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Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

Quelques chiffres :

2010, création de la coordination pour le Maintien A Domicile (MAD)

2014, file active : 188patients

Travail en coopération avec 35 cabinets MG, 27 cabinets IDEL,

15 kinés, 13 pharmacies.

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GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12

Monsieur To - 84 ans,

- Origine américaine, - Veuf,

- Vit seul en appartement en centre ville, - 3 enfants aux USA,

- Une nièce très présente,

- Un frère en France (non impliqué),

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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- Hospitalisé pour chutes répétées à domicile,

- Séjour en USSR au Centre Nicolas Rollin pendant 2 mois,

- Veut absolument regagner son domicile,

- Situation complexe : isolement, état de santé précaire, refus des aides proposées.

- L’Assistante sociale de l’hôpital contacte le GPSPB pour l’organisation du retour à domicile.

Monsieur To

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12

Avant la sortie, visite à l’hôpital de l’IDE coordinateur(trice) du GPSPB:

- Rencontre avec l’équipe soignante de l’hôpital - Rencontre avec le patient

- Recueil des besoins d’aides humaines, matérielles, administratives…

Après la sortie, visite à domicile de l’IDE coordinateur(trice) du GPSPB:

- Vérification et confirmation des besoins et des aides mises en place - Rencontre avec les libéraux

BESOIN D’EVALUER LES AIDES NECESSAIRES POUR LE RETOUR A DOMICILE

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

1

Libéraux

GPSPB Equipe

de l’hôpital

Patient

4

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IDE coordinateur du GPSPB :

Assistante sociale de l’hôpital : procédure de mise sous tutelle en cours.

Assistante sociale de l’hôpital : passe le relais à l’assistante sociale du CCAS.

Assistante sociale de l’hôpital

Conseil Général: demande d’APA

BESOIN D’UNE PROTECTION JURIDIQUE, ACCOMPAGNEMENT SOCIAL ET AIDE FINANCIERE

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

Assistante sociale

CCAS

GPSPB

Assistante sociale 2

Evaluateur Conseil Général

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GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12

IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB :

médecin traitant : prévenu de notre intervention.

infirmière du SSIAD: pas de place pour le moment.

plusieurs cabinets infirmiers : accord du cabinet infirmier X. pour aide à la toilette + pansements en attendant place au SSIAD.

Après 4 semaines, IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB : SSIAD : ont une place relais au SSIAD

BESOIN D’AIDE A LA TOILETTE

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

Cabinet infirmier

libéral

SSIAD 3

GPSPB

6

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IDE coordonnateur (trice)s du GPSPB

contact avec le service d’aide à la personne choisi par M. To.

Transmission des besoins (aide au ménage, jour, heure et fréquence) et transmission d’informations médico-sociales

BESOIN D’AIDE A LA VIE QUOTIDIENNE

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

Service d’aide à la

personne

GPSPB 4

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GPSPB Prise en charge personne âgée à domicile Présentation IFSI Dijon 2014 09 12

IDE coordonnateur(trice)s du GPSPB sollicitent :

- L’ergothérapeute du GPSPB : sécurisation de la salle de bain et des espaces de marche.

- Recherche un cabinet de kinésithérapie pour poursuivre la rééducation à la marche.

Le psychologue du GPSPB est à l’écoute des soignants intervenants au domicile, du patient et/ou de la famille et des proches.

Sollicitation de l’intervention des bénévoles de l’association JALMALV.

BESOIN DE SECURISER L’ENVIRONNEMENT

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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8

6 BESOIN DE SOUTIEN

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- Mise en place d’un Classeur de Soins Coordonnés

- Coopération permanente avec l’ensemble des professionnels intervenants auprès de la PA (coordination téléphonique, visite à domicile, visite à l’hôpital…)

- Organisation de visites conjointes entre les différents intervenants au domicile de la personne.

- Réunion mensuelle au sein du GPSPB entre les différents

partenaires (représentants du service APA, Equipe Mobile Gériatrique, AS de l’hôpital, AS du CCAS, Représentants de service à la

personne…).

Le suivi de la personne âgée

Prise en charge coordonnée personne âgée à domicile

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