Tabagisme et sevrage tabagique des fumeurs âgés

Le Courrier des addictions (18) – n° 2 – avril-mai-juin 2016

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ASPECT ÉPIDÉMIOLOGIQUE

La mortalité attribuable au tabac a été estimée à 73 000 morts en 2004   (1) . Le Baromètre santé 2014 a mis en évidence une stabilisation de la prévalence du tabagisme, avec 34 % de

Tabagisme et sevrage tabagique des fumeurs âgés

Smoking and smoking cessation in older smokers

J. Perriot*, A. Croizet**, M. Underner***, G. Peiff er****

fumeurs dans notre pays  (2) . Toutefois, 12,3 % des hommes et 7 % des femmes, entre 65 et 75 ans, fument . En 2010, ils n’étaient respecti- vement que 9 % et 5,7 %.

En France métropolitaine, en 2050  (3) , 1 habi- tant sur 3 aura plus de 60 ans. Même si, dans l’intervalle, la proportion de fumeurs reste stable chez les séniors, leur nombre absolu augmentera, provoquant l’accroissement des maladies et des morts liées au tabac.

L’usage de la cigarette s’est accru dans les pays émergents, faisant redouter que le nombre des décès liés au tabagisme dépassent les 8 millions en 2030, contre 6  millions actuellement.

Quatre-vingt pour cent de ce total concerne- raient les pays en voie de développement  (4) . Une enquête conduite en Chine entre 1993 et 2003  (5) a mis en évidence qu’à l’âge de 65 ans 40 % des hommes et 10 % des femmes fumaient, en dépit de la politique de lutte contre le tabagisme déve- loppée dans le pays. Les auteurs concluaient sur l’urgence à contrôler une situation annonciatrice de graves conséquences médico-économiques.

EFFETS DU TABAGISME ET BÉNÉFICES DE L’ARRÊT

Eff ets du tabagisme

Une étude de cohorte conduite aux États- Unis  (6), portant sur 216 970 sujets âgés de 25 à 79 ans, a mis en évidence le triplement de la mortalité chez les fumeurs comparati- vement aux non- fumeurs. L’excès des décès survient principalement après 60 ans. Les fumeurs perdent 10 ans d’espérance de vie par rapport aux non-fumeurs. Une méta-ana- lyse de 17 études  (7) a montré que le tabagisme des sujets âgés de plus de 60 ans était associé à un surrisque de décès (RR : 1,2-3,4) et qu’il se manifestait jusqu’à un âge avancé. Le tabagisme en tant que cause principale, facteur de risque ou cause aggravante est impliqué dans la genèse de nombreuses pathologies, en particulier des maladies cardiovasculaires, des cancers et des bronchopneumopathies chroniques obstruc- tives (BPCO)  [8] . C’est également un facteur d’accélération du processus de vieillissement.

Il augmente aussi le risque de développement de pathologies plus spécifi ques du sujet âgé : ostéoporose, diabète, déclin des fonctions cognitives, dégénérescence maculaire réti- nienne  (9) . Si l’éventualité de bénéfi ces induits par la nicotine ou ses métabolites dans la maladie de Parkinson  (10) ou certains défi cits cognitifs légers  (11) fait l’objet d’études, la fumée de tabac est la cause d’une toxicité vasculaire, d’un processus infl ammatoire généralisé, d’eff ets mutagènes et cancérogènes et d’une immuno- dépression  (9) . Ces faits doivent inciter les professionnels de santé à conseiller l’arrêt du tabac aux fumeurs âgés, car il n’y a pas d’âge au-delà duquel le sevrage ne comporte pas de bénéfi ces.

Bénéfi ces de l’arrêt

D.H.Taylor et al.   (12) ont mis en évidence, dans une étude rétrospective portant sur une cohorte de 1 million d’habitants des États-Unis, ayant arrêté de fumer vers l’âge de 65 ans, un gain d’espé rance de vie de 1,4 à 2 ans chez les hommes et de 2,7 à 3,7 chez les femmes.

Le bénéfice le plus rapide et important de l’arrêt du tabac est cardiovasculaire.

Il se manifeste à tout âge. Chez les sujets âgés, indépendamment du profit à tous les stades de la maladie coronaire, il permet de réduire le risque d’insuffi sance cardiaque et de complications post opératoires de la chirurgie cardiaque  (13) .

Si les résultats du sevrage tabagique sont moins manifestes en ce qui concerne la patho- logie respiratoire après 60 ans, l’arrêt du tabac permet d’enrayer le déclin du volume expiratoire maximum seconde (VEMS) chez le patient atteint de BPCO et d’en limiter la fréquence des exacer bations  (14) . L’arrêt du

Le tabagisme est un facteur de risque de décès prématuré. Sa prévalence demeure élevée après 60 ans. Il est à l’origine de maladies cardiovasculaires et respiratoires et de cancers et représente un facteur d’accélération du processus de vieillissement qui joue un rôle dans le développement de pathologies fréquentes chez le sujet âgé. Il provoque une diminution de l’espérance et de la qualité de vie ainsi qu’une perte d’autonomie.

L’arrêt du tabac réduit la mortalité liée au tabagisme, même après 60 ans. Diverses stratégies d’aide à l’arrêt peuvent être proposées. Les fumeurs âgés n’arrêtent pas plus diffi cilement que les fumeurs plus jeunes. Les recommandations d’experts en matière de conseil d’arrêt et de sevrage tabagique s’appliquent donc aux séniors.

Smoking is a risk factor for premature death. Smoking prevalence remains high after age 60. The smoke of cigarette is a risk factor for cardiovascular, respiratory diseases and cancers. It represents an accelerator of the aging process playing an important role in the development of diseases particulary frequent in older people. Smoking reduces life expectancy and quality of life with loss of autonomy. Stopping smoking reduces mortality related to tobacco, even after 60. Numerous quitting strategies may be provided. Stopping smoking is not more difficult for older than for younger smokers. Smoking cessation guidelines therefore will apply in seniors.

* Centre de tabacologie, dispensaire Émile-Roux, Clermont-Ferrand.

** Service de médecine, centre hospitalier de Riom.

*** Service de pneumologie, centre hospitalier universitaire de Poitiers.

**** Service de pneumologie, centre hospitalier régional de Metz-Thionville.

Mots-clés : Personnes âgées, fumeurs âgés, tabagisme, sevrage tabagique Keywords: Elderly, older smokers, smoking, smoking cessation

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tabac améliore le pronostic (15) et la qualité de vie des patients atteints de cancer bronchique non  disséminé (16). Une enquête prospec- tive menée à Hong Kong (17), portant sur 56 167 sujets âgés de 65 ans et plus a montré, au terme d’un suivi de 4 ans, que le risque de morta- lité par cancer bronchique était moins élevé parmi les ex-fumeurs que parmi les fumeurs (RR = 0,58 ; IC₉₅ : 0,46-0,75 ; p < 0,001).

Le tabagisme est le facteur de risque cardio- vasculaire le plus prédictif de déclin cognitif (18).

R. Peters et al. (19) soulignent que la préven- tion de la maladie d’Alzheimer et des démences vasculaires justifie l’arrêt du tabac, même après 65 ans. L.H. Aversa et al. (20) ont mis en évidence que l’arrêt du tabac chez des fumeurs âgés souffrant de stress post-traumatique s’accompagnait d’une sensation d’améliora- tion du bien-être physique et du fonctionne- ment social.

LA MEILLEURE FAÇON DE LES AIDER

Évaluation de la dépendance tabagique L’évaluation peut être difficile chez le fumeur âgé. On constate parfois une diminution de la consommation de tabac au cours de l’avancée en âge, ce qui rendrait l’utilisation du test de Fagerström impropre pour mesurer la dépen- dance tabagique. N. Sachs-Ericsson et al. (21) ont mis en évidence, sur une cohorte de 2 139 fumeurs aux États-Unis, âgés de 50 ans et plus, que les séniors présentant des critères de dépendance à la nicotine (DSM-IV) avaient une consommation de cigarettes plus élevée, des troubles anxio dépressifs et des usages de substances psycho actives plus fréquents.

M.J. Jarvis et al. (22) ont montré que la propor- tion de hard-core smokers était plus élevée après 60 ans sur un échantillon de 7 666 fumeurs anglais. Enfin, le meilleur critère pour évaluer le niveau de dépendance au tabac chez les fumeurs âgés paraît être le délai entre le réveil et la première cigarette.

Pronostic de l’arrêt

Une enquête téléphonique réalisée aux États- Unis, en Grande-Bretagne, en Australie et au Canada (23), auprès de 9 000 fumeurs âgés de 60 ans et plus, a identifié les facteurs associés à la consommation de tabac : une faible perception des risques qu’il y a à fumer et des bénéfices à arrêter, l’absence de motivation à l’arrêt et la crainte des difficultés du sevrage. En revanche, le coût du tabac, le conseil d’arrêt associé à une information sur les bénéfices de santé induits, la mise à disposition de médicaments d’aide peu coûteux et une tentative de sevrage récente sont prédictifs de l’arrêt.

Le soutien médical à l’arrêt du tabac des fumeurs âgés est souvent déficitaire. C.P. Maguire et al. (24) ont montré que les médecins des établissements hospitaliers de Dublin étaient davantage enclins à conseiller l’arrêt aux fumeurs âgés de moins de 65 ans qu’aux plus âgés (p < 0,001). Une étude suisse menée par J. Donzé et al. (25) a mis en évidence que les fumeuses d’âge égal ou supérieur à 65 ans pâtis- saient d’un manque de conseil et d’aide à l’arrêt de la part de leur médecin. Beaucoup redou- taient les difficultés du sevrage (OR = 3,44).

Des facteurs sont des indicateurs de la poursuite du tabagisme : l’absence de suivi médical régulier (ORa = 0,54 ; IC₉₅ : 0,37-0,78) [26] ; un bas niveau de formation et un mésusage d’alcool (27). Les états dépressifs sont renforcés par un mésusage d’alcool, et l’association de ces troubles accroît la difficulté de l’arrêt du tabac (28).

On identifie également des déterminants de l’arrêt du tabac : une projection vers l’avenir (29) ; l’existence d’une pathologie contractée avant la tentative d’arrêt du tabac : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, cancer (OR = 2,3 ; IC₉₅ : 1,6-3,4) [30] ; l’absence de détresse psychologique (26), et, enfin, une consommation quotidienne de cigarettes peu élevée, avec absence d’usage d’alcool et anté- cédents d’arrêt du tabac (31).

Modalités du sevrage

P. Dupont et al. (32) ont souligné l’intérêt des techniques motivationnelles pour faci- liter la prise de décision d’arrêt par le fumeur et préserver la qualité de la relation soignant- patient au cours du suivi.

B.K. Rimer et C.T. Orleans (33) ont élaboré un guide d’aide à l’arrêt spécialement conçu pour les fumeurs âgés, dont la lecture permet- trait d’induire un taux d’abstinence de 20 % à 12 mois. Une revue de la littérature s’intéressant

aux interventions d’aide à l’arrêt du tabac chez le fumeur d’âge égal ou supérieur à 50 ans, réalisée par S.M. Zbikowski et al., a retenu 13 études randomisées et contrôlées sur la période allant de 1990 à 2011 (34). Ce travail met en évidence l’efficacité du conseil d’arrêt, des thérapies comportementales et cognitives (TCC) inten- sives (OR : 2,36-2,63), des médicaments du sevrage tabagique (OR :  1,18-1,27) ainsi que le bénéfice des lignes d’aide à l’arrêt. Dans une revue récente portant sur les traitements médicamenteux d’aide à l’arrêt du tabac chez le fumeur âgé, on a également relevé l’effica- cité et la bonne tolérance des substituts nicoti- niques (TNS) dans l’aide à l’arrêt du tabac après 65 ans (35). D.J. Pilowski et al. soulignent que les prises en charge combinant les TCC et les moyens médicamenteux sont les plus efficaces pour aider les fumeurs âgés (36). Les recom- mandations américaines d’aide à l’arrêt du tabac émises en 2008 ne distinguaient pas significa- tivement l’approche du fumeur avant ou après 50 ans (37). La méthode d’aide dite en “5 A¹” est donc une façon de structurer la prise en charge du fumeur âgé (38).

Optimisation de l’aide à l’arrêt

Trois études comparant les résultats d’une prise en charge de fumeurs d’âge égal ou supé- rieur à 60 ans ont montré que le taux d’absti- nence à 12 mois était plus élevé chez les plus âgés (39-41).

L’optimisation de l’intervention relève donc d’une structuration de la prise en charge (tableau) et de l’amélioration des compétences des praticiens à conseiller l’arrêt puis à assurer une aide personnalisée (42).

Tableau. Sevrage tabagique du fumeur âgé.

1. Identifier le tabagisme 2. Conseiller l’arrêt du tabac 3. Évaluer la motivation à l’arrêt

4. Aider à l’arrêt du tabac

Prêt à l’arrêt

• Bâtir un plan d’aide

• Choisir les moyens d’aide : TCC + TNS ou autres médicaments (bupropion demi-dose)

• Cas difficile : consultation spécialisée Pas immédiatement prêt

• Lever les obstacles à l’arrêt

• Renforcer la motivation

• Réduction de la consommation

(+ TNS formes buccales/adaptation à l’état dentaire) Pas prêt • Informer sur tabagisme et sevrage

• Rassurer et motiver à l’arrêt

• Réduction de la consommation (+ TNS) 5. Prévenir la reprise après l’arrêt

TCC : thérapies comportementales et cognitives ; TNS : traitement nicotinique substitutif.

1 Ask : interroger sur la consommation de tabac ; Advise : conseiller l’arrêt ; Assess : vérifier la motivation à l’arrêt du tabac ; Assist : aider au sevrage tabagique ; Arrange follow-up : organiser le suivi.

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La personnalisation de l’aide doit être assurée : un travail de recherche a tenté de faire un lien entre détresse psychologique et problèmes de santé chez les sujets âgés (43). Il a observé que ces derniers, lorsqu’ils étaient affectés par ces 2 types de troubles, avaient besoin d’une offre de programme de sevrage structuré ou d’une approche motivationnelle, selon qu’ils étaient ou non prêts à l’arrêt du tabac. Une enquête réalisée aux États-Unis a constaté que peu d’Américains âgés de 65 ans ou plus recouraient à la cigarette électronique (44). Les bénéfices que le fumeur âgé tire de la e-cigarette, en termes de réduction de la consommation ou d’arrêt du tabac, ne sont pas connus.

CONCLUSION

Le tabagisme des sujets âgés constitue un problème de santé publique. L’arrêt du tabac permet de réduire les conséquences morbides de l’inhalation de la fumée du tabac et d’accroître l’espérance et la qualité de vie des séniors. Les recommandations d’experts en matière d’aide à l’arrêt du tabac s’appliquent aux séniors, dont le sevrage n’est pas plus difficile que celui des sujets jeunes. Tous les professionnels de santé doivent s’impliquer dans le conseil et l’aide à l’arrêt des fumeurs âgés.

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.

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