Des avantages du tracteur d'Hubert (de Louvain) modifié - Des avantages d'un forceps à manches mobiles dans les variétés postérieures · BabordNum

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

ET

DE PHARMACIE DE BORDEAUX

ANNEE 1898-1899 hï° ÎM>

DES AVANTAGES

Tracte fl'Hitet (de Mi) nié

mues FI mm.A mues iras

Dans les Variétés

postérieures

THESE POUR LE DOCTORAT EN MÉDECI

présentée et soutenue

publiquement

le

21 Juillet 1899

PAR

Jean-Joseph-Pline-Catherine PARMENTIER

Né à Asques (Gironde), le 21 Juillet 1872

Examinateurs de la Thèse:■

MM. BOURSIER professeur Président.

PIÉCHAUD professeur...

POUSSON agrégé ) Juges.

CHAVANNAZ agrégé....

Le Candidat répondra aux questions qui lui seront ï'aites sur

les

diverses parties de l'Enseignement médical.

BORDEAUX

IMPRIMERIE RU MIDI, P. CASSIGNOL 91 — RUE PORTE-DIJEAUX — 91

1899

Faculté de Médecine et de Pharmacie de Bordeaux

M. DE NABIAS, doyen ^— M. PITRES, doyen honoraire.

PROFESSEURS

MM. MIGÉ _^

AZAM DUPUY MOUSSOUS

Pro fesseurs honoraires.

i piQOT

Cliniqueinterne

j

^PITRES

MM.

Médecinelégale Physique

nr . , \ DEMONS. Chimie

Clinique externe

j

LANELONGUE. Histoire naturelle ^...

Pathologie et théra- Pharmacie peutique générales. YERGELY. Matière

médicale

Thérapeutique ARNOZAN.

Médecine expérimen-

Médecineopératoire. MASSE. taie

Clinique d'accouché- Clinique

ophtalmolo-

ments LEFOUR. gique

Anatomie pathologi- Clinique des

maladies

que COYNE.

chirurgicales

des en-

Anatomie N. fants

Anatomie générale et Clinique gynécologique histologie V1AULT. Cliniquemédicale des Physiologie JOLYET.

maladies

des

enfants

Hygiène LAYET. Chimie

biologique...

AGRÉGÉS El EXERCICE :

skction demédecine (Pathologieinterneet Médecine

MM. CASSAET. | MM. Le DANTEC.

AUCHÉ. | HOBBS.

SABRAZÈS.

MM.

MORACHE.

BERGON1É.

BLAREZ.

GUILLAUD.

FIGUIER.

DE NABIAS.

FERRÉ.

BADAL.

PIECHAUD.

BOURSIER.

A. MOUSSOUS.

DENIGÈS.

SECTION DE CHlRDHGll!

iMM. BINAUD. | Pathologie

externe]

BRAQUEHAYE |

CHAVANNAZ.

ETACCOUCHEMENTS IMM.

Accouchements.')

légale.)

CHAMBRE LENT F1EUX.

Anatomie..

Physique.

SECTION DESSCIENCESANATOMlQUliS ET PHYSIOLOGIQUES

IMM. PR1NCETEAU | Physiologie MM. PACHON.

' **

"f CANN1EU. | Histoire naturelle BEILLE.

SECTION DES SCIENCESPHYSIQUES

MM. S1GALAS. I Pharmacie M. BARTHE.

COURS COHPUÉ1IFATA1RFS :

Cliniquedesmaladies cutanées et

syphilitiques

Cliniqqe desmaladies des voies

urinaires

Maladies dularynx, desoreilles etdunez Maladiesmentales

Pathologie interne Pathologie externe Accouchements Chimie

Physiologie Embryologie Pathologie oculaire

Conférenced'Hydrologie etMinéralogie

Le Secrétaire de la Faculté^:

MM. DUBREU1LH.

POUSSON.

MOURE.

RÉGIS.

RONDOT.

DENUCÉ.

CHAMBRELENT.

DU POU Y.

PACHON.

CANNIEU.

LAGRANGE.

CARLES.

LEMA1RE.

Pardélibération du 5 août1879, la Faculté aarrêté que les opinions émises dans les

Thèsesqui lui sont présentéesdoivent êtreconsidérées commepropres

à leurs auteurs,

et

qu'elle n'entend leurdonner niapprobation ni improbation.

A LA MÉMOIRE DE MON PÈRE — A MA MÈRE

C'est à la mémoire, moncher et regretté père, que

je

veux

dédier

ce travail.

C'est à toi, à les conseils, à ton exemple, (que

je

dois tout ce

qui

a pu contribuer à faire de moiun

homme.

C'est en mesouvenant que dans les moments

difficiles je

trouve¬

raicettepuissancede travail, cette

abnégation,

tous ces

principes de

hautephilanthropie, qui firentde toiun

des premiers

et un

des qjlus

vénérésparmi les concitoyens ;

c'est

en mesouvenantque

je

trouve¬

rai toujours le droit chemin dans ladifficile roule que

j'ai résolu de

suivre, sillonnée seulementpar ceux

qui souffrent

et

qui m'accorde¬

ront uneconfiancedont

je devrai toujours

me

montrer digne

par

monsavoir etpar mon dévouement.

C'est à toi,ma mère chérie, queje devrai la douceuret

la bonté qui

sont lespremières qualités d'un

médecin

;

c'est ainsi

que par

les

constants sacrifices,parles douces

gâteries,

par ton

angélique bonté

tu as su consoler lespetites peines de mon

jeune âge

et

réfréner les

ardeurs de mon adolescence.

C'est grâce à loiquejesauraid'une bonne

parole

panseret

calmer

unedouleur.

A vousdeux, mes bien-aimés parents,

je

dois

d'avoir

entrevu

la

véritablevertu.

Je lâcherai de vous imiter.

Merci.

A MONSIEUR LE DOCTEUR

RIVIÈRE

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX

A MONSIEUR LE DOCTEUR PRINCETEAU

PROFESSEUR AGRÉGÉ A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHEF DES TRAVAUX D'ANATOMIE

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER D'ACADÉMIE

'A MONSIEUR LE

DOCTEUR PIÉCHAUD

PROFESSEUR DE CLINIQUE CHIRURGICALE

INFANTILE A LA FACULTÉ

DE MÉDECINE DE BORDEAUX CHIRURGIEN DES HOPITAUX

OFFICIER DE L'INSTRUCTION PUBLIQUE

À mon Président de Thèse

MONSIEUR LE DOCTEUR A.

BOURSIER

PROFESSEUR DE CLINIQUE GYNÉCOLOGIQUE A LA

FACULTÉ

DE

MÉDECINE

DE BORDEAUX

CHIRURGIEN DES HOPITAUX

MEMBRE CORRESPONDANT DE LA

SOCIÉTÉ

DE CHIRURGIE

OFFICIER D'ACADÉMIE

PRÉFACE

Au terme de nos études

médicales, c'est

un

plaisir et un

devoir pour nous

de remercier nos professeurs qui, par un

dévoûment et ^un zèle

infatigables,

se

sont efforcés de nous

fairepartager

leur savoir.

Nous remercieronstout

d'abord M. le professeur Boursier,

qui a

bien voulu

nous

faire l'honneur de présider notre thèse.

C'est sous sa haute

direction

quenous

avons commencé nos

études médicales,

c'est

avec

lui

que

nous avons appris à les

aimer. Son constant

dévouement,

sa

bonté, son affabilité

alliés à une science

profonde toujours accrue par un tra¬

vail incessant, nous

ont montré dès le début qu'il était l'idéal

vers

lequel devait tendre tous ceux qui aspirent à l'exercice

de notre noble

profession. Nous lui adressons l'hommage

de notrebien

sincère et respectueux attachement.

Nous adressons un hommage

particulier à M. le professeur

Viault qui nous a

toujours accordé sa bienveillante sym¬

pathie.

M. le

professeur agrégé Princeteau nous a toujours aidé

de ses conseils dansnos

débuts, et plus tard dans les études

plus

spéciales

que

nous avons entreprises, notamment dans

ce travail. Qu'il nous

permette de le remercier de l'amical

intérêt dontil nous a si

souvent donné la preuve.

M. le

professeur agrégé Rivière nous a initié à l'art des

accouchements, c'est

grâce à

ses

savantes leçons, si claires,

si

précises,

que nous

avons appris le peu que nous savons;

il nenous a

jamais ménagé ses encouragements; nous lui

adressons l'hommage de

notre profonde gratitude.

M. le

professeur agrégé Sabrazês nous a donné nos pre¬

mièresleçons

d'anatomie pathologique. Nous le remercions

de la sollicitudedontil nous a

toujours entouré.

M. le

professeur agrégé Sigalas

nous a

donné

en

maintes

circonstances des marques

d'intérêt. Qu'il veuille bien agréer

l'expression

de notre vive reconnaissance.

M. le professeur

Hirigoyen, chef du service d'accouche¬

ments à la Maternité de

l'hôpital Pellegrin de Bordeaux,

a bien voulu assister à ^nos expériences et,

les renouvelant lui-

même, les a appuyées

de

sa

haute sanction et leur

a

donné

une valeur à

laquelle

nous

n'aurions osé prétendre. Qu'il

veuille bien agréer nos

remerciements

pour

l'accueil

que

nous avons trouvé

auprès

de lui.

Nous remercierons

particulièrement

nos

maîtres dans les hôpitaux

^:

M. le professeur Picot, M. le professeur Piéchaud,

M. le professeur Démons,

M. le professeur agrégé Villar,

M. leprofesseur Pitres, M.

le professeur Lefour, M. le profes¬

seurArnozan, M. le professeur agrégé

Ghambrelent, M. le

professeur

agrégé Fieux;

nos

maîtres de la Faculté

:

Mvie

professeur

Bouchard, à la mémoire duquel

nous

adressons

un respectueux hommage, M.

le professeur Jolyet, M. le

pro¬

fesseur

agrégé

Sellier, M.

le professeur agrégé Denucé,

M. le professeur

Morache, M. le professeur Vergel

y,

M. le

professeur Lavet.

Nous manquerions

à

nos

devoirs, si

nous

n'adressions

l'hommage de notre

gratitude à

M.

le

Dr

Gendron,

qui,

dans

la construction de l'instrumentque nous présentons ici, ne nous a pas

ménagé

ses

conseils éclairés, et

nous a

témoigné

une

sympathie dont

nous

lui

sommes

profondément

recon¬

naissant.

M. Victor Quignon, mécanicien ajusteur

à

la Faculté de Bordeaux, nous a aussi aidé de ses conseils dans la partie technique

de la construction de notre instrument;

nous

l'en

remercions vivement.

Etvous, mes chers amis, mes

chers camarades, permettez-

moi de vous adresseren vous

quittant

un

amical

adieu; les

bonnes heures passées

ensemble

me

seront toujours

un

bien

agréable

souvenir,

vous

revoir

me

rendra toujours heureux.

PLAN DU TRAVAIL

Nous présentons

dans notre travail

un

forceps à poignées

articulées et muni d'un tracteur, combinaison

du tracteur

mobile deTarnier et du tracteur fixe d'Hubert

(de Louvain).

1° Ce tracteurétant

susceptible de s'adapter à tout forceps,

nous l'étudieronsdans une

première partie, afin de

ne

point

nous

répéter.

a) Nous

ferons d'abord la critique du tracteur de Tarnier

etnousdirons comment nous avons été

amené à le modifier.

b)

Nous ferons

la description de notre tracteur.

c) Nous

conclurons

sur

les avantages qu'il nous a paru

présenter.

2° Dans une seconde partie, nous

aborderons l'étude de

notre forceps

à poignées mobiles.

a) Nous en ferons

la description

en

détail, au point de vue

de son montage et de sa

désinfection.

b)

Nous

examinerons les positions auxquelles il répond

plus spécialement.

c) Les méthodes

employées jusqu'ici pour Taccouchemenf,

par le forceps dans ces

mêmes positions.

d)

Nous exposerons

les avantages

que

notre forceps nous

a semblé offrir dans ces cas.

e)

Nous dresseronsnos

conclusions.

Des avantages

du Tracteur d'Hubert (de Louvain

modifié.

Pour qu'un

accouchement

avec

application de forceps se

fasse dans de bonnes conditions,

il faut

que

la tête, empri¬

sonnée par les

cuillers,

se

trouve à tous les moments de

l'expulsion

dans

une

situation semblable à celle qu'elle

occuperait

si elle était expulsée

par

le muscle utérin agis¬

sant seul et

physiologiquement; et cela,

en

exerçant une

force synergique sur

les parois maternelles en contact avec

elle; c'est-à-dire

qu'à

tous

les moments de l'accouchement,

le centre de l'ovoïde foetal doit se trouver sur

l'axe de la

filière génitale.

Quand

l'application des cuillers est bien faite, le centre du

volumequ'elles

déterminent correspond

au

centre de l'ovoïde

fœtal, et l'axe des

cuillers

passe par ce

centre.

On exerce des tractions : il

s'agit

de

faire

progresser

la

tête fœtale à travers la filière

génitafe

en

suivant

une

ligne

courbe, l'axe de cette

filière, et

en

exerçant des tractions sui¬

vantune lignedroite,

l'axe des cuillers.

Au moment où on commence

à

exercer ces

tractions, la

droite, suivant

laquelle elles sont dirigées, passe suivant l'axe

descuillers etpar le

centre de l'ovoïde fœtal

;

elle est tan¬

gente en ce

point à l'axe courbe de la filière génitale. C'est en

ce point

qu'est faite l'application de notre force, c'est ce

point

seul qui doit être considéré.

Or, si à mesure que

la tête descend, suivant l'axe génital,

nous faisonsvarier la direction

de notre force, de telle sorte

que, la

maintenant toujours tangente en son point d'appli-

Par. ²

cation à la courbe génitale, ce

point

occupe

successivement

tousles points

de cette courbe,

^nous

aurons résolu le pro¬

blème.

Tel est le raisonnement tenu par

Tarnier lorsqu'il

cons¬

truisit ce forceps,qui

fut

un

des plus grands titres de gloire,

non seulement de l'illustre

maître, mais de l'École ^française

tout entière,

puisqu'il fut universellement adopté par tous les

accoucheurs

français et étrangers.

Nous allonsanalyser

le mode de traction

avec

le forceps de

Tarnier ; nous

essaierons de démontrer les quelques légers

inconvénients qu'il nous a paru

présenter, et nous dirons

commentnousavons pensé

pouvoir

y

remédier,

en

appor¬

tant à son tracteur

quelques légères modifications.

L'appareil de traction de Tarnier

se

compose essentielle¬

ment de deux

parties

:

1° De deux tiges de

traction situées au-dessous de l'œillet

inférieur de chaque

cuiller, où

se

trouve foré un trou qui

sert à les fixer. Chacune de ces

tiges

^se

termine à l'une de

ses extrémitéspar un

bouton arrondi qui vient se loger dans

le trou qui

lui est destiné. A l'autre extrémité se trouve, sur

lebord

supérieur de la tige,

une

encoche qui sert à fixer

le tracteur.

2° Du tracteur

proprement dit, formé de deux tiges métalli¬

ques

réunies

^a

angle droit par une articulation à pivot : la

tige

horizontale

se

terfhine

par

une douille, dans laquelle

viennent se loger les

deux encoches qui existent sur le bord

supérieur

des tiges de traction; celles-ci y sont maintenues

à l'aide d'un écrou qui

glisse

sur

la tige horizontale et dont

l'extrémité vient s'insinuer dans

la douille, au-dessous de

l'extrémitélibre des tiges de

traction.

La tige

verticale s'articule

avec un

manche horizontal sur

lequel

s'applique la main de l'opérateur.

Grâce à ce tracteur recourbé,

le périnée risque

peu

d'être

blessé par

les branches de traction qui ne font qu'un angle

léger avec

les branches de préhension.

On peut

tirer dans l'axe des cuillers, puisque l'effort de la

traction se dirige suivant une droiteallant de la poignée du tracteur à l'articulation des tiges de traction à la base des cuillers.

La rotation de la tète peut se faire naturellement grâce à l'articulation de la poignée, puisque la force de traction se résume en une droite allant de l'articulationde cettepoignée

au centre de l'ovoïde fœtal, et _que tous lesmouvements sont

possibles, dans un plan perpendiculaire en ce point à la direction de cette force de traction.

Onpeuttoujourstirer suivantl'axe utéro-vaginal ; en effet, à mesure que la tête descend dans ce canal, elle entraîne dans son mouvement les cuillers du

forceps

et les branches de

préhension,

parties

rigides;

or, si nousexerçons les trac¬

tions suivant une ligne droite, l'axe

utéro-vaginal

étant courbe, à chaque mouvement quela tête effectue danssades¬

cente le point

d'application

denotre force,point de tangence,

se déplaceen dehors de l'axe

utéro-vaginal,

où il était primi¬

tivement situé. _{Il y a} alors ^une

décomposition

deforces : d'un côté, force donnée _par la

traction;

d'un autre, force donnée par la résistance des parois maternelles, résistance égale¬

ment répartie surle pourtour de la tête fœtale,etqueles trac¬

tions continuées suivant unemêmedroite rendent inégales.

Cette

décomposition

de forcesse traduit_{par une} résultante droite

imaginaire,

qui est la droite suivant laquelle nous devrionsàcemomentexercernotre traction,etquise traduit objectivement par la nouvelle position des branches de pré¬

hension qui ont varié d'un angle égal à l'angle formé_par la première position du tracteur, et celle qu'il devrait occuper à ce moment. C'est-à-dire _que, si tout d'abord nous avions

un angle A entre nos branches de préhension et notre trac¬

teur situé surle prolongement de l'axe des cuillers, et que les branches de préhension viennent à varier d'unA', nous n'aurons qu'à fairevarier notre tracteur d'un angle A' pour tirer suivant la résultante donnée _; autrement dit, pour tirer toujours suivant l'axe

utéro-vaginal,

il suffit de maintenir toujours un mêmeécartdonnéentre lesbranches detraction

- 20 —

et lesbranches

de préhension qui servent ainsi d'aiguilles

indicatrices.

L'appareil de traction de Tarnier, ainsi compris, est théori¬

quement le plus sûr, puisque, grâce à lui, on peut guider

mécaniquement la tète fœtale. Est-il véritablement pratique?

Assurément, son

succès l'atteste; nous avons cependant

relevé quelques

inconvénients que nous allons signaler.

Si l'on considère, en

effet,

que

le forceps est un instrument

qui,

surtout dans les campagnes, est appelé à être manié par

des mains

forcément

peu

habituées, puisque les médecins

ne sont

appelés

que

rarement et seulement dans les cas dif¬

ficiles, si l'on

considère, d'autre part, que l'extraction du

fœtusdoitêtre

rapide, puisque souvent sa vie dépend de la

rapidité de l'accouchement, on conviendra avec nous qu'un

forceps

doit être aussi commode et aussi maniable que pos¬

sible.

L'articulation du

tracteur et des branches de traction dans

le forceps

de Tarnier est peu commode pour une personne

énervéeou peu

habituée à son maniemeut.

La

présence des quatre branches de traction et de préhen¬

sion

paraît embarrassante.

L'écartement, si

minime soit-il, qui existe entre les bran¬

ches de

préhension et de traction, est souvent gênant, sur¬

toutdansles

applications

au

détroit supérieur, où le manche

du forceps

vient buter contre la commissure postérieure

de la vulve; les

branches de traction, au maximum de leur

écartement en ce

point, ont pu occasionner souvent des

éraillures,

quelquefois même des déchirures du périnée.

L'articulation du

tracteur

sur

les branches d'articulation

n'est pas

absolument rigide, elle laisse certains mouvements

de latéralité

qui permettent de tirer dans des plans obliques,

par

rapport

au

plan médian antéro-postérieur du forceps,

par

conséquent en dehors de l'axe du volume déterminé par

les cuillers; et

cela, à l'insu de l'accoucheur, puisque l'angle

formé par

les tiges de préhension et de traction n'a point

varié.

— 21 ^—

Les poignées

du forceps de Tarnier sont lourdes

;

n'étant

point soutenues,

elles forment

un

levier où la résistance

se

trouve sur la tête fœtale;

elles

créent,

de

ce

fait,

^une

nouvelle

force qui

tend à vicier la résultante des forces exercées

par

la traction et les résistances maternelles, force qui ne peut

être vaincuequ'au

prix de tractions plus énergiques

sur un point

opposé du canal utéro-vaginal.

Telles sont les quelques

objections

que nous croyons pou¬

voir faireà l'appareil de

traction de Tarnier, bien légères

sansdoute, maispeut-être

suffisantes

pour

avoir fait préférer

à quelques

accoucheurs le forceps de Levret, qui paraît plus

simple.

Nous avons pensé que,

dans

un nouveau

tracteur,

ces quelques

inconvénients pourraient être évités, tout

en

con¬

servant les avantages de

celui de Tarnier

; nous avons

cher¬

ché à faire un instrumentsimple,

maniable, facilement

asep- tisable, pouvant

s'adapter

sur

tous les forceps. Voici la des¬

cription de

celui

que nous avons

construit

:

Notre tracteur procède

du tracteur rigide d'Hubert (de

Louvain), que nous avons

mobilisé à

sa

base.

Pour la commodité de son emploi, ^nous

l'avons divisé

en deux parties: une

partie fixe, vissée

en

dessous de la grande

articulation de la branche gauche du forceps, une

partie

mobile, le tracteur proprement

dit.

Si nous considérons dans un forceps de Levret, par exem¬

ple, la partie du

manche gauche

sur

laquelle est fixée la

grande vis articulaire

(PL 1, fig. 1;,

^nous voyons

qu'elle pré¬

sente une face supérieure

plane,

sur

laquelle est fixe la vis

avec sa tête

(1)

et une

face inférieure (2), plane également,

sous laquelle vient

saillir plus

ou

moins la pointe de la

grande vis articulaire

(3), suivant

que

cette vis est plus

ou moins serrée.

(Voir fig.,

p.

22.)

Si maintenant nous considérons le forceps articulé, nous voyons que cette vis

articulaire

ne se

trouve point

sur

le

plan médian

antéro-postérieur du forceps.

La partie

fixe

de notre

tracteur (fig. 2)

se compose :

d'une

platine

(4) maintenue fixée à la face inférieure de la branche

gauche du forceps par une

série de vis (5). Cette platine,

creuse en son centre etexcentriquement pour

loger l'extré¬

mité de la grande vis articulaire, est

surmontée d'une partie

coniquecreuse formant

capuchon destinée à loger la vis

ar¬

ticulaire et continuée par un tube creux

destiné à loger le

tracteurproprement dit. Ce

tube

creux

porte à

son

extrémité

etsur un de ses côtés un orifice

(7) destiné à loger et à fixer

un bouton

(10)

situé sur

la seconde partie du tracteur.

La seconde partie du tracteur, tracteur

proprement dit,

se compose

elle-même de trois parties

:

Un tube rigide

(9).

Un étrier mobile porteur

d'une aiguille (15, 17, 12).

Une

poignée (19).

Le tube rigide (9),

légèrement cintré suivant le plan mé¬

dian antéro-postérieur

du forceps, ainsi

que

le tracteur fixe

de Hubert (de

Louvain),

porte

à

sa

partie supérieure le bou¬

ton

(10) qui

est

destiné à le fixer et dont

nous avons

parlé

plus haut.

Il porte en son milieu et sur ses

faces latérales

un

autre

bouton(11) destiné à

servir d'index

pour

la position à donner

à l'aiguille (12; et

à l'étrier (15, 17)

sur

lequel elle est fixée.

Il porte en outreà sa

base

et sur

chacune de

ses

faces laté¬

rales deux petits cylindres

(14) destinés à servir de

moyeu à l'anneau articulaire

(13)

de

l'étrier mobile.

L'étriermobile secompose

d'une fourche (15, 16) terminée

à chacune deses extrémités par un anneau

(13) mobile

^au¬

tour du moyeu

(14)

et porteur

d'une aiguille (12) destinée à

nous indiquerdans quelle

situation

nous

devons mettre l'é¬

trier pour exercerles tractions. La

courbe formée

par

les

deux branches 15 et 16porte en sonsommet,

et dans le plan

qu'elle détermine, un tube

rigide (17) à l'extrémité duquel

vient s'articuler ^une poignée

(18) fixée

par une

vis (19) et

mo¬

bile dans le plan

perpendiculaire

au

tube rigide (17).

Pour fixer le tracteur sur le tube destiné à le recevoir, il suffit de faire

pénétrer l'extrémité supérieure du tracteur

dans lapartiecreuse (8) du tube destiné à le loger, de telle sorte que le bouton

(10) puisse pénétrer

dans l'orifice

(9).

On fait alors tourner le tracteur de droite à gaucbe, et suivant

son axe,

jusqu'à

ce quele bouton

(10)

l'arrêtedans son mou¬

vementde rotation. Le tracteur est alors fixé dans le plan

médian antéro-postérieurdu forceps.

Supposons maintenant notre tracteur fixésur un

forceps,

etvoyonss'il offreles mêmes avantages que le tracteur de Tarnier, c'est-à-dire:

S'il permet de tirer dans l'axe des cuillers.

S'il laisse la tête fœtale mobile, et si à mesure que celte tête descend ^on peut aiguiller le sens de la traction.

S'il permet la rotation naturelle de

ia

tête.

Reportons-nous

aux figures3 et 4.

La figure 3 nous représente un forceps de Tarnier, intro¬

duit dons le canal utéro-vaginal. L'application du

forceps

est telle que le tracteur étant situé dans la position représen¬

tée dans la figure 3, la force de traction se dirige suivant une droit a cl' qui passe par l'axe des cuillers.

Si nous considérons que le centre de l'ovoïde fœtal se trouve dans l'axe de la filière génitale, étant donné que nous tirons suivant une droite a a' perpendiculaire au milieu de la droite qui joint le pubis au promontoire b b, le centre de cet ovoïde devra se trouver à l'intersection des droitesaa' et b b, et, en ce point, nous tirerons suivant l'axe delà filière. Grâce à la mobilité du tracteur au point 2, la position du forceps n'est pas solidaire de la position du tracteur, etle centre de la tête fœtale dans sa descente _pourra s'écarter librement de lu droite a a\ la tête entraînerale

forceps

dans

son mouvement, fait qui se traduira par une variation de l'angle existant entre le tracteur et les manches du

forceps.

Faisant alors varier la position du tracteur, nous revenons à

l'angle

primitif, et à ce moment nous recommençons à tirer dons l'axe de la filièregénitale.

Reportons-nous maintenant à lafigure4, qui représenteun

forceps

situé exactement dans les mêmes conditions _que celui représenté dans la figure 3.

- 24 -

Notre tracteury est

adapté.

Nous avons la main sur la

poignée, et

nous

exerçons des

tractions. Grâce à la mobilité

de rétrier (l)sur lequelest fixé

la

poignée, la droite suivant laquelle se dirige la force exer¬

cée par notre

traction part du point d'articulation (2) de

rétrier pour

aller aboutir, comme dans la figure 3, au centre

del'ovoïdefœtal, situé

à l'intersection des droites a a' et b b'.

Nos tractions s'exercentdonc

à

ce

moment suivant l'axe des

cuillers.

La tète fœtale a la môme

mobilité

que

lorsqu'on tire avec

le tracteur de Tarnier; en

effet, la position du forceps est

absolument

indépendante de celle de notre main, grâce à

l'articulation

(2); elle n'en serait dépendante qu'au moment

où notre

poignée et l'étrier mobile seraient situés sur le pro¬

longement

de la droite

a

a\ ainsi que c'est figuré, mol

d'ailleurs, en D, dans

la figure 4(1); mais, grâce à l'aiguille

fixée sur l'anneau articulaire

(2),

nous

sommes averti de

tous les mouvements que

fait l'étrier, et rien ne nous est

plus

facile

que

de le maintenir dans la position voulue.

Ainsi que nous

l'avons dit plus liant, la poignée est mobile

dans le plan

perpendiculaire à la tige de l'étrier; rien ne

s'opposera

donc à

ce que

les manches tournent autour de la

droite a cC devenue un côté

de l'angle droit d'un triangle

rectangle

engendrant

un

cône, les manches du forceps re¬

présentant l'hypoténuse. La rotation de la tête sera donc

absolument

indépendante des tractions.

Nousavons les mêmes avantages

qu'avec le tracteur de

Tarnier :

Nous pouvons

tirer dans l'axe des cuillers

^.

La tête fœtale reste mobile.

Nous pouvons

aiguiller le

sens

de la traction.

La rotationde la tête peut

s'effectuer naturellement.

Nous croyons ne pas en

avoir les inconvénients : notre

tracteurest plus

maniable, moins compliqué, moins embar-

(4) Voir àla fin de notre

travail la Table des figures pour leur explication,

page42.

— 25 ^—

rassant, et surtout beaucoup plus facilement montable et démontable que le tracteur de Tarnier.

Le point

où

il estfixé étant

toujours

en dehors de la vulve,

il ne peut jamais occasionner de blessures.

Notre tracteur étant absolument rigide dansleplan médian antéro-postérieur du forceps,

les tractions

ne peuvent ^pas

s'exercer dans des plans obliques.

Notre tracteur présente encore un avantage.

Dans le forceps de Tarnier, les tractions ne peuvent tou¬

jours se faire exactement suivant l'axe utéro-vaginal; on cherche à maintenir égal un angle donné entre les branches de préhension et les

branches

de

traction

; mais cet anglene peut être toujours ainsi maintenu,

il

y a forcément des

variations en dehorsou en dedans, qui, si minimes soient- elles, suffisent à faire varier la direction que l'on cherche à donner à la force de traction. Avec notre tracteur, il ne peut

enêtre ainsi; la direction de la force de traction partant tou¬

jours de l'anneau mobile de l'étrier, l'angle formé par la

direction de cette force et les branches du forceps est tou¬

jours égal, puisqu'il a

toujours

une mesure

égale, la

partie

fixe de notre tracteur.

Pour honorer la mémoire du célèbreet modeste praticien dont les travaux ont inspiré le forceps moderne, nous donnerons à notre tracteur le nom de tracteur d'Hubert modifié.

CONCLUSIONS

1° Le tracteur d'Hubert modifié permet d'opérer des trac¬

tions. toujours dans l'axe utéro-vaginal;

2°Avec ce tracteur, il estimpossible de tirer en

dehors

de

cetaxe;

3° Ce tracteur est plus maniable, plus

facilement montable

et démontable que le tracteur de Tarnier;

4° Etant toujours situé

complètement

en dehors

de la

vulve, il ne peut en aucun cas

blesser les parties mater¬

nelles.

Des

avantages d'un forceps à branches

mobiles dans les variétés

postérieures.

Lorsqu'on fait une application de forceps sur une tête en

position occipito-sacrée, et qu'on la ramène en occipito- pubienne, ^au moment où l'occiput est ramené sous lepubis,

la concavité des cuillers regardant la concavité sacrée, et les tractions étant difficiles par suite de l'abaissement des manches qui touchent presque la commissure postérieure

de la vulve, on désarticule le forceps et on fait une seconde application.

Lorsque, dans l'excavation, on fait une application de for¬

ceps sur une tête en variété postérieure, le forceps, suivant la têtedans sa rotation, se trouve mal

placé

au moment où

l'occiput

est ramené sous le pubis ; on ^se trouve dans les mêmes conditions _que précédemment, et dans ce cas encore on fait généralement une double application.

Dans ces divers cas, le forceps à branches mobiles permet de faire l'extraction avec une seuleapplication de forceps.

Diverses objections nous ont été faites au sujet de cet instrument. Nous n'essaierons pas pour le moment de les discuter.

Nous commencerons par en donner la description, en

expliquer

le maniement; nous exposerons les expériences que nous avons faites ; nous discuterons ensuite les objec¬

tions que l'on nous a adressées : puis, après un parallèle

entre les applications avec le forceps de Tarnier et avec le notre danslesvariétéspostérieures, nous dresserons nos conclusions.

— 28 —

Le forceps à

branches mobiles a pour but de faciliter les

tractions, grâce

à l'inclinaison variable que l'on peut donner

auxmanches par

rapport

aux

cuillers. Ce forceps se com¬

pose

de deux branches articulées entre elles par une grande

visarticulaire.

Par rapport aux

cuillers, qui restent immobiles, les man¬

ches

peuvent être mobiles ou fixés dans le plan médian

antéro-postérieur du forceps.

Ils

peuvent être fixes dons trois positions.

Première

position.

—

Les cuillers sont inclinées par rap¬

port aux

manches : la branche gauche étant regardée sur sa

face interne, la

cuiller est inclinée à droite par rapport aux

manches. Les

courbures céphaliques sont les mêmes que

dans le forceps

de Tarnier.

Deuxième

position.

—

Les cuillers sont situées sur le pro¬

longement

de Taxe des manches. Nous avons un forceps

droit.

Troisième

position.

^—

Les cuillers sont inclinées par rap¬

portaux

manches ; la branche gauche étant regardée sur sa

face interne, la

cuiller est inclinée à gauche par rapport au

manche. Les

courbures céphaliques sont inversées.

Au niveau de

l'articulation qui permet la mobilité des

manches par

rapport

aux

cuillers, on observe sur les faces

de chaque

branche

une

légère coudure en baïonnette. Cette

coudure, qui ne

nuit

en

aucune façon à l'introduction des

branches, a été

donnée afin de maintenir le parallélisme

entre ces

articulations (manches, cuillers) au]moment où les

cuillers

embrassent la tête fœtale. C'est grâce à ce paral¬

lélisme que

les manches peuvent être mobilisés sans amener

de

déplacement dans la position donnée aux cuillers.

On peut

adapter à notre forceps un tracteur analogue à

celui que nous avons

décrit dans la première partie de notre

ouvrage

(Pl. 2, fig. 9.)

Les manches

sont munis, au-dessous de la grande vis

articulaire, d'une

vis de pression (Pl. 2, fig. 5, n° 12) destinée

à maintenirla

préhension de la tête par les cuillers lorsqu'on

abandonne les manches pour se

servir du tracteur. Cette vis

est semblable à cellequ'on observe sur

le forceps deTarnier.

Chaque

branche (Pl. 2, fig. 5)

se compose : D'un manche

(11, 15);

D'un verrou articulaire

(8);

D'une platine

articulaire (2)

; D'une cuiller

(1).

La figure 5 représente

la branche gauche.

La figure 6

représente la branche droite.

Le manche du forceps,

semblable à celui de Tarnier, jusqu'à

1

centimètre environ au-dessus de la grande articu¬

lation, a été coupé au niveau

de

son

insertion

sur

la cuiller.

Il se termine en cepoint par un

disque (Pl. 2, fig. 7,

n°

6). De

ce manche, on a enlevé, sur la face interne, une

épaisseur

égale à l'épaisseur

de la platine (fig. 7,

n°

21)

que nous

décri¬

rons tout à l'heure. Sur la

partie ainsi mise à

nu a

été

creusée une rainure (fig. 7, n°

9) destinée à loger

un verrou (fig. 7, n°17).

L'extrémité inférieure de cette rainure

commu¬

nique avec la face

supérieure du manche droit, la face infé¬

rieure du manche gauche

(fig.

5, n°

8, fig. 6,

n°

6),

par une ouverture (fig. 7, n°

12) destinée à loger l'extrémité du

verrou

et son bouton terminal

(fig.

7, n°

17); l'extrémité supérieure

communique avec une

boîte articulaire située à l'extrémité

supérieure du

manche. Sur le côté du manche

se

trouve

un

crochet

(fig.

5, no 5,

fig. 7,

n°

10) destiné à maintenir et à fixer

la platine articulaire. La

partie supérieure du manche

a

été

fraisée et présente un

disque formant la face inférieure

d'une boîte articulaire (fig. 7, n°

6;;

sur ce

disque viendra

se loger la cuiller (fig. 7, n°

1).

Au

centre de

ce

disque est placé

un crochet articulaire

(fig.

7, n°

5) destiné à maintenir la

cuiller

(1)

et la

platine (21).

Le verrou articulaire est formé par une tige

(16) carrée,

coudée à son extrémitéinférieure et terminéeparun bouton.

La platine

articulaire est formée

par une

lame d'acier

s'ajustant surla

face (10) du manche,sa partie inférieure est

terminée par une

poussette qui sert à la mobiliser; sa partie

- 30 —

supérieure

est

terminée

par un

disque (fîg. 7,

n°

20) sembla¬

ble au disque

terminal du manche;

ce

disque est percé

en

son centre, et

perpendiculairement

au

grand

axe

de la

platine,

d'un orifice (19) destiné à faire

passer

la tète du

crochetarticulaire

(5) situé

sur

le manche.

La cuiller du forceps à

manches mobiles est droite, elle

présente

à considérer

: une

partie inférieure, formée par un

disque

(fîg.

7, n°

4) de même dimension

que

le disque termi¬

nal du manche. Ce disque présente sur son

bord inférieur

trois échancrures

(d) destinées à loger l'extrémité supérieure

du verrou articulaire. Ce disque présente en

outre,

en son centre, un orifice

(3), mal figuré dans notre planche, à grand

axesitué suivant le grand axe de

la cuiller,

et

destiné à faire

passer

la tète du crochet articulaire (6) situé

sur

le manche.

La partie

supérieure de la cuiller est formée

par une

surface ovoïde cintrée et fenêtrée. Les deux côtés

de la fenê¬

tre ainsi forméesont inégalement

cintrés, afin de permettre

une meilleure adaptation sur

la tète fœtale.

Maintenant que nous avons

étudié séparément les parties

constituantes de la branche, voyons

comment

on

les ajuste

entreelles.

Après avoir pris le manche du forceps (fîg. 8, nn 7), nous

introduisons le verrou articulaire(4), dans sa

rainure (6);

nous prenons

ensuite la cuiller,

nous

mettons

son

grand

axe dans le prolongement

du grand

axe

du manche, et

nous faisons passer

la tète du crochet articulaire du manche (flg.

7, n°

5), dans l'orifice pratiqué à la partie inférieure de

la cuiller

(mal figuré, flg. 7,

n°

4). Pour maintenir le tout,

nous

plaçons la platine (flg. 2,

n°

8) à angle droit, de façon à

faire passer

la tète du crochet articulaire (flg. 7,

no

5) dans

l'orifice pratiqué

à l'extrémité supérieure de la platine (flg. 7,

n°

19); cela fait,

nous

faisons tourner la platine qui forme

ressort, de façon

à la

ramener

dans l'axe du manche; dans

ce mouvement, ellevient se placer sous

le crochet situé

sur le manche

(flg.

8, n°

5); les mouvements de latéralité sont,

en outre,

empêchés

par

la présence d'un petit bouton placé

au-

— 31 ^-

dessous de la poussette

(fig.

7, n°

22),

qui vient seloger dans

une cupule située sur le manche et destinée à le recevoir

(fig.

7, n° 13). Nous avons alors les branches telles qu'elles

nous sont

représentées

sur leurs faces externe et interne (fig. 6 et

5).

Les cuillers peuvent en ce moment tourner autour du crochet articulaire(fig. 5, no4); lesextrémités supérieuresdu manche et de la platine forment dans l'articulation deux joues, entre lesquelles le

disque

articulaire delà cuillerjoue librement.

Pour fixer la cuiller il suffit de faire glisser le bouton qui termine l'extrémité inférieure du tracteur (fig. 5, n°

8);

l'ex¬

trémité supérieurede celui-ci vients'engagerdans les échan-

crures situées à la partie inférieure de la cuiller (fig. 7,

cl),

et les fixe dans une des trois positions plus haut décrites.

La figure 9 représente notre forceps : les deux branches sontarticulées; la vis de pressionestserrée; le tracteur, sur la description duquel nous ne reviendrons pas, est adapté

et permet de tirer suivant Taxe des cuillers a a.

Nous avons pris les divers plans du forceps de Tarnier;

nous avons décrit dans ces plans la forme des manches et des cuillers de notre

forceps;

les cuillers, les manches, l'arti¬

culation qui les réunit, ont été ainsi calculés d'une façon

telle que,

lorsque

nos cuillers ont été orientéescomme celles d'un

forceps

bicourbe, les courbures céphaliques de notre

forceps

sont les mêmes que celles du forceps de Tarnier. 11 résulte de cefait que lorsque nos cuillers sontfixées dans la même position que les cuillers du forceps de Tarnier, nous pourrons faire un accouchement aussi bien qu'avec ce for¬

ceps.

Nous avons dit, au débutde notre travail,que nous avions introduit une articulation dans les manches, en vue de l'ac¬

couchement dans les variétés postérieures; avant de décrire les services que notre instrument nous paraîtsusceptible de rendre dans ces variétés, ^nous croyons devoir répondre à quelques objections.

On nous a dit_que notre forceps

était

un

instrument

propre à faire seulement des exercices de mannequin, parce que : 1° La position occipito-sacrée

n'était

jamais un cas de dys- tocie, et que l'accouchement pouvait toujours

être fait dans

cette position ^;

2° Qu'ilétait^toujourspossible de

réduire

en

transversale,

et

mêmeenantérieure, uneposition

postérieure.

Nous ne saurions réfuter ^{absolument ces}objections, il est certain que, pour des accoucheurs très expérimentés, ces différentes manœuvres sont toujours chose facile; mais, malheureusement, tous les médecins ne sont pas desaccou¬

cheurs expérimentés, la plupart n'ont point l'occasion de s'exercerjournellementet

d'acquérir

cette délicatesse et cette sûreté de main auxquelles peuvent seuls aspirer ceux qui

ont fait de l'art des accouchements une

spécialité.

Tous les médecins sont cependant appelés

à

faire

des

accouchements.

Nous parlions dans la

première

partie de notre

thèse

des médecins de campagne appelés seulement et souvent troptard

danslescasdifflciles;

ce

sontceux-làsurtoutqui

sont intéressants,praticiens modestes qui

doivent

êtreuniversels; et, en cherchant à simplifier pour euxles manœuvres d'une intervention, nous croyonsavoir fait œuvre méritoire.

D'autre part, la position occipito-sacrée n'est-ellejamais un cas de

dystocie?

Doit-on toujours et systématiquement chercher par tous les moyens

à

réduire les variétés postérieures en transver¬

sales?

Considérons ce que disent les grands maîtres classiques,

les Ribemont-Dessaigne, les Farabeuf, les Varnier, les Auvard, tous ceux enfin, qui par leurs travaux, font loi aujourd'hui en

matière d'obstétrique.

Position

occipito-sacrée.

^— « Dans

le

cas

où la rotation de

l'occiput s'est

faite

en

arrière, le manuel opératoire diffère

peu pour

l'application des cuillers et l'orientation à donner

aux manches de celui _{que nous} avons

décrit dans

la

variété

- 33 ^—

directe ou

occipito-pubienne...

Il faut toutefois se rappeler

que

lorsque

le

forceps

est ainsi

appliqué

surla tête face en

avant, le bord concave des cuillers regarde la face et non

l'occiput,

la prise n'est pas tout à fait régulière _par rapport à la tête fœtale, et l'instrument ainsi appliqué a besoin d'être manié avec prudence... L'extraction du fœtus peut être faite de deux manières différentes ^:

» En ramenant

l'occiput

au-dessous de la

symphyse

pu¬

bienne.^..

» En

dégageant l'occiput

en arrière...

« En

dégageant

^en

occipito-pubienne lorsque

le grand mou¬

vement de rotation estaccompli, le bordconcave des cuillers esta l'envers _par rapportau

bassin;

deuxconduites peuvent alorsêtre tenues :

» 1° On peut

dégager

la tète,le

forceps

restant ainsi double¬

ment mal

appliqué...

» 2o Si l'onéprouve une certaine

résistance,

il estpréférable de désarticuler

l'instrument...,

on fait une nouvelle applica¬

tion de

forceps,

mais alors

régulière,

^sur la tète en

occipito-

pubienne.

Dégagement

en

occipito-sacrée.—

» Lorsque la tête n'estpas

volumineuse,

ilestpossible de la

dégager

en

occipito-sacrée»

(Riremont-Dessaigne,

Précis

d'obstétrique).

«

Exceptionnellement,

la rotation se fait à rebours, l'occi¬

put recule au lieu

d'avancer,

et se tourne directement en

arrière dans la concavité

sacro-coccvgienne,

et le

dégage¬

ment se fait en position occipito-sacrée. Ce seul fait que

l'occiput

tourne dans le mauvais sens doit vous inciter à intervenirimmédiatemen t.

» Presque toujours^{dans ce} casl'accouchementse termine

spontanément,

sans

dommages

notables _pour la mère, ni pour

l'enfant,

mais enfin il n'en est pas toujours ainsi »

(Farabeuf et Varnier, Introduction à l'étude

clinique

des accouchements).

«•L'extraction peut se faire de deux façons, soiten

occipito- pubiennê, après

avoir

imprimé

à la tète un moment de rota-

Par. 3