Guide pratique Swiss santé

Swiss santé

Comprendre et bien utiliser votre complémentaire santé

Guide pratique

SOMMAIRE

La réforme de l’assurance maladie en pratique p. 4

Vos remboursements

Les consultations chez le médecin

p. 6

A la pharmacie

p. 6

Au laboratoire et chez le radiologue

p. 7

A l’hôpital ou à la clinique

p. 7

A la maternité

p. 7

Chez le dentiste

p. 8

Chez l’opticien

p. 8

Vos atouts Swiss santé

Votre Carte Blanche personnalisée, véritable Passeport Santé

p. 9

Votre Forfait Prévention Santé

p. 10

L’assistance

p. 13

Le suivi de vos remboursements et le règlement de vos cotisations p. 14

L’adaptation de votre contrat aux changements de votre vie p. 15

Vous avez choisi une

complémentaire Swiss santé et nous vous remercions de votre confiance.

Pour vous permettre d’assurer sereinement votre santé, SwissLife vous propose un large choix de garanties et de services qui s’adaptent à vos besoins et à votre budget.

De plus, les contrats Swiss santé s’engagent à :

■

Vous accompagner dans l'entretien de votre capital santé :

- en prenant en charge des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale en matière de prévention, dépistage mais également en matière de nouvelles techniques médicales,

- en vous donnant accès à des informations médicales par une lettre d'information et sur internet sur le site www.carteblanchesante.com (voir détail ci-après),

- en récompensant votre fidélité, par des bonus, remboursements supplémentaires automatiques, en optique et en dentaire dès la 3

année.

■

Vous faire bénéficier de services performants auprès de plus de 45 000 professionnels de santé partenaires accrédités tels que tiers payant en optique, dentaire, en cas d’hospitalisation et chez les audioprothésistes, tarifs privilégiés chez les opticiens, chirurgiens-dentistes et audioprothésistes accrédités, ou encore réductions d’honoraires auprès des ostéopathes partenaires (voir page 9).

■

Vous assurer en toute transparence, en mettant à votre disposition des documents clairs, lisibles et compréhensibles.

Pour vous accompagner au quotidien dans vos démarches en matière de santé, SwissLife a conçu pour vous ce guide pratique. Vous y trouverez toutes les informations utiles concernant vos remboursements, les services et garanties dont vous bénéficiez, ainsi que les numéros de téléphone indispensables en cas d’interrogation sur votre contrat ou pour vos prises en charge.

Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à contacter votre assureur.

Merci d’avoir choisi Swiss santé.

Le médecin traitant et le parcours de soins

En 2005, votre Caisse d’Assurance Maladie vous a invité, ainsi que tous les français de 16 ans et plus, à désigner un médecin traitant. Votre médecin traitant est votre interlocuteur privilégié : c'est lui que vous allez consulter en première intention pour un problème de santé. Il assure votre suivi médical courant et la coordination de vos soins.

Pour respecter le parcours de soins coordonnésmis en place dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie, vous devez :

lavoir choisi et désigné un médecin traitant auprès de votre Caisse d’Assurance Maladie,

lpasser par la consultation de votre médecin traitant pour tout acte médical et prescription. Si nécessaire, il peut vous orienter chez un autre médecin ou professionnel de santé «correspondant», pour un avis ponctuel ou un suivi régulier,

lne pas consulter directement un spécialiste sauf pour les spécialistes suivants : ophtalmologistes, gynécologues pour certains actes, psychiatres et neuropsychiatres pour les moins de 26 ans,

lpour les personnes en affection de longue durée, suivre le protocole de soins établi par le médecin traitant et le médecin correspondant,

là partir de 2007, autoriser la consultation et la mise à jour de votre dossier médical personnel par les médecins consultés.

La réforme de l’assurance maladie en pratique

Comme vous le savez, la Sécurité sociale met progressivement en place depuis 2005 une réforme du système de soins en France.

Voici un rappel des points les plus importants de cette réforme.

Que se passe-t-il si je ne respecte pas le parcours de soins ?

Le médecin que vous consultez signale sur la feuille de soins que vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés. Dès lors, le remboursement de la Sécurité sociale sera diminué.

De plus, certains spécialistes sont alors autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires.

Une participation d’un euro par acte médical

Elle est déduite par la Sécurité sociale de chacun de vos remboursements depuis le 1^er janvier 2005. Elle concerne les consultations de généralistes ou spécialistes et les examens de radiologie ou biologie. Cette participation est limitée à 50 euros par an et par personne.

Les remboursements des médicaments

Les médicaments sont pris en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale et s’ils figurent sur la liste des médicaments remboursables. Selon le cas, les médicaments sont remboursés à 15%, 35 %, 65 % ou 100%, sur la base d’un tarif de référence appelé base de remboursement ou tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) pour les

médicaments génériques.

ATTENTION :

le prix de vente d’un médicament de marque commerciale peut être supérieur au tarif forfaitaire de responsabilité du médicament générique correspondant lorsqu’il existe : la différence sera dans ce cas à votre charge.

Certaines formules de Swiss santé avec option “garantie parcours de soins libre”

permettent, notamment, le remboursement intégral des médicaments pris en charge par la Sécurité sociale.

Vous avez d’autres questions concernant la réforme de la Sécurité sociale ? Pas de souci, votre Centre relations clients est à votre disposition du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h00 au numéro suivant :

À noter :

votre pharmacien peut aussi vous délivrer un médicament générique à la place d’un médicament de marque prescrit sur votre ordonnance.

Vous pouvez le lui

demander.

Vos remboursements

Quels que soient votre profession et votre régime obligatoire – salarié (Sécurité sociale), travailleur non-salarié (Ram Gamex…), agriculteur (Mutualité Sociale Agricole) ou autre – les modalités de remboursements sont identiques.

Les consultations chez le médecin

Si votre médecin prend la carte Vitale, les informations sont transmises à votre régime obligatoire qui vous rembourse sa part. Dans le cadre des accords de télétransmission avec votre Caisse d’Assurance Maladie, celle-ci nous transmet un double de vos décomptes par liaison informatique. Nous vous versons le remboursement complémentaire par virement automatique sur votre compte sous 48 heures, ou par chèque bancaire selon votre choix.

Et si mon médecin ne prend pas la carte Vitale, comment suis-je remboursé ? Il vous suffit d’envoyer la feuille de soins remise par votre médecin à votre régime obligatoire.

Le double des décomptes nous est transmis dans le cadre des accords de télétransmission avec les caisses d’assurance maladie et nous vous remboursons la part complémentaire dans les 48 heures suivant la réception des informations.

Les consultations d’ostéopathes et de chiropracteurs.

Les formules principales de Swiss santé prennent en charge ces consultations non remboursées par le régime obligatoire ; il vous suffit d’envoyer la note d’honoraires du praticien à votre Centre relations clients, pour obtenir le remboursement auquel vous avez droit.

A la pharmacie

Avec Swiss santé vous bénéficiez du tiers payant dans la plupart des pharmacies en France: en effet, vous pouvez obtenir les médicaments prescrits par votre médecin et remboursés par la Sécurité sociale sans avancer d’argent. Pour cela, présentez à votre pharmacien votre attestation de tiers payant qui vous a été remise avec votre Carte Blanche.

Important : lors de votre première demande de remboursement, pensez à vérifier que l’indication «votre décompte a été transmis à votre organisme complé- mentaire» figure bien sur votre décompte de régime obligatoire.

Sinon, merci de nous le transmettre.

Les + de Swiss santé :

ldans le cadre du «Rendez-vous Pharmaceutique», votre contrat prend en charge une consultation par an auprès d’un des pharmaciens partenaires du réseau Carte Blanche accrédités. A cette occasion, le pharmacien répondra à vos interrogations en matière de prévention, d’interactions médicamenteuses ou de santé en général. Il ne s’agit pas d’une consultation dans le cadre d’une affection particulière, ce rôle étant celui de votre médecin.

lles médicaments veinotoniquespris en charge au taux de 15 % par la Sécurité sociale, sont remboursés dans le cadre des formules Swiss santé.

A l’hôpital ou à la clinique

Dès que vous avez connaissance de votre hospitalisation, contactez-nous au

indiqué sur votre attestation de tiers payant, en précisant les coordonnées de l’établis- sement ou de la clinique dans lequel vous allez séjourner. Celui-ci nous enverra directement la facturedu montant pris en charge par votre garantie, pour vous éviter de faire l’avance des frais.

Pour les consultations en soins externes, dans le cadre du parcours de soins, vous pouvez bénéficier d’un tiers payant immédiat auprès des établissements partenaires, sur présentation de votre attestation de tiers payant.

Selon la formule que vous avez choisie, vous bénéficiez d’un plus grand confort : le lit d’accompagnant pendant 15 jours et la chambre particulière.

Mon conjoint doit être opéré, pourrais-je rester près de lui ?

Pour vous permettre d’accompagner et de soutenir un proche à l’hôpital, la plupart des formules Swiss santé prévoient le versement d’une indemnité «lit d’accompagnant» pendant 15 jours, valable pour les parents, enfants et conjoints de la personne hospitalisée.

Au laboratoire et chez le radiologue

Sur simple présentation de votre attestation de tiers payant, vous n’avancez pas d’argent auprès des laboratoires partenaires du réseau Carte Blanche. Vous n’avancez pas non plus d’argent auprès des radiologues partenaires, tant que vous restez dans le parcours de soins.

Les + de Swiss santé :

llorsque votre garantie le prévoit, la chambre particulièreest remboursée à hauteur des frais réels en secteur conventionné, il ne reste donc rien à votre charge,

lle forfait hospitalierest pris en charge en durée illimitée sur la plupart des formules (régime Alsace Moselle non concerné)

lles frais de télévisionsont remboursés pour toute hospitalisation de plus de 24 heures dans le cadre des garanties d’assistance dans la limite de 155 €.

A la maternité

Vous êtes remboursée des dépenses occasionnées par la grossesse dans la limite des garanties choisies, et pour vous permettre d’accueillir votre ou vos enfants en toute sérénité, un forfait naissance-adoptionvous est versé par enfant, sur la plupart des formules.

Pour le recevoir, il suffit simplement d’envoyer une copie du livret de famille ou d’un acte de naissance à votre Centre relations clients.

Et surtout, n’oubliez pas de demander l’adhésion de votre enfant à votre contrat Swiss santé.

Pour bénéficier d’une prise en charge directe des frais de maternité et

d’hospitalisation : appelez directement le

indiqué sur votre attestation de tiers payant.

Le + de Swiss santé :

l le forfait naissance est également versé en cas d’adoption ; il est doublépour des jumeaux.

7

Chez l’opticien :

En partenariat avec plus de 6 000 opticiens, Swiss santé vous évite d’avancer l’argent pour vos lunettes ou vos lentilles et vous permet de bénéficier de tarifs privilégiés.

Sur simple appel téléphonique au indiqué sur votre attestation de tiers payant nous réglons votre opticien accrédité au réseau Carte Blanchesur la base des remboursements prévus par votre contrat.

Chez le dentiste

Soins, prothèses, orthodontie... vous êtes couvert par votre contrat pour ces dépenses remboursées par la Sécurité sociale.

Et pour plus de tranquillité, Swiss santé vous propose un forfait qui prend en charge les dépenses non remboursées par la Sécurité sociale, selon la formule choisie, à hauteur du montant garanti.

Avec Swiss santé, pas de mauvaises surprises !

Avant la réalisation d’une prothèse dentaire, votre chirurgien-dentiste doit établir un devis détaillé. Nous pourrons alors vous préciser le montant de votre futur remboursement, en fonction de la formule que vous avez choisie.

Pour être dispensé d’avance de fraischez les chirurgiens-dentistes accrédités au réseau Carte Blanche, un simple appel au figurant sur votre attestation de tiers payant suffit…

Vous bénéficiez également, auprès des chirurgiens-dentistes partenaires, d’un engage- ment de modération tarifaire (voir page 9).

Comment me faire rembourser les actes dentaires non pris en charge par la Sécurité sociale ?

Envoyez la note d’honoraires avec le détail des travaux réalisés à votre Centre relations clients, en l’adressant, sous pli confidentiel, à notre médecin conseil. Vous serez remboursé en fonction des garanties prévues dans votre contrat.

Les + de Swiss santé :

Parce que nous souhaitons récompenser les clients fidèles, plus le temps passe et mieux vous êtes remboursé : avec les bonus fidélité, vos garanties augmententen deux temps après 2 ans et après 4 ans.

Les + de Swiss santé :

lles lentilles correctrices prescrites non rembourséespar la Sécurité sociale et l’opération de la myopiesont couvertes dans le cadre des forfaits optiques,

lsi vos garanties prévoient un forfait optique, celui-ci augmente après 2 ans et après 4 ans,

lparce que certaines corrections sont plus complexes donc plus coûteuses, plusieurs formules vous offrent un forfait supplémentaire pour les corrections supérieures à 6 dioptriesou les verres progressifs, multifocaux.

Codification à utiliser par les Professionnels de Santé Nom et identification de l’assuré

Coordonnées de votre Centre relations clients pour toute infor- mation relative à votre contrat

Période de validité du certificat : votre certificat est mis à jour réguliérement

Codification des actes

Exemple : PHAR = Pharmacie Remboursable Détails au verso de votre certificat

Modalités d’utilisation du tiers payant Exemple :

- 100% = niveau de garantie concerné par le tiers payant - PEC = Prise en charge sur demande préalable N° Vert pour les demandes de prise en charge (PEC) Nom - Prénom - Date de naissance des bénéficiaires Votre attestation de validité tiers payant et assistance

1 2

3

8

4

5 6

7

Important :

Pour avoir les coordonnées des professionnels de santé du Réseau Carte Blanche, il vous suffit de téléphoner au :

01 53 21 24 25

www.carteblanchesante.com

7 6

8 5 4 3 2 1

Vos atouts Swiss santé

Votre Carte Blanche personnalisée, véritable Passeport Santé

Liste des

codifications N° utiles

9

Votre Carte Blanchepersonnalisée, véritable Passeport Santé, vous permet de bénéficier, sur l’ensemble du territoire national, des services suivants auprès de plus de 45 000 professionnels de santé partenairesrépondant à un certain nombre de critères objectifs :

lun service de dispense d'avance de frais, en pharmacie, laboratoire, radiologie (uniquement dans le cadre du parcours de soins), hospitalisation, optique, dentaire et chez les kinésithérapeuteset audioprothésistespartenaires accrédités,

ldes tarifs privilégiésauprès de plus de 6 000 opticiens, 3 000 chirurgiens- dentistes et chez les audioprothésistespartenaires du réseau Carte Blanche,

ldes réductions d’honorairesauprès des ostéopathes partenaires.

Vous demeurez naturellement libre de consulter un professionnel de santé hors du réseau Carte Blanche, hors conditions spécifiques indiquées ci-dessus.

ll’accès à des actions organisées par l'association Carte Blanche Assodont vous êtes dans tous les cas bénéficiaire : information santé et prévention par télé- phone, réception d'une lettre d'informationsanté, accès au site

d'information prévention santé www.carteblanchesante.com, participation à des programmes de préventiontels que coaching arrêt du tabac et nutrition.

Votre Forfait Prévention Santé

La prévention et le dépistage sont très efficaces en matière de santé. En effet, la plupart des facteurs de risques qui conduisent à certaines maladies graves telles que les cancers ou infarctus peuvent être fortement réduits. De nombreuses maladies sont déjà évitées grâce à des actes de prévention.

D’autres sont mieux guéries car dépistées à temps. Mais le dépistage et les actes de prévention ne sont pas toujours bien remboursés, voire pas du tout.

Or votre santé et celle de votre famille sont le bien le plus précieux et SwissLife tient à vous accompagner au quotidien dans l’entretien de votre capital santé.

C’est pourquoi votre contrat Swiss santé vous permet de bénéficier du tout nouveau Forfait Prévention Santé.

Vous souhaitez être acteur de votre santé ? Nous vous accompagnons en prenant en charge la moitié de vos dépenses de préventionnon remboursées par la Sécurité sociale, dans la limite de votre forfait annuel.

Le Forfait Prévention Santéconcerne toute une gamme d’actes de dépistage et de soins préventifs et vous êtes libre de les utiliser selon vos besoins : la liste de ces actes est disponible ci après. N’hésitez pas à en parler avec votre médecin et votre

pharmacien.

Dépistage des cancers

Le dépistage des maladies potentiellement graves est l’acte de prévention le plus efficace. Un cancer du sein ou du col de l'utérus pris à temps, c’est de grandes chances de guérison !

lLe cancer du col de l'utérusest dû à un virus, le papilloma virus. En France, près de 3 400 nouveaux cassont recensés chaque année et on compte 1 000 décès par an.

Mais on considère que près de 90 % de ces décès pourraient être évités grâce à un dépistage régulier.

Il est important de faire régulièrement un frottis. En complément du frottis, votre médecin pourra vous proposer d’effectuer une recherche du papilloma virus. Cet examen n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale et vous pourrez utiliser votre forfait prévention (coût : environ 140 € en 2005).

lLe cancer du côlonse constitue à partir de la dégénérescence de polypes dans l’intestin. On dépiste chaque année 25 000 nouveaux cas en France. En cas d’antécédents familiaux de cancers du côlon, il est conseillé de pratiquer une coloscopie.

Sinon, à partir de 50 ans, il convient de rechercher tous les deux ans la présence de sang dans les selles. Cet examen, l’hémoccult, est remboursé par la Sécurité sociale, mais pas le kit de prélèvement des selles(coût : de 12 à 14 € environ en 2005).

Dépistage de l’ostéoporose

L’ostéoporose est une déminéralisation des os qui s’accentue chez les femmes à partir de 50 ans et qui est responsable de fractures invalidantes comme des tassements vertébraux, des fractures du col du fémur ou du poignet. Près d'une femme sur deuxsera victime d'une fracture liée à cette maladie. En France, 3 millions de femmesménopausées sont atteintes d'ostéoporose.

En l’absence d’un facteur de risque (antécédent personnel de fracture, traitement par des corticoïdes), il convient de faire une ostéodensitométrie osseuseentre 65 et 74 ans, à la recherche d’une ostéoporose. En présence d’un facteur de risque, il faut faire ce bilan dès l’âge de 50 ans. L’ostéodensitométrie osseuse n’est actuellement pas remboursée par la Sécurité sociale ; votre forfait prévention vous sera utile (coût : de 50 à 100 € en 2005).

Autres dépistages

lLa polyarthrite rhumatoïdeest une inflammation douloureuse des articulations qui touche 1 % de la population, les femmes 2 à 3 fois plus souvent que les hommes.

Elle peut survenir à tout âge, mais c’est le plus souvent entre 25 et 50 ans qu’apparaissent les premiers symptômes.

Il faut la soigner tôt pour éviter les atteintes articulaires irrémédiables. Un test, non remboursé par la Sécurité sociale, permet un diagnostic précoce : la recherche des anticorps anti-peptide citrulinés, prise en charge dans votre forfait prévention (coût : environ 20 € en 2005).

lLes infections génitalespar le chlamydiae trachomatis passent souvent inaperçues.

Pourtant elles peuvent être responsables de stérilités féminines très préjudiciables.

La détection par PCR (Polymerase Chain Reaction) du chlamydiae trachomatis sur l’endocol et l’urètrepermet de dépister et de soigner cette maladie. Ce test de dépistage est pris en charge dans votre forfait prévention (coût : environ 25 € en 2005).

Soins préventifs

lPour mettre en évidence certains troubles intermittents de l’activité cardiaque, votre médecin peut être amené a vous prescrire un examen nommé Holter. Un Holter nécessite la pose d’un appareil, ce qui peut être réalisé en milieu hospitalier, public ou privé, ou chez un cardiologue. Il consiste en un enregistrement continu de l’activité électrique du cœur pendant 24 heures. Votre forfait prévention rembourse en partie la pose et la dépose de cet appareil par un cardiologue.

lUn bilan diététiqueest aussi fondamental pour un bon dépistage des erreurs alimentaires qui peuvent être à l’origine de maladies des artères. Ce bilan peut être pris en charge avec votre forfait, ainsi que les consultations de diététique qui s’avèreraient nécessaires.

Voici la liste des actes de dépistage et des soins préventifs non remboursés par la Sécurité sociale, et pris en charge à hauteur de la moitié des dépenses, dans la limite de votre forfait annuel prévention.

Actes de dépistage :

ldépistage de l’ostéoporose: l’ostéodensitométrie

ldépistage du cancer du côlon: le kit de prélèvement pour l'hémoccult

ldépistage du cancer du col de l’utérus: la recherche du papilloma virus au niveau du col de l'utérus, même en cas de frottis normal

ldépistage des infections génitalespar le chlamydiae trachomatis : la détection par PCR (Polymerase Chain Reaction) du chlamydiae trachomatis sur l'endocol et l'urètre

ldépistage de la polyarthrite rhumatoïde: la recherche des anticorps anti-peptide citrulinés.

Soins préventifs :

lmédicaments de l'ostéoporose (raloxifène, biphosphonates)

lvaccins anti-grippe à tout âge

lmédicaments antigrippaux de type Tamiflu^®* et Relanza^®*

lvaccins contre le pneumocoque chez tous les enfants, même en dehors des collectivités

lantipaludéens pour vos voyages

lhousses de matelas et d'oreiller anti-acariens, prescrits et achetés en pharmacie, pour les personnes allergiques

lsubstituts nicotiniques pour arrêter de fumer et Zyban^®* : à prendre sous surveillance obligatoire de votre médecin

lconsultations chez un médecin sexologue après chirurgie urologique ou gynécologique et pour les diabétiques

lconsultations chez un psychologue pratiquant l'EMDR - Eye Movement

Desensitization and Reprocessing – pour la prévention du stress post traumatique

lconsultations de diététique et Xénical^®* en traitement de l'obésité

lscanner des maxillaires avant la pose d'implants

lpose et dépose du holter tensionnel dans le cadre du diagnostic et de la surveillance de l’hypertension artérielle

lprévention dentaire : curetage sous-gingival, pose de vernis fluoré et dentifrice au statut de médicament prescrit par votre dentiste.

* ou tout autre médicament de la même classe thérapeutique

À noter :

cette liste peut faire l’objet

de mises à jour ultérieures

Que vous ayez besoin de l’assistance ou de l’aide à la médiation, un simple appel suffit :

01 53 21 24 00

Une

assistance au quotidien

lle portage de médicaments, si vous ne pouvez vous déplacer à la suite d’un accident ou d’une maladie,

lune aide ménagèreà domicile, suite à une hospitalisation imprévue de plus de 24h,

lles frais de télévisionen cas d’hospitalisation de plus de 24h, dans la limite de 155 €.

Une

assistance voyages-déplacements

lle rapatriementdes assurés malades ou blessés,

ll’envoi de médicamentsintrouvables sur place,

ll’avance des fraismédicaux à l’étranger…

L’aide à la médiation

Parce que vous n’êtes pas toujours bien armé pour gérer les conflits générés par une prise en charge médicale, SwissLife vous soutient dans les difficultés que vous pourriez rencontrer en cas d’erreur ou de négligence médicale. Vous êtes accompagné dans la médiationavec le ou les professionnels de santé impliqué(s), afin d’aboutir au meilleur compromis possible.

L’assistance

Choisir Swiss santé, c’est aussi bénéficier de

services d’assistance qui vous viennent en aide

en cas de besoin.

Le règlement de vos cotisations :

Vous pouvez payer vos cotisations chaque mois, trimestre, semestre ou année.

Simplifiez-vous la vie : pour plus de facilité, choisissez gratuitement le prélèvement automatique pour le paiement de vos cotisations. Pas de frais postaux supplémentaires, pas d’oubli en cas d’absence...

Bien sûr, vous avez aussi la possibilité de régler par chèque (hors règlement mensuel) après réception de votre avis d’appel de cotisations.

J’ai encore des questions sur le fonctionnement de mon contrat…

Pour toute information complémentaire sur Swiss santé, vous pouvez appeler votre Centre rela- tions clients du lundi au vendredi, de 8h00 à 18h00, au numéro suivant :

Vos remboursements :

Pour plus de facilité et de rapidité, n’hésitez pas à choisir gratuitement, le virement automatique pour le réglement de vos dépenses de santé. Si vous choisissez cette modalité de réglement, chaque remboursement est viré au fur et à mesure sur votre compte bancaire, que vous ayez opté ou non pour le prélèvement automatique de vos cotisations.

Et vous recevez tous les mois un relevé détaillé des règlements effectués en votre faveur.

Le suivi de vos

remboursements et le règlement de vos cotisations

Les + de Swiss santé :

Pour suivre vos remboursements au jour le jour, vous pourrez en 2006, consulter le détail des versements effectués sur votre compte sur le site internet www.carteblanchesante.com.

L’adaptation de votre

contrat aux changements de votre vie

Votre famille s’agrandit ? Vous vous êtes marié(e) ? Vous déménagez ou changez de banque ?

Vous souhaitez augmenter vos garanties ?

Swiss Life adapte votre contrat à vos besoins et s’engage, sur simple demande de votre part, à vous proposer son produit de dernière génération : il vous suffit de remplir cette fiche et de la transmettre à votre assureur.

Nom : ________________________________________ Prénom : ____________________________________

N° de contrat : ________________________________________________________________________________

r J’ai déménagé, voici mes nouvelles coordonnées :

Adresse : __________________________________________________________________________________

Code Postal : Ville : __________________________________________________________

Téléphone :

r Notre famille évolue: voici le nombre de personnes qu’il faut désormais assurer :

(Joindre la photocopie de l’attestation d’assuré social en cas de naissance, joindre aussi la copie du livret de famille) r J’ai changé de banque, voici ma nouvelle domiciliation pour la mise à jour (joindre un RIB):

rde mes prélèvements automatiques rdu virement de mes remboursements rles deux Banque : __________________________________ Compte n° : ________________________________

rJe souhaite profiter du prélèvement automatique(joindre un RIB et l’autorisation de prélèvement ci-contre) rJe souhaite bénéficier du virement automatiquede mes remboursements (joindre un RIB et l’autorisation de

prélèvement ci-contre)

rJ’ai changé de Régime Obligatoire, voici le nouvel organisme dont je dépends :

__________________________________________________________________________________________

rJe souhaite obtenir de l’informationsur votre produit de dernière génération rJe souhaite vous faire part de mes remarques :

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Loi du 06/01/1978 modifiée : le responsable du traitement de vos données personnelles est la Direction des Services Clients SwissLife Prévoyance et Santé : 60, boulevard de la Liberté - 59717 Lille Cedex 9, auprès de laquelle vous pouvez exercer vos droits d'accès et de rectification. Ces données seront utilisées pour le suivi de votre dossier et l'envoi de documents sur les produits du Groupe Swiss Life, destinataire, avec ses mandataires, de l'information. Pour ne pas être sollicité, nous vous invitons à nous le faire savoir par simple courrier à l'adresse précitée.

Autorisation de prélèvement

A retourner à votre assureur complétée, signée et accompagnée

d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB) ou Postal (RIP)

✂

4

Nom et adresse du créancier

SwissLife Prévoyance et Santé 1 rue du Maréchal de Lattre de Tassigny

59671 Roubaix Cedex 1

Nom, prénoms et adresse du débiteur

Compte à débiter

Codes N° de compte Clé

Etablissement Guichet RIB

Nom et adresse postale de l'établissement teneur du compte à débiter

Fait à ...Signature : le ...

N° national d'émetteur

149616 J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés

par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte.

Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Les informations contenues dans la présente autorisation ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à l’exercice du droit individuel d’accès et de rectification auprès du créancier à l’adresse ci-dessous.

Autorisation de prélèvement

Pour tout renseignement complémentaire, n’hésitez pas à contacter votre assureur.

Mod5063K/01.2006/Conception-Rédaction:Marketing-Créationgraphique:CommunicationSwissLife Votre interlocuteur commercial

Swiss Life

Une marque de qualité pour des clients de qualité.

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La solidité et le dynamisme d'un Groupe suisse, présent en France depuis plus de 100 ans.

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Un savoir-faire en assurance, une expertise reconnue sur les métiers de la retraite, de la santé et de la prévoyance pour vous, particuliers, professionnels indépendants ou chefs d'entreprise.

Avec Swiss santé, vous choisissez un service de qualité.

N'hésitez pas à consulter votre conseiller Swiss Life !

www.swisslife.fr

SwissLife Prévoyance et Santé Siège social :

86, boulevard Haussmann 75380 Paris Cedex 08.

SA au capital de € 150.000.000.

Entreprise régie par le code des assurances

322.215.021 RCS Paris.

www.swisslife.fr www.swisslife.fr

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