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DEMANDE DE PRISE EN CHARGE :

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Academic year: 2022

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DEMANDE DE PRISE EN CHARGE :

REMISE A NIVEAU ET PREPARATION CONCOURS

FONDS REGIONAUX ANFH

ÉTABLISSEMENT

NOM ETABLISSEMENT : ...

Non du contact : ... Fonction : ...

Téléphone : ... Mail : ...

AGENT

NOM – PRENOM : ...

Grade : ...

Mobilisation de l’agent de son Compte Personnel de Formation : non - si oui nombre d’heures mobilisées : ...

FORMATION

INTITULE DE LA FORMATION : ...

ORGANISME ...

LIEU DE LA FORMATION : ... DATE CTE : ... AVIS : Favorable Défavorable DATE DÉBUT DE FORMATION : ... DATE FIN DE FORMATION : ...

Financement demandé : Années

civiles

Frais pédagogiques Salaire de l’agent en formation

Déplacement

hébergement COUT TOTAL ANNUEL

2021 2022

Fait à : le :

Le Directeur de l’établissement : Signature

Cachet de l’établissement

A JOINDRE :

Convention de formation ou devis

A partir de 2021, les demandes peuvent être transmises tout au long de l’année

Priorité N°

DATE LIMITE DE RECEPTION DES DOSSIERS

1

ER

RECENSEMENT : 13 NOVEMBRE 2020 2EME RECENSEMENT : 21 MAI 2021

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