HAL Id: jpa-00227055
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Submitted on 1 Jan 1987
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UTILISATION DU LASER DANS LE DIABETE
P. Moyenin
To cite this version:
P. Moyenin. UTILISATION DU LASER DANS LE DIABETE. Journal de Physique Colloques, 1987,
48 (C7), pp.C7-229-C7-233. �10.1051/jphyscol:1987751�. �jpa-00227055�
JOURNAL DE PHYSIQUE
Colloque C7, supplément au n°12, Tome 48, décembre 1987 C7-229
UTILISATION DU LASER DANS LE DIABETE
P. MOYENIN*1)
Hôpital de la Croix Rousse (Pr. M. Bonnet), 93, Grande-Rue-de- la-Croix-Rousse, F-693X7 Lyon Cedex 04, France
Abstract
The fluorescein angiography confronted to the biomicroscopic examination have permetted a better acknow ledgment of the modalities of the diabetic retinopathy and the indications for lasertherapy. The purpose of the photo-
coagulation is to perform a scar beetween pigmentary epithelium, choroid and outer layers of the retina, which respect the
inner layers of the retina. The result of the scar is double : a destruction of the layers of the retina which needed great quantities of oxygen and allowed a better oxygenation of the ischemic inner layers ; and a destruction of capillary anomalies,a closure of the extern plexiform layer, which limits the progression of the edema, its resorption by the pigmentary epithelium.
Argon lasertherapy is used and the author reports the parameters and the methods used for the treatment of the macula edema, of the ischemic and proliferative retinopa- thy. The results show a improvment of the pronostic of the diabetic retinopathy.
La rétinopathie diabétique reste la principale cause de cé- cité dans les pays industrialisés. Le risque de survenue de la rétino- pathie diabétique semble accru après 5 ans d'évolution du diabète, 90 % des diabétiques ayant des lésions rétiniennes après 15 ans d'évo- lution.
Le laser à l'Argon est celui utilisé actuellement par l'en- semble des auteurs. Le laser au Krypton a quelques indications et des études sont en cours sur le laser YAG et à colorants.
Le progrès réalisé dans le traitement de la rétinopathie diabétique est dû à une meilleure connaissance de celle-ci grâce à
l'angiographie rétinienne fluorescéinique. La confrontation des don- nées biomicroscopiques et angiographiques permet de distinguer les différentes formes cliniques et les différentes indications de la photocoagulation rétinienne.
'Assistance des Hospices Civils de Lyon, Chef de Clinique à la Faculté de Médecine (UER Lyon Sud)
Article published online by EDP Sciences and available at http://dx.doi.org/10.1051/jphyscol:1987751
JOURNAL DE PHYSIQUE
L'altération du lit capillaire puis artériolaire rétinien va être à l'origine d'une part d'une rupture de la barriè~e hémato- rétinienne interne et d'un trouble de la perméabilité capillaire en- traînant oedème et exsudation intra-rétiniens (rétinopathie oedèma- teuse et exsudativ$), d'autre part d'un trouble de la perfusion rétinienne par micro-occlusions capillaires et artériolaires entraî- nant l'ischémie rétinienne, la prolifération néovasculaire secondaire à la libération par la rétine ischémique d'un facteur vasoproliféra- tif hypothétique (rétinopathie ischémique et proliférante) et les complications (hémorragie du vitré
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décollement de rétine (DR) par traction - glaucome néovasculaire).Le but de cet exposé est de préciser le but et les princi- pes d e la photocoagulation rétinienne, ses modalités, ses indication?
et résultats.
LE TRAITEMENT DE LA RETINOPATHIE DIABETIQUE PAR LE LASP3
A
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But et principeSi certaines formes cliniques sont réversibles avec l'é- quilibre du diabète (rétinopathie récente. Capillaropathie oedèma- teuse aigüe), l'évolution se fait vers l'aggravation de la rétino- pathie diabétique.
Le but du traitement au laser est de freiner cette évolu- tion et de prévenir la survenue de complications à l'origine de mauvaise vision centrale, ou de cécité (dégénérescence maculaire oe- dèmateuse, hémorragie du vitré, décollement de rétine par traction, glaucome néovasculaire).
Ce traitement suppose le meilleur équilibre métabolique possible et de la tension artérielle et doit s'adapter à chaque pa- tient (éloignement géographique, compréhension de la maladie, coopé- ration du patient).
Le principe :
La photocoagulation rétinienne provoque une cicatrice au dépend de la choroïde et des couches externes de la rétine (épi- thélium pigmentaire, cellules visuelles), les couches internes
(cellules ganglionnaires, fibres optiques, limitante interne) res- tent intactes, qui est définitive en trois semaines.
La conséquence est double et repose sur des hypothèses : - d'une part, la photocoagulation provoquerait une des- truction des couches externes de la rétine, grande consommatrice d'oxygène et permettrait une meilleure oxygènation des couches in- ternes ischémiées :
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d'autre part, la photocoagulation permettrait la coagu- lation directe des microanévrysmes, la fermeture de la couche plexi- forme externe permettant de limiter la progression de l'oedème et la résorption de l'oedème par les modifications de l'épithélium pigmenté.B
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Moyens et m é t h o d z 1-
Moyens-
le laser à l'Argon classique ou à l'Argon monochroma- tique est le plus souvent utilisé ;- le laser au Krypton est parfois indiqué en cas d'opaci- tés cristalliniennes ou d'hémorragie intra-vitréenne modérée qui absorbent le rayonnement de l'Argon.
2 - Méthodes
Elle est variable en fonction de la forme clinique à traiter, du siège des lésions par rapport à la fovéa et des éco- les. Elle est réalisée après dilatation pupillaire. La photocoa- gulation de la périphérie rétinienne utilise des spots de 2 0 0 à 5 0 0 microns de diamètre, de 0.2 à 0 , 5 seconde de temps d'ex- position.
La photocoagulation polaire postérieure utilise des spots de 5 0 à 2 0 0 microns de diamètre, de 0 , 0 5 à 0,l seconde de temps d'exposition.
Les limites
La photocoagulation n'est pas toujours de réalisation facile chez le diabétique à cause de la mauvaise dilatation pu- pillaire, du trouble des milieux transparents (opacités cornéen- nes et cristalliniennes, hémorragie du vitré), le trouble des mi-
lieux transparents pouvant la rendre impossible.
En cas de rétinopathie bilatérale, la photocoagulation est réalisée à un jour d'intervalle pour chaque oeil.
c
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Les indication?1 - La rétinopathie débutante
Elle peut être réversible avec l'équilibre du diabète.
Cependant, la persistance des lésions est une indication pour cer- tains auteurs de leur photocoagulation non urgente, focalisée et élective.
2 - La maculopathie oedèmateuse
- les exsudats lipidiques sont traités par photocoa- gulation focalisée sur les anomalies vasculaires responsables et de la zone oedèmateuse associée.
- l'oedème maculaire péri-fovéolaire est traité par
C7-232 JOURNAL DE PHYSIQUE
une photocoagulation focalisée en dehors de la zone avasculaire centrale par des impacts
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disposés en damiers ( G R I D technic) non confluents s'étendant à distance pour traiter toutes les anomalies respon- sables pour certains auteurs :.
disposés en fer à cheval temporomaculaire ou circu- lairement autour de la fovéa pour empêcher l'oedème de glisser vers la fovéa pour d'autres auteurs.Cette photocoagulation ne doit être réalisée que si 1'AV est inférieure à 5/10.
3 - La rétinopathie ischémique
La photocoagulation est semi-confluente, localisée aux territoires d'occlusion repérés angiographiquement.
4 - La rétinopathie proliférante
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la photocoagulation est semi confluente, localisée autour du territoire ischémique et néovascularisé..
en cas de néovaisseaux pré-rétiniens étendus et/ou pré- papillaires, et/ou de rubéose irienne, la photocoagulation est pan- rétinienne ( P R P ) semi confluente ou confluente selon les écoles, en réalisant de 4 à 8 séances de 400 à 500 spots, espacées de 15 jours, en commençant par la rétine inférieure.-
elle est indiquée dans la capillaropathie ischémique aigue.5 - Les formes compliquées
- en cas d'hémorragie intra-vitréenne massive non régressi- ve, la PRP est réalisée après la vitrectomie, mais son utilité est discutée actuellement.
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en cas de DR par traction, la PRP est réalisée à dis- tance des zones de tractions.D - Les résultats
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dans les formes de début, les résultats anatomiques et fonctionnels sont bons. La surveillance s'impose car la maladie dia- bétique est toujours présente et va être à l'origine de forme plus sévère ;- la photocoagulation de la maculopathie oedèmateuse en- traîne sa diminu*!on, 1'AV peut s'améliorer ou se stabiliser ;
- la photocoagulation de la rétinopathie ischémique et pro- liférante a réduit de 60 % le risque de cécité légale, les échecs ne sont que de 2,5 %. L'AV reste stable. La PRP peut se compliquer d'un oedème maculaire précoce transitoire ; une maculopathie oedèmateuse initiale ou d'éclosion plus tardivesera responsahledelabaissed'AV :
- la photocoagulation des formes compliquées permet de
conserver des yeux gravement altérés, en ne leur donnantbien souvent qu'une AV ambulatoire.
Conclusion
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La photocoagulation rétinienne de la rétinopathie diabéti- que a permis d'améliorer le pronostic de ces yeux en prévenant la survenue des complications dramatiques. Ce traitement reste cependant symptomatique et le vrai problème devient celui de la prophylaxie de ces lésions rétiniennes basée sur une meilleure conception du traitement de la maladie diabétique.
1 - Le laser en ophtalmologie
Rapport de la Société Française d ' ~ ~ h t a l m o l & ~ i e
-
1981.Masson.
2 - Le symposium international sur la rétinopathie diabétique.
progrès récents dans la prévention, le diagnostic et les traitements. 1984.
Revue Chibret d'0Phtalmologie no 105.
