ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА
Разъяснение по поводу отнесения «последующих» смесей, предназначенных для кормления детей 6–36 месяцев,
к категории заменителей грудного молока
Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока1 с целью защиты и поощрения грудного вскармливания путем обеспечения надлежащих методов сбыта и распространения заменителей грудного молока. Хотя в Своде правил не было информации о том, при каком возрастном диапазоне применения продуктов их следует считать заменителями грудного молока, в нем однозначно указывалось, что детская питательная смесь является лишь одним из видов заменителей грудного молока.
В 2016 г. ВОЗ опубликовала руководство2, в котором разъяснялось, что «заменителями грудного молока следует считать любые типы молока (или продукты, которые могут использоваться вместо молока, такие как обогащенное соевое молоко) в жидком или сухом виде, которые реализуются на рынке в качестве продуктов, предназначенных для кормления детей грудного и раннего возраста до трех лет (включая «последующие» смеси и молочные смеси третьего уровня)». В данной информационной записке приводится обоснование такой интерпретации.
Грудное вскармливание до возраста двух лет или дольше улучшает показатели детской выживаемости и состояние здоровья матери и ребенка
Цель создания Международного свода правил – обеспечение защиты грудного вскармливания от влияния ненадлежащих методов сбыта заменителей грудного молока. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют продолжать грудное вскармливание до двух лет или дольше3. Существует ряд причин, по которым грудное вскармливание в течение второго года жизни ребенка имеет важное значение.
Снижение уровня смертности.
Продолжение грудного вскармливания на втором году жизни ребенка обеспечивает предотвращение детской смертности.
В ходе проведенного в 2015 г. мета- анализа4 Санкар и др. выявили 6 исследований, посвященных изучению влияния наличия или отсутствия грудного вскармливания в возрасте 12–23 месяцев на уровень смертности детей (рисунок 1).
Объединенный относительный риск смерти оказался в 1,97 (1,45–2,67) раза выше в группе детей, не находившихся на грудном вскармливании (всего n=17 761). Это означает, что при отсутствии грудного вскармливания в возрасте 12–23 месяцев такие дети умирают примерно в два раза чаще, чем те, которые находятся на грудном вскармливании в этом возрасте.
Original Translation
Figure 1. Relative risk of all- cause child mortality for
breastfeeding vs. not breastfeeding at 12-23
months of age
Рисунок 1. Относительный риск детской смертности от всех
причин при грудном вскармливании в возрасте 12-23 месяцев по сравнению
с отсутствием грудного вскармливания в этом возрасте
Улучшение питания. Грудное молоко вносит важный и уникальный вклад в рацион питания детей раннего возраста на втором году жизни. По оценкам, в странах с низким и средним уровнем дохода средний уровень ежедневного потребления грудного молока в возрасте 12–23 месяцев составляет 550 г/день, что обеспечивает примерно 35-40% энергетических потребностей ребенка раннего возраста5. Грудное молоко является основным источником незаменимых жирных кислот.
Оно обеспечивает физиологические потребности ребенка 15–18 месяцев в витамине А на 70%, в кальции – на 40% и в рибофлавине – на 37%6. Во время болезни уровень потребления грудного молока сохраняется неизменным даже при снижении аппетита к другим продуктам7,8. Клинические исследования подтвердили, что продолжение питания во время инфекционного заболевания сокращает длительность болезни и улучшает нутритивный статус ребенка9,10.
3
Профилактика избыточной массы тела в детском возрасте. Связь между грудным вскармливанием и снижением риска возникновения избыточной массы тела в детском возрасте наиболее выражена при продолжении кормления грудью более одного года. В крупном исследовании, проведенном в США среди детей из семей с низким уровнем дохода, было обнаружено, что риск наличия у ребенка в возрасте четырех лет избыточной массы тела был на 28% меньше в группе детей, которые находились на грудном вскармливании по крайней мере в течение 12 месяцев, по сравнению с теми детьми, которых не кормили грудью (СОШ 0,72;
ДИ: 0,65-0,80)11. В мета-анализе 17 исследований, проведенных в семи странах12, Хардер и др. обнаружили, что каждый дополнительный месяц грудного вскармливания сопровождался сокращением риска детского ожирения на 4%.
Улучшение здоровья матери. Увеличение продолжительности кормления грудью положительно сказывается на здоровье женщины. Продолжение грудного вскармливания задерживает возобновление репродуктивной функции, что способствует увеличению перерывов между беременностями при отсутствии использования противозачаточных средств.
Результаты мета-анализа
50 опубликованных исследований
(рисунок 2)13 свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания более 12 месяцев приводит к снижению риска развития рака молочной железы на 26%. В той же работе показано, что по данным 29 исследований кормление грудью более 12 месяцев обеспечивает
снижение риска развития рака яичников на 37%. Каждый дополнительный год продолжения грудного вскармливания сопровождается снижением риска развития сахарного диабета 2-го типа на 9%
(ОР 0,91; 95% ДИ: 0,86–0,96)14.
Original Translation
Figure 2. Percent reduction in risk of breast and ovarian cancer, by duration of breastfeeding compared to
never breastfeeding
Рисунок 2. Снижение риска возникновения рака молочной железы и рака яичников (в процентах) при грудном
вскармливании различной продолжительности по сравнению с его
отсутствием
mos мес.
Breast carcinoma Рак молочной железы
Ovarian carcinoma Рак яичников
В странах с низким и средним уровнем дохода грудное вскармливание часто продолжается не менее двух лет
Грудное вскармливание в течение второго года жизни ребенка является распространенной практикой во многих странах. Согласно базе данных ЮНИСЕФ по показателям кормления детей грудного и раннего возраста (IYCF)15, в 41 из 130 стран, по которым имеются данные, большинство детей (>50%) продолжают находиться на грудном вскармливании по крайней мере в течение двух лет. Очень важно защитить практику продолжения грудного вскармливания от конкурентного давления
4
рынка сбыта молочных продуктов, предназначенных для детей этого возраста.
Исследования показывают, что введение в рацион ребенка искусственных молочных смесей вытесняет потребление грудного молока, а не дополняет его
Различие между заменителем грудного молока и дополнительным питанием определяется тем, уменьшает ли этот вид продукта напрямую потребление грудного молока или является дополнением к нему.
Дополнительное питание вводят в дополнение к грудному вскармливанию, когда грудное молоко перестает удовлетворять пищевые потребности ребенка. Заменители грудного молока, наоборот, заменяют грудное молоко в рационе детей раннего возраста. В 2013 г.
ВОЗ опубликовала заявление об использовании и сбыте «последующих»
смесей16, в котором говорилось, что «в тех случаях, когда «последующие» смеси представляются на рынке таким образом, что они воспринимаются или используются как продукт для частичной или полной замены грудного молока, они также подпадают под действие Свода правил».
Руководство от 2016 г. согласуется с этим заявлением, но в нем дополнительно уточняется, что в реальной практике
«последующие» смеси используются для частичной или полной замены грудного молока. При введении в рацион ребенка
«последующих» смесей кормящие матери либо сокращают количество кормлений грудным молоком в течение дня, либо полностью прекращают грудное вскармливание17. Поэтому молочные продукты, предназначенные специально
для кормления детей в возрасте до трех лет, вытесняют потребление грудного молока и фактически являются его заменителем.
Отнесение искусственных молочных смесей к категории заменителей грудного молока определяется их функцией, а не составом
Является ли продукт питания заменителем грудного молока, не зависит от того, подходит он для использования в качестве заменителя грудного молока или нет.
В Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока дано четкое определение данной категории продукции (статья 3): «Заменитель грудного молока означает любое питание, сбываемое или предоставляемое иным образом в качестве продукта, частично или полностью заменяющего грудное молоко, независимо от того, пригодно оно или нет для этой цели»1. Поэтому тот факт, что
«последующие» смеси, предназначенные для кормления детей в возрасте от 6 до
36 месяцев, отличаются по составу от
начальных детских смесей, не препятствует тому, чтобы они рассматривались в качестве заменителей грудного молока.
5
Глобальные рекомендации по грудному вскармливанию в равной степени применимы к детям грудного и раннего возраста
Руководящие принципы ПАОЗ/ВОЗ по дополнительному питанию детей, находящихся на грудном вскармливании, распространяются на всех детей в возрасте до 24 месяцев18. В рекомендациях ВОЗ/ЮНИСЕФ не проводится никаких различий в отношении грудного вскармливания детей в возрасте до
12 месяцев или старше. Кроме того,
в Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока нет отдельного положения о детях старше 12 месяцев. Поэтому молочные продукты, предназначенные для кормления детей в возрасте 12–36 месяцев, будут закономерно относиться к той же категории, что и начальные детские смеси или «последующие» смеси для младенцев в возрасте 6–12 месяцев, предназначенные для кормления детей более раннего возраста
6
Подводя итоги, следует отметить, что Международный свод правил направлен на защиту грудного вскармливания путем прекращения ненадлежащих методов сбыта и распространения заменителей грудного молока. Поскольку продолжение грудного вскармливания до двух лет и дольше спасает жизни и способствует улучшению здоровья матери и ребенка, важно защитить их от негативного влияния маркетинга «последующих» смесей. Было показано, что введенные в рацион ребенка «последующие» смеси вытесняют грудное вскармливание и, следовательно, действуют как заменители грудного молока. Отнесение «последующих» смесей, предназначенных для кормления детей в возрасте 6–36 месяцев, к категории заменителей грудного молока полностью соответствует Своду правил и другим стратегиям и рекомендациям ВОЗ.
7 Литература:
1. Всемирная организация здравоохранения. Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока. 1981 г.
2. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. 2016 г. https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-ru.pdf, по состоянию на 21 октября 2018 г.
3. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. 2003 г.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85457/9241562218_rus.pdf?sequence=1, по состоянию на 9 марта 2017 г.
4. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis.
Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147
5. Dewey KG, Brown KH. Update on Technical Issues concerning Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries and Implications for Intervention Programs. Food Nutr Bull. 2003;24(1):5-28. doi:10.1177/156482650302400102
6. Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1253s-1265s.
doi:10.1093/ajcn/72.5.1253s
7. Brown KH, Stallings RY, de Kanashiro HC, Lopez de Romaña G, Black RE. Effects of common illnesses on infants’ energy intakes from breast milk and other foods during longitudinal community-based studies in Huascar (Lima), Peru. Am J Clin Nutr. 1990;52(6):1005-1013.
doi:10.1093/ajcn/52.6.1005
8. Paintal K, Aguayo VM. Review Article Feeding practices for infants and young children during and after common illness. Evidence from South Asia. 2016;12:39-71. doi:10.1111/mcn.12222
9. Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801-808.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9427881, по состоянию на 24 августа 2018 г.
10. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR. 2003;52(RR-16):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948, по остоянию на 24 августа 2018 г.
11. Grummer-Strawn LM, Mei Z, Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113(2):e81-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754976, по состоянию на 26 июля 2018 г.
12. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol.
2005;162(5):397-403. doi:10.1093/aje/kwi222
13. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr.
2015;104(S467):96-113. doi:10.1111/apa.13102
14. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107-115. doi:10.1016/j.numecd.2013.10.028
15. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child. 2016.
https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf, по состоянию на 8 марта 2017 г.
16. World Health Organization. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. 2013.
http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf, по состоянию на 21 октября 2018 г.
17. Bellew B, Kelly B, Hector D, et al. Systematic Reviews of Evidence on the Marketing of Breast Milk Substitutes Foods & Non-Alcoholic Beverages.
Update of the Evidence to December 2014. [Проект отчета]. 2015 г.
18. Pan American Health Organization, World Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. 2003.
WHO/NMH/NHD/18.11
© Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензииCC BY-NC-SA 3.0 IGO.
