L’Information psychiatrique 2018 ; 94 (6) : 437-42
Penser l’Ehpad et son devenir Pas sans la psychiatrie !
Georges Jovelet
Psychiatre des hôpitaux, praticien contractuel, CH de Laon 02000
Les conditions de vie des résidents, le mal-être des équipes, l’insatisfaction des familles et les dif- ficultés des directeurs ou directrices d’établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) émergent de fac¸on récurrente dans l’actualité, ponctués par des mouvements sporadiques de grève, le témoignage ici d’une infirmière, d’une aide-soignante qui démissionne, de récits d’expérience de terrain dans les réseaux sociaux. Ces manifestations ont été suivies plus récemment d’une organisation plus structurée sous forme de grèves et de l’expression des uns et des autres recueillis par la presse, avec retard par madame Agnès Buzyn ministre des Solidarités et de la Santé. Les pro- pos sont délivrés soit à titre personnel soit portés par un mandat de représentation syndicale. Élément nouveau que cette réalité méconnue qui prend corps dans les dis- cours et s’invite dans le débat public. Plus de 600 0001 de nos proches âgés séjournent dans des lieux de vie cloisonnés situés en marge de la cité et du lien social, habituellement isolés du flux quotidien d’informations, presque secrets. On parle enfin en dehors du strict milieu médicosocial et de nos sphères professionnelles, de la réalité des maisons de retraite et d’une souffrance partagée par les résidents, les équipes épuisées, les familles. Un silence feutré lui succédera-t-il jusqu’à la prochaine crise ? Le mouvement d’exaspération, qui recouvre un mécontentement profond, a eu suffisam- ment d’impact et de relais pour entraîner la rédaction d’un rapport sur les Ehpad présenté par deux députées2, la prise de conscience de la ministre en charge du dos-
1Le nombre des Ehpad était en 2016 de 7500, accueillant 600 000 rési- dents : données du ministère des Solidarités et de la Santé fournies par la feuille de routeGrand âge et autonomie, dossier de presse du 30 mai 2018 de Mme A. Buzyn, ministre, p 4. www.gouvernement.fr.
2Rapport de la commission des affaires sociales sur les EHPADdéposé le 14 mars 2018, présenté par Mmes M. Iborra et C. Fiat, 105 pages.
assemblee-nationale.fr/15/rap-info/i0769.asp (consulté le 28 juin 2018).
sier et l’obtention d’une première rallonge budgétaire de 50 millions d’euros pour soutenir les Ehpad en crise. . . Cette mesure était supposée résoudre le problème, c’est- à-dire éteindre la flambée de protestation plus que les dysfonctionnements induits par le sous-effectif chro- nique. À cette première réponse en urgence perc¸ue par les équipes comme un saupoudrage de moyens au regard du nombre des établissements concernés, a suc- cédé un train de mesures plus élaborées.
Dans le communiqué du 30 mai consacré au dos- sier Grand âge et autonomie, la Ministre a exposé un modèle d’accompagnement du vieillissement, de la perte d’autonomie et de ses conséquences sociétales, sanitaires et médicosociales. Dans ce cadre, des mesures budgétaires complémentaires dédiées aux Ehpad sont programmées à hauteur de 360 millions d’euros pour le recrutement de soignants, la permanence de nuit d’un(e) infirmier(e), des actions de formation continue.
Ces propositions sont complétées par un renforcement de la télémédecine, la création d’équipes mobiles de gériatrie et de places d’hébergement temporaire post- hospitalisation.Cet effort financier est significatif mais ne suffira pas à traiter le mal, qui est autant structurel que conjoncturel justifiant de penser autrement le fonc- tionnement de ces institutions.
Les racines du mal
La situation est en effet complexe et touche aux soubassements de l’édifice. Le malaise que l’on peut qualifier de grave est lié à un héritage particulier, à une organisation institutionnelle source de difficultés et à une évolution inéluctable du profil des personnes âgées admises. L’âge d’entrée dans ces institutions est désormais en moyenne de 85 ans, avec une aggrava- tion régulière des indicateurs de perte d’autonomie, qui augmente la charge de travail : en 20153 9 résidents
3 Selon les données de l’enquête Ehpa 2015 de la Drees (drees.
solidarites-sante.gouv.fr/etudes-et-statistiques/publications/etudes-et-
doi:10.1684/ipe.2018.1822
Correspondance :G. Jovelet
sur 10 étaient reconnus dépendants, imposant des soins«lourds ». Ce vieillissement est lié à l’évolution de la courbe démographique et à l’amélioration des soins gériatriques qui contribue à l’accroissement de l’espérance de vie. Selon les projections d’avancée en âge à l’horizon de 2050, un franc¸ais sur 3 aura plus de 60 ans, contre un sur 5 en 2005, le chiffre des personnes dépendantes doublera d’ici 2060. L’autre facteur d’entrée tardive en établissement est tributaire de la politique active de maintien dans l’habitat, grâce à l’action conju- guée des aidants familiaux, sollicités sur tous les fronts, et des services d’intervenants professionnels à domicile, en demande de soutien, de reconnaissance de leur fonc- tion de la part des médecins référents et des équipes de secteur. L’accueil de personnes très âgées est un réel per- ceptible lors de la visite d’un parent dans une maison de retraite, de par le nombre de résidents en fauteuil roulant et dans la rencontre de nombreuses personnes désorien- tées et dont les propos sont désorganisés – la moitié des résidents présente une maladie neurodégénérative avec perte d’autonomie et troubles du comportement. Que ce soit au domicile, dans nos hôpitaux, dans les struc- tures médicosociales dont les Ehpad, le vieillissement déjà amorcé de la population constitue un problème majeur de santé publique, un défi, une bombe à retar- dement pour nos gouvernants en quête d’une source de financement.
Raison d’être, modélisation et gouvernance
Ces structures sont des collectivités chargées par un hôpital, un conseil départemental, une association ou un organisme privé, d’accueillir des sujets âgés présentant diverses pathologies les rendant « dépen- dants ». Chacun de ces établissements a une histoire, une identité qui évolue en fonction des équipes en place, du profil des résidents accueillis, du projet fondateur et des représentations qui s’y déploient. Derrière les murs de la maison de retraite c’est un autre monde qui s’appréhende le plus souvent invisible et oublié sauf de ceux qui y sont présents et des proches qui rendent régulièrement visite. S’y côtoient des personnes qui sont rassemblées par l’âge et l’incapacité de vivre ailleurs, à savoir «chez eux». Ce sont des impotents, au sens littéral de ne plus pouvoir se maintenir dans leur domicile. Sont amenés à cohabiter, le terme est plus juste que vivre ensemble, des personnes qui ne se seraient pas fréquentées dans la vie « d’avant » : sujets simplement vieux et poly-pathologiques ou ayant des troubles cognitifs – principalement porteurs de la
resultats/article/728-000-residents-en-etablissements-d-hebergement- pour-personnes-agees-en-2015) et de l’observatoire des Ehpad, rapport KPMG de janvier 2013.
maladie d’Alzheimer ayant des troubles de modérés à majeurs –, sujets plus jeunes, mais « abîmés » par l’alcool, psychotiques – handicapés psychiques âgés – issus pour la plupart d’hôpitaux psychiatriques. Ces structures accueillent aussi dès l’âge de 60 ans les han- dicapés mentaux, physiques ou sensoriels, les sujets en précarité sociale, sans domicile, placés autant que dépla- cés, et quelques anciens détenus. Cette évolution vers un mélange des âges et des pathologies rencontrées se fait à rebours du processus de spécialisation à l’origine de la fondation des Ehpad, d’où l’intérêt d’une analyse rétrospective pour comprendre la situation.
Parcours historique de l’hôpital général à l’hospice puis à l’Ehpad
Le contexte de la création ces structures et le rappel de leur vocation est nécessaire et amène à une reprise d’éléments que nous avons antérieurement abordés4. L’origine en est l’hôpital général fondé au XVIIe siècle sous le règne de LouisXIVqui amènera au«grand ren- fermement »5 et « grand enfermement »6 décrits par Michel Foucault. Cet asile social,«l’hôpital des pauvres enfermés», régi par le principe de charité et un règle- ment de police au service d’un ordre moral et de l’ordre public, est un lieu où seront concentrés de fac¸on indif- férenciée les exclus de la société assimilés à des errants improductifs ou dangereux : indigents, vieillards, men- diants, délinquants«les correctionnaires», prostituées, enfants abandonnés et les insensés c’est-à-dire sujets à la folie. Ces derniers seront orientés à partir de 1838 vers les asiles d’aliénés ; les âgés dans le besoin constitue- ront progressivement la moitié des effectifs. L’hospice sera créé selon la loi du 7 août 1851 dite«d’assistance publique», qui consacre la séparation d’avec les hôpi- taux tels qu’on les entend aujourd’hui. Quant aux enfants abandonnés, ils seront recueillis dans des orphelinats.
L’hospice aura pour seule vocation d’accueillir, traiter et contrôler malades incurables, vieillards et indigents.
Quand ces établissements rec¸oivent exclusivement des vieillards, ils prendront à partir de 1958 le nom de mai- son de retraite. La création des Ehpad date de 1997. Ce changement de dénomination correspond à une restruc- turation des conditions d’hébergement définies comme lieu de vie et offre de soin destinée à des personnes âgées en perte d’autonomie et désorientées.
4Jovelet G.Ces psychotiques qui vieillissent. Montrouge : JLE, 2017.
p. 51.
5Foucault M. Le grand renferment.Histoire de la folie à l’âge classique.
Paris : Gallimard, 1972. pp. 56-91.
6Foucault M. Le grand enfermement.Dits et Ecrits I,1954-1975. Paris : Gallimard, 1972. pp. 1164-74
Conséquences pour aujourd’hui
La généalogie de ces établissements permet de sou- ligner combien la limite entre accueil, soin, préservation de l’ordre moral, vocation médicale et sociale, a été mou- vante.
Quatre éléments clés apparaissent en filigrane dans ce rappel :
–la prise en charge des malades confiée aux hôpi- taux ;
–celle des aliénés aux asiles départementaux ; –la place du soin dans une institution, l’Ehpad, conc¸ue depuis l’hospice comme à caractère social et insuffisam- ment médicalisée ;
–et l’absence d’instance judiciaire dans le proces- sus de contrôle des libertés dont celle délicate dans ce contexte de circuler sans contrainte.
Concrètement ces établissements sont hors de la compétence de madame A. Hazan, actuelle contrôleure générale des lieux de privation de liberté, malgré le caractère souvent fermé de ces structures. M. J.-M. Dela- rue, son prédécesseur dans la fonction, dans son rapport annuel 2012, avait vivement critiqué cette faille.
Cet historique contient en germe l’actualité des diffi- cultés relatives à l’accueil non seulement des personnes âgées mais de sujets présentant plusieurs pathologies – en moyenne huit –, qui réduisent leur autonomie, de toutes formes de handicaps dont les handicapés psy- chiques, de résidents en fin de vie, relevant de soins palliatifs. Les moyens mis à disposition d’une institu- tion d’abord à caractère social, en personnel médical, avec la création du médecin coordonnateur et non médi- cal, ne répondent pas à cette ambition de soin, à cette délégation de compétences du sanitaire vers le médico- social.Il suffit de rappeler la dotation de personnel par résident qui varie de 0,4/1 à moins de 0,7/1 pour les éta- blissements qui se sont spécialisés, les mieux dotés, pour comprendre les difficultés. La moyenne était en 20157de 0,65 de taux d’encadrement. Le ratio soignant est très insuffisant, loin de la recommandation du plan Vieillissement et solidarité de 2003 qui préconisait le renforcement de la médicalisation des Ehpad : créa- tion progressive de 15 000 postes de soignants pour tendre à un ratio de 1 personnel pour 1 résident. Ce pro- gramme était à la fois réaliste et ambitieux. Le budget global annoncé était de 9 milliards d’euros dégagés sur quatre ans et demi. Il comportait un renforcement de personnel dédié au domicile et diverses institutions, la création de 10 000 places supplémentaires en établisse- ment. Appuyé sur la création d’une cinquième branche
7Selon les données de l’enquête Ehpa 2015 de la Drees citée en note 2. Le ratio de personnel en Ehpad comprend l’ensemble des salariés présents rapporté au nombre de lits occupés ; il n’est pas limité aux soignants ayant un contact direct avec les résidents. Les organisations représentatives des Ehpad demandent un ratio de 0,60 pour les person- nels soins et entre 0,8 et 1 pour l’ensemble du personnel.
de la Sécurité sociale,le risque dépendance, l’opération était financée par la réduction d’un jour férié. Objet d’une annonce programmatique d’emblée controversée, il n’a été que partiellement réalisé. Il a été remplacé deux ans après par lePlan solidarité grand âgedont le budget était réduit à 1,9 milliard d’euros.
L’influence de la politique de santé
La stratégie de réduction des lits tant en médecine- chirurgie, qu’en psychiatrie, du fait duvirage ambula- toire, euphémisme de la dé-hospitalisation fait conver- ger sur les Ehpad des patients-résidents qui il y a encore peu de temps relevaient d’une prise en charge à l’hôpital, qu’il soit centre hospitalier ou établisse- ment public de santé mentale8. La question des moyens en personnel, en particulier en aide-soignant aide- médicopsychologique, auxiliaire de vie, les plus proches dans le quotidien des résidents est essentielle, mais cette sous-dotation n’est pas la seule source de difficul- tés d’un système«au bord de l’asphyxie». S’ajoutent deux éléments à prendre en considération, le type de gouvernance et le déficit de reconnaissance. La médica- lisation est partielle, insuffisante eu égard au profil des résidents, assurée par un médecin coordonnateur qui n’a d’autorité que fonctionnelle, n’a pas de réel pouvoir, est chargé de tâches administratives, dont depuis 2007 la réalisation très contraignante des coupes pathos9et des grilles Aggir10, ne peut prescrire qu’en cas d’urgence. Il est l’interlocuteur des médecins référents de un à une cinquantaine par structure. Le poste de médecin coor- donnateur, dont les treize missions sont considérées par eux comme difficiles voire impossibles à assumer, est inoccupé dans un tiers des cas. Le recours aux médecins des résidents, aux différents spécialistes dont gériatre ou psychiatre peut être délicat. La disponibilité des médecins traitants vis-à-vis de ces structures est variable, certains n’interviennent pas ou peu, le temps consacré est au service de leur(s) seuls patient(s) ; ils sont le plus souvent affairés et se déplacer, examiner le résident, échanger avec l’infirmier(e), accéder au dos- sier informatisé pour y mettre des notes cliniques, les modifications de traitement prend du temps. Les psycho- logues sont souvent débordés par l’ampleur des taches, ce d’autant qu’ils ou elles bénéficient rarement d’un temps plein. L’organisation globale est calquée sur un
8 En 2016 l’ARS de l’ex-Picardie a imposé malgré les projections démo- graphiques la fermeture de 30 lits sur 60 du service de soins de suite du CH de Laon. Des patients en fin de vie ont de ce fait été orientés sur un Ehpad proche. Le pic de décès au sein de cet établissement a déclenché en urgence une enquête d’inspection de la même ARS suspectant des actes de maltraitance !
9 De la racine grecquepathossoit maladie, souffrance, cet indicateur permet une évaluation du degré d’autonomie du résident.
10Aggir, soit autonomie gérontologique groupe iso-ressource, mesure le recours aux soins-médico-techniques.
cabinet de groupe. Manquent des temps de réunion permettant une réflexion sur les conditions d’accueil et d’accompagnement des résidents, sur la relation avec les familles proches-aidantes. Ces espaces-temps per- mettraient d’élaborer de fac¸on plurielle les difficultés rencontrées dans la pratique et de leur donner des réponses au cas par cas. Le statut juridique et le fonc- tionnement relèvent d’un statut hybride, associant lieu de vie et de soin, liberté de circuler et espaces clos, acti- vité salariée et libérale. Ils s’écartent de la référence à une approche institutionnelle dont P.-M. Charazac11sou- ligne l’intérêt dans une injonction à«soigner l’Ehpad».
Comment promouvoir un renforcement des prises en charges médicalement lourdes, comme nous y invite notre ministre de tutelle, faisant de l’Ehpad un appen- dice, à moindre coût, de l’hôpital ? Cette structure n’a ni les moyens humains ni la vocation à les assurer comme en atteste ce rappel terminologique. Le H d’Ehpad désigne de fac¸on inadéquate l’hébergement c’est-à-dire un séjour temporaire contrairement à l’habitation ; il n’indique pas le H de hôpital ! Quant au D, il indexe la dépendance de la personne et non une annexe du même hôpital. L’intégration de 40 000 places de soins de longue durée dans le domaine médico-social, les séjours temporaires post-hospitalisation, les situations de fin de vie sont des exemples de ce transfert de compétences.
Le souci de la qualité de vie, le plus de solidarité et d’humanisme d’une société inclusive qui sont mis en avant, font un alliage surprenant avec la stratégie éco- nomique.
Penser, évaluer, tracer
Autre élément source de mal-être, l’exigence de trac¸abilité et le manque de protection de la part des orga- nismes de tutelles les agences régionales de santé, du ministère. . .
Rencontrer les équipes d’Ephad, en particulier les infirmiers et aides-soignants, amène de fac¸on invariable à aborder le caractère répétitif de certaines tâches : les toilettes, les « changes », l’assistance aux repas alourdis par la grande dépendance et parfois les condui- tes d’opposition. Le personnel est débordé, dépassé, à courir après le temps et finalement culpabilisé par la pression mise dans le soin, au sens du prendre soin de, soit la manière de faire, le tact et le dévouement. Un des aspects également cité est la transcription par le menu de ce que le personnel effectue auprès du résident. Il s’agit de ce qui est nommé la trac¸abilité des actions de soin.
L’ensemble des catégories professionnelles est tenu de rendre compte de la réalisation effective d’actes dits rou- tiniers qui concernent le contrôle des corps, la toilette, la prise de constantes, les différentes étapes de la dis-
11 Charazac PM. Soigner l’Ehpad.NPG2017 ; 17 : 77-8.
tribution des médicaments par la personne habilitée. Le recueil, des grilles à cocher, consigne aussi des éléments du bien-être du résident, l’existence de douleurs, la parti- cipation à l’animation : en cas d’anomalie le remplissage se transforme en transmission ciblée avec des actions à mener. Cet écrit redouble l’activité elle-même et se limite à des faits d’observation, sans élément impliquant la situation de relation : le discours technique prime sur la parole de soignant. Des faits rien que des faits. Seul l’écrit compte, ce qui rompt avec la tradition dominante dans le monde soignant de transmissions orales, hors les consignes ou prises de rendez-vous. Les équipes, de l’agent de service au médecin coordonnateur, sont très critiques sur ce processus, et son amplification par la multiplication à l’infini des questions, enquêtes et les effets d’une prochaine dématérialisation des dossiers ! Les griefs portent sur la perte de temps, la perte de sens et l’attaque de l’intelligence. Ce codage est décrit comme une activité stérile et fastidieuse n’aidant pas à penser la pratique et confisquant du temps passé auprès du résident. Les médecins coordonnateurs, les infirmièr(es) diplômé(es) d’État coordonnateur(trices) (Idec) signalent par ailleurs un effet multiplicateur des contrôles. Les intéressés ont le sentiment d’être sous surveillance, d’avoir à justifier des actes relevant de leur compé- tence et ont la crainte d’être toujours pris en défaut. Le contrôle en continu d’une activité d’évidence les déres- ponsabilise. La montée des droits du résident vise à plus d’autonomie, de responsabilité, de dignité, d’humanité à leur égard au sein de l’institution quand, parallèlement, ces mêmes fonctions sont entamées à l’adresse du soi- gnant, objet d’une défiance.
Le personnel est soumis à des contraintes inconci- liables : assurer la liberté, la protection et la sécurité, être disponible pour chacun et pour tous, adapter sa réponse en fonction des personnes et des affections, répondre aux exigences administratives chronophages. Le comp- tage, l’évaluation priment sur la compétence spécifique, le savoir-faire et sur le prix de la valeur humaine atta- chée aux actes. Le récit des équipes témoigne, en plus de l’épuisement d’une altération du sentiment de dignité, d’une perte de l’estime et de la fierté de leur métier. Bref d’un manque d’écoute, de crédibilité et de soutien. Une relation de confiance est à restaurer en complément du renforcement des moyens humains.
Quelle est la représentation sociale des Ehpad ?
Soutenir le dynamisme et la bonne humeur au sein de ces institutions est un autre versant du rôle des médecins coordonnateurs, des psychologues et des Idec. L’équipe est confrontée à un travail peu valorisé à l’extérieur car associé à l’image du déclin, les vieux, la dépen- dance, etin finela mort.Lutter contre l’emprise de ces représentations négatives liées à une temporalité sans
histoire et transformer ces lieux d’accompagnement de fin de la vie12 en lieux de vie préservant le désir, l’intimité, l’activité, mobilise une énergie collective sou- tenue. L’exercice pas toujours reconnu par des résidents opposants, insatisfaits ou incapables d’évaluer avec jus- tesse ce qui leur est octroyé, par des familles qui peuvent se monter exigeantes et critiques car il leur apparaît que les prestations ne sont pas à la hauteur de leurs attentes et de leur contribution financière parfois très lourde. L’image négative véhiculée par les maisons de retraite l’est d’abord, pour une forte majorité, par son coût pour les familles. Il existe, nous semble-t-il, un autre élément plus pernicieux, lié au côtoiement de sujets à
«dignité diminuée»: malades mentaux, détenus, vieux, sujets en précarité sociale, délinquants. L’identité pro- fessionnelle subit un effet de contamination sur ceux et celles qui sont missionnés par la société pour s’occuper de ces sujets démunis, rejetés ou exclus. Ces fonctions nobles, au sens de l’alliance entre générosité et courage, exigent des qualités d’humanité ; elles ne sont pas recon- nues à leur juste valeur. Cet exercice, considéré comme difficile, pénible, exposé, entraîne paradoxalement une dévalorisation du métier renforcée par une suspicion dans l’opinion sur des paroles ou actes maltraitants ou d’un manque d’engagement et d’empathie. Ce défaut de qualité sociale, ce déficit de reconnaissance contribue au mal-être professionnel et à la difficulté de recruter du personnel disponible dans la durée.
Travailler auprès de sujets en souffrance
Ce n’est pas un hasard si, dans l’actualité, le malaise des équipes d’Ehpad prend le relais de celui des poli- ciers, puis des surveillants de prison. Un fil rouge lie ces professions à la fois nécessaires et supports d’a prioriet de critiques peu nuancées, à charge. Cette dette sociale – déléguer à d’autres ce que l’on ne sait pas ou veut pas faire – génère en retour l’exigence du don de soi, d’exemplarité sans faille et une agressivité mal dégui- sée par les«beaux discours». L’exercice en Ehpad est difficile tant au plan physique pour ceux qui s’occupent des soins du corps, qu’au plan relationnel. Les soins peuvent, par la ritualisation des gestes, la tempora- lité de journées qui se ressemblent de fac¸on infinie, le caractère inéluctable de la lutte contre les effets de l’âge, de la détérioration, des comportements et dis- cours stéréotypés, rabâchés des résidents s’apparenter à la peine de Sisyphe, comportant répétition et perte de sens. Préserver l’intérêt, la disponibilité, l’empathie, dans cette confrontation avec les forces du négatif est
12La durée de séjour est en moyenne de 2 à 3 ans, si on exclut les retours à domicile et les transferts dans un autre établissement : données extraites des Dossiers de la Drees, N◦ 15 de Mai 2017 Les durées de séjour en Ehpad. : drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/
pdf/15_dossiers_drees_final.pdf.
de la responsabilité conjointe du médecin coordonna- teur, de l’Idec, de la (du) psychologue et du directeur ou de la directrice souvent très présents dans les unités, tant pour l’équipe que pour les résidents. La taille des établissements favorise les rapports de proximité, et le dialogue direction-équipe, ce qui n’exclut pas la possi- bilité de tensions. On peut comprendre que réduire les dysfonctionnements générés d’abord par une pénurie de personnel à un problème de « capacité managé- riale»des directeurs ou directrices les fasse vertement réagir13, alors qu’ils tentent de maintenir à vue, par gros temps, avec un équipage réduit et stressé , la naviga- tion d’un bâtiment qui prend l’eau. La seule faute au commandant ? La pose de quelques étais et la fixation d’étoupe ne suffiront pas à reprendre sereinement le cap.
L’agence régionale de santé (ARS) est désignée par les équipes comme une instance décisionnelle sans nom, ni visage, distante, omnipotente, sans compétence soi- gnante, d’abord technocratique.
Réflexions, préconisations,
place de la psychiatrie de secteur
Les médecins coordonnateurs considèrent que les critères d’évaluation de la perte d’autonomie physique ou psychique doivent être révisés et simplifiés par une réforme du financement. La répartition des dotations en dépend et la convergence tarifaire mise en place a eu un effet délétère pour les établissements publics. Le sous- effectif chronique doit être corrigé, avec fixation d’une norme« plancher»de dotation en personnel exigible avec ajustements au cas par cas. Les mesures de finan- cement doivent tendre au ratio de un personnel par résident et un meilleur accès à la formation continue.
La fonction peu attractive des médecins coordonna- teurs doit être repensée en leur octroyant une véritable responsabilité dans les soins et un statut, il convient d’augmenter la dotation des psychologues, revaloriser les fonctions d’infirmiers, d’aides-soignants et d’agent de service hospitalier afin de soutenir l’attractivité de ces établissements. L’implantation doit faire l’objet d’une réflexion urbanistique pour éviter la délocalisation en périphérie des agglomérations qui contribue à leur isole- ment. Certains établissements ont promu une politique d’ouverture intergénérationnelle, d’échanges culturels, artistiques en lien avec la cité qu’il faut soutenir et déve- lopper. Enfin, certaines catégories de résidents doivent faire l’objet d’une réflexion spécifique : c’est le cas de l’accueil des handicapés âgés, dont les psychotiques âgés (handicapés psychiques vieillissants). Ils ont en moyenne 65 ans, soit un écart d’une génération avec les
13 En réplique à la déclaration de Madame Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, de décembre 2017 au sujet des Ehpads :
«dans certaines structures, notamment publiques, on sent que la capa- cité managériale n’est pas au rendez-vous».
autres résidents, sont de 35 à 40 000 en Ehpad et relèvent d’une prise en charge en lien avec la psychiatrie.
Dans sa feuille de route la ministre ne fait men- tion ni au recours à l’intervention du psychiatre, ni à celle des infirmiers de secteur, ou des équipes mobiles de psychiatrie du sujet âgé dont celles dédiées aux Ehpad, dispositifs qui doivent être reconnus et dévelop- pés. La réflexion professionnelle concerne la gériatrie, la gérontologie dont l’expertise en matière clinique et de recherche est reconnue. Elle met de côté notre discipline et sa contribution effective au service de ces structures, depuis la création en 1960 des secteurs, mission confir- mée par les circulaires du 27 août 1963 et du 9 mai 197414. Le psychiatre a une compétence dans les soins auprès des personnes âgées isolées et présentant une vulné- rabilité psychique, des résidents et de la dynamique institutionnelle, de la formation des équipes, actions qui se trouvent ici occultées.
Par ailleurs une analyse juridique et éthique doit être menée sur le coupleliberté-contrainteet son contrôle au sein de ces établissements.
Perspectives et conclusion
Nous souscrivons à la proposition d’une concertation- débat organisée au niveau national et territorial par le ministère, qui permettra aux professionnels de terrain,
14Nous avons consacré un chapitre à cet historique et à cette mission dans :«La politique de la psychiatrie à l’adresse des Ehpad». In :Ces psychotiques qui vieillissent.Montrouge : JLE, 2017. pp. 97-124.
aux différents acteurs sanitaires, dont les équipes de psy- chiatrie, médicosociaux, usagers, familles et ensemble des citoyens de contribuer à orienter les politiques publiques. Les trente et une propositions du rapport par- lementaire sur les Ehpad, documenté, réaliste, abordant sans concession la crise du modèle institutionnel actuel, constituent un axe de travail.Notre corps professionnel est impliqué dans cette réflexion qui traite de l’avancée en âge, de la dépendance, de l’accueil des handicapés et de patients psychotiques en Ehpad et de psychiatrie du sujet âgé.
Un projet de politique de santé vis-à-vis des per- sonnes âgées, à domicile comme en institution, centré sur le grand âge et l’autonomie ne peut passer sous silence le rôle de la psychiatrie.
L’institutionnalisation des personnes âgées est un des points émergeant d’une problématique plus ambitieuse, comportant les conditions du maintien au domicile et leur coût croissant pour les finances des conseils dépar- tementaux, le poids de l’hospitalisation qui justifient un plan globalgrand âge et autonomied’une grande enver- gure ! Ce chantier sociétal préparant la loi Dépendance annoncée pour 2019 justifie de la lucidité et de la ténacité dans l’action c’est-à-dire du courage politique pour faire face au défi du vieillissement.
Liens d’intérêt :l’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêt en rapport avec cet article.
