 m m3 short (n = 38),
- 12,3% d e DIU a u c uivre à 375m m3 d e type M ultiloa d® (n = 16).
Da ns l’ana lyse fina le d e s résulta ts éta ie nt d iffére nc iés le s SIU a u LNG e t le s DIU a u c uivre e n g énéra l, re g roupa nt le s DIU à 380m m3 ta ille sta nd a rd , le s DIU à 380m m3 ta ille short e t le s DIU a u c uivre à 375m m3 d e type M ultiloa d® .
Donc a u tota l 50 SIU a u LNG (38,5% [30,1-46,9]) e t 80 DIU a u c uivre (61,5% [53,1- 69,9]) ont été posés.
4.2.1 Répa rtition e n fonc tion d e la pa rité.
92,7% d e s nullipa re s ont b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u c uire , 7,3% d e la pose d ’un SIU a u LNG (p < 0,001).
47,2% d e s m ultipa re s ont b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u cuivre e t 52,8% d ’un SIU a u LNG (p = 0,5754)
Fig ure n°6: Type d e DIU posé e n fonc tion d e la pa rité (* * * p<0,001).
Le s pa tie nte s nullipa re s ont plus b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u c uivre que d ’un SIU a u LNG d e m a nière sig nific a tive (p < 0,001 a u risque d e 5% ). Il n’y a pa s d e d iffére nc e sig nific a tive e n c e qui c onc e rne le type d e DIU posé a ux m ultipa re s.
4.2.2. Répa rtition e n fonc tion d e l’âg e .
67,9% d e s pa tie nte s d e m oins d e 35 a ns ont b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u cuivre e t 32,1% d e la pose d ’un SIU a u LNG (p < 0,001).
51% d e s pa tie nte s d e plus d e 35 a ns ont b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u cuivre e t 49%
d e la pose d ’un SIU a u LNG (p = 0,8414)
L’âg e m oye n d e s fe m m e s a ya nt b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u LNG éta it d e 33,8 a ns e t d e 30 a ns pour c e lle s a ya nt b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u c uivre .
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Nullipa re M ultipa re
SIU a u LNG DIU a u c uivre
* * *
NS
Fig ure n°7 : Type d e DIU posé e n fonc tion d e l’âg e (* * * p<0,001).
Le s pa tie nte s d e m oins d e 35 a ns ont plus souve nt b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u c uivre d e m a nière sig nific a tive . Il n’y a pa s d e d iffére nc e e n ce qui conc e rne le s fe m m e s d e plus d e 35 a ns.
Le s pa tie nte s qui ont b énéfic ié d e la pose d ’un DIU a u c uivre éta ie nt plus je une s e t plus souve nt nullipa re s.
4.2.3. Répa rtition e n fonc tion d u profil d ’utilisa tric e .
52,3% d e s utilisa tric e s usue lle s ont b énéfic ié d e la pose d ’un SIU a u LNG e t 47,7% d e la pose d ’un DIU a u c uivre (p = 0,6465).
31,4% d e s utilisa tric e s non usue lle s ont b énéfic ié d e la pose d ’un SIU a u LNG e t 68,6%
d ’un DIU a u c uivre (p < 0,001).
0 10 20 30 40 50 60 70 80
< 35 a ns > 35 a ns
SIU a u LNG DIU a u c uivre
* * *
NS
Fig ure n° 8 : Type d e DIU posé e n fonc tion d u profil (* * * p<0,001).
Le s pa tie nte s utilisa tric e s non usue lle s ont d onc plus b énéfic ié d e la pose d ’un DIU au c uivre d e m a nière sig nific a tive . Il n’y a pa s d e d iffére nc e e n c e qui c onc e rne le s utilisa tric e s usue lle s.
4.3. Choix d e c e m oye n d e c ontra c e ption.
32,3% d e s pa tie nte s ont opté pour le DIU c om m e m oye n d e c ontra c e ption pa r c hoix d élib éré (n = 42), le plus souve nt pa r souha it d ’une m éthod e d ite na ture lle .
Pour 26,1% d e s fe m m e s il s’ag issa it d ’une c ontre ind ic a tion a ux oe stro-prog e sta tifs (n = 34). Eta ie nt répe rtoriés d a ns c e tte c a tég orie un âg e supérie ur à 35 a ns a ssoc ié a u ta b a g ism e , le s c ontre -ind ic a tions c a rd iova sc ula ire s, throm b o-em b olique s, c a rc inolog ique s.
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Usue lle s Non Usue lle s
SIU a u LNG DIU a u c uivre
* * * NS
Pour 22,3% d e s pa tie nte s le c hoix d u DIU éta it m otivé pa r une ina d a pta tion d e s a utre s m oye ns d e c ontra c e ption (n = 29). Ont été ra sse m b lés d a ns c e tte c a tég orie le s e ffe ts se c ond a ire s d e s a utre s m oye ns c ontra c e ptifs e t le s oub lis fréque nts d e pilule .
Pour une pa tie nte (0,8% ) le DIU éta it posé e n c ontra c e ption d ’urg e nc e . Enfin d a ns 18,5% d e s c a s le c hoix d e c e tte m éthod e n’éta it pa s c onnu (n = 24)
Ta b le a u n° 1 : Choix d u contra c e ptif
Choix d u c ontra c e ptif
n (% )
Souha it d élib éré 42 (32,3)
Contre -ind ic a tion a ux oe stro-prog e sta tifs 34 (26,1)
Ina d a pta tion 29 (22,3)
Contra c e ption d ’urg e nc e 1 (0,8)
Ca use inc onnue 24 (18,5)
4.4. Evène m e nts ind ésira b le s lors d e la pose .
De s e ffe ts ind ésira b le s ont été ob se rvés c he z 14 pa tie nte s lors d e la pose d u DIU (10,8%
[5,5-16,1]).
Le s évène m e nts ind ésira b le s répe rtoriés ont été la surve nue : - d e d oule urs lors d e la pose pour 4,6% d e s pa tie nte s (n = 6),
- d ’un m a la ise va g a l sa ns néc e ssite r la m ise e n pla c e d e m e sure s d e réa nim a tion pour 4,6% d e s pa tie nte s (n = 6),
- d ’un sa ig ne m e nt qui s’est ta ri sponta ném e nt pour 0,8% d e s pa tie nte s (n = 1),
- d ’une e xpulsion im m éd ia te pour 0,8% d e s pa tie nte s (n = 1), la re pose a ussitôt s’éta nt b ie n d éroulée .
La pa tie nte pour la que lle la pose a été im possib le n’a pa s été inc luse d a ns notre éc ha ntillon.
Fig ure n° 9 : Répa rtition d e s évène m e nts ind ésira b le s à la pose d u DIU (n = 14)
4.5. Ta ux d e pe rd ue s d e vue .
80,8% d e s fe m m e s (n = 105) se sont prése ntée s à la c onsulta tion d e c ontrôle , 19,2% (n = 25) n’y sont pa s a llée s.
Donc 105 pa tie nte s ont été étud iée s pour le s e ffe ts se c ond a ire s ou com plic a tions e t 25 pa tie nte s ont été pe rd ue s d e vue .
0 1 2 3 4 5 6 7
Doule ur Expulsion M a la ise Sa ig ne m e nt
4.6. Effe ts se c ond a ire s a u d éc ours d e la pose .
Au d éc ours d e la pose d e s e ffe ts se c ond a ire s ont été d éc rits che z 44 pa tie nte s (41,9%
[32,4-51,4]) d e s 105 non pe rd ue s d e vue . Le s e ffe ts se c ond a ire s re c e nsés éta ie nt :
- l’am énorrhée pour 1 pa tie nte , soit un ta ux d e 0,9% ,
- le s d oule urs pe lvie nne s pour 14 pa tie nte s, soit un ta ux d e 13,3%
- le s m étrorra g ie s pour 19 pa tie nte s, soit un ta ux d e 18,2%
- le s d oule urs a ssoc iée s a ux m étrorra g ie s pour 10 pa tie nte s, soit un ta ux d e 9,5% . Le ta ux d e d oule urs pe lvie nne s e t/ou m étrorra g ie s a u d éc ours e st d onc d e 41% , e t re prése nte nt 97,7% d e s e ffe ts se c ond a ire s.
Fig ure n° 10 : Répa rtition d e s e ffe ts se c ond a ire s a u d éc ours d e la pose d u DIU (n = 44)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Am énorrhée Doule urs M étrorra g ie s M étrorra g ie s e t d oule urs
4.7. Com plic a tions.
99 pa tie nte s n’ont pa s prése nté d e c om plic a tions suite à la pose d u DIU (94,3% [87- 100])
Le s c om plic a tions répe rtoriée s sur le s 2 a nnée s ob se rvée s ont été : - la g rosse sse (n = 2),
- la pe rfora tion (n = 2) - l’infe c tion pe lvie nne (n = 2)
Le s ta ux d e g rosse sse s, d e pe rfora tions e t d ’infe c tions éta ie nt id e ntique s, d e 1,9% [0- 4,5].
Une pa tie nte qui a prése nté une g rosse sse a b énéfic ié d ’un re tra it d u DIU, pour l’autre pa tie nte il a été la issé e n pla c e c a r ina c c e ssib le . Le s g rosse sse s ont toute s le s d e ux a b outi.
Pour le s d e ux pe rfora tions utérine s il s’ag issa it d ’une c ontra c e ption d u post-pa rtum , le s pose s a ya nt été e ffe c tuée s d a ns le s 4 m ois d u post-pa rtum , une d e s d e ux pa tie nte s a lla ita nt a u m om e nt d e la pose .
Le s d e ux infe c tions répe rtoriée s éta ie nt d e s infe c tions pe lvie nne s à c hla m yd ia e tra c hom a tis. Pour une pa tie nte le DIU a été re tiré.
