Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
Quelques chiffres :
2010, création de la coordination pour le Maintien A Domicile (MAD)
2014, file active : 188patients
Travail en coopération avec 35 cabinets MG, 27 cabinets IDEL,
15 kinés, 13 pharmacies.
GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12
Monsieur To - 84 ans,
- Origine américaine, - Veuf,
- Vit seul en appartement en centre ville, - 3 enfants aux USA,
- Une nièce très présente,
- Un frère en France (non impliqué),
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
2
- Hospitalisé pour chutes répétées à domicile,
- Séjour en USSR au Centre Nicolas Rollin pendant 2 mois,
- Veut absolument regagner son domicile,
- Situation complexe : isolement, état de santé précaire, refus des aides proposées.
- L’Assistante sociale de l’hôpital contacte le GPSPB pour l’organisation du retour à domicile.
Monsieur To
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12
Avant la sortie, visite à l’hôpital de l’IDE coordinateur(trice) du GPSPB:
- Rencontre avec l’équipe soignante de l’hôpital - Rencontre avec le patient
- Recueil des besoins d’aides humaines, matérielles, administratives…
Après la sortie, visite à domicile de l’IDE coordinateur(trice) du GPSPB:
- Vérification et confirmation des besoins et des aides mises en place - Rencontre avec les libéraux
BESOIN D’EVALUER LES AIDES NECESSAIRES POUR LE RETOUR A DOMICILE
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
1
Libéraux
GPSPB Equipe
de l’hôpital
Patient
4
IDE coordinateur du GPSPB :
Assistante sociale de l’hôpital : procédure de mise sous tutelle en cours.
Assistante sociale de l’hôpital : passe le relais à l’assistante sociale du CCAS.
Assistante sociale de l’hôpital
Conseil Général: demande d’APA
BESOIN D’UNE PROTECTION JURIDIQUE, ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET AIDE FINANCIERE
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
Assistante sociale
CCAS
GPSPB
Assistante sociale 2
Evaluateur Conseil Général
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IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB :
médecin traitant : prévenu de notre intervention.
infirmière du SSIAD: pas de place pour le moment.
plusieurs cabinets infirmiers : accord du cabinet infirmier X. pour aide à la toilette + pansements en attendant place au SSIAD.
Après 4 semaines, IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB : SSIAD : ont une place relais au SSIAD
BESOIN D’AIDE A LA TOILETTE
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
Cabinet infirmier
libéral
SSIAD 3
GPSPB
6
IDE coordonnateur (trice)s du GPSPB
contact avec le service d’aide à la personne choisi par M. To.
Transmission des besoins (aide au ménage, jour, heure et fréquence) et transmission d’informations médico-sociales
BESOIN D’AIDE A LA VIE QUOTIDIENNE
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
Service d’aide à la
personne
GPSPB 4
GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12
IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB sollicitent :
- L’ergothérapeute du GPSPB : sécurisation de la salle de bain et des espaces de marche.
- Recherche un cabinet de kinésithérapie pour poursuivre la rééducation à la marche.
Le psychologue du GPSPB est à l’écoute des soignants intervenants au domicile, du patient et/ou de la famille et des proches.
Sollicitation de l’intervention des bénévoles de l’association JALMALV.
BESOIN DE SECURISER L’ENVIRONNEMENT
Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile
5
8
6 BESOIN DE SOUTIEN
- Mise en place d’un Classeur de Soins Coordonnés
- Coopération permanente avec l’ensemble des professionnels intervenants auprès de la PA (coordination téléphonique, visite à domicile, visite à l’hôpital…)
- Organisation de visites conjointes entre les différents intervenants au domicile de la personne.
- Réunion mensuelle au sein du GPSPB entre les différents
partenaires (représentants du service APA, Equipe Mobile Gériatrique, AS de l’hôpital, AS du CCAS, Représentants de service à la
personne…).