Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 3-4 - juillet-décembre 2017 134
Transplantation pulmonaire pour cancer pulmonaire primitif
Lung transplantation for primitive lung cancer
Jérôme Le Pavec*
* Service de chirurgie thoracique et de transplan-
tation pulmonaire, hôpital Marie-Lannelongue, Le Plessis-Robinson.
L
a transplantation pulmonaire constitue le traitement de référence d’une variété de pathologies respiratoires évoluées au stade de l’insuffisance terminale chez des candidats prudemment sélectionnés. Les données annuelles du registre international de transplantation pulmonaire et cardiopulmonaire de 2015 suggèrent que près de 4 000 procédures de transplantation pulmonaires et cardiopulmonaires ont été réalisées en 2014. La médiane de survie après transplantation, toutes indi
cations confondues, est de 5,7 ans, et la médiane de survie des patients survivant plus de 1 an, de 7,9 ans. En plus d’un bénéfice substantiel portant sur la survie, la transplantation pulmonaire apporte un bénéfice en termes de qualité de vie, suggéré par
le fait que plus d’un quart des patients transplantés à 3 ans présentent un excellent statut fonctionnel, avec un indice de Karnofsky de 100 % (1). Deux fac
teurs limitent la réalisation de la transplantation pulmonaire à une plus grande échelle : le nombre réduit de greffons pulmonaires disponibles et le déve
loppement de la dysfonction chronique du greffon (DCG). Ce terme recouvre l’ensemble des atteintes du greffon qui concourent à sa perte chronique de fonc
tion, qu’elles soient de nature obstructive, liée à une fibrose des petites voies aériennes et entrant dans le cadre du syndrome de bronchiolite oblitérante, ou restrictive, en rapport avec le développement d’une pneumopathie infiltrante prédominant habituel
lement dans les apex (2). La dysfonction chronique
Résumé Summary
»
Le cancer bronchopulmonaire est un cancer habituellement de mauvais pronostic qui constitue une contre-indication à la transplantation pulmonaire.»
Toutefois, chez une minorité de malades strictement sélectionnés, porteurs d’un adénocarcinome minime invasif multifocal, la transplantation pulmonaire peut constituer une option pour le traitement de l’insuffisance respiratoire consécutive à la dissémination du cancer. Il convient toutefois de s’assurer de l’absence d’extension de la pathologie néoplasique aux ganglions du thorax ou à distance. Malgré un risque relatif de récidive estimé à 33 à 75 %, la transplantation pulmonaire peut apporter un bénéfice substantiel en survie estimé à 50 % à 5 ans. Lorsque le cancer est découvert sur l’explant, seul les cancers localisés sont associés à une survie acceptable.Toutes les autres formes de cancer bronchopulmonaire doivent constituer une contre-indication à la greffe pulmonaire.
Mots-clés : Transplantation pulmonaire – Cancer pulmonaire – Adénocarcinome à invasion minime.
Lung transplantation is an effective and safe therapy for carefully selected patients suffering from a variety of end-stage pulmonary diseases. Lung cancer negatively affects prognosis, particularly in patients who are no longer candidates for complete resection.
Still, lung transplantation can be considered for carefully selected and well-staged lung-cancer patients with proven, lung-limited, multifocal (minimally invasive) adenocarcinoma in situ (previously called bronchioloalveolar cell carcinoma) causing respiratory failure. Despite a substantial risk of tumour recurrence (33-75%), lung transplantation may offer a survival benefit (50% at 5 years) with best palliation of the disease.
Patients with unexpected, early-stage bronchial carcinoma in the explanted lung may have favourable survival without recurrence.
All other forms of pulmonary cancer should be considered as an absolute contraindication for lung transplantation.
Keywords: Lung transplantation – Pulmonary cancer – Minimally invasive adenocarcinoma.
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Les transplantations
pour cancer
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du greffon survient chez environ 50 % des malades sous 5 ans et constitue le principal facteur limitant la survie audelà de 1 an.
Le cancer bronchopulmonaire est classiquement considéré comme un cancer de mauvais pronostic, particulièrement lorsqu’il est associé à une dissé
mination ganglionnaire ou à la présence de méta
stases. Il n’est par ailleurs pas rare que les candidats à la greffe pulmonaire ou les greffons pulmonaires soient exposés à cette problématique (3). Le bilan réalisé avant la greffe chez les futurs receveurs peut permettre la découverte d’un cancer broncho
pulmonaire, qui, classiquement, contreindique la procédure. Parallèlement, les patients, une fois transplantés, sont exposés à un risque accru de déve
lopper une néoplasie, en raison des effets délétères du traitement immunosuppresseur sur les propriétés antitumorales du système immunitaire. La préva
lence du cancer est ainsi estimée, respectivement, à 3,7, 16,6 et 29,1 % au bout de 1, 5 et 10 ans après la transplantation pulmonaire, et concerne princi
palement le développement de cancers cutanés, de lymphomes et de cancers pulmonaires (1). Enfin, outre le développement après la greffe d’un cancer sur le greffon, ces tumeurs peuvent aussi s’être développées chez le donneur et être transmises au moment de la transplantation, ou apparaître de novo sur le poumon natif s’il s’agit d’une transplantation monopulmonaire.
Toutefois, chez une minorité de malades atteints d’un soustype particulier de cancer pulmonaire, le choix d’une transplantation pulmonaire peut être retenu afin de proposer le traitement de l’insuffisance respiratoire induite par la dissémination strictement intra pulmonaire du cancer, en s’assurant de l’ab
sence d’extension de la pathologie néoplasique, qu’il s’agisse de métastases à distance ou de dissémination ganglionnaire.
Transplantation pulmonaire pour cancer pulmonaire primitif
Cancer connu avant la transplantation
L’adénocarcinome bronchopulmonaire constitue la forme la plus fréquente de cancer pulmonaire dans le monde ainsi que l’une des premières causes de décès par cancer. Les patients qui ont un antécédent de cancer datant de moins de 2 à 5 ans ne sont habi
tuellement pas éligibles à la transplantation pulmo
naire, mais doivent être évalués individuellement en prenant en compte la nature histologique du cancer
sousjacent, le degré d’extension de la pathologie néoplasique et la nature du traitement reçu (4). Pour mémoire, la première indication publiée de transplan
tation pulmonaire fut, en 1963, un carcinome tou
chant la bronche souche gauche (5). Quoi qu’il en soit, la présence d’une néoplasie pulmonaire évolutive est considérée chez la plupart des candidats à la greffe comme une contreindication.
Une exception potentielle à ce dogme concerne la présence d’un cancer multifocal localement avancé, attribué soit à un adénocarcinome in situ (autrefois appelé “carcinome bronchioloalvéolaire”) ou à un adénocarcinome à invasion minime (6). Ce sous
groupe d’adénocarcinomes se caractérise par la pro
lifération, le long des cloisons alvéolaires, de cellules néoplasiques d’origine glandulaire bien différenciées, respectant par ailleurs l’architecture pulmonaire. La pathologie peut se présenter comme localisée sous la forme d’une opacité circonscrite en verre dépoli ou, parfois, d’opacités nodulaires ou encore sous une forme étendue, multifocale et diffuse impliquant un ou plusieurs lobes de 1 ou des 2 poumons. La forme localisée peut faire envisager une chirurgie de résec
tion pulmonaire circonscrite au segment (segmentec
tomie) ou au lobe (lobectomie) après que le TEP scan a confirmé l’absence d’invasion, mais cette approche expose hélas fréquemment à un risque de récidive pulmonaire du cancer. Le décès est alors le résultat du développement d’une insuffisance respiratoire hypoxémiante en rapport avec une dissémination pulmonaire du cancer.
Plusieurs essais thérapeutiques de chimiothérapie ont obtenu un bénéfice modeste, avec une survie médiane d’environ 1 an (7, 8). L’utilisation de thérapies ciblées n’a apporté qu’un bénéfice supplémentaire minime (9, 10). La transplantation pulmonaire n’était pas considérée comme une option curatrice chez ces patients selon les recommandations de bonnes pra
tiques de l’American College of Chest Physicians (11).
Toutefois, l’idée selon laquelle le cancer lépidique constitue une cause de mortalité en raison d’un déve
loppement longtemps intrapulmonaire a incité dif
férents centres de transplantation à travers le monde à envisager la transplantation pulmonaire comme un moyen d’améliorer la survie et de réduire les symp
tômes respiratoires (12, 13). Une étude multicentrique de De Perrot et al. réalisée en 2004, incluant 29 procé
dures pour 24 patients, montre une survie à 5 ans de 39 % pour des patients atteints de cancer (14). Cette survie est moins bonne que celle de patients exempts de pathologie néoplasique et est associée à une réci
dive de la pathologie cancéreuse de 45 % entre 5 et
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49 mois après la transplantation. La survie à 5 ans est meilleure chez 22 patients en stade I par rapport à 14 patients en stade IIIII (51 versus 14 %, respecti
vement). La majorité (88 %) des patients présentant un adénocarcinome in situ avec atteinte multi focale avaient une meilleure survie, associée à des récidives strictement intrapulmonaires, contrairement aux rece
veurs ayant d’autres types de carcinomes broncho
pulmonaires, qui présentaient pour la plupart une récidive avec atteinte disséminée (14). Dans une autre étude rétrospective, publiée en 2012, Ahmad et al.
interrogèrent le registre américain de transplantation concernant les patients transplantés entre 1987 et 2010 pour carcinome bronchioloalvéolaire et d’autres formes de cancer. Vingtneuf patients furent identifiés, représentant 0,13 % des 21 553 patients transplantés pendant cette période (15). L’extension de la tumeur sur l’explant variait beaucoup, incluant des formes pures de carcinome bronchioloalvéolaire chez 52 % des patients, tandis que 41 % des patients présentaient des tumeurs invasives, et 7 %, des adénocarcinomes purs. La mortalité à 30 jours et à 5 ans était compa
rable à celle des receveurs transplantés sans cancer.
De plus, la présence de métastases ganglionnaires n’était pas corrélée à la survie à long terme chez certains patients. La survie de la totalité du groupe transplanté était considérée comme plus favorable qu’elle ne l’aurait été si le groupe avait été traité par chimiothérapie. Les auteurs concluaient à la néces
sité d’études prospectives pour valider le bénéfice de la transplantation comparativement à une prise en charge conventionnelle par chimiothérapie, pour les patients avec carcinome lépidique.
D’autres études monocentriques ont été publiées, montrant une survie similaire avec des taux de réci
dive du cancer allant de 33 à 75 % (16-18). Ainsi, en s’appuyant sur les résultats décrits cidessus, la transplantation pourrait être considérée comme une approche thérapeutique envisageable chez des patients sélectionnés présentant une insuffisance respiratoire consécutive à l’atteinte multifocale d’un cancer lépidique prédominant. Le diagnostic de la pathologie devrait reposer sur une démonstration histologique. L’extension de la pathologie devrait être évaluée de manière rigoureuse par scanner thora
coabdominopelvien et cérébral en plus du TEP scan.
Le présence d’adénopathies média stinales devrait conduire à une exploration par écho endoscopie par ultrasons (EBUS) ou médiastinoscopie si l’état du patient le permet, afin d’exclure du projet les patients dont l’atteinte dépasse le parenchyme pulmonaire.
Une partie de ces examens devraient être renouvelés
tous les 3 mois. Certaines équipes recommandent même la réalisation d’une médiastinoscopie avant la transplantation et l’attribution du greffon à un deu
xième receveur en cas de présence démontrée d’un carcinome étendu. Dans tous les cas, chaque indication devrait faire l’objet d’une évaluation multidisciplinaire de cancérologie avant d’envisager une inscription sur liste de transplantation. Devant la pénurie de greffons, la question de savoir si ces patients devraient être transplantés de manière traditionnelle ou bénéficier d’un accès prioritaire à la greffe selon des approches de superurgence reste du domaine de l’éthique et alimente toujours le débat.
Par opposition, la transplantation pulmonaire n’apparaît pas comme une bonne option pour les patients qui pré
sentent une autre forme de cancer bronchopulmonaire non carcinologiquement réséquable, ou présentant une fonction respiratoire altérée.
Cancer non connu avant la transplantation Certaines publications font état d’une survie acceptable pour des patients chez lesquels un cancer de stade I (forme localisée de moins de 3 cm et sans métastase ganglionnaire) est découvert sur l’explant après la transplantation. Les patients qui ont une atteinte plus évoluée ont un risque majeur de récidive méta
statique précoce (14). Il est par ailleurs parfaitement admis que les patients atteints de bronchopneumo
pathie chronique obstructive (BPCO) ou de fibrose idio
pathique ont un risque élevé de développer un cancer pulmonaire, en raison de leur exposition tabagique passée (19-21). Dans une étude publiée par le groupe de transplantation de Toronto, un cancer inattendu a été découvert chez 13 (1,52 %) des 853 patients transplantés entre 2003 et 2012. L’incidence était plus élevée en cas de fibrose idiopathique (2,8 %) que de BPCO (1,57 %) [22]. Une proportion similaire de cancers inattendus (2 %) était rapportée dans une étude plus ancienne de la Cleveland Clinic Foundation (23). Dans une revue publiée par Olland et al. en 2013, la préva
lence de cancers sur explant allait de 0,8 à 2,2 %, la forme la plus fréquente étant l’adénocarcinome (24). La BPCO avec emphysème était l’indication de transplantation la plus fréquente, avec un âge moyen des patients de 56 ans.
Un bilan rigoureux de tous les candidats à la transplan
tation est absolument nécessaire avant leur inscrip
tion sur liste de transplantation (25). Le diagnostic demeure parfois difficile, en particulier lorsqu’il y a une pathologie respiratoire sousjacente faite d’infil
trats scanographiques étendus ou de nodules d’origine indéterminée. Certaines de ces anomalies sont d’origine
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inflammatoire ou infectieuse. Le diagnostic de cancer pulmonaire demeure parfois difficile à établir en pré
sence d’une pathologie interstitielle (26). Les biopsies de ces lésions réalisées par des techniques invasives apparaissent parfois hasardeuses chez des patients dont la fonction respiratoire est très altérée, exposés à des pneumothorax. La répétition de l’imagerie thora
cique à intervalles de 3 à 6 mois pourrait constituer une approche adaptée permettant d’évaluer l’évolution de ces lésions. Le TEP scan constitue un examen utile pour la détection des processus néoplasiques, qui est toutefois associé à des faux positifs en rapport avec des lésions inflammatoires (27). Actuellement, l’EBUS radial ou linéaire est la technique d’exploration des lésions pulmonaires ou des adénopathies médiastinales la moins invasive chez les patients à haut risque en raison de la sévérité de leur atteinte respiratoire (28).
Conclusion
La découverte d’un cancer bronchopulmonaire lors du bilan prégreffe doit constituer une contreindica
tion à la transplantation pulmonaire. Toutefois, cette dernière peut constituer une option thérapeutique pour les patients strictement sélectionnés présentant un adénocarcinome à invasion minime, responsable d’une insuffisance respiratoire terminale et strictement limité aux poumons. Malgré un risque substantiel de récidive estimé à 33 à 75 %, la transplantation pulmo
naire peut apporter un bénéfice substantiel de survie estimé à 50 % à 5 ans.
Savoir si tous ces patients doivent être inscrits sur liste de transplantation ou bénéficier d’un accès prioritaire à la transplantation nécessite des études
complémentaires. ■
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R é f é r e n c e s b i b l i o g r a p h i q u e s
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.
