ROYAUME DU MAROC
UNIVERSITE MOHAMMED V – RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE – RABAT
La fièvre boutonneuse méditerranéenne et l’impact
des facteurs environnementaux : Etude
rétro-prospective à propos de 91 cas
Dr. Ilyass ANOUAR
Mémoire encadré par le Professeur Naoufal HJIRA
Service de Dermatologie – Vénérologie
Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V – Rabat
CHU Rabat-Salé
Année 2020
Mémoire pour l’obtention du Diplôme National de
Spécialité
En
A TOUS MES MAITRES
Merci à vous, pour votre dévouement exemplaire, votre soutien, vos conseils, votre savoir que vous nous donnez chaque jour avec un grand cœur, pour votre patience. C’est grâce à vous qu’on peut aspirer à devenir un jour dermatologues. En un mot : un grand hommage à vous.
La fièvre boutonneuse méditerranéenne et
l’impact des facteurs environnementaux :
Etude rétro-prospective à propos de 91 cas
Sommaire
v
Introduction
v
Matériel & Méthode
v
Résultats
v
Discussion
v
Conclusion
v
Bibliographie
Abréviations
ADH : hormone anti-diurétique ADP : adénosine di-phosphate AP : agent pathogène
ATP : adénosine triphosphate C : Celsius
Cc : centimètre cube
CIVD : coagulation intravasculaire disséminée CMH : complexe majeur d’histocompatibilité CRP : Protéine C réactive
CPK : créatine phospho-kinase
FBM : fièvre boutonneuse méditerranéenne H/SMG : Hépato/splénomégalie
IBM : International Business Machines Ig : Immunoglobuline
kDa : kilodalton Km : kilomètre
LPS : lipopolysaccharide
mEq/l : milliéquivalent par litre Ml : millilitre
Mm : millimètre
N : nombre
NOAA : National Oceanic and Atmospheric Association
OMS : organisation mondiale de la santé ORF : open reading frames
P: p-value
PCR: polymerase chain reaction Rh : rhipicephalus
Sd : syndrome
SGOT : Sérum Glutamo-Oxalacétique Transaminase
SGPT : Sérum Glutamo-pyruvate Transaminase SPA: Antigène spécifique d’espèce
SPP : Specie (espèce)
SPSS : Statistical Package for the Social Sciences
T : temperature
Th : lymphocyte T helper µm : micromètre
La fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM) est une maladie infectieuse due à R. Conorii spp. et transmise à l’homme par la tique brune du chien, Ripicephalus sanguineus [1].
La maladie, décrite pour la première fois en 1910 par Conor et Bruch [2], est une zoonose urbaine et péri-urbaine endémique dans le pourtour méditerranéen et en Afrique [1]. Son incidence sur le pourtour méditerranéen, où elle est endémique, est évaluée à 50/100000 habitants/ ans, mais est variable dans le temps et selon la zone géographique [2]. Dans notre pays, les espèces de rickettsies, leurs vecteurs, leurs distributions, ainsi que leurs prévalences sont peu connus.
L’association d’une fièvre-escarre d’inoculation-éruption cutanée, en été, en zone d’endémie doit systématiquement faire évoquer les diagnostique.
Cette pathologie, considérée longtemps bénigne, a une mortalité moyenne de 2.5%, et un taux de forme sévère allant de 5 à 16 % [3]. Le traitement ne doit pas attendre la confirmation diagnostic et un traitement par doxycycline doit être débuté dès la suspicion.
Les progrès récents de la recherche climatique, ainsi qu'une meilleure compréhension des interactions tiques-pathogènes, la distribution des tiques et le diagnostic des pathogènes transmis par les tiques soulèvent des questions sur l'impact des facteurs environnementaux sur leur abondance et leur propagation.
Bien que le climat joue sans aucun doute un rôle dans les changements dans la distribution et l'abondance saisonnière des tiques, il est toujours difficile de démêler les facteurs ayant une incidence sur l'abondance des hôtes de tiques de ceux exercés par les habitudes humaines. Dans l'ensemble, le climat, l'abondance d'hôtes et les facteurs
sociaux peuvent expliquer la recrudescence des épidémies transmises par les tiques aux humains [4].
Objectif de notre travail : déterminer l’incidence annuelle de la FBM pour identifier un
Matériel &
Méthode
Déroulement de l’étude :
- Il s’agit d’une étude rétrospective sur dossiers réalisée au service de dermatologie de l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V de Rabat, sur une durée de 12 ans, de mai 2005 à octobre 2017.
- Le recueil des données s’est déroulé en 2 étapes :
o Première étape concernant les données cliniques avec comme critères d’inclusions :
§ Un rash maculo-papuleux ou purpurique fébrile
§ Survenant entre le début de l’été et la moitié de l’automne § Avec un score de Raoult > 25 [5] (Tableau 1).
NB : Ces données ont été recueillies à l’aide d’une fiche d’exploitation (voir ci-dessous)
o Deuxième étape concernant les données météorologiques enregistrées et concernant 2 paramètres :
§ La pluviométrie annuelle en millimètres ainsi que le nombre de jours de pluie par an
§ Les températures moyennes au cours de la saison estivale
Ces données provenaient des recueilles établies par la National Oceanic and Atmospheric Association (NOAA) sur une période de 29 ans (1961-1990) [a, b, c].
Etude statistique :
- Pour l’étude statistique nous avons utilisés les logiciels IBM® SPSS® version 23 et R pour MacOs® et la signification statistique a été définie à p ≤ 0,05.
- Objectif (H0) = corrélation entre conditions climatiques et prévalence de la FBM ? Critères Points
Critères épidémiologiques
Vie ou séjour en zone endémique Survenue entre Mai et Octobre
Contact certain ou probable avec des tiques de chien
2 2 2 Critères cliniques Fièvre supérieure à 39° Escarre
Eruption maculopapuleuse ou purpurique Deux des critères précédents
Les trois critères précédents
5 5 5 3 5
Critères biologiques non spécifiques
Plaquettes < 150 GL-1
SGOT ou SGTP > 50 UI L-1 1 1
Critères bactériologiques
Isolement de R. Conorii dans le sang
Détection de R. Conorii sur une biopsie cutanée 25 25
Critères sérologiques
Sérum unique et IgG > 1/128
Sérum unique, IgG >1/128 et IgM >1/64 Variation de 4 dilutions du titre entre 2 sérums
5 10 25
Tableau 1 : Score de Raoult [4]. Un score égal ou supérieur à 25 est compatible avec le
HOPITAL MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMMED V SERVICE DE DERMATOLOGIE
DR ANOUAR ILYASS
FICHE NO=……….
FICHE D’EXPLOITATION :RICKETTSIOSE
1. IDENTITE :
NOM ET PRENOM : AGE : STATUT MATRIMONIAL : ORIGINE :
LIEU DE RESIDENCE : CONTACT DIRECT AVEC CHIENS : PROFESSION : MUTUELLE : 2. MOTIF D’HOSPITALISATION : 3. DATE D’ENTREE : 4. ANTECEDENTS : • PERSONNELS : o MEDICAUX : o CHIRURGICAUX : o TOXIQUES : • FAMILIAUX : 5. HISTOIRE DE LA MALADIE :
6. EXAMEN A L’ADMISSION :
CONSTANTES
POULS= TA= TO=
FR= GCS=
P= T= BMI=
* EX CUTANEO-MUQUEUXETPHANERIEN :PHOTOTYPE =
CUTANE : SITE DU CHANCRE MUQUEUX : PHANERIEN : - ONGLES : - PILOSITES : * EX CARDIOVASCULAIRE : * EX PLEUROPULMONAIRE : * EX NEUROLOGIQUE : * AUTRES : 7. TRAITEMENT : - MOLECULE : - DUREE : - TOLERANCE : 8. EVOLUTION : 9. SEROLOGIE :
Données cliniques :
Nous avons colligé un total de 91 patients (69 hommes et 22 femmes) sur la durée totale de l’étude de mai 2005 à octobre 2017, avec une augmentation inhabituelle au cours de l’été 2017 avec 21 cas enregistrés, soit une augmentation de 300% en comparaison à la moyenne annuelle au cours de ces 13 ans et qui est de 7 cas/an (±5,017).
Diagramme 1 : Répartiton en fonction du sexe (F : femmes, M : hommes, n=91)
Concernant l’habitat, la grande majorité de nos patients résidait en zone péri-urbaine (48,4%), à proximité des zones forestières et denses en végétation sauvage, viens ensuite le milieu rural avec (31,9%) et finalement le milieu urbain avec (19,8%). La majorité d’entre eux n’avais pas eu de contact direct avec des animaux, notamment des chiens, mais rapportais la présence d’animaux errants dans les 2/3 des cas.
Diagramme 2 : Répartiton en fonction de l’habitat
Un chancre d’inoculation a été retrouvé dans 90,4% des cas, essentiellement au niveau des plis et des zones de pression et été reconnus par les patients comme lésion initiale dans 84% des cas avec un cas de conjonctivite unilatérale d’inoculation. Un rash a été retrouvé chez tous nos malades, le plus souvent maculopapuleux boutonneux typiques et dans 5 cas purpurique, essentiellement aux membres inférieurs. Les autres signes les plus fréquemment retrouvés été : les arthro-myalgies, les céphalées et la fièvre. Cette dernière, lorsqu’elle était présente, étais volontiers élevée, dépassant les 39 oC et
responsable d’errements diagnostic. Un syndrome méningé étais au premier plan chez 14,2% de nos malades, avec un passage systématique par les urgences pour des troubles de conscience fébrile. La ponction lombaire révélait une méningite lymphocytaire chez tous ces malades et l’imagerie cérébrale étais sans anomalies (Tableau 2).
Manifestation clinique N (21) Pourcentage (%) Fièvre 16 76 Rash 21 100 Tache noire 19 90,4 ADP 0 0 Céphalées 13 61,9 Arthro-myalgies 17 80,9 Arthrites vraies 0 0 Troubles digestifs 7 33,3 H/SMG 0 0 Orchite 0 0 Hyperhémie conjonctivale 2 9,5 Sd hémorragique 1 4,7 Sd confusionnel 4 19 Sd méningé 3 14,2 Ictère 0 0
Tableau 2 : Récapitulatif des manifestations cliniques des malades hospitalisés pour
FBM au cours de l’année 2017 (n=21)
Chez tous les sujets présentant ce tableau, un bilan biologique à l’admission été systématiquement réalisé, d’un côté pour éliminer d’éventuels signes de gravité et d’autre part pour obtenir des critères supplémentaires pour le diagnostic (score de Raoult). L’anomalie biologique la plus fréquemment retrouvée étais une cytolyse hépatique dans 85% des cas, allant de 2 à 6 fois la normale, transitoire et se normalisant rapidement après initiation du traitement. Aucun cas d’hépatite n’a été rapporté. La CRP était constamment élevée, notamment au cours des premiers jours du rash avec un taux moyen 125,975 mg/l et constituait le principal marqueur biologique de suivi évolutif à
la 48ème et la 96ème heure, avec une baisse rapide sous cyclines et une normalisation vers
le 10ème jour. Sur la plan hématologique, l’anomalie la plus retrouvée été une
thrombopénie chez 4 patients, soit isolée (n=3) ou dans le cadre d’une coagulation intravasculaire disséminée CIVD (n=1) avec un taux de plaquettes chez ce dernier malade ne dépassant pas les 24200 e
/
mm-3, associée à une hypofibrinogénémie. Enfin, une déshydratation importante avec insuffisance rénale fonctionnelle répondant à une réhydratation parentérale été retrouvée chez 6 patients (Tableau 3).Anomalies Biologiques N (21) Pourcentage (%)
Insuffisance rénale fonctionnelle 6 28,5
Cytolyse hépatique 18 85,71
Sd inflammatoire biologique 21 100
Thrombopénie 4 19%
Troubles de l’hémostase 3 14,2%
Anomalie du LCR 3 14,2%
Tableau 3 : Récapitulatif des anomalies biologiques des malades hospitalisés pour FBM
au cours de l’année 2017 (n=21)
Trois de nos patients ont eu des formes sévères d’emblée avec méningite lymphocytaire associée dans chez une patiente à une CIVD et chez un autre patient à un sepsis sévère ayant nécessiter un séjour en réanimation avec assistance circulatoire (Tableau 3). Chez ces 3 trois patients le diagnostic de FBM n’a été retenu que secondairement du fait de la sévérité et du caractère déroutant du tableau initial.
Le traitement de première intention était les tétracyclines type doxycycline à la dose de 200 mg/j en deux prises de 100 mg par voie orale, sauf pour une patiente qui a été mise, avant son hospitalisation, sous fluoroquinolones type ciprofloxacine à la dose de 1g/j. Chez les malades ayant eu un séjour initial en réanimation ou dans les différentes unités de soins intensifs, une antibiothérapie probabiliste à base de céphalosporines de 3ème génération à été initiée et maintenue en association avec le traitement spécifique
après transfert dans notre service. La tolérance du traitement été relativement bonne sauf pour 3 patients qui ont accuser des gastralgies, améliorées par la prise postprandiale du traitement voir en milieu de repas. Le traitement antibiotique été associé à une réhydratation orale parfois parentérale en fonction des données de l’ionogramme. Les antipyrétiques type paracétamol été administrés par perfusion intraveineuse en cas de pic fébrile dépassant 40 oC avec confusion uniquement, du fait de leur toxicité hépatique
chez ces malades présentant déjà une cytolyse. Un seul malade a requis la transfusion de produits sanguins labiles type culots plaquettaires en raison d’une thrombopénie profonde (24200 e
/
mm-3)
avec syndrome hémorragique modéré. Pour les escarres d’inoculation, un simple pansement gras étais suffisant, mais la cicatrisation était trainante. L’évolution été favorable dans tous les cas avec une apyrexie obtenue en moyenne après 43 heures de traitement au dépend d’une asthénie physique persistante. La durée d’hospitalisation moyenne été de 7 jours. Les patients ont tous bénéficier d’une sérologie anti-rickettsia conorii et anti-rickettsia typhi réalisée entre le 15ème et 21ème jour,dont 5 seulement était positives, suggérant éventuellement une émergence de souches nouvelles. La recherche du germe par PCR sur biopsie de chancre n’a été réalisée chez aucun de nos patients.
Données météorologiques :
Cette épidémie inhabituelle coïncide avec une année particulière sur le plan météorologique, avec des précipitations importantes en hiver et des températures élevées en été, ceci a eu comme effet le développement d’une végétation sauvage dense et diversifiée (Tableau 4). Année Précipitations moyennes annuelles en mm Nombre total de jours de pluie par année Température moyennes estivales en degré Celsius Nombre de cas enregistrés 2005 550 70 27,05 4 2006 505,19 63 27,66 3 2007 514,88 44 29,12 4 2008 848,88 78 28,56 11 2009 651,50 92 27,85 8 2010 951,75 102 27,71 10 2011 424,43 72 29,28 4 2012 345,89 52 28,42 3 2013 550,2 65 29,42 7 2014 501,99 66 30,14 5 2015 622,77 73 29,85 8 2016 456,79 60 30,00 3 2017 1091,74 113 29,85 21
Tableau 4 : Récapitulatif des données de l’étude : recueil annuel des données
La région de Rabat-Salé-Zemmour-Zaer à en principe un climat dit « semi-humide » avec des précipitations moyennes annuelles estimées entre 400 et 500 mm/an.
Figure 3 : Pluviométrie et températures mensuelles moyennes à Rabat de 1943 à 2017,
La pluviométrie a ainsi enregistrer des précipitations estimées à 1091,74 mm, en 113 jours de pluie avec des températures estivales moyennes de 29,85 degrés Celsius (28,8392 - 29,1200, +/- 1,03249), dépassant la moyenne calculée au cours de ces 12 dernières années de 616.6 mm, (345,89 – 1091,74, +/- 218.6725) et 28.83 oC (27,05 –
30,14, +/- 1,032493), ce qui a eu comme conséquence le développement d’une végétation péri-urbaine dense (Figure 4).
Figure 4 : Vues satellites de la région de Rabat-Salé, prises en période estivale montrant
une différence de densité de la végétation péri-urbaine entre les 2 années : (A) : Juin
2008, (B) : Juin 2017
L’étude statistique analytique a pu confirmer, avec un alpha préétablit à 5% et une valeur de p=0.049, que la pluviométrie hivernale et l’incidence de la FBM sont statistiquement corrélées, alors qu’un lien entre la température estivales n’as pas pu être retenu (p=0.2). (Figure 5)
Figure 5 : Diagrammes comparant la pluviométrie ainsi que les températures moyennes
Première partie : Rappels épidémiologiques et
cliniques concernant la FBM
I. Définition :
La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une maladie due à une bactérie de la famille des rickettsies, Rickettsia conorii sp. Conorii C’est la principale rickettsiose dans le bassin méditerranéen et également endémique en Afrique [1].
La fièvre boutonneuse méditerranéenne est une zoonose transmise par la piqûre de la tique brune du chien Rhipicephalus sanguineus. L'association d’une fièvre éruptive estivale avec une tâche noire (lésion nécrotique d'inoculation au site de la piqûre de la tique), en zone d'endémie doit systématiquement faire évoquer le diagnostic.
Cette maladie est le plus souvent bénigne mais peut s'accompagner dans 5 à 16% des cas de complications graves [3].
II. Historique :
La fièvre boutonneuse méditerranéenne a été décrite en 1910 à Tunis, par A. Conor et A. Bruch [2]. Ils ont rapporté six cas d’une petite épidémie qui avait sévit à Tunis et ses environs. Ils ont décrit l’éruption caractéristique comme étant constituée par des tâches lenticulaires roses donnant au toucher une impression de surélévation sans être vraiment des papules et ont proposé de l’appeler fièvre boutonneuse de Tunisie.
cas similaires en insistant sur quelques faits nouveaux tel que l’apparition de lésions au niveau du visage et surtout à la région palmoplantaire.
La participation de l’école marseillaise à la description initiale de la maladie lui a voulu ses noms en anglais de « Marseille’s fever » ou « boutonneuse fever ».
En 1920 et 1923, à Rome, Garducci, Filippela et Ingrao contribuent à la description de cette affection qu’ils qualifient de « forme spéciale de fièvre éruptive » et la dénommèrent « fièvre du professeur Garducci ».
Le 5 juin 1925, D. Olmer signale au comité médical des bouches- du Rhône, huit cas d’une affection épidémique assez rare, difficile à classer, et présentant des caractères cliniques spéciaux comme la fièvre élevée et l’éruption de type exanthématique. Il insiste en même temps sur la bénignité habituelle de la maladie, sur l’absence de tout signe de laboratoire et sur l’apparition exclusive de l’épidémie pendant la saison chaude.
En Octobre 1925 Pieri et Boinet décrivent la tâche noire, escarre d’inoculation et signalent qu’elle est connue du public en tant que maladie du chien [3,6].
Au Maroc, Beros et Balaset (1927) décrivent à Casablanca douze cas et la nomment fièvre exanthématique d’été [7].
En 1930 le vecteur de la fièvre boutonneuse est identifié comme Rhipicephalus Sanguineus, la tique cosmopolite du chien, par P. Durant et E. Conseil à Tunis et par E. Brumpt à Marseille et en Provence. Il transmettait la FBM à l’homme grâce à des larves produites par des tiques collectées à Marseille, et démontre que la fièvre boutonneuse et la fièvre pourprée des montagnes rocheuses sont deux fièvres différentes.
En 1932, Caminopetros isole la rickettsie responsable de la fièvre boutonneuse et Brumpt propose de la nommer Rickettsia conorii en l’honneur de A. Conor [8].
La description des premiers cas faisait état d’une létalité de 2 % ce qui est, comparé à celui de la tuberculose, de la typhoïde, ou des grandes maladies infectieuses, dans une période située avant la découverte des antibiotiques, très bas. Ceci lui a valu une fausse réputation de bénignité (typhus bénin). Cependant, à cette époque, les éléments de gravité avaient été notés. Cette gravité dépend de facteurs propres au malade (âge, terrain...) et de facteurs thérapeutiques (retard diagnostic, antibiotiques inappropriés).
Récemment, une proposition a été faite pour modifier la nomenclature des bactéries appartenant au complexe R. conorii et ceci par la création de sous-espèces. C’est ainsi que le nom de R. Conorii ssp. Conorii ssp. nov. (souche = Malish, ATCC VR-613) a été proposé pour l’agent de la fièvre boutonneuse méditerranéenne [9].
III.
Taxonomie
La fièvre boutonneuse méditerranéenne est due à une bactérie Rickettsia Conorii subsp Conorii, microorganisme gram négatif dont la culture n’est possible qu’en cas d’association avec des cellules eucaryotes. La bactérie appartient au domaine des « Bacteria » phylum des Proteobacteria, classe des Alpha-Proteobacteria, ordre des Rickettsiales, famille des Rickttsiaceae, tribu des Rickettsiae, et genre des Rickettsia.
En pratique, l’ordre des Rickettsiales était historiquement divisé en 3 familles : Les Rickettsiaceaes, les Bartonellaceaes et les Anaplasmaceaes. La famille des Rickettsiaceaes comprend 3 tribus : Les Rickettsiaes, les Ehrlichiaeaes et les
Wolbachiaeaes. La tribu des Rickettsiae était divisée en 3 genres : Rickettsia, Rochalimaea et Coxiella. L’avènement, en taxonomie bactérienne, des techniques de biologie moléculaire et particulièrement l’étude des séquences du gène codant pour la sous-unité 16S de l’ARN ribosomal (16S ARNr), ont permis le reclassement de ces bactéries et ainsi la tribu des Rickettsiae ne comprend plus que les genres Rickettsia et Orientia [6, 10].
Le genre Rickettsia est divisé en 2 groupes :
o Groupe typhus, dont les membres sont R. Typhi et R. Prowazekii.
o Groupe boutonneux ou groupe boutonneux pourpré ou spotted fever group (SFG) qui comprend : R. Conorii subsp Conorii, agent de la fièvre boutonneuse et près de 20 espèces d’organismes pathogènes pour l’homme.
IV.
Epidémiologie :
A. Rappels bactériologiques :
1) Morphologie :
Les Rickettsiaceaes sont des bactéries intracellulaires de 0.3 à 2.5 µm de longueur, entourées par un glycocalyx ou slim. En microscopie optique cette bactérie est difficile à mettre en évidence et n’est pas colorée par la coloration de Gram, bien qu’elle possède une paroi de type Gram négatif (Figure 7).
Figure 7 : Cellule infectée par R. Conorii à la coloration de Gimenez,
On a le plus souvent recours à la méthode de Gimenez utilisant la fuchsine basique pour son isolement [11].
2) Croissance et métabolisme :
Les rickettsies ont un temps de génération de 9 à 12 heures. Elles ont développé des mécanismes leur permettant d’exploiter les ressources du cytoplasme des cellules hôtes.
Elles tirent leur énergie principalement du glutamate, elles métabolisent l’ATP et L’ADP et possèdent également les enzymes du cycle de Krebs, dont la citrate synthase [11].
3) Multiplication et vie intracellulaire :
La bactérie se multiplie par scissiparité uniquement au niveau de la cellule. La température optimale de croissance en culture est de 32°C.
Dans la cellule la bactérie est libre dans le cytoplasme et peut également être observée dans le noyau des cellules hôtes, contrairement aux autres rickettsies qui ne sont libres que dans le cytoplasme [11].
La bactérie passe rapidement d’une cellule à l’autre par projection cellulaire puis par un mécanisme de phagocytose induite.
4) Effet cytopathogène :
L’effet cytopathogène est rapide et important, entraînant rapidement de larges plages de lyse en culture. Les mouvements de la bactérie dans le cytoplasme et
probablement sa possibilité de passage au noyau sont liés à la capacité de la bactérie de polymériser l’actine cellulaire [11].
5) Profil antigénique :
Les profils protéiques en gel de polyacrylamide des rickettsies du groupe boutonneux permettent de distinguer deux types d’antigènes : les protéines de haut poids moléculaire, antigènes spécifiques d’espèce (SPAs) et les fragments lipopolysaccharidiques (LPS), dont la mobilité électrophorétique est comparable d’une souche à l’autre.
Chez l’homme et l’animal, la réponse immunologique est principalement dirigée contre les lipopolysaccharidiques, ce qui explique les réactions sérologiques croisées.
Les protéines membranaires rOmpA (190 kDa) et rOmpB (120 kDa) sont le support du sérotypage des rickettsies. D’autre part, les anticorps monoclanaux produits contre le LPS des rickettsies du groupe boutonneux ne réagissent pas avec les rickettsies du groupe typhus. Ainsi, les fragments lipopolysaccharidiques ont été considérés comme spécifique du groupe et les antigènes protéiques comme spécifique d’espèce [11].
6) Biologie moléculaire :
Le génome du Rickettsia Conorii subsp Conorii est un chromosome circulaire constitué de 1268755 paires de bases [12], et contient 1334 gènes codant pour les protéines (Figure 8). Une étude récente portant sur la comparaison des génomes de R. Prowazekii et R. Conorii a permis de mettre en évidence que les génomes des bactéries du genre Rickettsia sont en voie de réduction par élimination progressive de gènes [13].
Figure 8 : La représentation circulaire du génome Rickettsia conorii. Le cercle extérieur
indique les positions nucléotidiques, les deuxiémes et troisiémes cercles localisent les cadres ouverts de lecture (open reading frame) (ORFs).
B. Vecteur : Rhipicephalus sanguineus :
La tique brune du chien, Rhipicephalus sanguineus constitue le principal vecteur et réservoir de la FBM, avec d’autres rongeurs (lapin, spermophile, cochon d’inde, souris, hérisson, etc..).
L’espèce Rhipicephalus sanguineus a été décrite pour la première fois en 1806 par Latreille. Le nom d’espèce du latin « sanguineus » fait référence au caractère hématophage de ces tiques. La plupart des auteurs s’accordent sur le fait que, conformément aux autres tiques du genre, R. sanguineus serait une espèce d’origine africaine. D’autres évoquent une origine méditerranéenne [14]. Malheureusement, selon la littérature, le spécimen type de cette espèce aurait été perdu [15].
1) Classification :
Rhipicephalus sanguineus est une tique qui appartient à l’ébranchement des Arthropodes, à la sous-classe des Acariens, à l’ordre des Ixodida et à la famille des Ixodidae (tableau 5).
La classification des tiques fait toujours l’objet de discussions parmi les écoles américaines, françaises et russes. Ainsi, la lecture des différentes publications concernant les tiques est rendue difficile par le nombre important de noms qui ont pu être attribués aux différentes taxonomies à travers l’histoire [16]. Cependant, Camicas et al. ont publié une synthèse des différents noms et synonymes utilisés dans la littérature avec 869 espèces ou sous-espèces répertoriées au premier janvier 1996. Cette publication constitue la référence majeure francophone en taxonomie [16, 17]. Il existe 223 espèces de tiques en Afrique dont 180 sont des tiques dures [16].
Classification Principales caractéristiques morphologiques du Groupe
Règne Animal Organismes composés de cellules eucaryotes hétérotrophes Embranchement Arthropodes Présence d'un exosquelette et
d'appendices articulés
Classe Arachnides Absence d'antenne et de mandibule ; 4 paires de pattes (adultes)
Ordre Acari = "Acariens et
tiques" Corps non divisé (appelé « idiosome »)
Sous-ordre Ixodida = "Tiques" Stigmates le plus souvent situés en arrière des pattes 4 ; grande taille
Famille Ixodidae = "Tiques
dures" Présence d'écussons chitinisés
Genre Rhipicephalus Brévirostre, metastriata, base du capitulum de forme hexagonal
Tableau 5 : Classification et principales caractéristiques du R. Sanguineus [15]
2) Morphologie et anatomie générale :
Le Rhipicephalus sanguineus est un acarien de grande taille (2 à 30 mm selon la stase et la réplétion) au corps globuleux (Figure 9). Le dimorphisme sexuel est plus ou moins accentué, le mâle étant plus petit que la femelle. Les adultes et les nymphes ont 4 paires de pattes alors que les larves en ont 3. Les adultes se distinguent des nymphes par l’ouverture de leur appareil génital. Contrairement aux insectes, les tiques n’ont pas d’antennes.
Figure 9 : R. Sanguineus aux différents stades de son cycle
La partie antérieure du corps, le gnathosoma, comprend le capitulum, de forme rectangulaire ou hexagonale, qui constitue la zone de liaison au corps, et le rostre qui regroupe les pièces buccales comprenant les pédipalpes qui ont une fonction sensitive, les chélicères, organes perforateurs, et un organe immobile médian et ventral, l’hypostome constitué de nombreuses dents incurvées qui permet d’ancrer fermement la
tique à la peau de son hôte. L’idiosoma (corps) porte les organes locomoteurs [16]. Le dernier article (ou « tarse ») de la première paire de pattes porte de chaque côté un petit organe appelé « organe de Haller » dont le rôle sensoriel olfactif est très important dans la quête de l’hôte ou du partenaire au cours des phases de reproduction.
Le Rhipicephalus sanguineus porte un écusson dorsal chitineux très dur, le scutum et le reste du corps est recouvert d'un tégument extensible qui se distend lors du repas sanguin. L’alloscutum recouvre l'intégralité de la surface dorsale chez le mâle, alors que seule la partie antérieure est recouverte chez la femelle lui permettant de décupler son volume lors du repas jusqu'à 100 fois [17-20] (Figure 10).
Figure 10 : Morphologie externe des tiques Rhipicephalus sanguineus. A : vue dorsale,
La figure 11 donne une représentation schématique de l’anatomie interne du R. Sanguineus. La cavité buccale s’ouvre au niveau du rostre entre l’hypostome et les chélicères. Dans cette cavité buccale débouchent le pharynx (entrée du tube digestif) et les glandes salivaires. Chez les tiques dures, les glandes salivaires sont très développées et formées de nombreux acini disposés en grappes. Leur taille varie en fonction du statut physiologique de la tique. Elles sont moins développées chez les individus à jeun, plus développées chez les individus gorgés. Ces glandes salivaires jouent un rôle sécrétoire essentiel au déroulement du repas de sang et un rôle dans l’osmorégulation en permettant l’évacuation de l’eau provenant de la concentration du sang absorbé. C’est dans les glandes salivaires que se produit la dernière étape du cycle de développement des piroplasmes chez les tiques, étape aboutissant à la production de sporozoïtes infectants.
Le tube digestif est très développé. Il est constitué d’un estomac central et de nombreux diverticules (ou caecums) latéraux au niveau desquels se produit la digestion du sang et des fragments tissulaires absorbés. Un court intestin fait suite à l’estomac et aux caecums et se dilate en un sac rectal qui débouche dans le rectum. Le développement important du tube digestif participe à la digestion des volumineux repas de sangs, notamment chez les femelles fécondées.
L’appareil génital des tiques dures femelles est constitué d’un unique et volumineux ovaire en forme de U disposé en position arrière du corps. L’ovaire se prolonge par deux oviductes qui s’unissent pour former un oviducte commun auquel fait suite de vagin qui aboutit à l’orifice génital. La proximité anatomique du tube digestif et de l’ovaire favorise l’invasion de l’ovaire par les kinètes au cours de la sporogonie et la transmission transovarienne des agents pathogènes [21].
Figure 11 : Représentation schématique des organes internes d’une tique femelle en
3) Cycle biologique :
a- Etapes du cycle :
Le cycle biologique de R. sanguineus est qualifié de triphasique. Chaque stade actif (larve, nymphe, adulte) ne fait qu’un seul repas de sang et la mue (ou la ponte) qui suit se produit dans l’environnement (Figure 12). Certains auteurs supposent que, lorsque les conditions sont particulièrement favorables (disponibilité d’hôtes notamment), certaines populations de R. sanguineus puissent évoluer vers un cycle diphasique, c'est-à-dire que la mue de la larve en nymphe puisse se produire sur l’hôte sans passage dans l’environnement [23].
Le repas de sang des femelles dure de 5 à 21 jours [25, 26]. Une fois le repas terminé, les femelles se détachent puis tombent sur le sol et se cachent dans l’environnement pour digérer et pondre leurs œufs. Une période de pré-ponte de 3 à 14 jours précède la ponte qui dure de 16 à 25 jours, en moyenne, selon les auteurs et les conditions d’entretien des femelles [24,27]. Plusieurs milliers d’œufs sont ainsi pondus lorsque la température est optimale (entre 20°C et 30°C) puis la femelle meurt [25]. L’éclosion des œufs se produit après quelques jours à plusieurs semaines et donne naissance à des larves hexapodes partant immédiatement à la recherche d’un hôte. Le repas de sang des larves dure de 3 à 10. Au terme du repas, les larves se détachent de l’hôte, tombent au sol et muent en nymphes. Cette mue peut durer de 5 à 17 jours. Les nymphes partent à leur tour à la recherche d’un hôte, se gorgent pendant 3 à 13 jours [25, 26], se détachent, tombent sur le sol et se transforment en adultes. La mue des nymphes dure de 9 à 47 jours. En Italie, il a été démontré que les larves et les nymphes étaient capables de survivre au jeun dans l’environnement en moyenne 23 jours et 32 jours respectivement en été, alors que les adultes étaient capables de supporter un jeun de 282 jours (385 jours au maximum) [28].
Lorsque les conditions sont particulièrement favorables, le cycle de vie peut être complété en 63 à 100 jours [23, 25] et aboutir à la production de 3 à 4 générations par an [24, 29]. La durée de ce cycle est courte si on la compare à celle d’autres espèces de tiques, Ixodes Ricinus par exemple dont le cycle est complété en moyenne en 2 à 3 ans
[22]. Les conditions environnementales, notamment la température et l’hygrométrie, et la présence d’hôtes jouent un rôle essentiel dans le bon déroulement de ce cycle. Ainsi, il a été démontré expérimentalement qu’à 40°C le taux et la rapidité d’attachement des tiques R. sanguineus (quel que soit le stade) à un hôte étaient significativement supérieurs
à ceux observés à 25°C [30]. La ponte, l’éclosion, la survie des larves et les mues larvaires et nymphales sont inhibées par les faibles températures. Une température comprise entre 20 et 35°C et une hygrométrie variant de 35% à 95% sont des conditions favorables à leur développement [25].
b- Hôtes
Les tiques de l’espèce R. sanguineus sont qualifiées de monotropes : elles ont un tropisme privilégié pour une seule espèce hôte. Le chien est l’hôte principal lorsqu’il est présent. Certaines races de chiens (Cocker spaniel) sont particulièrement sensibles à l’infestation par ces tiques alors que d’autres (Beagle) semblent plus résistantes [31].
De manière occasionnelle, des tiques R. sanguineus ont été identifiées sur d’autres espèces hôtes telles que des chats, des petits et grands ruminants, des chevaux, des rongeurs, des oiseaux et l’homme [24]. Lorsque le cas se présente, les stades immatures (larves et nymphes) sont trouvés sur des rongeurs et autres petits mammifères alors que les adultes parasitent préférentiellement les grands mammifères [25]. Il est toutefois possible, du fait de la proximité génétique et morphologique des espèces du « groupe sanguineus », que les tiques trouvées sur d’autres espèces hôtes que le chien (chat et ongulés notamment) correspondent in fine à une autre espèce que R. sanguineus S.S. et notamment à R. turanicus, une espèce plus communément retrouvée sur le bétail, les chevaux, les chats et les animaux sauvages [24].
4) Ecologie et distribution
Rhipicephalus sanguineus est une espèce à distribution mondiale dont l’extension a été considérablement favorisée par son hôte principal, le chien [32]. On la trouve
principalement entre les latitudes 50°N et 35°S [32] dans des régions aux climats chauds et aux hivers doux [33]. Rhipicephalus sanguineus est qualifiée d’endophile. Elle vit le plus souvent à proximité directe de son hôte, le chien, d’où l’appellation « tique brune du chien » ou « tique du chenil » qui lui est souvent donnée. Ce caractère endophile la différencie de la majorité des autres espèces de tiques de la famille des Ixodidae, qui sont plus souvent exophiles. L’espèce peut ainsi coloniser des zones urbaines ou rurales. On peut la trouver à l’intérieur des habitations, grimpant sur les murs ou les meubles, cachée sous les tapis. Lorsque les conditions climatiques sont favorables, on peut également la trouver à l’extérieur, grimpant sur les façades des maisons, cachée sur le sol entre des rochers, dans des fissures ou anfractuosités de murs ou encore à l’affût sur les brins d’herbe [23, 24].
Figure 13 : Cachettes de Rhipicephalus sanguineus : A : Une femelle entièrement
engorgée marchant sur un mur de calcaire ; B et C : femelles engorgées (flèches) cachées dans les fissures du petit mur ; D : Plusieurs femelles engorgées au sol entre
des rochers, d’après [24]
En zone tropicale, ces tiques sont actives tout au long de l’année et peuvent produire 2,5 à 4 générations par an [24, 29, 34]. Le taux d’infestation des chiens est maximal au printemps, en été et en automne [34]. Une corrélation positive a été observée entre ce taux d’infestation et la pluviométrie au Mexique [34] contrairement au sud du
Brésil où la saison sèche s’est avérée être plus favorable à de fortes infestations [29]. Des populations dites « sauvages » sont décrites, capables d’infester une plus grande variété d’hôtes [35]. Toutefois, comme évoqué précédemment, la confusion est possible avec d’autres espèces morphologiquement proches.
Elle est active principalement de la fin du printemps au début de l’automne [24, 35] et ne semble produire qu’une génération par an [36]. Les adultes assurent la pérennisation de la population pendant l’hiver, les larves et les nymphes sont particulièrement actives au printemps et en été alors que la ponte se produit majoritairement à l’automne et s’interrompt lorsque la température passe en dessous d’un seuil critique de 10°C [27, 36].
Concernant sa distribution dans le monde, la figure 14 montre la répartiton mondiale des cas suspectés et confirmés de FBM. Il n’existe à ce jour aucune carte exhaustive de la distribution des tiques en Europe. Deux cartes font état de distributions probables ou confirmées par des observations ponctuelles. La première est basée sur la construction d’un modèle mathématique et l’application de ce modèle aux conditions climatiques de la France [37]. La seconde est basée sur la recherche et l’analyse de tous les articles scientifiques publiés entre 1970 et 2010 rapportant la détection de spécimens de différentes espèces [38]. Un modèle météorologique, intégrant des données climatiques et biologiques est également mis à la disposition des vétérinaires en Europe par le laboratoire Merial via le site internet www.fleatickrisk.com. Ce modèle permet de suivre et de prédire l’activité et la densité des tiques R. sanguineus, Ixodes ricinus et Dermacentor reticulatus en Europe [39].
originairement décrite en Tunisie et sa présence confirmée au Maroc [40], il n'existe pas actuellement d'étude qui montre sa prévalence en Afrique du Nord. Celle-ci semble être la même que dans le Sud de la France [41] au moins pour la Tunisie, le Maroc, et l'Algérie.
Figure 14 : Distribution des cas de FBM dans le monde et incidence dans les pays dans
lesquels elle est endémique, d’après [2]
En Afrique noire le problème est encore plus complexe. La prévalence des anticorps spécifiques a été étudiée en Centre Afrique [42] mais la maladie semble présente dans tous les états africains.
5) Capacité vectorielle sensu stricto
a- Notion de vecteur et concepts associés
Au sens strict, un vecteur peut être défini comme « un arthropode capable de
transmettre biologiquement un pathogène d’un hôte à un autre par piqûre » (OMS,
son organisme. Certains auteurs proposent une définition élargie en intégrant dans la notion de vecteur tout « arthropode qui assure la transmission biologique (ou
mécanique) active d’un agent infectieux d’un vertébré à un autre vertébré » [43]. Dans
cette définition, "transmission active" signifie que le vecteur, infecté sur un vertébré contaminé, doit pour des raisons biologiques, activement établir le contact entre l’agent infectieux et le vertébré réceptif. Cette définition inclut en outre les vecteurs mécaniques capables de transmettre passivement d’un hôte à un autre un agent pathogène à la suite d’une contamination externe des pièces buccales du vecteur ou d’autres parties exposées de son organisme.
La compétence vectorielle caractérise la probabilité qu’a un vecteur de transmettre un pathogène après s’être nourri sur un hôte infecté. Elle dépend de facteurs intrinsèques (génétiques notamment) qui pourront conditionner le pouvoir de réplication et de dissémination du pathogène au sein du vecteur mais peut également être influencée par des facteurs extrinsèques. La compétence vectorielle est un composant essentiel de la capacité vectorielle qui traduit le potentiel du vecteur à transmettre l’agent pathogène dans son environnement. La capacité vectorielle dépend donc d'un ensemble de paramètres intervenant dans la transmission d'un agent pathogène dans une région donnée (abondance, longévité, préférence trophique du vecteur...), de la compétence des vecteurs, de la taille de la population, de la fréquence des repas sanguins permettant aux vecteurs de transmettre cet agent. Ainsi, dans un contexte épidémique, différents modèles mathématiques ont été proposés pour définir les facteurs déterminants de la capacité vectorielle, comprendre leurs interactions, et tenter de prévenir l'émergence et la réémergence des maladies [44]. La capacité vectorielle (V) s’exprime en fonction de la densité de vecteur par personne (m), de la probabilité de piqûre journalière d’un hôte
(a), de la probabilité de survie journalière du vecteur (p), de la durée en jours de la période d’incubation du pathogène au sein du vecteur (Période d’Incubation Extrinsèque, EIP) notée n, et de la compétence vectorielle (b).
𝑉 =
𝑚𝑎
%𝑝
'𝑏
−ln (𝑝)
Cette équation de base a été proposée par Garett-jones et collaborateurs, à partir du modèle de Ross-Macdonald. Mais il existe des variantes incluant des facteurs supplémentaires ayant un impact sur la transmission des maladies vectorielles comme les fluctuations environnementales, notamment de température et de précipitations [45]. A partir de la capacité vectorielle, il est possible d’estimer le taux de reproduction de base, noté R0, qui représente le nombre d’infections secondaires générées à partir de l’introduction d’un premier cas dans une population d’hôtes sensibles. Si le R0 est supérieur ou inférieur à 1, on considère que l’infection pourra se propager ou non dans la population considérée [45, 46].
La transmission vectorielle au sens strict d’une infection (telle que définie par l’OMS) nécessite donc l'intervention d’un arthropode hématophage (insecte ou acarien). Elle repose sur des interactions complexes entre agent pathogène, vecteur(s) et hôte(s) au sein d’un écosystème. L’ensemble constitue un système vectoriel complexe dont le fonctionnement dépend de chacun des intervenants (agent pathogène, hôte(s), vecteur(s)), écosystème et facteurs extrinsèques (anthropiques ou climatiques).
b- Transmission des agents pathogènes de la tique à l’hôte et inversement
b.1. Transmission des agents pathogènes au cours du repas de sang :
b.1.1. Déroulement d’un repas de sang :
Les tiques « dures » présentent de nombreuses particularités biologiques favorisant leur rôle vecteur. Parmi ces particularités, le repas de sang, assurant la transmission des agents pathogènes de l’hôte au vecteur et du vecteur à l’hôte, est un élément clé qu’il convient de détailler.
Les tiques dures ne prennent qu’un repas de sang à chaque stade, ce repas est indispensable au passage au stade suivant et à la ponte des femelles. Le repas débute par la recherche d’une zone à peau fine le plus souvent puis, par une action mécanique, la tique enfonce progressivement ses pièces buccales alors que les palpes restent en surface (Figure 15). Rapidement intervient la production d’un cément, sorte de gaine entourant les chélicères et l’hypostome à partir de sécrétions salivaires fluides qui de solidifient. Ce cément assure avec l’hypostome (pourvu de dents rétrogrades) une fixation solide de la tique. Son action est essentielle au maintien de la tique jusqu’à la fin de son repas, notamment dans le cas des tiques brévirostres. Les 24 à 36 premières heures sont consacrées principalement à l’attachement, l’ingestion de sang est alors limitée [47]. Le regorgement proprement dit intervient rapidement après la fin de la fixation par alternance de courtes périodes de succions et de sécrétions salivaires. Une cavité sous-épidermique, appelée « foyer de lyse », dans laquelle la tique va poursuivre son repas de sang est ainsi formée. Les larves, les nymphes et les femelles sont toutes hématophages alors que chez les mâles l’hématophagie est inconstante.
Figure 15 : Repas de sang d’une tique sur la peau de son hôte : (1) : ingestion par la
tique d’agents pathogènes ;(2) : AP dans l’intestin moyen ; (3) : AP envahissant le corps de la tique ; (4) : AP pénétrant dans les glandes salivaires ; (5,6) : AP injectés dans un
nouvel hôte lors d’un nouveau repas sanguin, d’après [48]
Chez les femelles l’importance du repas de sang est conditionnée par l’accouplement puisque seules les femelles fécondées se gorgent complètement. Durant le repas se succèdent en alternance des phases d’absorptions rapides et d’émissions de salive. Chez les femelles, on observe une phase initiale de regorgement lent (3-4 jours) puis une phase de regorgement rapide (un à plusieurs jours) au cours de laquelle elles augmentent considérablement en taille et en poids [47]. Un fois le repas terminé, le cément se ramollit, la tique se décroche de l’hôte et tombe sur le sol pour poursuivre son évolution.
b.1.2. Modalités de transmission au cours du repas de sang :
L’infection des tiques par des agents pathogènes au cours d’un repas de sang peut se produire selon deux procédés essentiels dont l’importance relative est encore mal connue [21, 49]. La première modalité consiste en l’infection de la tique au cours d’un regorgement sur un hôte infecté bactériémique, parasitémique ou virémique. En théorie, le risque d’infection de la tique dépend de deux facteurs : le taux de pathogène circulant (en dessous d’un seuil critique, l’infection ne se produit pas) et le temps pendant lequel le pathogène est disponible dans la circulation sanguine. La seconde modalité consiste en l’infection de la tique au cours d’un regorgement sur un hôte non infecté par l’intermédiaire d’un co-repas (« co-feeding ») dans un foyer de lyse déjà utilisé par des tiques infectées. Cette voie de transmission est une voie propre aux tiques [21]. Si l’importance relative du co-repas, par rapport à l’infection sur un hôte infecté, dans l’infection de nouvelles tiques est mal connue, cette modalité pourrait, dans certaines conditions, s’avérer essentielle et expliquer le maintien de foyers d’infection dans des régions où la prévalence d’infection chez les hôtes est faible ou encore lorsque les phases de circulation des agents pathogènes chez les hôtes sont courtes [49].
b.1.3. Particularités du repas de sang favorisant la transmission :
R. Sanguineus présente de nombreuses caractéristiques favorisant son rôle vecteur parmi lesquelles la réalisation d’un repas de sang sur plusieurs jours est l’une des principales à considérer [18]. Au cours de ce repas de sang, la tique injecte une salive dont la composition est complexe et n’est pas encore totalement élucidée. Cette salive est constituée d’un véritable cocktail chimique et enzymatique composé de cément,
d’enzymes et de substances vasodilatatrices, anti-inflammatoires, antalgiques, anticoagulantes et immunosuppressives [18, 47]. L’association de ces substances est destinée à faciliter la prise du repas sur une longue durée. Les substances vasodilatatrices et anticoagulantes favorisent l’afflux du sang et limitent sa coagulation alors que les substances anti-inflammatoires, antalgiques et immunosuppressives réduisent les défenses douloureuses et immunitaires de l’hôte. Aussi, la morsure de la tique peut-elle ne pas être remarquée ou ne faire l’objet que d’une découverte fortuite et tardive [47]. L’immunodépression locale favorise en outre la transmission des agents pathogènes à l’hôte mais également l’infection de nouvelles tiques dans le cas d’un co-repas.
b.2. Transmission verticale et transmission trans-stadiale :
La transmission verticale correspond à la transmission des agents pathogènes des parents à leur descendance. Chez les tiques, cette transmission verticale des agents pathogènes est possible mais n’est pas systématique (elle dépend principalement de l’agent pathogène). Elle se produit selon deux procédés distincts : (i) une transmission de la mère à sa descendance par le biais de la transmission transovarienne comme cela a été décrit précédemment pour les protozoaires du genre Babesia et/ ou (ii) une transmission du mâle à sa descendance par le biais d’une fécondation avec un spermatophore infecté [21].
La transmission trans-stadiale traduit quant-à-elle la capacité de passage des agents pathogènes d’un stade au suivant. Cette transmission est particulièrement répandue chez les tiques [21]. Ainsi les nymphes et les adultes sont considérés comme les principaux stades infectants alors que le risque d’infection à partir d’une larve dépend de la capacité qu’à l’agent pathogène à être transmis à la faveur d’une transmission
transovarienne.
L’association d’une transmission transovarienne et trans-stadiale peut être considérée comme une adaptation majeure de l’agent pathogène à l’hôte vecteur. Les tiques ne jouent plus alors uniquement le rôle de vecteur vis-à-vis de l’agent pathogène mais assurent également le rôle de réservoir. L’existence possible par ce biais de deux réservoirs (un chez l’hôte vertébré, l’autre chez le vecteur) facilite la persistance à long terme de l’agent pathogène dans l’écosystème et le risque d’apparition de foyers d’infection [47, 50].
b.3. Autres modes de transmission :
D’autres modes de transmission des agents pathogènes par les tiques sont évoqués, toutefois leur importance semble limitée. Une infection via le dépôt de fèces de tiques contaminées sur la zone de fixation de la tique est décrite pour la bactérie pathogène Coxiella burnetii [47]. Une infection semble également pouvoir se produire lors de projection de fluides infectés de la tique dans les yeux ou sur une peau lésée au moment du retrait de cette dernière [25, 47]. Ce mode de transmission est décrit en particulier chez les tiques R. sanguineus infectées par les bactéries du genre Rickettsia, responsables de fièvres boutonneuses humaines.
b.4. Autres facteurs favorisant la transmission :
Une spécificité étroite entre un agent pathogène et son vecteur, associée à une spécificité étroite entre un vecteur et son hôte, peuvent constituer des atouts particulièrement favorables à la réalisation efficace d’une transmission vectorielle dans une population donnée [50]. Le système vectoriel composé du protozoaire Babesia
vogeli, du vecteur R. sanguineus (spécifique du chien) et du chien en est une illustration remarquable. Lorsque cette spécificité étroite est associée à un comportement endophile du vecteur, comme c’est le cas pour la tique R. sanguineus, la probabilité d’infection s’en trouve d’autant augmentée. Inversement le caractère exophile et ubiquiste de certaines espèces de tiques (Ixodes ricinus par exemple) favorise la circulation des agents pathogènes (Borrelia burgdorferi dans le cas de l’exemple évoqué ici) entre différentes espèces hôtes domestiques et sauvages ainsi que la présentation de l’agent pathogène à de nouveaux hôtes potentiels [50].
Ainsi R. Sanguineus peut transmettre une multitude d’autres pathogènes à ces hôtes en plus des rickettsies (Tableau 6).
Tableau 6 : Autres agents pathogènes transmis ou potentiellement transmis par R.
sanguineus (classés par ordre alphabétiques)
Tableau 4 : Autres agents pathogènes transmis ou potentiellement transmis par R. sanguineus
(classés par ordre alphabétiques).
Agent pathogène Maladie associée Remarques Références
Anaplasma platys Anaplasmose canine (Thrombocytopénie cyclique canine ; "Ehrlichiose" Thrombocytaire)
De l’ADN d’A. platys a été détecté à plusieurs reprises dans des tiques R. sanguineus et la mise en évidence, chez des chiens, de co-infections avec Ehrlichia canis et Babesia vogeli, deux agents pathogènes qui partagent le même vecteur, suggèrent le rôle de
R. sanguineus dans sa transmission. L'infection n'a cependant
pas pu être reproduite au cours d'un essai visant à évaluer la compétence vectorielle de R. sanguineus pour ce pathogène.
(Dyachenko et al., 2012; Simpson et al., 1991)
Anaplasma marginale Anaplamose bovine
La compétence vectorielle des tiques "R. sanguineus" pour cette bactérie a été démontrée chez des veaux. La spécificité normalement étroite des tiques R. sanguineus s.s. pour le chien laisse penser que l'infection expérimentale a pu être réalisée avec une autre espèce de tique, morphologiquement proche (R.
turanicus notamment).
(Parker et Wilson, 1979)
Babesia caballi
Theileria equi Piroplasmoses équines
La compétence vectorielle des tiques "R. sanguineus" pour ces protozoaires est suspectée. L'importance de ces tiques dans la transmission et l'entretien de la maladie est inconnue mais probablement limitée du fait de la spécificité étroite connue des tiques R. sanguineus pour le chien.
(Dantas-Torres, 2008)
Babesia canis Babésiose canine (grande babésie)
De l'ADN de B. canis a été détecté dans des tiques R.
sanguineus en Italie et une transmission verticale a été
démontrée chez les tiques de cette espèce. La compétence vectorielle de R. sanguineus vis-à-vis de B. canis reste à démontrer.
(Cassini et al., 2009; Iori et al., 2010)
Babesia gibsoni Babésiose canine (petite babésie)
La distribution semblable de B. gibsoni et de R. sanguineus laisse supposer que cette tique pourrait être un vecteur de la maladie. Aucune preuve fiable de cette transmission n'est disponible actuellement. (Irwin, 2010) Cercopithifilaria grassii (= Dipetalonema grassii) Dipetalonema dracunculoides Filariose canine
Des larves infestantes de ces 2 espèces de filaires ont été mises en évidence chez des tiques R. sanguineus. La transmission expérimentale de Dipetalonema dracunculoides par R.
sanguineus a été confirmée en 1993. L'importance de la tique
dans l'entretien du cycle parasitaire de ces helminthes est inconnue.
(Bain, 1972; Bain et al., 1982; Olmeda-García et al., 1993)
Coxiella burnettii Fièvre Q (Mammifères dont homme)
Les infections d’hôtes réceptifs par cette bactérie se produisent le plus souvent par ingestion ou inhalation d'organismes virulents présents dans des mammifères infectés. Le rôle des tiques est probablement minime dans la transmission de la bactérie. Toutefois des concentrations importantes d'éléments virulents ont été retrouvées dans les fèces de tiques infectées.
(Dantas-Torres, 2008; Parola et Raoult, 2001)
Leishmania infantum Leishmaniose canine (zoonose)
Le vecteur de la leishmaniose canine est le phlébotome. Le rôle possible des tiques R. sanguineus dans la transmission de ce protozoaire a été évoqué. Un essai d'évaluation expérimental de la compétence vectorielle des tiques R. sanguineus n'a pas abouti à une transmission des leishmanies à des chiens exposés.
(Dantas-Torres, 2011; Paz et al., 2010) Mycoplasma haemocanis (anciennement Haemobartonella canis) Mycoplasmose canine (Hémobartonellose)
La compétence vectorielle des tiques R. sanguineus pour cette bactérie a été démontrée chez des chiens splénectominés. Il existe une transmission transovarienne et trans-stadiale chez le vecteur. Toutefois, l'importance relative de la transmission de cette bactérie par les tiques par rapport aux autres modes d’infection
connus (ingestion de sang infecté, transfusion), reste à évaluer.
(Messick, 2003; Seneviratna et al., 1973)
Rangellia vitalli Nambiuvu (chien)
Rangellia vitalli est un protozoaire Apicomplexa, non encore
complètement caractérisé, identifié chez des chiens au Brésil. Le rôle des tiques R. sanguineus dans la transmission de ce protozoaire est suspecté mais non confirmé.
V. Physiopathologie et réponse immunitaire
A. Physiopathologie :
R. conorii pénètre dans l’organisme par voie cutanée ou conjonctivale. L'infection débute au site d'inoculation. Elle va ensuite s'attacher et pénétrer dans les cellules cibles, les cellules endothéliales vasculaires par l'intermédiaire de protéines de surface et d'une activité phospholipasique.
Après pénétration par phagocytose induite, la bactérie s'échappe du phagosome pour se multiplier par scissiparité dans le cytoplasme. Elle peut également envahir le noyau cellulaire. La présence de grandes quantités de rickettsies dans les cellules endommagées est en faveur de l'hypothèse de lésions directes des rickettsies pour la cellule comme la présence de grandes plages de lyse en culture cellulaire [51].
La bactérie est ensuite expulsée des cellules infectées par des projections cellulaires. Les mouvements de la rickettsie dans la cellule et lors de ces projections, sont permis par la possibilité de propulsion par polymérisation de l'actine cellulaire [52].
In vivo, chez l'homme infecté par la bactérie, on a pu montrer la présence de cellules endothéliales circulantes contenant des rickettsies, ainsi qu'une augmentation du taux de deux protéines : le facteur de Von Willebrand, libéré par les cellules endothéliales stimulées et/ou endommagées, et la thrombomoduline, libérée de la surface en cas de dommages cellulaires [53]. Ces marqueurs diminuent avec la guérison.
Les mécanismes de la desquamation des cellules endothéliales ne sont pas clairement établis : perte des propriétés d'adhésion conférées par les protéines
membranaires (adhésines) due à l'infection, effet cytopathique direct, effet toxique, oxydation ou mécanisme immunologique [53]. Il n'existe à ce jour aucune donnée sur le rôle d'endotoxines ou d'exotoxines dans la pathogénicité bactérienne. Par ailleurs, l'adhérence des plaquettes aux cellules endothéliales est augmentée. Ces mécanismes associés à une réaction lymphoplasmocytaire sont à l'origine d'une vascularite.
Dans l'escarre, la progression des rickettsies dans les cellules endothéliales entraîne une ischémie, liée en partie à la réaction lymphoplasmocytaire périvasculaire, et responsable de nécrose cutanée.
À partir de ce foyer, une rickettsiémie va se produire et les bactéries vont atteindre et se multiplier dans leurs cellules cibles, les cellules endothéliales, créant ainsi une vascularite qui va déterminer les manifestations cliniques. Au niveau de la peau, on note une vascularite avec nécrose et occlusion vasculaire par un thrombus de fibrine. L'atteinte cutanée se traduit alors par une éruption maculopapuleuse, ou dans certains cas plus sévères, purpurique. L'atteinte ganglionnaire peut se traduire par une adénopathie isolée dans le territoire de drainage de l'escarre.
Dans les formes graves de la fièvre boutonneuse méditerranéenne [54], on notera des atteintes : hépatiques [55], pulmonaires [56], cérébrales, intestinales, myocardiques [57] ou rénales [58]. Des atteintes vésiculaires, appendiculaires [59], pancréatiques et gastriques [60] ont également été rapportées.
Il existe également souvent une hyponatrémie vraisemblablement due à la sécrétion d'ADH (hormone antidiurétique) en réponse à l'hypovolémie.
coagulopathies de consommation restent rares, comme celle objectivée chez notre malade en 2017 qui à présenter une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ayant nécessiter une prise en charge initiale en unité de soins intensifs.
1- Œdème, hypovolémie, et séquelles :
L’altération de la physiologie normale du corps associée à la fièvre boutonneuse méditerranéenne résulte de plusieurs lésions de la microcirculation, et éventuellement, des effets systémiques des cytokines. Une augmentation de la perméabilité microvasculaire, conduit à un œdème, une hypovolémie et une hypotension [11]. Dans des cas graves, on peut avoir un choc hypovolémique.
Au stade précoce de l'hypovolémie, la perfusion du cerveau est maintenue par diminution de la perfusion d'autres organes. Cette diminution entraine au niveau du rein une réduction du taux de filtration glomérulaire avec oligurie et une augmentation de la concentration de l'urée dans le sang [61].
Cette azotémie pré-rénale peut être corrigée par remplissage vasculaire qui restaure le volume de sang et le débit sanguin rénal. Sans traitement de la maladie sous-jacente, la lésion endothéliale microvasculaire continue.
Si l'état du patient évolue vers le développement de choc hypovolémique, une ischémie rénale sévère, peut provoquer une nécrose tubulaire aiguë, une insuffisance rénale aiguë et une anurie.
Une autre séquelle de l'hypovolémie est l’hyponatrémie : la réponse de l'hypophyse antérieure au faible volume de sang est la sécrétion de l'hormone
[62]. L'eau réabsorbée dilue le sodium intravasculaire. Une concentration à moins de 132 mEq/l dans 56% des patients atteints de fièvre boutonneuse méditerranéenne a été notée par certains auteurs [63, 64].
2- La dynamique cardio-pulmonaire :
La microcirculation pulmonaire est fortement infectée par les rickettsies chez les patients gravement malades. L’effet est un œdème pulmonaire non cardiogénique. La pneumonie interstitielle, l’œdème alvéolaire et le syndrome de détresse respiratoire sont les manifestations les plus graves [65]. Malgré la présence des lymphocytes et des macrophages périvasculaires dans le tissu interstitiel du myocarde, les myocytes cardiaques semblent être normales, et l'échocardiographie révèle une fonction myocardique normale.
La principale manifestation physiopathologique sur le plan cardiaque de R. Conorii est l'arythmie, qui est observée dans 7% à 16% des patients, probablement secondaire à des lésions vasculaires adjacentes au système de conduction cardiaque [63, 64].
3- Les atteintes neurologiques dans la fièvre boutonneuse méditerranéenne :
Au cours de la maladie, la stupeur, le délire, la convulsion et le coma représentent selon Raoult et al. 11 % des atteintes neurologiques [65]. L’implication des vaisseaux sanguins contigus au liquide céphalo-rachidien conduit à la pléiocytose, dans 34% à 38% des patients, généralement de 10 à 100 cellules/l avec prédominance de lymphocytes et de macrophages.
