IMAGERIE DES IMAGERIE DES TRAUMATISMES DE LA TRAUMATISMES DE LA BASE DU CRANE BASE DU CRANE

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IMAGERIE DES IMAGERIE DES

TRAUMATISMES DE LA TRAUMATISMES DE LA

BASE DU CRANE BASE DU CRANE

ARIFA ACHOUR Nadia ARIFA ACHOUR Nadia TLILI GRAIESS Kalthoum TLILI GRAIESS Kalthoum

Service de Radiologie Service de Radiologie Hôpital Sahloul Sousse

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INTRODUCTION INTRODUCTION

• Plus en plus fréquentsPlus en plus fréquents

• Témoignent de traumatisme violentTémoignent de traumatisme violent

• Risques de complications gravesRisques de complications graves

– Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...)Nerveuses (12 paires crâniennes, tronc cérébral,...) – Brèche ostéo-méningéeBrèche ostéo-méningée

– Vasculaires (artères carotides internes, veines Vasculaires (artères carotides internes, veines jugulaires internes,...)

jugulaires internes,...)

 pronostic fonctionnel / pronostic vitalpronostic fonctionnel / pronostic vital

• ^TDM+++^TDM+++

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SITUATIONS CLINIQUES SITUATIONS CLINIQUES

• Situation d’urgenceSituation d’urgence

– Au cours d’une TDM (traumatisme crânien)Au cours d’une TDM (traumatisme crânien) – Signes d’appels liés directement à un Signes d’appels liés directement à un

traumatisme de la base de crâne (otorragie, traumatisme de la base de crâne (otorragie,

otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...) otorrhée, rhinorrhée, paralysie faciale,...)

• Urgence différéeUrgence différée

• Tardivement Tardivement

– vertiges, surdité, méningites à répétition,...vertiges, surdité, méningites à répétition,...

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TDMTDM

• ^Technique^Technique

– Mode multicoupes +++Mode multicoupes +++

– Coupes fines (0,5mm)Coupes fines (0,5mm) – Chevauchées Chevauchées

– Reconstructions Reconstructions – Fenêtre adaptée Fenêtre adaptée

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AUTRES TECHNIQUES AUTRES TECHNIQUES

• ^IRM^IRM

– Indications particulièresIndications particulières – Complications raresComplications rares

• Brèche ostéo-méningéeBrèche ostéo-méningée

• Vasculaires Vasculaires

• ^…^…

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DIFFERENTS TYPES DE DIFFERENTS TYPES DE

LESIONS LESIONS

• Particularités: Particularités:

mécanismes physiopathologiques/conséquences et mécanismes physiopathologiques/conséquences et complications

complications

• Fractures de l’étage antérieurFractures de l’étage antérieur

• Fractures de l’étage moyen Fractures de l’étage moyen

• Fractures de l’os temporalFractures de l’os temporal

• Fractures de l’étage postérieurFractures de l’étage postérieur

• Brèches ostéo-méningées Brèches ostéo-méningées

• Complications vasculaires Complications vasculaires

• Radio-anatomie+++

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FRACTURES DE L’ETAGE FRACTURES DE L’ETAGE

ANTERIEUR ANTERIEUR

• Rappel anatomiqueRappel anatomique

– Os frontalOs frontal

– Ethmoïdal (lame verticale et Ethmoïdal (lame verticale et lame criblée)

lame criblée)

– Sphénoïdal (petites ailes du Sphénoïdal (petites ailes du sphénoïde)

sphénoïde) – Rapports Rapports

• Face inférieure du cerveau Face inférieure du cerveau (frontal+++)

(frontal+++)

• Globes oculairesGlobes oculaires

• Filets olfactifsFilets olfactifs

• Sinus frontalSinus frontal

• Surplombe les fosses nasales et Surplombe les fosses nasales et les orbites

les orbites

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• Mécanismes (en fonction du Mécanismes (en fonction du point d’impact)

point d’impact)

- - Choc médian (fx médio-Choc médian (fx médio- basicranienne)

basicranienne)

– Choc latéral (fx latéro-Choc latéral (fx latéro- basicranienne)

basicranienne)

– Fx irradiée à partir de la voûte Fx irradiée à partir de la voûte

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• Choc médian Choc médian  fractures médio- fractures médio-

basicraniennes basicraniennes

Sinus frontal et ou le Sinus frontal et ou le

complexe naso- complexe naso- éthmo

éthmoïdo-maxillo-ïdo-maxillo- fronto-orbitaire fronto-orbitaire

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• Choc latéral Choc latéral  fractures latéro- fractures latéro-

basicraniennes basicraniennes

Fx fronto-orbtaires ou Fx fronto-orbtaires ou

fronto-sphéno- fronto-sphéno-

temporales temporales

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• Fractures irradiées de la voûte à la base du crâneFractures irradiées de la voûte à la base du crâne

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• ^Risques^Risques

– Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, Atteintes des structures neuro-encéphaliques (lobes frontaux, brèches ostéo-méningées,...)

brèches ostéo-méningées,...)

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– Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par Atteinte des structures neuro-ophtalamologiques par

déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal déplacement osseux ou par contusion directe (ex: fx du canal optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...) optique,hématome, incarcération de tissus périorbitaires,...)

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– Atteinte des structures Atteinte des structures olfactives

olfactives – Atteinte du sinus frontal Atteinte du sinus frontal (sinusite, mucocèle post- (sinusite, mucocèle post- traumatique,...)

traumatique,...)

– Complications vx (thrombose de la veine Complications vx (thrombose de la veine

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MOYEN MOYEN

• Rappel anatomique Rappel anatomique

– Surplombe le nasopharynx et les Surplombe le nasopharynx et les espaces profonds de la face

espaces profonds de la face – Essentiellement le sphénoïde Essentiellement le sphénoïde – Forme d’oiseau avec des ailes Forme d’oiseau avec des ailes

déployées déployées

– Fente sphénoidal, foramen rond, Fente sphénoidal, foramen rond, foramen oval, foramen

foramen oval, foramen spinosum, trou déchiré spinosum, trou déchiré

antérieur, canal carotidien,….

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MOYEN MOYEN

(19)

MOYEN MOYEN

• ^Risques^Risques

– Complications Complications neurologiques neurologiques

– Complications nerveuses Complications nerveuses (V,...)

(V,...)

– Complications Complications

vasculaires (carotides vasculaires (carotides

internes,...) internes,...)

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FRACTURES DE L’OS FRACTURES DE L’OS

TEMPORAL TEMPORAL

• Rappel anatomiqueRappel anatomique – Écaille Écaille

• Partie verticalePartie verticale

• Partie horizontale Partie horizontale (portions pré, sus (portions pré, sus

et rétro-méatiques) et rétro-méatiques)

• Partie verticale Partie verticale rétro-méatique rétro-méatique – Os tympanalOs tympanal

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FRACTURES DE FRACTURES DE L’OS TEMPORAL L’OS TEMPORAL

• Rappel anatomiqueRappel anatomique

– Rocher Rocher

• Zones de faiblesseZones de faiblesse

– Cavité tympanique: Cavité tympanique:

paroi antérieure et paroi antérieure et

toit (tegmen) toit (tegmen) – AntreAntre

– Mastoïde Mastoïde

• Zones de force: os Zones de force: os dense labyrinthique dense labyrinthique

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• ^Mécanismes^Mécanismes

– LongitudinalLongitudinal – Transversal Transversal

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• Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal

– Abord latéralAbord latéral

– 5 points de propagation 5 points de propagation (d’avant en arrière):

(d’avant en arrière):

• Écaille horizontale préméatique Écaille horizontale préméatique (a)(a)

• Écaille horizontale susméatique Écaille horizontale susméatique (b)(b)

• Écaille horizontale Écaille horizontale rétroméatique (c) rétroméatique (c)

• Suture pétro-squameuse (d)Suture pétro-squameuse (d)

• Partie postérieure du rocher Partie postérieure du rocher (e) (e)

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• Mécanisme longitudinal Mécanisme longitudinal

• Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale Pénétration dans l’os temporal par l’écaille verticale

 propager vers l’écaille horizontale en avant, au propager vers l’écaille horizontale en avant, au dessus ou en arrière du CAE

dessus ou en arrière du CAE  cavité tympanique  cavité tympanique

• Soit l’onde de choc s’arrêteSoit l’onde de choc s’arrête

• Soit l’onde de choc se propageSoit l’onde de choc se propage

– Paroi antérieure de la cavité tympaniqueParoi antérieure de la cavité tympanique

– Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal Grande aile du sphénoïde et sinus sphénoïdal

– Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une Os frontal et le toit de l’orbite opposée réalisant une fracture oblique de la base du crâne

fracture oblique de la base du crâne

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• Mécanisme transversalMécanisme transversal

– Plus rare Plus rare

– Trajet transversal de dedans en dehors Trajet transversal de dedans en dehors

(aborde le temporal à partir de l’écaille de (aborde le temporal à partir de l’écaille de

l’occipital) l’occipital)

– Fracture du rocher (structures labyrinthiques, Fracture du rocher (structures labyrinthiques, fenêtre ronde et fenêtre ovale)

fenêtre ronde et fenêtre ovale)

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• Différents types de fracturesDifférents types de fractures

– Fx tympano-labyrinthiques ++++Fx tympano-labyrinthiques ++++

• Oreille moyenne , oreille interne Oreille moyenne , oreille interne

– Traumatismes de la chaîne ossiculaire Traumatismes de la chaîne ossiculaire – Autres Autres

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• Fractures tympano-labyrinthiquesFractures tympano-labyrinthiques

– 2 types2 types

• Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles Fx extra-labyrinthiques: oreille moyenne (parallèles à l’axe de la cavité tympanique)

à l’axe de la cavité tympanique)

• Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)Fx trans-labyrinthiques (oreille interne)

(28)

• Fractures extra-Fractures extra- labyrinthiques labyrinthiques

(mécanisme (mécanisme longitudinal) longitudinal)

(29)

(30)

(31)

(32)

• Fractures trans-Fractures trans- labyrinthiques labyrinthiques

Mécanisme longitudinal

(33)

• Traumatisme de la chaîne Traumatisme de la chaîne ossiculaire

ossiculaire

• Luxation avec disparition des Luxation avec disparition des rapports articulaires normaux rapports articulaires normaux

• ^Fractures^Fractures

• Ex fx de la longue Ex fx de la longue

apophyse de l’enclume apophyse de l’enclume

Section de la manche du marteau, processus

lenticulaire de l’enclume, bouton de l’étrier

Luxation incudo-

stapédienne (disparition des rapports normaux)

Lésion de l’étrier

(disparition du nodule blanc de l’étrier au contact de la fenêtre

(34)

• Autres types de fractures Autres types de fractures

• Fracture irradiée à partir de la voûte Fracture irradiée à partir de la voûte passant par le CAE

passant par le CAE

• Fracture comminutive Fracture comminutive

(35)

(36)

• Paralysie facialeParalysie faciale

• 2 – 3% des traumatismes crâniens2 – 3% des traumatismes crâniens

• Immédiate / progressive / tardive Immédiate / progressive / tardive

• Fx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthquesFx extra-labyrinthques / fx trans-labyrinthques

• Lésions ischémiques Lésions ischémiques œœdémateuses / démateuses / embrochage par esquille osseuse

embrochage par esquille osseuse

• Étude clinique + électrophysiologique Étude clinique + électrophysiologique  niveau niveau lésionnel

lésionnel

(37)

• Paralysie facialeParalysie faciale

• ^TDM^TDM

• Maximum lésionnel :ganglion géniculé Maximum lésionnel :ganglion géniculé

– Lésions osseusesLésions osseuses

• Fracture de la paroi antérieure de la caisseFracture de la paroi antérieure de la caisse

• Fracture du tegmen Fracture du tegmen

– Si absence de lésions osseuses Si absence de lésions osseuses  contusion contusion

• Plus rarement :CAI (portion Plus rarement :CAI (portion tympanique) dans les

tympanique) dans les fractures trans-

fractures trans-

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POSTERIEUR POSTERIEUR

• Rappel anatomique Rappel anatomique

– Gouttière basilaire, trou Gouttière basilaire, trou occipital, protubérance occipital, protubérance occipitale interne

occipitale interne

– Comporte latéralement : Comporte latéralement : masses latérales de

masses latérales de l’occipital, le canal l’occipital, le canal

condylien, les foramens condylien, les foramens jugulaires, les CAI,

jugulaires, les CAI,

facettes cérébelleuses facettes cérébelleuses de l’occipital, gouttière de l’occipital, gouttière du sinus latéral

du sinus latéral

(39)

(40)

• ^Risques^Risques

– Lésions neurologiquesLésions neurologiques

– Atteinte du trou déchiré postérieur (veine Atteinte du trou déchiré postérieur (veine jugulaire interne)

jugulaire interne)

– Fractures des masses latérales (atteinte des Fractures des masses latérales (atteinte des sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite sinus latéraux: dilacération, thrombophlébite

cérébrale) cérébrale)

(41)

BRECHE OSTEO-MENINGEE BRECHE OSTEO-MENINGEE

BOMBOM

• Rhinorrhée, otorrhée Rhinorrhée, otorrhée

• Méningites à répétitionMéningites à répétition

• Solution de continuité ostéo-méningée Solution de continuité ostéo-méningée  écoulement du LCR dans une cavité

écoulement du LCR dans une cavité aérique de la base du crâne

aérique de la base du crâne

• Imagerie: diagnostic positif et Imagerie: diagnostic positif et topographique

topographique  orienter le geste orienter le geste

• Complication grave et rare Complication grave et rare

(42)

BOMBOM

• ^TDM^TDM

– ApportApport : surtout étude des structures : surtout étude des structures osseuses

osseuses

• Procubitus (lésions suspendues/épanchement Procubitus (lésions suspendues/épanchement liquidien)

liquidien)

• ^Manœuvre^Manœuvre

• Coupes fines (0,5mm), chevauchéesCoupes fines (0,5mm), chevauchées

• Si rhinorrhée Si rhinorrhée  étages antérieur et moyen étages antérieur et moyen

• Si otorrhée Si otorrhée  du bord inférieur du CAE jusqu’au du bord inférieur du CAE jusqu’au

(43)

BOMBOM

• ^TDM^TDM

• Solution de continuité osseuse Solution de continuité osseuse

(trajet/topographie/épaisseur) + opacité (trajet/topographie/épaisseur) + opacité

suspendue

suspendue dans une cavité aérique de dans une cavité aérique de la base du crâne

la base du crâne

• Solution de continuité osseuse + Solution de continuité osseuse + pneumocéphalie

pneumocéphalie

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(45)

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BOMBOM

• ^IRM^IRM

• En complément de l’examen TDMEn complément de l’examen TDM

• ^Apport:^Apport: meilleure étude de la circulation du LCR meilleure étude de la circulation du LCR et meilleure étude des structures neurologiques et meilleure étude des structures neurologiques

sous jacentes sous jacentes

• Séquences classiques multiplanairesSéquences classiques multiplanaires

• Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt Séquences volumiques fines sur la zone d’intérêt très pondérées T2 avec saturation du signal

très pondérées T2 avec saturation du signal graisseux pour mieux flasher le signal du LCR graisseux pour mieux flasher le signal du LCR

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4747

BOMBOM

• ^IRM^IRM

•Interruption de l’hyposignal Interruption de l’hyposignal

ostéoméningé par l’hypersignal T2 du ostéoméningé par l’hypersignal T2 du LCR qui met en continuité des cavités LCR qui met en continuité des cavités

aériennes avec des espaces sous aériennes avec des espaces sous

arachnoïdiens arachnoïdiens

•Signes indirects: ptose du parenchyme Signes indirects: ptose du parenchyme cérébral en regard de la brèche et les cérébral en regard de la brèche et les

signes de gliose à ce niveau signes de gliose à ce niveau

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(49)

BOMBOM

• Faux positifs Faux positifs

• Variantes anatomiques (déhiscence physiologique Variantes anatomiques (déhiscence physiologique de la lame criblée de l’ethmoïde,... )

de la lame criblée de l’ethmoïde,... )

• Faux négatifsFaux négatifs

• Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,...Coupes épaisses, artéfacts d’origine dentaire,...

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COMPLICATIONS COMPLICATIONS

VASCULAIRES VASCULAIRES

• ^Rares^Rares

• ^Graves^Graves

• Souvent tardives / parfois précocesSouvent tardives / parfois précoces

• ^variées^variées

• ArtériellesArtérielles

– Dissections post-traumatiques Rares Dissections post-traumatiques Rares  accidents accidents ischémiques

ischémiques

• ^Veineuses^Veineuses

– DilacérationsDilacérations

– Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus Thromboses: thrombophlébite cérébrale (sinus latéral, de la veine centrale de la rétine,...)

latéral, de la veine centrale de la rétine,...)

• Fistules artério-veineusesFistules artério-veineuses

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CONCLUSION CONCLUSION

• Groupe très polymorpheGroupe très polymorphe

• Lésions potentiellement graves (pronostic Lésions potentiellement graves (pronostic fonctionnel et vital)

fonctionnel et vital)

• Certaines Certaines  urgence diagnostique et urgence diagnostique et thérapeutique

thérapeutique

• Certaines se manifestent tardivementCertaines se manifestent tardivement

• ^TDM+++^TDM+++

• Bonne connaissance de l’anatomie Bonne connaissance de l’anatomie  aide aide fondamental au diagnostic

fondamental au diagnostic

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MERCI

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(65)

• L’étage antérieurL’étage antérieur

– Os frontal, éthmoidal, Os frontal, éthmoidal, sphénoidal

sphénoidal

– Toit des cavités Toit des cavités

nasales et des orbites nasales et des orbites et est en rapport avec et est en rapport avec la face inférieure des la face inférieure des lobes frontaux

lobes frontaux

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• L’étage antérieurL’étage antérieur

– Os frontal, éthmoidal, Os frontal, éthmoidal, sphénoidal

sphénoidal

– Toit des cavités Toit des cavités

nasales et des orbites nasales et des orbites et est en rapport avec et est en rapport avec

la face inférieure des la face inférieure des

lobes frontaux lobes frontaux

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• Fractures tympano-labyrinthiquesFractures tympano-labyrinthiques

• Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe Souvent mécanisme longitudinal parallèle à l’axe du rocher secondaire à un choc latéral avec

du rocher secondaire à un choc latéral avec propagation de la fx de l’écaille verticale vers propagation de la fx de l’écaille verticale vers

l’oreille moyenne l’oreille moyenne

• Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie Risques: hémorragie de la caisse (hémotympon), paralysie faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne

faciale (ganglion géniculé), traumatisme de la chaîne ossiculaire

ossiculaire

• Plus rarement mécanisme transversal Plus rarement mécanisme transversal

perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte perpendiculaire à l’axe du rocher avec atteinte

(68)

(69)

(70)

• Complications des fractures du Complications des fractures du rocher par atteinte cochléo-

rocher par atteinte cochléo- vestibulaire

vestibulaire

• Fistule péri-lymphatique avec rupture de la Fistule péri-lymphatique avec rupture de la fenêtre ronde

fenêtre ronde

• TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde TDM: opacité de la niche, fenêtre ronde

• Fx ou luxation de la platineFx ou luxation de la platine

• Commotion labyrinthiqueCommotion labyrinthique