Résumé :Le médecin non psychiatre est souvent amené, dans sa pratique quotidienne, à prescrire des antidépresseurs, très efficaces dans le traitement de la dépression. Les antidépresseurs, ou thymoanaleptiques, agissent électivement sur l’humeur dépressive. On dispose actuellement de diverses familles d’antidépresseurs selon leur mécanisme d’action. Les antidépresseurs possèdent cinq types d’effets cliniques. Bien que la dépression soit leur indication spécifique, ils sont également actifs dans d’autres affections psychiatriques et non psychiatriques. Les antidépresseurs ne sont pas dénués d’effets secondaires, néanmoins les molécules de nouvelle génération sont bien tolérées et de maniement facile.
Les neuroleptiques sont des substances psychotropes psycholeptiques. Leur propriété spécifique est de réduire les symptômes psychotiques. On distingue quatre grandes classes de neuroleptiques : les phénothiazines, les butyrophénones, les benzamides et les neuroleptiques atypiques ou nouveaux antipsychotiques. Les effets cliniques des neuroleptiques regroupent trois types d’actions : sédative, antiproductive et désinhibitrice. Les indications des neuroleptiques sont essentiellement psychiatriques, et doivent être autant que possible limitées aux états psychotiques. Les effets secondaires des neuroleptiques sont nombreux, de fréquence diverse et de gravité variable.
Mots-clés :antidépresseurs - neuroleptiques - psychoses.
Les psychotropes : (2
èmepartie)
pour une meilleure prescription des antidépresseurs et des neuroleptiques
Psychotropic drugs : (2
ndpart)
for a better prescription of antidepressants and antipsychotics
F-Z. Sekkat, J-E. Ktiouet Hôpital Arrazi, Salé.
(ÊÉãdG Aõ÷G) »°ùØædG êÓ©dG ájhOCG
¿ÉgòdG äGOÉ°†eh ÜÉÄàcE’G äGOÉ°†Ÿ π°†aCG ∞°Uh πLCG øe
Tiré à part :FZ Sekkat, Hôpital Arrazi, rue Ibnou Rochd, 11005, Salé.
Abstract :The general practitioner needs often, in the daily practice, to prescribe antidepressants for their efficacy in the treatment of depression. Antidepressants target essentially the depressed mood. We currently dispose of many groups of antidepressants based on their mechanism of action. Antidepressants have five types of clinical effects. Even though depression remains the specific indication of antidepressants, they are also active in treating other psychiatric and non psychiatric conditions.
Antidepressants may show different side effects although new generation components are well tolerated and easily used.
Antipsychotics are psycholeptic substances. Their main action is to alleviate psychotic symptoms. There are four main classes of antipsychotics: phenothiazines, butyrophenones, benzamids and the atypical antipsychotics. The clinical effects of antipsychotics are of three types: sedative, antipychotic and desinhibitory. The indications of antipsychotics are essentially psychiatric conditions, and they are mainly meant for psychotic states. Antipsychotics side effects are numerous, and of various frequence and severity.
Key-words :antidepressants - antipsychotics - psychosis.
¢üî∏e ä’Éë∏d ÜÉÄàcE’G êÓY ‘ É¡à«dÉ©a ±ó¡H ÜÉÄàcE’G äGOÉ°†e ∞°Uƒd ÉÑdÉZ »eƒ«dG ¬∏ªY ∫ÓN ΩÉ©dG ¢SQɪŸG êÉàëj :
¤EG º°ù≤æJ á«LÓ©dG ÉgQÉKC’ É≤ÑW »àdGh É¡∏ªY á©«ÑW ≈∏Y GOɪàYEG É¡æe ´GƒfCG IóY ΩGóîà°S’ IOÉY 𫉠øëfh ,áÑÄàμŸG á«°ùØædG á«Ñ£dG Ò¨dGh á«°ùØædG á«Ñ£dG ä’É◊G êÓ©d É°†jCG á«dÉ©a ô¡¶J É¡fCG ’EG ÜÉÄàcE’G êÓ©d á°UÉN Éjô°üM π¶J É¡fCG ™eh ,´GƒfCG á°ùªN ÉeCG ,É¡eGóîà°SG ó¡Áh É¡∏ª– øμÁ É¡æe Iójó÷G ∫É«LC’G ¿CG ÒZ ,á«ÑfÉL ¢VQGƒY IóY É¡eGóîà°SEG óæY èàæj óbh ,É°†jCG á«°ùØædG ,øjRɢ«˘°Sƒ˘æ˘«˘Ø˘dG : ᢫˘°ù«˘FQ Ωɢ°ùbCG ᢩ˘HQCG ɢ¡˘∏˘a ¿É˘gò˘dG ¢VGô˘YCG á˘Fó˘¡˘J ƒ˘g »˘°Sɢ°SC’G ɢ¡˘∏˘ª˘Y »˘à˘dG OGƒŸG... »˘gh ¿É˘gò˘dG äGOɢ°†e äGOÉ°†e ,äÉæμ°ùe : ´GƒfCG áKÓK ¤EG º°ù≤æ«a É¡d »LÓ©dG ÒKCÉàdG ÉeCG ,á«°SÉ«b Ò¨dG ¿ÉgòdG äGOÉ°†eh ó«eGõæÑdG ,äÉæ«ahôJƒ«ÑdG IójóY á«ÑfÉ÷G É¡°VGôYCG ¿CG ɪc ,¿ÉgòdÉH á°UÉÿG á«°ùØædG ä’É◊G êÓ©d ¢UÉN É¡dɪ©à°SG »YGhOh ,§«ÑãàdG äGOÉ°†eh ¿ÉgòdG ...h ÉgôJGƒJ ‘ ∞∏àîJh
á«°SÉ°SC’G äɪ∏μdG
.ÜÉÄàcE’G äGOÉ°†e - ¿ÉgòdG äGOÉ°†e - ÜÉÄcE’G - ¿ÉgòdG :
Les antidépresseurs en pratique
Depuis la découverte des premiers antidépresseurs en 1957, la psychopharmacologie a connu un essor considérable, et l’avènement de nouvelles familles d’antidépresseurs performants et de maniement facile. En psychiatrie et en médecine en général, l’intérêt thérapeutique des antidépresseurs dépasse largement leur indication privilégiée, les états dépressifs.
Le médecin généraliste et le spécialiste non psychiatre sont souvent, dans leur pratique quotidienne, amenés à prescrire des antidépresseurs. Les antidépresseurs, en particulier les antidépresseurs de nouvelle génération, sont des médicaments faciles à manier. Ils sont très efficaces dans le traitement des dépressions, avec un taux de guérison d’environ 70% pour les dépressions simples [1].
La dépression est sans doute le trouble psychiatrique le plus accessible au médecin non psychiatre, et les patients déprimés consultent le plus souvent en première intention le médecin généraliste.
La dépression est une pathologie fréquente. L’OMS estime à 100 millions le nombre de déprimés dans le monde [1]. La prévalence sur la vie de la dépression majeure en population générale est autour de 10% [2].
Selon la DALYS de l’OMS (Disease burden measured in dysability-adjusted life years) (1996), la dépression qui occupait en 1990 le quatrième rang des maladies est amené à se positionner au deuxième rang en 2020 [3].
Une étude réalisée en consultation de médecine générale au Maroc a relevé 13% de déprimés parmi les consultants, dont 6,4% d’états dépressifs majeurs [4]. Ces chiffres ne reflètent pas l’incidence en population générale, mais donnent une idée du nombre important de déprimés qui se présentent chaque jour au médecin généraliste.
Pourtant, la dépression n’est pas toujours repérée ni correctement traitée. Elle reste sous-diagnostiquée et sous- traitée. On évaluerait à la moitié seulement des déprimés qui seraient vus par un médecin, la moitié d’entre eux seraient diagnostiqués, la moitié de ceux-là recevraient un traitement, et la moitié seulement recevraient un traitement antidépresseur. Dans notre pays sous-médicalisé, les figures ne peuvent être que plus accentuées.
Le médecin généraliste, en première ligne dans l’accueil des patients déprimés, doit être en mesure de repérer la dépression et de la traiter lorsqu’il s’agit d’une dépression simple.
L’avènement des antidépresseurs de nouvelle génération en a facilité la prescription, avec une prise unique au cours de la journée et une tolérance meilleure.
Il faut garder à l’esprit l’intérêt de la psychothérapie de soutien associée au traitement antidépresseur.
Le médecin non psychiatre peut aussi être amené à prescrire les antidépresseurs dans certaines de leurs indications non psychiatriques. Par contre, la prescription des antidépresseurs
dans les troubles psychiatriques hormis la dépression relève en général du spécialiste psychiatre.
Qu’est-ce qu’un antidépresseur ?
Un antidépresseur, aussi appelé thymoanaleptique, est un médicament qui agit électivement sur l’humeur « douloureuse » et la redresse.
Les antidépresseurs sont des substances psychotropes psychoanaleptiques.
De manière très schématique, les antidépresseurs agissent en augmentant la quantité de neurotransmetteurs monoaminergiques au niveau des synapses déficientes.
Quels médicaments sont des antidépresseurs ?
Si tous les antidépresseurs ont par définition une action sur l’humeur dépressive, leurs mécanismes d’action varient selon leur nature chimique.
On disposait initialement de deux familles d’antidépresseurs selon leur structure chimique et leur mécanisme d’action : les IMAO (inhibiteurs de la mono-amino-oxydase) et les antidépresseurs tricycliques. Les IMAO, de maniement délicat, ont été remplacés par les IRMA (inhibiteurs réversibles de la mono-amino-oxydase A) de maniement plus commode.
Les deux familles initiales d’antidépresseurs se sont Tableau I :Classification des antidépresseurs par
mécanisme d’action
Classe d’antidépresseur Nom générique Nom commercial
IRMA Moclobémide Moclamine®*
Toloxatone Humoryl®*
Antidépresseurs tricycliques Imipramine Tofranil®
Clomipramine Anafranil®
Amitriptyline Laroxyl®
Trimipramine Surmontil®
Antidépresseurs dérivés Tianeptine Stablon®
tricycliques et tétracycliques Miansérine Athymil®
Maprotiline Ludiomil®
IRS Fluoxétine Prozac®
Inhibiteurs de la recapture Fluvoxamine Floxyfral®
de la sérotonine Sertraline Zoloft®
Paroxétine Deroxat®
Citalopram Seropram®*
IRSNa Minalcipran Ixel®
Inhibiteurs de la recapture de la Venlafaxine Effexor®*
sérotonine et de la noradrénaline
NaSSA Mirtazapine Remeron®
Antidépresseurs sérotoninergiques spécifiques et noradrénergiques
Autres Viloxazine Vivalan®
Médifoxamine Cledial®
* non commercialisé actuellement au Maroc
enrichies de nouvelles classes d’antidépresseurs à action plus ciblée et à tolérance meilleure, mais sans pour autant prétendre à une supériorité d’action (tableau I).
Quelles sont les actions des antidépresseurs ?
Les effets cliniques des antidépresseurs peuvent être schématisés en 5 rubriques [5] :
L’action antidépressive ou thymoanaleptique est la propriété de stimulation de l’humeur. Elle ne se manifeste que chez le sujet déprimé, et elle est susceptible de s’exercer dans toutes les catégories de syndromes dépressifs. L’action antidépressive nécessite un délai de 2 à 3 semaines en moyenne.
L’action sur l’anxiété : certains antidépresseurs possèdent des propriétés anxiolytiques qui semblent indépendantes des propriétés thymoanaleptiques. Cette anxiolyse est précoce et précède l’action antidépressive.
L’action de stimulation psychomotrice : certains antidépresseurs, dits psychotoniques, sont susceptibles de stimuler le tonus psychique et moteur en dehors de leur action antidépressive.
Là aussi, la stimulation est précoce et précède l’action antidépressive.
L’action sur le sommeil : les antidépresseurs favorisent l’induction du sommeil voire la somnolence diurne, alors que les antidépresseurs psychotoniques peuvent être responsables d’insomnie.
L’action sur la douleur : certains antidépresseurs, notamment sérotoninergiques, ont une propriété antalgique indépendante de l’effet thymoanaleptique.
À partir des actions parallèles sédatives ou psychotoniques des antidépresseurs, une classification clinique thérapeutique des antidépresseurs selon deux axes a été proposée. Le choix de l’antidépresseur sera orienté en fonction des symptômes d’accompagnement dominants de la dépression (figure 1).
A quoi sert un antidépresseur et quand le prescrire ?
Les antidépresseurs ont une indication spécifique, la dépression de l’humeur, mais sont également actifs dans certaines affections où la dimension dépressive est absente (tableau II) [5,6].
Comment choisir et prescrire un antidépresseur ? L’hospitalisation d’un épisode dépressif majeur grave, de nature mélancolique, est nécessaire en raison du risque suicidaire. Par contre, une dépression simple d’intensité légère ou moyenne sera traitée en ambulatoire.
Le choix d’un antidépresseur est guidé par l’aspect sémiologique de la dépression [7]. Selon qu’il existe une prédominance de l’anxiété ou du ralentissement psychomoteur et de l’inhibition, on optera pour un antidépresseur plutôt sédatif ou plutôt psychostimulant.
Le choix est aussi guidé par l’existence de contre- indications, notamment aux antidépresseurs tricycliques, et le risque d’une mauvaise observance en raison des effets secondaires ou du coût élevé du produit.
On prescrira un seul antidépresseur à la fois.
Les antidépresseurs tricycliques sont de préférence prescrits à doses progressives. Pour les nouveaux antidépresseurs (IRS, IRSNa, NaSSA), la dose efficace est le plus souvent instaurée d’emblée.
La prescription d’une molécule antidépressive sera aussi adaptée en fonction du terrain : réduire les doses chez le sujet âgé et/ou taré, et préférer les antidépresseurs de nouvelle génération.
AD psychotoniques
ou désinhibiteurs Moclamine®
Humoryl®
Vivalan®
Cledial®
Tofranil®
Anafranil®
Ixel®
Effexor®
Stablon®
Prozac®
Ad intermédiaires Zoloft®
Deroxat®
Floxyfral®
Remeron®
Athymil®
Ludiomil®
AD sédatifs ou anxiolytiques Surmontil®
Laroxyl®
Tableau II :Les indications des antidépresseurs Indications psychiatriques
Les états dépressifs de toute nature Les troubles anxieux :
trouble obsessionnel compulsif trouble panique
trouble anxiété généralisée agoraphobie
phobie sociale
état de stress post traumatique Indications psychiatriques diverses : syndrome subjectif des traumatisés du crâne
alcoolisme et toxicomanie insomnie isolée
trouble du contrôle de l’impulsivité énurésie et terreur nocturne de l’enfant
Indications non psychiatriques Céphalées et migraines
Douleurs neurologiques, névralgies Douleurs post-zostériennes Douleurs cancéreuses Syndrome de Gélineau
Akinésie de la maladie de Parkinson
Figure 1. Classification thérapeutique des antidépresseurs (AD)
De manière générale, le maniement facile et les effets secondaires moindres des nouveaux antidépresseurs doivent en faire préférer l’usage dans les dépressions simples.
L’amélioration clinique s’observe à partir de 2 à 3 semaines. En cas d’inefficacité après 3 à 4 semaines de traitement bien conduit, on choisira un antidépresseur d’une autre famille.
Le traitement antidépresseur doit être maintenu au moins 6 mois après rémission clinique, puis arrêté progressivement.
En cas de survenue d’un deuxième épisode dépressif, on prescrira de préférence l’antidépresseur qui s’est déjà révélé efficace.
Dans le traitement d’un épisode dépressif, l’association à l’antidépresseur d’un médicament anxiolytique n’est pas systématique. Lorsque les symptômes anxieux et les troubles du sommeil sont patents, et surtout lorsqu’il existe un risque suicidaire même minime, on pourra co-prescrire un anxiolytique pour une durée limitée à 3 ou 4 semaines, dans l’attente de l’action thérapeutique effective de l’antidépresseur.
Quand ne faut-il pas prescrire les antidépresseurs ? Les contre-indications doivent surtout être recherchées pour la prescription des antidépresseurs tricycliques, en raison de leurs effets secondaires anticholinergiques. Ces contre-indications sont :
– le glaucome par fermeture de l’angle, – l’adénome de prostate,
– les troubles du rythme cardiaque, l’insuffisance cardiaque et l’infarctus du myocarde récent,
– l’insuffisance rénale sévère.
La contre-indication au cours du premier trimestre de grossesse est relative.
Pour les IRS, les contre-indications sont l’insuffisance rénale et hépatique sévères, la grossesse au premier trimestre (sauf la fluoxétine), et l’enfant de moins de 15 ans.
Quels effets indésirables faut-il craindre avec les antidépresseurs ?
Certains effets secondaires, liés à la maladie, sont communs à tous les antidépresseurs. D’autres sont spécifiques aux différentes classes d’antidépresseurs.
Les effets secondaires communs sont de nature psychique [8]:
– troubles de la vigilance et du sommeil, – fatigue,
– recrudescence anxieuse,
– levée de l’inhibition psychomotrice,
– virage maniaque de l’humeur chez les bipolaires, – réactivation délirante chez les psychotiques,
– troubles confusionnels en cas de surdosage et chez le sujet âgé ou taré.
Il n’existe pas de pharmacodépendance aux antidépresseurs.
Pour ce qui est des effets secondaires spécifiques, ils sont surtout observés avec les antidépresseurs tricycliques, et sont liés essentiellement à l’effet anticholinergique. Les plus fréquents sont : la sécheresse de la bouche, la constipation voire la subocclusion intestinale, les troubles de l’accommodation, l’élévation de la pression intra-oculaire, le risque de rétention urinaire chez l’homme, la mydriase, la tachycardie et l’hypotension orthostatique, les troubles de la conduction cardiaque et de la repolarisation, le tremblement digital, les effets sexuels (baisse de la libido, frigidité, impuissance), les crises convulsives chez le sujet prédisposé.
Les IRS, grâce à leur sélectivité d’action, n’ont quasiment pas d’effet secondaire cholinergique ni toxicité cardiaque.
Leurs effets indésirables sont sérotoninergiques. Les plus fréquents sont les nausées, les vomissements, l’irritabilité, l’insomnie, les troubles sexuels.
Les NaSSA ont comme principaux effets secondaires la sédation et la prise de poids.
La dépression est le trouble psychiatrique le plus accessible au médecin non psychiatrique. Les antidépresseurs sont très efficaces dans le traitement de la dépression, et les produits de nouvelle génération, faciles à manier, rendent cette maladie encore plus accessible.
Les neuroleptiques et antipsychotiques en pratique
La découverte des neuroleptiques au milieu du XXème siècle a révolutionné la psychiatrie, et a totalement transformé le cours évolutif et le pronostic des psychoses. Le malade mental psychotique, autrefois cloîtré dans un asile, peut actuellement vivre inséré dans la société. Les neuroleptiques classiques se sont récemment enrichis de nouvelles molécules performantes et à effets secondaires moindres, mais de coût élevé.
Le médecin généraliste et le spécialiste non psychiatre peuvent être amenés dans diverses circonstances à manipuler des neuroleptiques. Du fait de leurs nombreux effets secondaires, les indications des neuroleptiques doivent autant que possible se limiter au traitement des troubles psychotiques. Le médecin non psychiatre doit être en mesure de prescrire des neuroleptiques :
– dans l’urgence en cas de troubles psychotiques aigus, en attendant le transfert dans une structure spécialisée ;
– en association à un traitement antidépresseur chez le déprimé grave à haut risque suicidaire ;
– dans le traitement des troubles du comportement de l’épileptique ou du sujet âgé ;
– dans le suivi au long cours d’un psychotique chronique stabilisé. En effet, le médecin généraliste doit être en mesure de s’assurer de la prise effective des médicaments, d’être attentif à la survenue d’effets secondaires et les
corriger si possible, d’ajuster les doses en cas de besoin : les augmenter en cas d’insomnie ou d’angoisse, les diminuer en cas d’effet sédatif gênant, tout en restant prudent et vigilant ; – le médecin peut aussi, et exceptionnellement, avoir recours aux neuroleptiques dans certaines situations non psychiatriques, telles que les vomissements sévères par exemple.
Qu’est-ce qu’un neuroleptique ?
Le terme de neuroleptique, proposé par Delay, a été forgé à partir de l’effet secondaire le plus fréquent de ces produits : leur effet extrapyramidal. Actuellement, avec l’avènement de nouvelles molécules à action de plus en plus ciblée et à effets secondaires neurologiques de plus en plus réduits, on leur préfère le terme d’antipsychotiques, en référence à leur action réductrice des troubles psychotiques.
Les neuroleptiques sont des substances psychotropes psycholeptiques. Les neuroleptiques classiques sont caractérisés par leurs propriétés réductrices des troubles psychotiques et par leur action prédominante sur les fonctions psychomotrices.
Quels médicaments sont des neuroleptiques ? (Tableau III)
On distingue 4 grandes classes de neuroleptiques selon leur structure chimique :
– les phénothiazines et apparentés – les butyrophénones et dérivés
– les benzamides
– les neuroleptiques atypiques.
On peut aussi classer les neuroleptiques classiques d’après leur pouvoir sédatif (anxiolytique et réducteur de l’agitation) avec des effets secondaires essentiellement neurovégétatifs, et leur pouvoir incisif (antidélirant et antihallucinatoire) avec des effets secondaires neurologiques extrapyramidaux plus fréquents.
Les neuroleptiques atypiques ou nouveaux antipsychotiques participent aux deux effets avec un spectre thérapeutique plus large, moins d’effets secondaires extrapyramidaux et cognitifs, et une plus grande efficacité sur les symptômes positifs et négatifs de la schizophrénie.
Les neuroleptiques à action prolongée (NAP) sont très utiles dans le traitement au long cours des psychoses chroniques, dans la mesure où ils améliorent l’observance du traitement. Il s’agit de neuroleptiques chimiquement liés à un acide gras, ce qui permet une libération lente du produit actif. La vitesse de libération varie selon les substances. Pour les formes injectables, elle est de 2 à 4 semaines (les formes per os ne sont pas disponibles au Maroc). Les injections sont exclusivement par voie intramusculaire. Avant une première injection de NAP, une imprégnation de quelques jours par le produit équivalent per os est de règle, pour en tester la tolérance (Tableau IV).
Quelles sont les actions des neuroleptiques ?
Les effets cliniques des neuroleptiques sont regroupés en trois types d’actions : sédative, antiproductive et désinhibitrice (triade thérapeutique) [9].
L’action sédative et anxiolytique, appelée aussi action freinatrice, est la première action des neuroleptiques décrite et la plus précoce. Elle se manifeste dans les états d’agitation et d’angoisse. Elle est plus intense avec les phénothiazines aliphatiques (Nozinan®, Largactil®).
L’effet sédatif des neuroleptiques est différent d’un effet hypnotique.
L’action antiproductive est aussi appelée incisive ou réductrice. Cet effet thérapeutique est spécifique des neuroleptiques, caractérisé par la réduction progressive
Tableau IV :Les neuroleptiques à action prolongée disponibles au Maroc
Nom générique Nom commercial Présentation Durée d’action Oenantate de Moditen® Retard amp. 25 mg 2 semaines fluphénazine
Décanoate de Modécate® amp. 25 mg 3 à 4 semaines fluphénazine
Palmitate de Piportil® L4 amp. 25/100 mg 3 à 4 semaines pipothiazine
Tableau III :Classification chimique des neuroleptiques
Classe de neuroleptique Nom générique Nom commercial Phénothiazines aliphatiques Chlorpromazine Largactil®
et apparentés Lévomépromazine Nozinan®
Alimémazine Théralène®
pipérazinées Fluphénazine Moditen®
pipéridinées Pipothiazine Piportil®
Propériciazine Neuleptil®
Thioridazine Melleril®
Butyrophénones Halopéridol Haldol®, Halopéridol®
Dropéridol Droleptan®
Pimozide Orap®*
Benzamides Amisulpride Solian®
Sulpiride Dogmatil®
Neuroleptiques atypiques Clozapine Léponex®
Rispéridone Risperdal®*
Olanzapine Zyprexa®
Quetiapine Seroquel®*
Ziprazidone Zeldox®*
* non commercialisé actuellement au Maroc.
des idées délirantes et des hallucinations : effet antidélirant et antihallucinatoire. L’Haldol® reste le neuroleptique de référence pour l’effet antiproductif.
L’action désinhibitrice est aussi appelée anti-autistique ou anti-déficitaire. Les neuroleptiques désinhibiteurs agissent sur les symptômes négatifs de la schizophrénie, en améliorant le contact, l’apragmatisme et l’inertie des patients déficitaires. L’effet désinhibiteur est obtenu avec de faibles doses de neuroleptiques incisifs (Piportil®, Moditen®, Haldol®), et surtout avec les benzamides (Solian®, Dogmatil®) et les neuroleptiques atypiques (Zyprexa®).
A long terme, les neuroleptiques ont un effet préventif des rechutes dans les schizophrénies et les psychoses en général.
A quoi sert un neuroleptique et quand le prescrire ? Les indications des neuroleptiques sont essentiellement psychiatriques, et découlent de leurs effets cliniques [10].
Les neuroleptiques sont prescrits dans le traitement des états psychotiques. Il est préférable de restreindre les indications des neuroleptiques, du moins en cure prolongée, aux états psychotiques, en raison des inconvénients du traitement au long cours. D’autres indications, plus rares, peuvent faire appel à la prescription de neuroleptiques (Tableau V).
Comment choisir un neuroleptique ?
De manière générale, dans le traitement des psychoses, lorsque l’anxiété et l’agitation prédominent, on préférera un neuroleptique sédatif (Nozinan®, Largactil®). Pour réduire les manifestations psychotiques (délire, hallucinations), on optera pour un neuroleptique incisif (Haldol®, Moditen®, Piportil®) [11].
La monothérapie doit être préférée autant que possible.
Mieux vaut prescrire un neuroleptique efficace à dose suffisante, que cumuler les effets indésirables de plusieurs neuroleptiques. Néanmoins, en phase aiguë, on associe souvent deux neuroleptiques, un incisif et un sédatif. Le recours à la voie parentérale durant les premiers jours de traitement d’un accès psychotique aigu est parfois nécessaire, avant de prendre le relais par la voie orale.
Exemple de prescription en phase aiguë d’une bouffée délirante aiguë ou d’un accès maniaque : Haldol® 10 à 15 mg (100 à 150 gouttes) répartis en 2 ou 3 prises, associé à Largactil® 200 à 300 mg répartis en 2 ou 3 prises.
Durant la phase initiale du traitement, l’adjonction d’un antiparkinsonien anticholinergique permet de réduire les effets secondaires extrapyramidaux : Artane® 2 à 15 mg en fonction de l’intensité de ces effets secondaires, répartis en 1 à 3 prises.
Dans le traitement de la schizophrénie, la prescription de neuroleptiques dépendra de la forme clinique. Au cours d’une poussée processuelle délirante, le traitement sera le même que dans la psychose délirante aiguë. La forme
productive sans agitation notable bénéficiera d’un neuroleptique incisif en monothérapie. Dans la forme déficitaire avec prédominance de symptômes négatifs autistiques, on prescrira de préférence une benzamide (Solian®, Dogmatil®) ou un neuroleptique atypique (Zyprexa®). Malheureusement, leur coût élevé en réduit l’usage.
Quand ne faut-il pas prescrire les neuroleptiques ? La seule contre-indication absolue des neuroleptiques est l’existence d’une hypersensibilité connue à ces médicaments, et notamment aux phénothiazines [9].
Les contre-indications relatives sont par contre plus larges.
Elles comportent notamment certaines atteintes neurologiques, le glaucome et l’adénome de prostate, les antécédents récents de syndrome malin des neuroleptiques et les comas. Il faut se rappeler aussi que les neuroleptiques abaissent le seuil épileptogène chez les épileptiques.
Dans le cas particulier du sujet âgé, des précautions sont à prendre. Une diminution du métabolisme impose la
Indications psychiatriques Les psychoses aiguës : accès maniaques
psychoses délirantes aiguës états confusionnels
dépressions mélancoliques Les schizophrénies
Les psychoses chroniques psychose hallucinatoire chronique non schizophréniques : psychose paranoïaque
paraphrénie
Les manifestations caractérielles des psychopathes des épileptiques des débiles mentaux des déments
Les syndromes déficitaires liés au sevrage chez les toxicomanes aux opiacés
Les troubles du sommeil : -insomnies des psychotiques -insomnies rebelles
-insomnies liées aux affections médicales et chirurgicales douloureuses
Indications non psychiatriques Les tics incoercibles et maladie de Gilles de la Tourette Les mouvements anormaux (chorée, hémiballisme, athétose) Migraines et algies intenses et rebelles, névralgies faciales Nausées et vomissements rebelles
Contrôle de l’éjaculation précoce Certaines affections psychosomatiques
Tableau V :Les indications des neuroleptiques
réduction des doses de neuroleptiques de moitié, pour en éviter l’accumulation et la toxicité. Chez la femme enceinte, il est préférable de prescrire le Largactil® en cas de nécessité.
Quels effets indésirables faut-il craindre avec les neuroleptiques ?
Les effets indésirables des neuroleptiques sont nombreux
et de fréquence diverse. Leur gravité est aussi diverse, allant des effets peu gênants à d’autres compromettant le pronostic fonctionnel voire le pronostic vital (c’est le cas du syndrome malin des neuroleptiques).
Néanmoins, les effets secondaires les plus courants sont bénins et accessibles à un traitement correcteur. Un élément important à retenir est qu’il n’existe pas de pharmacodépendance aux neuroleptiques.
Le tableau VI est un récapitulatif des différents effets secondaires des neuroleptiques [10].
Les effets secondaires extrapyramidaux sont réduits par la prescription d’un antiparkinsonien anticholinergique (Artane®).
L’hypotension orthostatique justifie l’adjonction de correcteurs (Heptamyl®, Effortil®).
Le syndrome malin des neuroleptiques
Bien que très rare, le syndrome malin des neuroleptiques est la complication la plus redoutable d’un traitement neuroleptique. Cette complication est surtout le fait des neuroleptiques incisifs et des NAP. Le syndrome malin des neuroleptiques survient en général dans les 15 premiers jours après la mise sous neuroleptiques, mais peut apparaître après une période prolongée de traitement.
Le tableau clinique comporte des signes généraux (hyperthermie majeure, déshydratation, pâleur, sueurs profuses, tachycardie), des signes neuromusculaires (exagération du syndrome extrapyramidal, contractures, crampes, parfois convulsions), et des troubles de la conscience.
En l’absence de prise en charge appropriée, l’évolution peut être mortelle en quelques jours par collapsus cardiovasculaire, insuffisance rénale ou trouble du rythme.
De ce fait, la suspicion d’un syndrome malin des neuroleptiques impose l’arrêt immédiat des neuroleptiques, la réhydratation du patient et son transfert en service de réanimation.
Les neuroleptiques ont totalement modifié le pronostic des psychoses. Les indications doivent autant que possible se restreindre au traitement des troubles psychotiques en raison de leurs nombreux effets secondaires à court et à long terme. Les nouveaux antipsychotiques, à action plus ciblée, améliorent davantage la qualité de la prise en charge du patient.
Effets psychiques + Syndrome de passivité Somnolence
États confusionnels
Réactivations anxieuses ou délirantes Effet dépressogène
Effets neurologiques +++ Dyskinésies aiguës Syndrome parkinsonien (tremblement, akinésie)
Syndrome hyperkinétique (akathisie) Dyskinésies tardives
Abaissement du seuil épileptogène Effets métaboliques et Dysménorrhée, aménorrhée neuroendocriniens ++ Galactorrhée
Gynécomastie Diminution de la libido
Troubles érectiles et éjaculatoires Prise de poids
Effets neurovégétatifs ++ Hypotension orthostatique Hyperthermie
État confusionnel Effets anticholinergiques Sécheresse de la bouche périphériques ++ Constipation
Rétention urinaire
Trouble de l’accommodation, mydriase Effets allergiques et Photosensibilité
toxiques (rares) Hyperpigmentation du visage Dépôts pigmentaires cristalliniens et cornéens
Toxicité hématologique bénigne ou grave (agranulocytose)
modifications ECG
Tableau VI :Les effets indésirables des neuroleptiques
Références
1. Olié JP, Poirier MF, Loo H. Les maladies dépressives.
Editions Flammarion. Paris. 1995.
2. Rouillon F. Les troubles dépressifs. Editions John Libbey Eurotext. Paris. 1997.
3. Christopher JL, Murray L. The global burden of disease. Bulletin OMS. 1996. p.4.
4. Mouchtaq N. Enquête épidémiologique sur la dépression majeure en médecine générale. Thèse de Doctorat en médecine n°21 année 1992. Faculté de Médecine de Casablanca.
5. Loo H, Poirier MF, Brochier T, Chauchot F, Galinowski A, Hartmann F, et al Antidépresseurs. Historique. Classifications.
Propriétés pharmacologiques. Effets thérapeutiques et indications.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-860-B-70, 1995, 12p.
6. Senon JL, Sechter D, Richard D. Mémento de thérapeutique psychiatrique. Editions Hermann. Paris. 1996.
7. Guelfi JD, Boyer P, Consoli S, Olivier-Martin R.
Psychiatrie. Editions PUF fondamental. Paris. 1999.
8. Loo H, Poirier MF, Brochier T, Chauchot F, Galinowski A, Hartmann F, et al. Antidépresseurs. Prediction de la réponse. Effets secondaires. Traitements au long cours.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Psychiatrie, 37-860-B- 72, 1995, 14p.
9. Kapsambelis V, Genestet D. Neuroleptiques. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), 37-860-B-10, 1997, 22p.
10. Cottereau MJ, Manus A, Martin A. Manuel de thérapeutique psychiatrique. Editions Masson. Paris. 1997.
11. Calanca A, Bryois C, Buclin T. Vade-mecum de thérapeutique psychiatrique. Editions Médecine et Hygiène.
Genève. 2001.
