Quand vous retournez le présent formulaire, n’envoyez que les pages que vous avez remplies.
Si vous demandez une police pour 2 personnes assurées (adultes) ou plus, remplissez les sections appropriées d’une proposition distincte pour fournir les renseignements personnels et sur la santé de ces dernières.
Contenu du présent formulaire
Directives à suivre pour remplir le présent formulaire : 1 Renseignements généraux
2 Modifications
3 Exercice d’une option d’assurabilité garantie (OAG) / d’un avenant d’augmentation garantie (AAG) / d’une option de souscription de police (OSP) pour augmenter le capital assuré d’une police Vie universelle en vigueur
4 Transformation / échange
5 Antécédents d’assurance Demandes spéciales
6 Questionnaire simplifié sans examen médical
7 Renseignements personnels 8 Renseignements sur la santé
Détails supplémentaires
9 Renseignements sur les enfants assurés
10 Demande relative au Système de prélèvement automatique (système « PAC »)
Convention d’assurance temporaire / Reçu / Copie système « PAC » 11 Convention et autorisation pour la présente demande
12 Autorisation d’obtenir des renseignements par la Canada-Vie 13 Rapport que doit fournir le courtier ou l’associé
Avis à la personne assurée concernant le Bureau de renseignements médicaux (MIB, Inc.)
Avis concernant le programme d’entretiens téléphoniques avec les
Assurance-vie individuelle – Demande de modification de police
F17-8217 (1/08NET)
Directives à suivre pour remplir le présent formulaire
À NOTER : CAP = convention d’assurance provisoire
Si vous faites une demande relative au prélèvement automatique (Système « PAC »), remplissez aussi la Section 10.
**Si vous exercez une OAG / un AAG / une OSP et demandez une nouvelle police, remplir le formulaire 405 FR.
Objet de la demande : Augmenter le capital assuré
jusqu’à concurrence de 25 000 $ plus de 25 000 $
Diminuer le capital assuré
Ajouter un ou des avenants supplémentaires jusqu’à concurrence de 25 000 $
plus de 25 000 $ Avenant AssurEnfant - Vie Annuler un avenant
Passer au taux non-fumeur
Reconsidérer une surprime / exclusion
Remettre en vigueur
(si la police est tombée en déchéance depuis une période allant de 54 jours à 6 mois)Remettre en vigueur
(si la police est tombée en déchéance depuis plus de six mois)Corriger la date de naissance ou le sexe
Transformer les par ticipations actuelles et futures en assurance additionnelle libérée
jusqu’à concurrence de 25 000 $ plus de 25 000 $
Passer à l’option coût d’assurance
Passer à l’option de prestation de décès Protection Plus Passer à l’option de prestation de décès uniforme Exercice d’une OAG, d’un AAG ou d’une OSP pour augmenter une police en vigueur de Vie universelle seulement**
Ajouter la garantie Assurance sur plusieurs têtes
Ajouter la garantie Assurance contre le risque de maladie grave Ajouter l’avenant AssurEnfant - contre le risque de maladie grave Transformation / échange
Remplir les sections :
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 6, 7, 11, 12, 13et CAP 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 7, 8, 11, 12, 13et CAP 1(1.1, 1.2), 2(2.1), 11 et 13
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 6, 7, 11, 12, 13et CAP 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 7, 8, 11, 12, 13et CAP 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1, 2.4), 5, 9, 11, 12, et 13 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 11et 13
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 6, 7, 11, 12 et 13 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 6, 7, 11, 12 et 13
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 11, 13et fournir une preuve de la naissance/du sexe
1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 6, 11, 12 et 13 1(1.1, 1.2, 1.3), 2(2.1), 5, 7, 8, 11, 12 et 13 1(1.1, 1.2), 2(2.1), 11 et 13
1, 2, 5, 7, 8, 11, 12, 13et CAP 1(1.1, 1.2), 2(2.1), 11 et 13
1(1.1, 1.2), 3, 11, 13, CAP et Supplément à la proposition ou illustration
1(1.1, 1.2), 2(2.2, 2.3, 2.4), 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP 1(1.1, 1.2), 2, 5, 7, 8, 11, 12, 13 et CAP
1(1.1, 1.2), 2(2.6), 5, 9, 11, 12, 13 et CAP
1, 4, 10, 11, 12, 13, CAP, Supplément à la proposition ou illustration(en cas de VU) et illustration signée
2
N/REF. CL 000096340Nom (prénoms, nom de famille)
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays)
Femme
Domicile : Travail : Meilleur moment pour appeler si un entretien téléphonique avec le client est requis?
Nosde téléphone :
1 1. Renseignements généraux
2
1.2 Qui est la personne assurée selon la demande?
2. Modifications
1.1 Numéro de la ou des polices :
2.1 Quelles modifications voulez-vous apporter à votre police?
Passer au taux non-fumeur – Ne s’applique pas aux produits de la CNA Remettre en vigueur
Reconsidérer une surprime / exclusion
Passer à l’option de prestation de décès Protection Plus/croissante Passer à l’option de prestation de décès uniforme
Changer l’option du coût d’assurance (CDA) pour passer de croissant annuellement (CA) à: uniforme 10 ans 15 ans 20 ans Changer l’option du coût d’assurance (CDA) pour passer de uniforme à: 10 ans 15 ans 20 ans
Transformer les participations actuelles et futures en assurance additionnelle acquittée (des preuves d’assurabilité supplémentaires peuvent être exigées)
Ajouter PrioritéVie contre le risque de maladie grave fondée sur une assurance permanente à prime uniforme
fondée sur une assurance temporaire 10 ans renouvelable et transformable Modifier la périodicité des primes comme suit : prélèvement mensuel automatique (remplir la Section 10) paiement annuel Changer la prime prévue comme suit : _________________________________$
Autre modification (préciser ci-dessous)
À noter : Lorsque la demande donne lieu à une nouvelle police, le propriétaire demeure le même qu’aux termes de la police initiale. Pour effectuer un changement de propriétaire, il faut alors remplir le formulaire approprié afin d’y préciser le nouveau propriétaire.
Nom (prénoms, nom de famille)
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) Ville Province Code postal
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays)
Femme
Domicile : Travail : Meilleur moment pour appeler si un entretien téléphonique avec le client est requis?
1.3 Dans le cas d’une police conjointe, qui est la deuxième personne assurée selon la présente demande?
1.4 Pour transférer le droit de propriété ou changer le bénéficiaire, remplir d’abord le formulaire approprié. Le nouveau propriétaire doit remplir la présente demande.
Ajouter/Mod. Diminuer Supprimer Augmenter
Coût d’assurance
Montant Personne assurée
Décrire la modification demandée
Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans
Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans
Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans
Uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans
$
$
$
$
jour soir
Nosde téléphone :
jour soir de résidence :
de résidence : de résidence :
de naissance : de
de naissance :
F17-8217 (1/08NET)
2. Modifications (suite)
2.2 À noter : Toute désignation de bénéficiaire indiquée dans la présente demande est révocable, sauf une désignation où : le formulaire 584 FRest rempli pour faire en sor te que le bénéficiaire soit désigné de manière irrévocable, ou
le Code civil du Québecs’applique et le bénéficiaire est le conjointdu propriétaire (une telle désignation est irrévocable, sauf stipulation contraire; pour stipulation de révocabilité, voir ci-dessous).
Je me réser ve le droit de révoquer toute désignation de bénéficiaire.
2.3 Ajout de l’Assurance sur plusieurs têtes Non Oui
Si la police comprend la prestation de décès Protection Plus, lequel des montants optionnels qui suivent devrait être inclus dans la prestation de décès?
la par tie de la valeur totale du compte calculée au prorata payable au décès de chaque personne assurée de la valeur totale du compte payable au décès de chaque personne assurée(minimum 25 %,
maximum 100 %. Ce pourcentage exclut 12 fois la déduction mensuelle courante). 25 % par défaut.
la valeur totale du compte payable au décès de la personne assurée qui meurt en dernier. Option par défaut si aucune autre n’est cochée.
2.5 Avenant AssurEnfant-Vie Pour les enfants de moins de 18 ans à l’ajout de cet avenant qui sont les enfants naturels, adoptés ou les enfants du conjoint de la première personne assurée. Remplir les sections 5 et 9 (faites la liste de tous les
enfants) et donner les renseignements ci-dessous.
Qui sera le bénéficiaire? Indiquer une seule personne à titre de bénéficiaire pour tous les enfants. À noter : Pour le Québec,Voir 2.2 ci-dessus
Nom (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec le propriétaire
Quel montant?
(sous réserve du maximum prévu au contrat)
S’il y a d’autres personnes assurées, répondre à la question 2.4 et remplir les sections 7 et 8, ou 9 d’un autre formulaire de proposition.
Cette section est pour le Québec seulement – Lorsque le Code civil du Québec s’applique, toute désignation du conjoint du propriétaire, à titre de bénéficiaire, est irrévocable, à moins que le propriétaire ne stipule que la désignation est révocable en cochant la case ci-dessous.
(Le terme « conjoint » ici désigne un époux ou conjoint uni civilement.)
Lorsque la désignation de bénéficiaire a été effectuée à titre irrévocable et tant que ce bénéficiaire est vivant, le propriétaire ne peut, sans le consentement du bénéficiaire (qui doit avoir atteint l’âge de la majorité) ni modifier, ni révoquer la désignation. Les opérations relatives au contrat seront assujetties aux droits du bénéficiaire irrévocable.
En tant que propriétaire, je stipule que, aux endroits dans la présente demande où le conjoint (voir définition ci-dessus) d’un propriétaire est le bénéficiaire désigné, cette désignation est révocable.
Numéro de la proposition pour les autres personnes assurées
%
$
2.6 Avenant AssurEnfant - contre le risque de maladie grave (police sur une tête seulement) Pour les enfants de 2 à 17 ans inclusivement à l’ajout de l’avenant et qui sont les enfants naturels, adoptés ou les enfants du conjoint de la première personne assurée.
Remplir les sections 5 et 9. Quand vous répondez à la question 9.1, faites la liste de tous les enfants, y compris ceux de moins de 2 ans.
Montant par enfant?
(maximum 25 000 $)
$ 2.4 Aimeriez-vous ajouter une personne assurée au titre de l’Assurance sur plusieurs têtes? Non Oui
Dans l’affirmative, veuillez indiquer les renseignements ci-dessous
Nom de l’autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l’autre personne assurée avec Montant d’assurance le propriétaire
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1repers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d’assurance
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du
Femme présent formulaire numéro de la proposition :
l’autre personne assurée (i)
$
(ii)
(iii)
Est un résident du Canada aux fins de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada?
non oui
uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans le propriétaire
l’autre personne assurée
$
Est un résident du Canada aux fins de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada?
non oui
uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans le propriétaire
l’autre personne assurée
$
Est un résident du Canada aux fins de la Loi de l’impôt sur le revenu du Canada?
non oui
uniforme CA 10 ans 15 ans 20 ans le propriétaire
4
de résidence : de naissance :
de résidence : de naissance :
de résidence : de naissance :
Nom de l’autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l’autre personne assurée avec Montant d’assurance le propriétaire
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1repers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d’assurance
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du
Femme présent formulaire numéro de la proposition :
Nom de l’autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l’autre personne assurée avec Montant d’assurance le propriétaire
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1repers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d’assurance
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du
Femme présent formulaire numéro de la proposition :
Nom de l’autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l’autre personne assurée avec Montant d’assurance le propriétaire
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1repers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d’assurance
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du
Femme présent formulaire numéro de la proposition :
Nom de l’autre personne assurée (prénoms, nom de famille) Lien de l’autre personne assurée avec Montant d’assurance le propriétaire
Adresse du domicile (numéro et nom de la rue) OU même que celle de la 1repers. assurée Ville Province Code postal Nom du bénéficiaire (prénoms, nom de famille) Lien du bénéficiaire avec : Coût d’assurance
Sexe Homme Date de naissance (j/m/a) Province (sinon état ou pays) Formulaire de proposition utilisé pour les sections 7 et 8 ou 9 du
Femme présent formulaire numéro de la proposition :
N/REF. CL 000096340
45
Assuré exonéré :
Assurance sur plusieurs têtes (pour les régimes VU seulement), choisir unedes options suivantes :
la par tie de la valeur totale du compte calculée au prorata payable au décès de chaque personne assurée _____% de la valeur totale du compte versé au décès de chaque personne assurée (Minimum 25 %; maximum 100 %.
Exclut 12 fois la déduction mensuelle courante) (par default - 25 %)
la valeur totale du compte payable au décès de la personne assurée qui meur t en dernier (option par défaut si aucune autre n’est cochée).
Remplir aussi le tableau qui suit la question 2.4.
Avenant AssurEnfant – Vie – répondre à la question 2.5.
Garantie d’Assurance libérée (offerte uniquement au titre de l’assurance vie entière avec participation, sous réserve de la sélection des risques) :
Prime annuelle Prime unique Montant __________________$
4. Transformation/échange (suite)
Répondre aux questions 5.1 à 5.3 pour les adultes seulement (répondre également aux questions relatives à la deuxième personne assurée s'il s'agit d'une police conjointe).
Répondre aux questions 5.4 à 5.7 si l'enfant est âgé de moins de 18 ans.
Adultes seulement Premier assuré Deuxième assuré
5.1 Détenez-vous une police individuelle en vigueur d'assurance-vie, contre le risque de maladie grave ou d'assurance invalidité?
- non oui non oui
Dans l'affirmative, remplir le tableau à la section 5.2.
5.2 L'assurance demandée va-t-elle remplacer ou modifier une assurance-vie, contre le risque de
maladie grave ou d'assurance invalidité? non oui non oui
Dans l'affirmative, remplir le tableau ci-dessous et transmettre les formulaires de divulgation, si nécessaire.
Nom de l'assuré Nom de la compagnie d'assurance
Type d'assurance Montant d'assurance
Année de l'établissement
But de l'assurance
Si remplacement, indiquez le numéro de police vie invalidité
maladie grave
$ individuelle
commerciale vie invalidité
maladie grave
$ individuelle
commerciale vie invalidité
maladie grave
$ individuelle
commerciale vie invalidité
maladie grave
$ individuelle
commerciale vie invalidité
maladie grave
$ individuelle
commerciale
5.3 À l'heure actuelle, avez-vous en suspens d'autres propositions d'assurance-vie, contre le risque de maladie grave ou d'assurance invalidité?
Dans l'affirmative, donner les renseignements ci-dessous :
non oui non oui
Nom de l'assuré Nom de la compagnie d'assurance
Type d'assurance : vie invalidité
Montant d'assurance demandé Montant total d'assurance qui entrera en vigueur
5. Antécédents d’assurance
Assuré exonéré Lien avec la personne Sexe Date de naissance Province ou pays d’origine assurée
4.6 Garanties et avenants (suite)
À noter :À moins d’indication contraire dans la disposition Exonération des primes en cas d’invalidité totale de la police en vigueur, cette garantie n’est pas offer te pour une assurance transformée si une demande d’exonération des primes existe relativement à la police en vigueur.
Garantie de paiement d’office de la prime Montant __________________ $ en cas d’invalidité de la personne assurée en cas d’invalidité de l’assuré exonéré en cas de décès de l’assuré exonéré
F17-8217 (1/08NET)
Enfants (moins de 18 ans) seulement
5.4 Indiquer le nom des enfants pour qui des renseignements sont donnés dans la présente section :
Nom (prénoms, nom de famille) Nom (prénoms, nom de famille)
Nom (prénoms, nom de famille) Nom (prénoms, nom de famille)
Nom (prénoms, nom de famille) Nom (prénoms, nom de famille)
5.5 Tous les enfants de la famille sont-ils assurés pour un montant semblable? non oui
5.6 Toute autre assurance-vie ou contre le risque de maladie grave est-elle actuellement
en suspens ou en vigueur sur la tête d'un des enfants? non oui
5.7 L'objet de la présente est-il de remplacer ou de modifier de façon importante tout contrat d'assurance-vie,
ou contre le risque de maladie grave établi par nous, ou par une autre compagnie d'assurance? non oui Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions 5.5, 5.6 et 5.7, fournir des détails ci-dessous.
N de la questiono Nom de l'enfant Détails
5. Antécédents d’assurance (suite)
Demandes spéciales
6
N/REF. CL 0000963406
6. Questionnaire simplifié sans examen médical
6.1 Nom de la personne assurée : _______________________________________________________________________________________
6.2 Avez-vous déjà souffert d’une maladie, d’une blessure ou reçu un traitement médical, ou consulté un médecin pour une autre raison qu’un examen de routine, un accouchement ou une affection
mineure telle qu’un rhume ou une grippe? non oui
6.3 (a) Avez-vous fumé ou utilisé de quelque façon que ce soit, des cigarettes, des cigarillos, des colts, des cigares, la pipe, du tabac à chiquer ou à priser, ou tout autre produit dérivé du tabac? dans les 12 derniers mois? non oui
dans les 5 dernières années? non oui Dans l’affirmative, quelle quantité? Type :________________________ Quantité :__________________
(b) Avez-vous pris de la cocaïne, de la marijuana, du haschisch, des stupéfiants ou une substance
hallucinogène, ou engendrant une dépendance? non oui
6.4 Consommez-vous actuellement des boissons alcooliques? non oui
Dans l’affirmative, indiquer (i) le genre :_________________________ (ii) quantité par semaine :__________________
6.5 Avez-vous eu des problèmes relatifs à la consommation de boissons alcooliques, reçu des traitements
ou des conseils, ou encore fait partie d’une organisation en raison de ces problèmes? non oui
Node la question Détails
Le questionnaire simplifié sans examen médical peut être utilisé dans les situations suivantes :
•
Modifier la police avec une augmentation allant jusqu’à 25 000 $, lorsque les règlements concernant l’âge et le montant requièrent un questionnaire complet sans examen médical•
Passer au taux non-fumeur (un échantillon d’urine est exigé pour un montant assuré global de 500 000 $ ou plus pour toutes les polices en vigueur, à la discrétion du tarificateur)•
Remettre en vigueur (pour les polices tombées en déchéance depuis une période allant de 54 jours à 6 mois)•
Passer à l’option de prestation de décès Protection Plus (pour un capital assuré jusqu’à concurrence de 25 000 $)Si vous avez répondu « oui » à l’une des questions ci-dessus (hormis les questions 6.3(a) et 6.4), donner des détails ci-dessous (indiquer les antécédents, les symptômes ou la maladie, les dates, la gravité, les traitements et la durée de la maladie, de même que son aboutissement).
Donner les nom et adresse de tous les médecins traitants, hôpitaux, cliniques, sanatoriums et autres centres médicaux.
F17-8217 (1/08NET)
7. Renseignements personnels
Remplir cette section pour les adultes seulement 7.1 Qui est la personne pour qui des renseignements sont fournis dans cette section?Nom (prénoms, nom de famille) Emploi
7.2 (a) Renseignements financiers (uniquement exigés si le montant total de protection demandé est supérieur à 250 000 $ pour l'assuré) Revenu gagné annuel approximatif
$
Revenu annuel approximatif d'autres sources (préciser les sources)
$
Valeur nette approximative
$ (b)
Vous devez répondre à la question suivante uniquement si le montant total de protection demandé est supérieur à 1 000 000 $ pour l'assuré Avez-vous déjà déclaré faillite? Dans l'affirmative, donner des détails y compris la date de toute libération. non oui 7.3 Quelle citoyenneté avez-vous? citoyen canadien immigrant reçu depuis au moins 1 an autre (préciser) _______________
7.4 Avez-vous utilisé tout produit du tabac ou de la nicotine, y compris des cigarettes, des cigarillos, des colts, des cigares, la pipe, du tabac à chiquer, tabac à priser, de la gomme ou des timbres, de la marijuana ou du haschisch? dans les 12 derniers mois? non oui Dans l'affirmative,
quelle quantité?
dans les 5 dernières années? non oui
Type Quantité
7.5 Avez-vous fait des vols à titre de pilote ou de membre de l'équipage d'un aéronef au cours des 5 dernières années, ou avez-vous l'intention d'en faire à l'avenir? Dans l'affirmative, remplir un questionnaire concernant l'aviation, sinon
non oui 7.6 Au cours des 5 dernières années, avez-vous pris part ou envisagez-vous de prendre part aux activités suivantes :
plongée en scaphandre autonome; escalade de montagne; deltaplane; saut en parachute; course automobile, de bateaux ou de tout autre véhicule motorisé; ou à toute autre activité sportive dangereuse?
Dans l’affirmative, remplir le questionnaire approprié, sinon le siège social demandera un entretien téléphonique avec vous. non oui 7.7 (a) Au cours des 5 dernières années, avez-vous voyagé, vécu ou travaillé à l'extérieur de l'Amérique du Nord?
(b) Avez-vous l'intention de voyager à l'extérieur de l'Amérique du Nord ou encore, de vivre ou de travailler à l'extérieur du Canada au cours des 12 prochains mois?
non oui non oui 7.8 A-t-on déjà refusé de vous accorder de l'assurance-vie, contre les maladies graves ou une assurance invalidité,
ou vous a-t-on offert de l'assurance sous réserve de l'imposition de restrictions ou d'une surprime? non oui 7.9
Dans l'affirmative, indiquer les dates et les renseignements pertinents :
_______________________________________________________________________________________________________
Si vous avez répondu « oui » à une des questions ci-dessus, fournir des détails ci-dessous puis à la page Détails supplémentaires, vous manquez d’espace.
non oui
7.10Vous a-t-on reconnu coupable d'une infraction criminelle, dans les 7 dernières années, ou une accusation
contre vous est-elle en instance? non oui
non oui
No de la question Détails
7.11Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire :
L'assurance provisoire ne s'applique pas dans les six cas suivants :
• la transformation d'une assurance collective
• l'exercice de l'option d'assurabilité garantie
• une remise en vigueur
• si le risque de souscription est égal ou supérieur à 5 000 000 $ si l'âge réel de la personne assurée proposée est 71 ans ou plus.
•
•
une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale du montant de la protection d'assurance-vie
Se reporter à la section « Début de la couverture » de la Convention d'assurance provisoire pour connaître les conditions requises afin que la protection d'assurance provisoire prenne effet.
Avez-vous :
(a) au cours des 12 derniers mois, consulté ou été traité par un médecin, ou un autre praticien pour l'une des affections suivantes, connues ou soupçonnées : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer ou syndrome
d'immunodéficience acquise (SIDA); ou avez-vous déjà eu un test positif de détection du VIH (virus du SIDA)? non oui (b) au cours des 30 derniers jours, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien (pour une raison
autre qu'une grossesse sans complication ou une condition mineure pour laquelle aucune autre visite de suivi
n'a été fixée ni prévue)? non oui
(c) au cours des 12 derniers mois, vu refuser ou reporter une proposition d'assurance-vie pour vous en tant
que personne assurée? non oui
L'assurance provisoire n'est pas offerte aux personnes ayant répondu dans l'affirmative à toutes les questions 7.11 (a), (b) et (c), ou à l'une d'entre elles. Toutefois, une proposition d'assurance-vie peut être encore prise en considération.
Toujours remplir la Convention d'assurance provisoire et la remettre au propriétaire.
le siège social demandera un entretien téléphonique avec vous.
(a) Permis de conduire n˚ ___________________________________ Territoire d’emission ________________________
(b) Au cours des 3 dernières années, avez-vous été reconnu coupable ou êtes-vous présententment accusé d’infraction(s) aux règlements de la circulation et votre permis a-t-il été suspendu ou annulé?
(c) Au cours des 10 dernières années, avez-vous été reconnu coupable de conduite avec facultés affailies ou de refus de fournir un échantillon d’haleine?
Dans l'affirmative, donner la date de la déclaration de culpabilité :_________________________________ (j/m/a)
à
8
N/REF. CL 0000963408
Remplir cette section pour les adultes seulement8. Renseignements sur la santé
Répondre aux questions 8.3 à 8.18 si vous ne devez PAS paser un examen médical ou paramédical.
8.1 Qui est la personne sur qui des renseignements sont fournis?
Nom (prénoms, nom de famille)
8.2 Qui est votre médecin habituel? (en l'absence d'un médecin traitant, fournir la liste des médecins consultés au cours des 5 dernières années)
Nom (prénoms, nom de famille) Adresse (numéro et nom de la rue) Ville/Province
À quand remonte votre dernière visite chez le médecin? (j/m/a) Quelle était la raison de cette visite?
Quel traitement ou quel(s) médicament(s) ont été prescrits, le cas échéant?
8.3 Quelle est votre taille? Quel est votre poids? Avez-vous perdu plus de 10 livres (4,5 kilos) au cours des 12 derniers mois? non oui pi et po
cm
livres kilos
Dans l'affirmative, préciser
Poids perdu livres
kilos
Raison de la perte de poids
8.4
non oui
Âge au début
Membre de la famille Affection, y compris le type s'il s'agit d'un cancer de la maladie Âge si vivant Âge au décès
Avez-vous déjà eu ou été traité pour l'une des affections qui suivent, ou vous a-t-on avisé de recevoir des traitements pour l'une de ces affections?
8.5 Crise du cœur, angine de poitrine, douleur thoracique, accident vasculaire cérébral, AIT, tension artérielle élevée, ou cholestérol élevé, souffle cardiaque ou autre maladie, ou
trouble du cœur ou des vaisseaux sanguins? non oui
8.9 Diabète, colite, trouble des intestins, hépatite ou état de porteur de l'hépatite, tout trouble ou maladie des reins, de la vessie ou de la prostate, ou toute maladie
transmise sexuellement? non oui
8.6 Asthme ou autre trouble respiratoire? non oui 8.10SIDA, épreuve VIH, toute affection reliée au VIH, tout
trouble ou maladie du sang ou des ganglions lymphatiques? non oui 8.7 Cancer, tumeur, kyste, polype, masse ou autres
grosseurs, pathologie du sein ou mammographie anormale? non oui
8.11Toute maladie ou tout trouble des yeux, des
oreilles ou de la gorge? non oui
8.8 Anxiété, dépression, fatigue, autre trouble nerveux, lupus, arthrite, sclérose en plaques, SLA, problème des
muscles ou du dos? non oui
8.12Tout autre symptôme, maladie, affection ou trouble physique, mental ou nerveux non indiqué sur la
présente page? non oui
8.13Pendant les 2 dernières années, avez-vous été absent du travail pendant 2 semaines consécutives ou plus
par suite de maladie ou de blessure? non oui
8.14Sans tenir compte des déclarations ci-dessus, avez-vous, au cours des 10 dernières années, été hospitalisé dans un hôpital ou un autre centre médical, ou avez subi une électrocardiographie, une radiographie, une analyse du
sang, une autre épreuve diagnostique, une biopsie ou une intervention chirurgicale? non oui 8.15Sans tenir compte des déclarations ci-dessus, avez-vous de bonnes raisons de croire que vous n'êtes pas en
bonne santé et dépourvu de symptômes, de maladie, d'affection ou de trouble, ou vous a-t-on recommandé de
subir des tests qui n'avaient pas encore eu lieu ou dont vous n'avez pas encore obtenu les résultats? non oui 8.16Consommez-vous actuellement des boissons alcooliques ou en avez-vous déjà consommé? non oui
Dans l'affirmative, préciser
Genre Quantité par semaine
8.17Avez-vous demandé des traitements ou vous a-t-on déjà avisé d'en recevoir pour votre consommation de boissons alcooliques, ou vous a-t-on déjà avisé d'en réduire la consommation ou encore, avez-vous fait partie d'une
organisation en raison de votre consommation? non oui
8.18Avez-vous pris de la cocaïne, de la marijuana, du haschisch, des stupéfiants ou une substance hallucinogène,
illicite ou engendrant une dépendance? non oui
manquez d'espace.
No de la question Date (j/m/a) Détails, dont le diagnostic, la gravité, les traitements, la durée de la maladie et son aboutissement Nom et adresse du médecin
▼
F17-8217 (1/08NET)
Détails supplémentaires
Nom de la N° de la Détails
personne assurée question
Espace prévu pour inscrire des renseignements additionnels aux questions des sections 7, 8 ou 9
10
N/REF. CL 0000963409
9. Renseignements sur les enfants assurés
Remplir cette section si l'enfant est âgé de moins de 18 ans.
9.1 Sexe Date de naissance(j/m/a) Nom de l'enfant(prénoms et nom de famille) Sexe Date de naissance(j/m/a) garçon
fille garçon fille garçon fille garçon fille
garçon fille garçon fille garçon fille garçon fille
9.4 9.2
Une proposition d'assurance (Vie ou contre les maladies graves) sur la tête d'un des enfants a-t-elle déjà été refusée, remise à plus tard ou a-t-on déjà offert de l'assurance sous réserve de l'imposition de restrictions ou d'une surprime?
Médecin traitant de l'enfant (en l'absence d'un médecin traitant, fournir la liste des médecins consultés au cours des 5 dernières années)
non oui 9.5 (a) Au cours des 2 dernières années, l'un des enfants a-t-il vécu ou voyagé hors de l'Amérique du Nord?
(b) Au cours des 12 prochains mois, l'un des enfants ira-t-il vivre ou voyager hors du Canada?
non oui non oui Si vous avez répondu « oui » à une des questions ci-dessus, fournir des détails ci-dessous puis à la page Détails supplémentaires, si vous manquez d'espace.
No de la question Nom de l'enfant Détails Nom de l'enfant(prénoms et nom de famille)
Nom (prénoms, nom de famille) Adresse (numéro et nom de la rue)
Répondre aux autres questions de la présente section si un examen médical ou paramédical n'est PAS requis.
La présente section continue à la page suivante 9.3 Quelles sont la taille et le poids de l'enfant? L'enfant a-t-il perdu plus de 10 livres (4,5 kilos) au cours des 12 derniers mois? non oui
pi et po cm
livres kilos
Dans l'affirmative, préciser
Poids perdu livres
kilos
Raison de la perte de poids
9.6 Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire.
L'assurance provisoire ne s'applique pas dans les cinq cas suivants : une transformation d'une assurance collective
l'exercice de l'option d'assurabilité garantie
si le risque de souscription est égal ou supérieur à 5 000 000 $
une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale du montant de la protection d'assurance-vie.
Se reporter à la section Début de la couverture de la Convention d'assurance provisoire pour connaître les conditions requises afin que la protection d'assurance provisoire prenne effet.
L'enfant ou l'un des enfants a-t-il :
(a) au cours des 12 derniers mois, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien pour l'une des affections suivantes, connues ou soupçonnées : crise cardiaque, accident vasculaire cérébral, cancer ou syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA); ou a-t-il déjà eu un test positif de détection
du VIH (virus du SIDA)? non oui
(b) au cours des 30 derniers jours, consulté ou été traité par un médecin ou un autre praticien (pour une raison autre qu'une grossesse sans complication ou une condition mineure pour laquelle aucune autre visite de suivi
n'a été fixée ni prévue)? non oui
(c) au cours des 12 derniers mois, vu refuser ou reporter une proposition d'assurance-vie pour lui en tant que
personne assurée? non oui
L'assurance provisoire n'est pas offerte aux personnes ayant répondu dans l'affirmative à toutes les questions Si vous répondez oui à l'une des questions ci-dessus,
donnez le nom du ou des enfants à assurer en cause :
9.6 (a), (b) et (c) ou à l'une d'entre elles. Toutefois, une proposition d'assurance-vie peut être encore prise en considération.
Toujours remplir la Convention d'assurance provisoire et la remettre au propriétaire.
9.7 L'enfant ou l'un des enfants a-t-il déjà souffert, été traité ou présenté des symptômes de souffle au cœur ou de tout autre problème cardiaque, d'asthme, de cancer, leucémie, épilepsie, hépatite, diabète, SIDA ou encore, de
toute anomalie congénitale, maladie héréditaire ou problèmes de développement? non oui 9.8 Est-ce que l'un des parents biologiques ou des frères et sœurs, mort ou vivant, de l'un des enfants assurés a déjà
souffert de : cancer, diabète, sclérose en plaques, maladie polykystique des reins, chorée de Huntington,
hémophilie ou tout autre trouble héréditaire? non oui
une remise en vigueur
F17-8217 (1/08NET)
9. Renseignements sur les enfants assurés
(suite)9.9 Sans tenir compte des antécédents médicaux indiqués dans la présente section, au cours des cinq dernières années, est-ce que l'un des enfants a été un patient dans un hôpital ou dans un centre médical ou encore, prévoit-on ou a-t-on
recommandé que l'un des enfants subisse des examens médicaux? non oui
9.10Sans tenir compte des antécédents médicaux indiqués dans la présente section, existe-t-il des raisons portant à croire que l'un des enfants n'est pas actuellement en bonne santé ou qu'il présente des symptômes, ou encore, qu'il souffre
d'une maladie ou d'un trouble quelconque? non oui
Si vous avez répondu « oui » à l'une des questions 9.7 à 9.10, fournissez des détails ci-dessous, puis à la page Détails supplémentaires, si vous manquez d'espace.
No de la question Date (j/m/a) Détails, dont le nom de l'enfant, le diagnostic, la gravité, les traitements, la durée de la maladie et son aboutissement Nom et adresse du médecin
12
N/REF. CL00009634010. Demande relative au Système de prélèvement automatique (système « PAC »)
Remplir la présente section si vous voulez que vos primes soient réglées au moyen de prélèvements automatiques dans votre compte bancaire. Dans la présente section, par vous, vos ou votre, l'on entend le titulaire du compte bancaire. Par banque, l'on entend la banque ou l'établissement financier désigné dans la présente demande ou toute demande subséquente. Par Canada-Vie, l'on entend La Compagnie d'Assurance du Canada sur la Vie.
Laquelle des trois options suivantes désirez-vous pour la mise en place de votre système PAC à l'égard de la nouvelle police?
Remplir la partie 1 ou 2 ou 3, puis signer ci-dessous.
1 mise en place d'un nouveau système PAC pour la nouvelle police Quel compte et quelle banque désirez-vous utiliser?
ceux qui sont indiqués sur le chèque ci-joint portant la mention « annulé » Un spécimen de chèque annulé est requis.
le compte et la banque indiqués ci-dessous. Cocher cette case et répondre aux questions ci-dessous UNIQUEMENT si vous n'avez pas de spécimen de chèque.
Nom de votre banque Numéro de domiciliation Numéro de la banque Numéro du compte
Adresse de votre banque
Nom du titulaire du compte en lettres moulées (prénoms, nom de famille) Nom d'un des titulaires d'un compte en commun en lettres moulées (prénoms, nom de famille)
Les primes seront tirées du compte le même jour, chaque mois, en se fondant sur la date de la nouvelle police, à moins que vous n'indiquiez un autre jour pour les retraits.
utilisez un autre jour pour les retraits Préciser le jour du mois. Cette option n'est pas offerte pour une police Vie universelle.
Jour pour les retraits
2 ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC dont vous demandez la mise en place dans une autre proposition. Inscrire tous les renseignements nécessaires sur le système PAC dans l'autre proposition.
Nom de la personne assurée aux termes de l'autre proposition
3 ajout des primes pour la nouvelle police au système PAC en place pour la police existante.
Numéro de la police existante
Signature du titulaire du compte, si autre que le propriétaire Signature du titulaire du compte en commun, si nécessaire pour le compte
Date (j/m/a)
10
•
Les prélèvements effectués au titre du système PAC débuteront à la date de la présente demande ou après celle-ci. Les paiements faits au moyen du système PAC sont subordonnés aux dispositions de toute police établie en exécution de la demande.•
Vous autorisez la Canada-Vie et votre établissement financier à prélever de votre compte sur une base régulière toute somme exigible aux termes de la présente entente et à laquelle vous avez consenti comme si vous aviez signé personnellement un chèque.Vous acceptez que la Canada-Vie collecte, utilise, conser ve et échange des renseignements personnels à votre égard, en votre qualité de titulaire du compte bancaire et strictement aux fins de l’exécution du présent système PAC. Il est entendu que les modifications de police, y compris, selon ce qui est applicable, les modifications appor tées aux montants de primes, à la méthode de palement ou au montant du versement requis, ou la révocation et la remise en vigueur du système PAC, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré de votre compte. Par conséquent, vous autorisez de telles augmentations ou réductions, renonçant à toute exigence de préavis à leur égard.
•
Vous aviserez la Canada-Vie si des changements sont appor tés à votre établissement financier, à votre succursale ou à votre numéro de compte. Afin que les retraits se poursuivent sans interruption, vous devez aviser la Canada-Vie de toute modification au plus tard 14 jours avant la prochaine date de prélèvement. La Canada-Vie peut modifier la présente autorisation selon vos directives verbales, mais n’y est pas obligée.•
Vous confirmez que toutes les personnes qui doivent signer à l’égard du présent compte ont apposé leur signature ci-dessous, y compris celle de tout titulaire d’un compte en commun.•
Il est entendu que si la propriété de la police est transférée ou que la police est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront à moins que vous n’avisiez la Canada-Vie d’y mettre fin.•
Vous consentez à examiner régulièrement vos données bancaires et si vous n’êtes pas d’accord quant au montant retiré de votre compte ou quant à toute modification bancaire, ou si vous avez des questions à ce sujet, vous en aviserez la Canada-Vie par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le retrait ou la modification sera considéré comme étant en bonne et due forme.•
Si votre compte ne dispose pas de fonds suffisants pour acquitter la prime mensuelle, vous autorisez la Canada-Vie à faire une deuxième tentative de retrait. Si les données bancaires n’ont pas changé ou si un paiement de remplacement n’a pas été reçu, et que la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de provisions, vous reconnaissez et convenez que les paiements préautorisés seront suspendus. Vous comprenez que vous serez donc responsable des frais engagés.•
Le système PAC peut être révoqué si un prélèvement est refusé ou annulé par l’établissement financier, ou sur préavis écrit de 10 jours que vous donnez à la Canada-Vie ou que la Canada-Vie vous donne ou donne aux propriétaires de la police.•
Si vous n’êtes pas également le propriétaire, vous autorisez la Canada-Vie à divulguer au propriétaire tout renseignement concernant la présente entente PAC, y compris le montant de vos versements et la provenance des fonds, et à informer celui-ci de toute révision ou tout remplacement de la présente entente.En apposant votre signature au bas de la présente, vous reconnaissez ce qui suit :
✘ ✘
F17-8217 (1/08NET)
14
N/REF. CL000096340Convention d'assurance provisoire
La présente Convention d'assurance provisoire ne fournit aucune assurance autre que celle décrite ci-dessous.
L'assurance provisoire ne s'applique pas :
•à la transformation d'une assurance collective à l'exercice de l'option d'assurabilité garantie à la remise en vigueur si le risque de souscription est égal ou supérieur à 5 000 000 $
à une modification de police ne donnant pas lieu à une augmentation globale du montant de la protection d'assurance-vie
si l'âge réel de la personne assurée proposée est 71 ans ou plus.
•
•
••
•
Montant d'assurance provisoire et restriction quant au maximum
l'égard de deux têtes ou plus) ne peut dépasser 1 000 000 $, au total, séparément ou conjointement avec les montants prévus par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d'une autre ou d'autres conventions. Advenant l'exigibilité du montant d'assurance provisoire à l'égard de deux têtes ou plus (et si la limite de 1 000 000 $ était autrement dépassée), ou si un montant est offert par une assurance provisoire en vigueur auprès de la Canada-Vie aux termes d'une autre ou d'autres conventions, le montant d'assurance provisoire exigible aux termes de la présente convention sera réduit, conformément à la limite et à des considérations d'équité, tel qu'il sera déterminé par la Canada-Vie.
Sous réserve de la limite et des autres dispositions ci-dessus, le montant d'assurance provisoire concernant chaque personne assurée, correspondra au montant de toute augmentation de la protection globale figurant dans la Demande pour cette personne.
chaque personne à assurer, correspondra au montant figurant dans la Demande pour cette personne.
La présente assurance provisoire et la police d'assurance demandée ne peuvent pas être en vigueur en même temps.
Début de la couverture (Conditions)
Aux termes de la présente convention, l'assurance provisoire entre en vigueur, à l'égard de la personne assurée ou à assurer, admissible à cette protection, à la date de la signature de la Demande, si, à cette date, toutes les conditions suivantes sont remplies :
(a) la Demande a été remplie;
(b) on a répondu sincèrement par la négative aux questions de la section « Conditions d'admissibilité à l'assurance provisoire » à l'égard de la personne assurée ou à assurer en n'en laissant aucune en blanc; et
(c) la première prime mensuelle (ou au moins 1/12e de la prime annuelle) pour la police demandée a été perçue. Dans le cas des affaires devant faire l'objet d'une tarification privilégiée, la prime exigible à l'égard d'un risque normal doit être perçue pour que l'assurance provisoire entre en vigueur.
Cessation de la couverture
L'assurance aux termes de la présente convention cesse automatiquement à la première des éventualités suivantes :
(a) la date à laquelle l'assurance aux termes de la modification de police demandée entre en vigueur;
(b) la date à laquelle vous demandez l'annulation de la Demande;
(c) deux jours après la date à laquelle la Canada-Vie annule ou refuse la Demande; et (d)
Exclusion
La ou les personnes assurées ou à assurer admissibles à l'assurance provisoire sont :
La ou les personnes assurées ou à assurer non admissibles à l'assurance provisoire sont : À REMPLIR DANS TOUS
LES CAS
Indiquer toutes les personnes à assurer :
• de base
• enfants
• plusieurs têtes
Aucun représentant de la Canada-Vie n'est autorisé à modifier la présente convention.
Fait à ____________________________________________________________ le __________________________________________________________________
Ville Province Jour Mois Année
Le montant d'assurance provisoire (ou les montants, lorsque l'assurance provisoire devient exigible à La présente assurance provisoire vous procurera la protection limitée (montant d'assurance provisoire) décrite ci-dessous pendant le traitement de votre Demande de modification de police (la Demande) portant le numéro ci-dessus. Le fait d'être couvert par la présente assurance provisoire ne garantit pas que la Demande sera approuvée; celle-ci pourrait également ne pas être approuvée s'il se produit un changement dans votre assurabilité avant l'approbation.
Advenant le décès de la personne assurée ou à assurer admissible à une protection d'assurance provisoire pendant que la présente assurance provisoire est en vigueur, La Compagnie d'Assurance du Canada sur la Vie (Canada-Vie) versera le montant d'assurance provisoire (voir la rubrique qui suit).
Tout paiement versé aux termes de la présente convention sera réglé conformément à la (aux) désignation(s) de bénéficiaire indiquée(s) dans la Demande ou, dans le cas de deux têtes assurées ou à assurer, selon le type d'assurance voulu.
Aucune prestation n'est versée aux termes de la présente assurance provisoire si la personne assurée ou à assurer, admissible à ladite assurance s'enlève la vie, qu'elle soit ou non saine d'esprit.
Dans un tel cas, la responsabilité de la Canada-Vie se limite au remboursement de la prime perçue avec la présente demande.
90 jours suivant la date de signature de la présente convention. L'étude de la Demande peut continuer, mais la présente assurance provisoire ne sera plus en vigueur. Le paiement remis en même temps que la Demande sera gardé durant l'étude et affecté à la police, si celle-ci est établie, ou remboursé, si la police n'est pas établie.
F17-8217 (1/08NET)
Montant du paiement reçu : $
Le Reçu sera remis au propriétaire, lors du versement d'un paiement valable. Le montant reçu est payable à la Canada-Vie pour une demande de modification de police sur la tête des personnes assurées dont le nom figure ci-dessous.
Nom de chaque personne assurée
Le Reçu et la demande doivent être remplis à la même date.
Fait à :
Province Date (j/m/a)
Signature du courtier ou de l'associé autorisé
Copie de la convention relative au Système de prélèvement automatique
(système « PAC ») (applicable si le mode de paiement de la prime choisi est le système PAC et si la convention à la Section 10 est remplie)
▼
•
Les prélèvements effectués au titre du système PAC débuteront à la date de la présente demande ou après celle-ci. Les paiements faits au moyen du système PAC sont subordonnés aux dispositions de toute police établie en exécution de la demande.•
Vous autorisez la Canada-Vie et votre établissement financier à prélever de votre compte sur une base régulière toute somme exigible aux termes de la présente entente et à laquelle vous avez consenti comme si vous aviez signé personnellement un chèque.Vous acceptez que la Canada-Vie collecte, utilise, conserve et échange des renseignements personnels à votre égard, en votre qualité de titulaire du compte bancaire et strictement aux fins de l’exécution du présent système PAC. Il est entendu que les modifications de police, y compris, selon ce qui est applicable, les modifications apportées aux montants de primes, à la méthode de paiement ou au montant du versement requis, ou la révocation et la remise en vigueur du système PAC, peuvent augmenter ou réduire le montant mensuel retiré de votre compte. Par conséquent, vous autorisez de telles augmentations ou réductions, renonçant à toute exigence de préavis à leur égard.
•
Vous aviserez la Canada-Vie si des changements sont apportés à votre établissement financier, à votre succursale ou à votre numéro de compte. Afin que les retraits se poursuivent sans interruption, vous devez aviser la Canada-Vie de toute modification au plus tard 14 jours avant la prochaine date de prélèvement. La Canada-Vie peut modifier la présente autorisation selon vos directives verbales, mais n’y est pas obligée.•
Vous confirmez que toutes les personnes qui doivent signer à l’égard du présent compte ont apposé leur signature ci-dessous, y compris celle de tout titulaire d’un compte en commun.•
Il est entendu que si la propriété de la police est transférée ou que la police est cédée, les paiements préautorisés se poursuivront à moins que vous n’avisiez la Canada-Vie d’y mettre fin.•
Vous consentez à examiner régulièrement vos données bancaires et si vous n’êtes pas d’accord quant au montant retiré de votre compte ou quant à toute modification bancaire, ou si vous avez des questions à ce sujet, vous en aviserez la Canada-Vie par écrit dans les 90 jours qui suivent la date du retrait ou de la modification; sinon, il est entendu que le retrait ou la modification sera considéré comme étant en bonne et due forme.•
Si votre compte ne dispose pas de fonds suffisants pour acquitter la prime mensuelle, vous autorisez la Canada-Vie à faire une deuxième tentative de retrait. Si les données bancaires n’ont pas changé ou si un paiement de remplacement n’a pas été reçu, et que la deuxième tentative se solde également par une insuffisance de provisions, vous reconnaissez et convenez que les paiements préautorisés seront suspendus. Vous comprenez que vous serez donc responsable des frais engagés.•
Le système PAC peut être révoqué si un prélèvement est refusé ou annulé par l’établissement financier, ou sur préavis écrit de 10 jours que vous donnez à la Canada-Vie ou que la Canada-Vie vous donne ou donne aux propriétaires de la police.•
Si vous n’êtes pas également le propriétaire, vous autorisez la Canada-Vie à divulguer au propriétaire tout renseignement concernant la présente entente PAC, y compris le montant de vos versements et la provenance des fonds, et à informer celui- ci de toute révision ou tout remplacement de la présente entente.N/REF. CL000096340
F17-8217 (1/08NET)
11 11. Convention et autorisation pour la présente demande
Dans la présente section, par vous, votre et vos, l’on entend le propriétaire et chaque personne assurée (ou le père ou la mère, ou le tuteur d’une personne assurée mineure) et le cessionnaire / créancier hypothécaire le cas échéant. Dans la présente demande, par nous, notre et nos, l’on entend La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie.
Renseignements personnels – À la suite de la demande d’un produit ou d’un ser vice, la Canada-Vie établit un dossier confidentiel qui comprend des renseignements personnels à votre égard. Le dossier est conser vé dans les bureaux de la Canada-Vie ou dans les locaux d’une tierce par tie agissant en notre nom. Les droits d’accès aux renseignements personnels qui figurent dans le dossier ne sont accordés qu’à notre personnel et aux personnes que nous autorisons (p. ex., les fournisseurs de ser vices), au Canada ou à l’extérieur du pays, qui ont besoin de ces renseignements pour exercer leurs fonctions, à vous, aux personnes à qui vous avez donné accès et, étant donné que les renseignements personnels peuvent être recueillis, utilisés ou divulgués au Canada ou à l’extérieur du pays, aux personnes autorisées par les lois du Canada ou des autres pays, le cas échéant. Vous avez le droit d'accéder à ces renseignements et d'en exiger la rectification. Ce droit peut être exercé en écrivant à l’« Ombudsman, La Compagnie d’Assurance du Canada sur la Vie, 255, avenue Dufferin, London (Ontario) Canada N6A 4K1 ». Nous recueillons, utilisons et divulguons vos renseignements personnels afin : (1)d’étudier la présente demande et, si la présente demande est approuvée, offrir le(s) produit(s) ou le(s) ser vice(s) financier(s) demandé(s); (2)de vous informer des produits et des ser vices vous permettant de planifier votre sécurité financière; (3)de répondre aux demandes de règlement, de les analyser et de les traiter; (4)de créer et de mettre à jour, au besoin, les dossiers concernant notre relation; et (5) d’atteindre tout autre objectif directement lié à ce qui précède. À noter : Conformément aux exigences juridiques, une copie de la demande au complet, y compris les renseignements personnels, peut accompagner la police délivrée ou être remise séparément au propriétaire ou à un propriétaire de police ultérieur.
En apposant votre signature ci-dessous, vous convenez de ce qui suit :
• la présente demande est à la base de l’assurance que nous établissons pour vous et comprend la présente, ainsi que toutes les déclarations écrites et les réponses que vous y avez inscrites et toute autre information dont vous avez fait part au téléphone à une société paramédicale représentant la Canada-Vie ou que vous avez divulguée au cours d’un entretien effectué au nom de la Canada-Vie, tel qu’il est indiqué dans l’Avis concernant le programme d’entretiens téléphoniques avec les clients fait aussi partie de la présente demande. Vous comprenez que tout enregistrement, transcription ou autre reproduction (collectivement « enregistrement ») de ces renseignements par la Canada-Vie ou au nom de celle-ci sera considéré comme aussi exact, complet et contraignant qu’un document écrit de votre part. Toutefois, si la Canada-Vie vous remet une copie de l’enregistrement, vous consentez à la passer immédiatement en revue et à communiquer sans délai avec la Canada-Vie si le contenu vous semble inexact ou incomplet;
• vous avez lu les déclarations et les réponses qui vous concernent ou concernent votre enfant mineur données par écrit dans la demande et confirmez qu’elles sont complètes et véridiques;
• si vous donnez une réponse erronée ou omettez de divulguer des faits dans la demande et que cette réponse ou omission est importante pour l’assurance, cela peut entraîner l’annulation de l’assurance que nous vous fournirons en nous fondant sur la demande;
• sivous êtes le père ou la mère ou encore le tuteur d’une personne assurée mineure mentionnée dans la présente demande et que vous apposez votre signature ci-dessous, vous nous donnez alors les autorisations et conventions applicables à ce mineur;
• si vous ou votre enfant assuré êtes admissible à une assurance provisoire, vous accusez réception de la Convention d’assurance provisoire dont vous avez lu et compris les modalités;
• vous avez reçu les avis concernant le Bureau de renseignements médicaux (MIB, Inc.) et le programme d’entretiens téléphoniques avec les clients;
• outre l’assurance provisoire procurée par la Convention d’assurance provisoire qui porte le même numéro que la présente demande, vous ne bénéficiez de l’assurance procurée par la « nouvelle » police que nous établissons que lorsque nous recevons le règlement de la première prime en entier et que la police est remise au propriétaire et entre en vigueur alors qu’il n’y a eu aucun changement aux faits concernant l’assurabilité de toute personne assurée déclarés dans la présent demande depuis la date de la signature de ladite demande;
• si la présente demande est faite pour exercer un droit faisant partie d’une police existante de la Canada-Vie, comme le droit de transformer une assurance temporaire ou le droit de souscrire un supplément d’assurance aux termes de l’option d’assurabilité garantie, la présente demande et la nouvelle police voulue seront assujetties aux dispositions de ce droit selon la description qu’on en donne dans la police existante;
• lorsque le propriétaire accepte la police que nous établissons, il convient de respecter ses modalités et tous les changements apportés à la police ou à la présente demande, tel qu’il est décrit dans la police ou l’avis écrit que nous lui transmettons;
• tout renseignement à votre sujet ou au sujet de votre enfant dont la connaissance a été acquise par l’agent, le courtier, l’associé ou le médecin examinateur ou encore, toute déclaration faite par l’un ou l’autre ne modifiera en aucune façon ce qui est écrit dans la proposition ou dans la présente convention;
• tout changement relatif à l’assurabilité des personnes assurées survenant après la soumission de la proposition et avant la délivrance de la police, doit être communiqué à la Canada-Vie;
• vous nous donnez l’autorisation d’utiliser votre numéro d’assurance sociale, ainsi que vos numéros d’entreprise et d’identification de l’employeur, le cas échéant, à des fins fiscales, d’identification et de tenue de dossiers;
• vous êtes disposé à un entretien personnel ou à ce que la Canada-Vie obtienne un rapport de solvabilité renfermant des renseignements personnels ou des renseignements sur le crédit, lesquels peuvent être demandés relativement à la présente proposition;
• vous acceptez de passer des examens médicaux s’ils sont exigés par la Canada-Vie dans le but d’évaluer le risque médical relatif à la souscription d’une assurance. Sans y etre limités, ces tests peuvent comprendre les tests concernant le diabète, les troubles du système immunitaire, les infections causées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH, virus du SIDA), ou la présence de drogues, de nicotine ou de leurs sous-produits.
(suite à la page suivante)
