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Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique après
chirurgie cardiaque chez l’enfant, facteurs de risque et
conséquences : une étude cas-témoin
Michel Mutin
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Michel Mutin. Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique après chirurgie cardiaque chez l’enfant, facteurs de risque et conséquences : une étude cas-témoin. Sciences du Vivant [q-bio]. 2021. �dumas-03199437�
Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique après chirurgie cardiaque
chez l'enfant, facteurs de risque et conséquences : une étude cas-témoin
T H E S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DES SCIENCES MEDICALES ET PARAMEDICALES
DE MARSEILLE
Le 13 Avril 2021
Par Monsieur Michel MUTIN
Né le 28 septembre 1990 à Montpellier (34)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. d' ANESTHÉSIE-RÉANIMATION
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur MICHEL Fabrice
Président
Madame le Docteur VANEL Noémie
Assesseur
Monsieur le Professeur PAPAZIAN Laurent
Assesseur
Madame le Docteur (MCU-PH) GUIDON Catherine
Assesseur
Madame le Professeur FOUILLOUX Virginie
Assesseur
FACULTÉ DES SCIENCES MÉDICALES & PARAMÉDICALES
Doyen : Pr. Georges LEONETTI
Vice-Doyen aux affaires générales : Pr. Patrick DESSI Vice-Doyen aux professions paramédicales : Pr. Philippe BERBIS
Conseiller : Pr. Patrick VILLANI
Assesseurs :
aux études : Pr. Kathia CHAUMOITRE
à la recherche : Pr. Jean-Louis MEGE
à l’unité mixte de formation continue en santé : Pr. Justin MICHEL
pour le secteur NORD : Pr. Stéphane BERDAH
Groupements Hospitaliers de territoire : Pr. Jean-Noël ARGENSON
aux masters : Pr. Pascal ADALIAN
Chargés de mission :
sciences humaines et sociales : Pr. Pierre LE COZ
relations internationales : Pr. Stéphane RANQUE
DU/DIU : Pr. Véronique VITTON
DPC, disciplines médicales & biologiques : Pr. Frédéric CASTINETTI DPC, disciplines chirurgicales : Dr. Thomas GRAILLON
ÉCOLE DE MEDECINE
Directeur : Pr. Jean-Michel VITON
Chargés de mission
PACES – Post-PACES : Pr. Régis GUIEU
DFGSM : Pr. Anne-Laure PELISSIER
DFASM : Pr. Marie-Aleth RICHARD
DFASM : Pr. Marc BARTHET
Préparation aux ECN : Dr Aurélie DAUMAS
DES spécialités : Pr. Pierre-Edouard FOURNIER
DES stages hospitaliers : Pr. Benjamin BLONDEL
DES MG : Pr. Christophe BARTOLI
Démographie médicale : Dr. Noémie RESSEGUIER
Cabinet du Doyen – 25.02. 2020 (GL/HB)
ÉCOLE DE DE MAIEUTIQUE
Directrice : Madame Carole ZAKARIAN
Chargés de mission
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Directeur : Monsieur Philippe SAUVAGEON
Chargés de mission
Masso- kinésithérapie 1er cycle : Madame Béatrice CAORS
Masso-kinésithérapie 2ème cycle : Madame Joannie HENRY
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Chargés de mission
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ALDIGHIERI René DJIANE Pierre ALESSANDRINI Pierre DONNET Vincent ALLIEZ Bernard DUCASSOU Jacques
AQUARON Robert DUFOUR Michel
ARGEME Maxime DUMON Henri
ASSADOURIAN Robert ENJALBERT Alain AUFFRAY Jean-Pierre FAUGERE Gérard AUTILLO-TOUATI Amapola FAVRE Roger AZORIN Jean-Michel FIECHI Marius
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BARDOT André FONTES Michel
BERARD Pierre FRANCES Yves
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BLANC Bernard GAUTHIER André
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BONNEAU Henri GOUDARD Alain
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BOTTA-FRIDLUND Danielle GRISOLI François BOURGEADE Augustin GROULIER Pierre
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CAU Pierre JUIN Pierre
CHABOT Jean-Michel KAPHAN Gérard CHAMLIAN Albert KASBARIAN Michel CHARPIN Denis KLEISBAUER Jean-Pierre
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DESSEIN Alain MATTEI Jean François
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ROUX Michel RUFO Marcel SAHEL José SALAMON Georges SALDUCCI Jacques SAMBUC Roland SAN MARCO Jean-Louis SANKALE Marc
SARACCO Jacques SARLES Jacques
SARLES - PHILIP Nicole SASTRE Bernard SCHIANO Alain SCOTTO Jean-Claude SEBAHOUN Gérard SEITZ Jean-François SERMENT Gérard SOULAYROL René STAHL André TAMALET Jacques TARANGER-CHARPIN Colette THIRION Xavier THOMASSIN Jean-Marc UNAL Daniel VAGUE Philippe VAGUE/JUHAN Irène
2008
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2011
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Honoris causa
1967MM. les Professeurs DADI (Italie)
CID DOS SANTOS (Portugal)
1974
MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne) T.A. LAMBO (Suisse)
1975
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Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)
1976
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1977
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J. DACIE (Grande-Bretagne)
1978
M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)
1980
MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.) R.D. ADAMS (U.S.A.)
1981
MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.) M. SCHOU (Danemark) M. AMENT (U.S.A.)
Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne) S. REFSUM (Norvège)
1982
M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)
1985
MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.) KLINSMANN (R.D.A.)
1986
MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.) T. MUNSAT (U.S.A.) LIANA BOLIS (Suisse) L.P. ROWLAND (U.S.A.)
1987
M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)
1988
MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.) W.K. ENGEL (U.S.A.) V. ASKANAS (U.S.A.)
J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.) A. DAVIGNON (Canada) A. BETTARELLO (Brésil)
1989
M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)
1990
MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie) J. PORTER (U.S.A.)
1991
MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.) W. BURGDORFER (U.S.A.)
1992
MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche) D. CARSON (U.S.A.)
T. YAMAMURO (Japon)
1994
MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada) W.J. KOLFF (U.S.A.)
1995
MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.) M. MULLER (Suisse) V. BONOMINI (Italie)
1997
MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.) D. STULBERG (U.S.A.)
A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne) P.I. BRANEMARK (Suède)
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D. COLLEN (Belgique) S. DIMAURO (U. S. A.)
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2001
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2002
MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada) K. DAI (Chine)
2003
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Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)
2004
M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)
2005
M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)
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2007
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
AGOSTINI FERRANDES Aubert CHOSSEGROS Cyrille
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PAGANELLI Franck ROCHE Pierre-Hugues
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PARRATTE Sébastien Disponibilité ROSSI Dominique PELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROSSI Pascal
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ADALIAN Pascal AGHABABIAN Valérie BELIN Pascal CHABANNON Christian CHABRIERE Eric FERON François LE COZ Pierre LEVASSEUR Anthony RANJEVA Jean-Philippe SOBOL Hagay PROFESSEUR CERTIFIE BRANDENBURGER Chantal retraite mars 2021
FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne
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KRAHN Martin LAFFORGUE Pierre LAGIER Jean-Christophe LAMBAUDIE Eric LANCON Christophe LA SCOLA Bernard LAUNAY Franck LAVIEILLE Jean-Pierre LE CORROLLER Thomas LECHEVALLIER Eric LEGRE Régis LEHUCHER-MICHEL Marie-Pascale LEONE Marc LEONETTI Georges LEPIDI Hubert LEVY Nicolas MACE Loïc MAGNAN Pierre-Edouard MANCINI Julien MEGE Jean-Louis MERROT Thierry METZLER/GUILLEMAIN Catherine MEYER/DUTOUR Anne MICCALEF/ROLL Joëlle MICHEL Fabrice MICHEL Gérard MICHEL Justin MICHELET Pierre MILH Mathieu MILLION Matthieu MOAL Valérie MORANGE Pierre-Emmanuel MOULIN Guy MOUTARDIER Vincent NAUDIN Jean
NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier NICOLLAS Richard NGUYEN Karine OLIVE Daniel OLLIVIER Matthieu OUAFIK L'Houcine OVAERT-REGGIO Caroline PADOVANI Laetitia
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ANGELAKIS Emmanouil (disponibilité) FAURE Alice PESENTI Sébastien
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BEYER-BERJOT Laura GIUSIANO Bernard SABATIER Renaud
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BOULLU/CIOCCA Sandrine GUERIN Carole SUCHON Pierre
BOUSSEN Salah Michel GUENOUN MEYSSIGNAC Daphné TABOURET Emeline
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CASSAGNE Carole HRAIECH Sami TOSELLO Barthélémy
CERMOLACCE Michel KASPI-PEZZOLI Elise TROUSSE Delphine
CHAUDET Hervé L'OLLIVIER Coralie TUCHTAN-TORRENTS Lucile
CHRETIEN Anne-Sophie LABIT-BOUVIER Corinne VELY Frédéric
COZE Carole LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina VION-DURY Jean
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DADOUN Frédéric (disponibilité) LAGIER Aude (disponibilité)
DALES Jean-Philippe LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude
DARIEL Anne LEVY/MOZZICONACCI Annie
DAUMAS Aurélie LOOSVELD Marie
DEGEORGES/VITTE Joëlle MAAROUF Adil
DELLIAUX Stéphane MACAGNO Nicolas
DESPLAT/JEGO Sophie MAUES DE PAULA André
DEVILLIER Raynier MEGE Diane
DUBOURG Grégory MOTTOLA GHIGO Giovanna
DUCONSEIL Pauline NINOVE Laetitia DUFOUR Jean-Charles NOUGAIREDE Antoine
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES
(mono-appartenants)
ABU ZAINEH Mohammad DESNUES Benoît RUEL Jérôme
BARBACARU/PERLES T. A. MARANINCHI Marie THOLLON Lionel
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MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS BOURRIQUEN Maryline EVANS-VIALLAT Catherine LAZZAROTTO Sébastien LUCAS Guillaume MATHIEU Marion MAYENS-RODRIGUES Sandrine MELLINAS Marie ROMAN Christophe TRINQUET Laure
PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH) ADALIAN Pascal (PR)
LE CORROLLER Thomas (PU-PH)
PIRRO Nicolas (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
POUGET Benoît (MCF) VERNA Emeline (MCF) GUENOUN-MEYSSIGNAC Daphné (MCU-PH)
LAGIER Aude (MCU-PH) disponibilité
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section) CHARREL Rémi (PU PH)
DRANCOURT Michel (PU-PH) FENOLLAR Florence (PU-PH) FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH) NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH) Surnombre
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GARCIA Stéphane (PU-PH) ANGELAKIS Emmanouil (MCU-PH) disponibilité
XERRI Luc (PU-PH) DUBOURG Grégory (MCU-PH)
GOURIET Frédérique (MCU-PH) NOUGAIREDE Antoine (MCU-PH)
DALES Jean-Philippe (MCU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH)
GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH)
LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section)
MACAGNO Nicolas (MCU-PH)
MAUES DE PAULA André (MCU-PH) LEVASSEUR Anthony (PR) (64ème section)
SECQ Véronique (MCU-PH) disponibilité DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section ) MERHEJ/CHAUVEAU Vicky (MCF) (87ème section)
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ;
BARLIER/SETTI Anne (PU-PH) GABERT Jean (PU-PH)
ALBANESE Jacques (PU-PH) GUIEU Régis (PU-PH)
BRUDER Nicolas (PU-PH) OUAFIK L'Houcine (PU-PH)
LEONE Marc (PU-PH)
MICHEL Fabrice (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH)
VELLY Lionel (PU-PH) FROMONOT Julien (MCU-PH)
MOTTOLA GHIGO Giovanna (MCU-PH)
BOUSSEN Salah Michel (MCU-PH) ROMANET Pauline (MCU-PH)
GUIDON Catherine (MCU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH)
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) retraite mars 2021 ROLL Patrice (PU-PH) FRAISSE-MANGIALOMINI Jeanne (PRCE)
FRANKEL Diane (MCU-PH) GASTALDI Marguerite (MCU-PH) KASPI-PEZZOLI Elise (MCU-PH)
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT LEVY-MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (PU-PH) PERRIN Jeanne (PU-PH)
GUEDJ Eric (PU-PH) AVIERINOS Jean-François (PU-PH)
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203
BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401 MEDECINE URGENCE 4801
ANGLAIS 11 BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405
GUYE Maxime (PU-PH) BONELLO Laurent (PU PH)
TAIEB David (PU-PH) BONNET Jean-Louis (PU-PH)
CUISSET Thomas (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH)
BELIN Pascal (PR) (69ème section) FRANCESCHI Frédéric (PU-PH)
RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) HABIB Gilbert (PU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH)
CAMMILLERI Serge (MCU-PH) THUNY Franck (PU-PH)
VION-DURY Jean (MCU-PH)
BARBACARU/PERLES Téodora Adriana (MCF) (69ème section)
BERDAH Stéphane (PU-PH) BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
MOUTARDIER Vincent (PU-PH) SEBAG Frédéric (PU-PH)
GAUDART Jean (PU-PH) SIELEZNEFF Igor (PU-PH)
GIORGI Roch (PU-PH) TURRINI Olivier (PU-PH)
MANCINI Julien (PU-PH)
CHAUDET Hervé (MCU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH)
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) BEYER-BERJOT Laura (MCU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) BIRNBAUM David (MCU-PH)
DUCONSEIL Pauline (MCU-PH) ABU ZAINEH Mohammad (MCF) (5ème section) GUERIN Carole (MCU PH)
BOYER Sylvie (MCF) (5ème section) MEGE Diane (MCU-PH)
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) BLONDEL Benjamin (PU-PH) FLECHER Xavier (PU PH)
OLLIVIER Matthieu (PU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH) Surnombre
PARRATTE Sébastien (PU-PH) Disponibilité JOUVE Jean-Luc (PU-PH)
ROCHWERGER Richard (PU-PH) LAUNAY Franck (PU-PH)
TROPIANO Patrick (PU-PH) MERROT Thierry (PU-PH)
VIEHWEGER Heide Elke (PU-PH) détachement
DARIEL Anne (MCU-PH) FAURE Alice (MCU PH) PESENTI Sébastien (MCU-PH) BERTUCCI François (PU-PH)
CHINOT Olivier (PU-PH) COWEN Didier (PU-PH) DUFFAUD Florence (PU-PH)
GONCALVES Anthony PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH)
LAMBAUDIE Eric (PU-PH)
PADOVANI Laetitia (PH-PH) FOLETTI Jean-Marc (MCU-PH)
SALAS Sébastien (PU-PH) VIENS Patrice (PU-PH) SABATIER Renaud (MCU-PH) TABOURET Emeline (MCU-PH)
CHIRURGIE VISCERALE ET DIGESTIVE 5202
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002
CHIRURGIE INFANTILE 5402CHIRURGIE INFANTILE 5402
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702
CHIRURGIE PLASTIQUE, COLLART Frédéric (PU-PH)
D'JOURNO Xavier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH)
DODDOLI Christophe (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH)
FOUILLOUX Virginie (PU-PH)
GARIBOLDI Vlad (PU-PH) BERTRAND Baptiste (MCU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH)
THOMAS Pascal (PU-PH) TROUSSE Delphine (MCU-PH)
ALIMI Yves (PU-PH) AMABILE Philippe (PU-PH) BARTOLI Michel (PU-PH)
BOUFI Mourad (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH)
MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) DAHAN-ALCARAZ Laetitia (PU-PH)
PIQUET Philippe (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH)
SARLON-BARTOLI Gabrielle (PU PH) GRANDVAL Philippe (PU-PH)
VITTON Véronique (PU-PH)
LEPIDI Hubert (PU-PH)
PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) GONZALEZ Jean-Michel ( MCU-PH)
BERBIS Philippe (PU-PH) BEROUD Christophe (PU-PH)
DELAPORTE Emmanuel (PU-PH) KRAHN Martin (PU-PH)
GAUDY/MARQUESTE Caroline (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH)
GROB Jean-Jacques (PU-PH) NGYUEN Karine (PU-PH)
RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) DUSI
TOGA Caroline (MCU-PH)
COLSON Sébastien (MCF) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)
BOURRIQUEN Maryline (MAST) EVANS-VIALLAT Catherine (MAST) LUCAS Guillaume (MAST)
MAYEN-RODRIGUES Sandrine (MAST)
MELLINAS Marie (MAST) AGOSTINI Aubert (PU-PH)
ROMAN Christophe (MAST) BOUBLI Léon (PU-PH) Surnombre
TRINQUET Laure (MAST) BRETELLE Florence (PU-PH)
CARCOPINO-TUSOLI Xavier (PU-PH) COURBIERE Blandine (PU-PH) ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ; CRAVELLO Ludovic (PU-PH)
D'ERCOLE Claude (PU-PH) BRUE Thierry (PU-PH)
CASTINETTI Frédéric (PU-PH) CUNY Thomas (MCU PH)
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104
GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
HISTOLOGIE, EMBRYOLOGIE ET CYTOGENETIQUE 4202
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GENETIQUE 4704
GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403
AUQUIER Pascal (PU-PH) BLAISE Didier (PU-PH)
BERBIS Julie (PU-PH) COSTELLO Régis (PU-PH)
BOYER Laurent (PU-PH) CHIARONI Jacques (PU-PH)
GENTILE Stéphanie (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH)
MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) DEVILLIER Raynier (MCU PH)
RESSEGUIER Noémie (MCU-PH) GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH) MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) LOOSVELD Marie (MCU-PH)
SUCHON Pierre (MCU-PH)
POGGI Marjorie (MCF) (64ème section)
KAPLANSKI Gilles (PU-PH)
MEGE Jean-Louis (PU-PH) BARTOLI Christophe (PU-PH)
OLIVE Daniel (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) PELISSIER-ALICOT Anne-Laure (PU-PH)
PIERCECCHI-MARTI Marie-Dominique (PU-PH) FERON François (PR) (69ème section)
TUCHTAN-TORRENTS Lucile (MCU-PH) BOUCRAUT Joseph (MCU-PH)
CHRETIEN Anne-Sophie (MCU PH) BERLAND Caroline (MCF) (1ère section)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH) ROBERT Philippe (MCU-PH) VELY Frédéric (MCU-PH)
BENSOUSSAN Laurent (PU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH) BROUQUI Philippe (PU-PH)
LAGIER Jean-Christophe (PU-PH) MILLION Matthieu (PU-PH) PAROLA Philippe (PU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (PU-PH)
ELDIN Carole (MCU-PH)
SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)
KERBAUL François (PU-PH) détachement
MICHELET Pierre (PU-PH)
MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU
BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) DISDIER Patrick (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH) EBBO Mikael (PU-PH) GRANEL/REY Brigitte (PU-PH) HARLE Jean-Robert (PU-PH) ROSSI Pascal (PU-PH)
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
IMMUNOLOGIE 4703
MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905 MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503
MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
MEDECINE D'URGENCE 4805
GENTILE Gaëtan (PR Méd. Gén. Temps plein) BRUNET Philippe (PU-PH) BURTEY Stépahne (PU-PH) CASANOVA Ludovic (MCF Méd. Gén. Temps plein) DUSSOL Bertrand (PU-PH)
JOURDE CHICHE Noémie (PU PH) GUIDA Pierre (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) retraite au 25/09/2020MOAL Valérie (PU-PH)
BARGIER Jacques (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) ROBERT Thomas (MCU-PH) CALVET-MONTREDON Céline (MCF associé Méd. Gén. à temps plein)
FORTE Jenny (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) JANCZEWSKI Aurélie (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) NUSSLI Nicolas (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps)
ROUSSEAU-DURAND Raphaëlle (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) DUFOUR Henry (PU-PH) THERY Didier (MCF associé Méd. Gén. À mi-temps) (nomination au 1/10/2019)FUENTES Stéphane (PU-PH)
REGIS Jean (PU-PH)
ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH) SCAVARDA Didier (PU-PH) DARMON Patrice (PU-PH)
RACCAH Denis (PU-PH) CARRON Romain (MCU PH)
VALERO René (PU-PH) GRAILLON Thomas (MCU PH)
ATLAN Catherine (MCU-PH) disponibilité
BELIARD Sophie (MCU-PH)
MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section)
ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
ATTARIAN Sharham (PU PH) CHABANNON Christian (PR) (66ème section) AUDOIN Bertrand (PU-PH)
SOBOL Hagay (PR) (65ème section) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)
CECCALDI Mathieu (PU-PH) EUSEBIO Alexandre (PU-PH) FELICIAN Olivier (PU-PH)
DAVID Thierry (PU-PH) PELLETIER Jean (PU-PH)
DENIS Danièle (PU-PH)
MAAROUF Adil (MCU-PH)
DA FONSECA David (PU-PH) POINSO François (PU-PH) GUIVARCH Jokthan (MCU-PH)
DESSI Patrick (PU-PH) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE
-FAKHRY Nicolas (PU-PH) GIOVANNI Antoine (PU-PH)
LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) BLIN Olivier (PU-PH)
MICHEL Justin (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (PU-PH)
NICOLLAS Richard (PU-PH) SIMON Nicolas (PU-PH)
TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) RADULESCO Thomas (MCU-PH)
BOULAMERY Audrey (MCU-PH) REVIS Joana (PAST) (Orthophonie) (7ème Section)
MEDECINE GENERALE 5303 NEPHROLOGIE 5203
NEUROCHIRURGIE 4902 NUTRITION 4404 NEUROLOGIE 4901 OPHTALMOLOGIE 5502 PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904 OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501
PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
RANQUE Stéphane (PU-PH) LE COZ Pierre (PR) (17ème section)
CASSAGNE Carole (MCU-PH) MATHIEU Marion (MAST)
L’OLLIVIER Coralie (MCU-PH) TOGA Isabelle (MCU-PH)
BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH)
ANDRE Nicolas (PU-PH) BREGEON Fabienne (PU-PH)
BARLOGIS Vincent (PU-PH) GABORIT Bénédicte (PU-PH)
CHAMBOST Hervé (PU-PH) MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)
DUBUS Jean-Christophe (PU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (PU-PH)
FABRE Alexandre (PU-PH)
GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH)
MICHEL Gérard (PU-PH) BONINI Francesca (MCU-PH)
MILH Mathieu (PU-PH) BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)
OVAERT-REGGIO Caroline (PU-PH) DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)
REYNAUD Rachel (PU-PH) DELLIAUX Stéphane (MCU-PH)
TSIMARATOS Michel (PU-PH) LAGARDE Stanislas (MCU-PH)
TOSELLO Barthélémy (MCU-PH) RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
BAILLY Daniel (PU-PH)
LANCON Christophe (PU-PH) ASTOUL Philippe (PU-PH)
NAUDIN Jean (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH)
RICHIERI Raphaëlle (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH)
CERMOLACCE Michel (MCU-PH) GREILLIER Laurent (PU PH)
REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH) PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16
TOMASINI Pascale (MCU-PH) AGHABABIAN Valérie (PR)
LAZZAROTTO Sébastien (MAST)
BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) GUIS Sandrine (PU-PH)
CHAGNAUD Christophe (PU-PH) LAFFORGUE Pierre (PU-PH)
CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) PHAM Thao (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) ROUDIER Jean (PU-PH)
JACQUIER Alexis (PU-PH) MOULIN Guy (PU-PH)
PANUEL Michel (PU-PH) surnombre
PETIT Philippe (PU-PH)
VAROQUAUX Arthur Damien (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH)
VIDAL Vincent (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)
STELLMANN Jan-Patrick (MCU-PH)
DAUMAS Aurélie (MCU-PH)
PHYSIOLOGIE 4402 PEDIATRIE 5401
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903
PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 RHUMATOLOGIE 5001
GAINNIER Marc (PU-PH) GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH)
ROCH Antoine (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH)
LECHEVALLIER Eric (PU-PH)
HRAIECH Sami (MCU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH)
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802
REMERCIEMENTS
Aux Membres du Jury :
Chers membres du jury, je vous remercie de me permettre de vous présenter mon travail de thèse.
Monsieur le Professeur Fabrice Michel, je vous remercie de m’avoir fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse. J’ai beaucoup appris à vos côtés. Merci pour votre gentillesse.
Monsieur le Professeur Laurent Papazian, je vous remercie pour votre participation et pour tout ce que vous m’avez appris lors de mon passage dans votre service. Merci pour votre bienveillance et votre disponibilité.
Madame le Docteur Catherine Guidon, je vous remercie pour votre participation et pour tout ce que vous m’avez transmis! Merci à vous et à votre belle équipe !
Madame le Professeur Virginie Fouilloux, je vous remercie pour votre participation.
Madame le Docteur Noémie Vanel, je vous remercie d’avoir accepté d’être ma directrice de thèse et pour toute la précieuse aide que vous m’avez apportée tout au long de ce travail.
Au personnel de l’AP-HM et de la faculté de Médecine :
Merci aux équipes de mes différents terrains de stage, vous m’avez beaucoup appris, je remercie en particulier les anesthésistes d’Avignon, les équipes de l’URCV, de la DRISS, de la réanimation pédiatrique, de Montpellier et bien sûr un grand merci à l’équipe d’Aubagne chez qui on se sent si bien !
Merci au Docteur Fedoua El Louali pour son aide et son efficacité dans ce travail de thèse.
Merci Monsieur le Doyen.
Merci à tout le personnel de la faculté, de l’AP-HM et des centres hospitaliers d’Aix, Avignon, Aubagne et Montpellier.
A ma Famille :
Juliette, merci d’être là. Tu rends ma vie douce et belle. Tu es la plus belle du monde (avec ma Maman). Nous avons encore beaucoup d’ours à voir ensemble et beaucoup d’explorations à mener tous les deux, j’en suis certain. Je t’aime.
Maman, merci pour ta douceur, ta présence et ton amour. Je suis là pour toi. Tu es la plus belle du monde (avec Juliette). Je t’aime.
Papa, merci pour ton amour, merci d’avoir su nous faire aimer tout ce qu’il se passe dehors, dans les bois, les montagnes, au bord des rivières et des lacs. Je t’aime.
Antoine, mon toto, le plus beau au golf comme à l’accordéon. Je t’aime.
Fredi, champion des gros bras au cœur tendre, que le concert continue. Je t’aime.
Papi et Mamie, j’y suis enfin! Merci pour tout! Gsunt heit !
Pépé et Mémé, merci pour tous ces beaux souvenirs.
Bastos, merci, avec toi, c’est les vacances à chaque fois!
Reg, Max, Tatie et Jean-Philippe, un bisou à chacun de vous.
Merci Denyse, Pascale et Jean-François pour votre accueil et votre immense générosité !
Aux Copains de Clapiers : On a tout fait ensemble, mille mercis !
Vincent, mon ami, tu veilles sur moi et tu me guides. Je pense à toi.
Mael, je garde intact le souvenir mais aussi la conviction que lorsque tu t’embrases, tu brûles très fort. Les missions n’attendent que nous!
Ahmed, homme valeureux à qui le respect va si bien, j’apprends beaucoup de toi.
Thoma, parce qu’après tout, tu es le gardien du paradis. Merci de nous l’avoir ouvert !
Lina, tu as traversé le Nil et tu recommenceras. Tu as le rire facile et inestimable. Mounir, quelle richesse entre tes mains !
Flora, le réconfort de la chaleur ou la chaleur du réconfort, tu es toujours proche.
Dams, voix de la sagesse, voie impénétrable, je sais que tu es là. Toi et les tiens m’avez toujours reçu comme une famille. Merci aussi Francine, Gérard, Antoine et Jeanine pour votre affection et votre hospitalité inégalée.
Math, petit ours devenu grand, ta douceur n’a d’égal que ta force.
Pierrot, l’art de l’embardée cultivée, je me souviens de toi au volant de l’espace, y avait personne devant !
Soso, libre comme l’air des montagnes, je te promets de bien lire le BRA la prochaine fois qu’on ira gravir des pentes enneigées ensemble.
Louloute, ami-voisin, maçon-juriste, artisan-politicien, au fond quelle importance? Embrasse les tiens.
Jordan, mon chanteur préféré. Ta sœur a raison, ton sourire est le plus beau du monde.
Célia, Leny, Alex, Tomtom, Ben, Amé. Merci, grâce à vous la relève est assurée.
Nikus-Pikus, où est le roi des playmobils?
Jerem, canadien en pantoufle, tu me manques!
Elisa, petite sœur.
Jordi, équipé aux sommets, nu dans les bains, pourvu que tu me guides bientôt en haute montagne !
Erico, le meilleur des gardes du corps, merci pour ta protection. Prends soin de Leila.
Sacha, éleveur de pokéboules, bientôt ton tour!
Simon, toutes ces années passées sur nos vélos, nous nous sommes construits ensemble.
Antonio, Arthur, Elea, Astrid, Nath, Raph, Baky, Matilda, Pino, Théo et tous les autres, merci à vous, on se retrouvera, bientôt j’en suis sûr, à l’Hopulus avec Marco et JeanPhi!
Aux Copains de la fac de Montpellier : Les manades, les voyages, le ski, la fac : nous avons partagé tant de choses, c’est toujours un plaisir de vous revoir et de repenser à nous!
Clem, la folie au service du jazz et de la choucroute, je ne m’ennuie jamais avec toi!
Vinvince, un être en réflexion, que tes lectures te guident vers tes futurs lecteurs.
Vic, il faut bien se l’avouer, c’est toi le plus malin!
Karim, la force tranquille, la forte impression.
Thomas, tu nous as appris à bien nous comporter en soirée, merci!
Baptiste, beau réunionnais d’adoption, dès que je repense au cirque de Mafate, j’ai envie de me laver les mains.
Rémy, tu aurais dû porter la mule son ton dos, pas l’inverse, pauvre bête.
Oliv, la moulinette n’est pas une solution à tout, mais parfois elle a pu y contribuer !
Malaf, merci pour tes cours de golf et tes cours de chant !
Francky, l’efficacité c’est toi ! Ne l’oublie jamais !
Claire, Crispin, Ed, Mathieu, Margaux, R-Vigouroux, Ced, Thibaut... Merci les copains!
Aux Copains de Marseille : A l’image de la ville, vous êtes indomptables et captivants, merci de m’avoir épaulé dans cette grande mêlée !
Nini, ton bonheur généreux est une source d’inspiration pour moi. Garde cette bonne étoile qui t’accompagne et continue d’en faire profiter les autres comme tu sais si bien le faire ! La bise à ta duch’ !
Lau, merci! Il y a un peu de toi dans cette thèse ! J’ai hâte de rencontrer Charlie dans votre manoir lyonnais !
Lolo, celui avec qui parler ! L’intelligence multiple du caméléon. Merci de m’avoir fait découvrir Marseille et les jardins du Michel ! Et navré pour l’embrayage...
JB, l’homme fort de l’anesthésie, prévoyant et organisé, tu rattrapes si bien là où je pêche! Fais attention à Léa et à tes skis !
Mathilde, ma grande amie. Je te souhaite que nous prenions soin de toi aussi bien que tu as pris soin de nous. Merci pour toutes ces belles soirées, ces beaux weekends et ces bons repas !
Guillaume, penseur de la rhétorique de répétition, philosophie savante élaborée au pays du vent. Tu es une inspiration, un homme à suivre.
Clems, tu es un peu notre chef de service. Quand tu es là, on s’applique! Merci pour ces doux moments au piano et ces paisibles soirées à la Bonne Mère.
Henri, le surdoué qui n’en n’avait cure. Tu sais tout faire, alors pas la peine de forcer, tu as bien raison.
Jean Cri, ce génie rotatif, que la soirée vacille, que l’aventure commence !
Youss, mon phare dans la tempête phocéenne.
Dalia, son Altesse Sérénissime.
Navid, l’énergie de dix, la culture de cent, la folie de mille, la marque d’un grand.
Cams, femme de caractère, future femme de pouvoir. A dompté la Ring !
Noured, charmant autodidacte qui n’a pas besoin de forcer pour percer.
Coco tu m’as fait comprendre qu’on pouvait s’appliquer un peu au travail tout en étant quelqu’un de bien ! Les jardins du Michel attendent ton retour en métropole, tu es en tête d’affiche.
Hary, tu nous mets toujours bien !
Merci à tous les copains de la promo, les copains de stage et d’internat, c’était un plaisir de vous rencontrer, Manon, Raphie, Loic, Philippe, PH, Howard, Tess, Pauline, Kais, Luca, La Ring, Starka, Georges, Marion, Anne, Didi, Alizée, Camille, Julien, Marques, Lucie, Claire...
SOMMAIRE
1.
INTRODUCTION2.
MATERIEL ET METHODES a. DESIGN DE L’ETUDEb. POPULATION ETUDIEE, CRITERES D’INCLUSION c. IDENTIFICATION DES CAS
d. IDENTIFICATION DES TEMOINS e. DONNEES RELEVEES
f. ANALYSE STATISTIQUE
3.
RESULTATSa. SELECTION DES PATIENTS ET DIAGRAMME DES FLUX b. DESCRIPTION DE LA POPULATION
c. DESCRIPTION DES PAVM
d. FACTEURS DE RISQUE DE PAVM i. Analyse univariée
ii. Analyse multivariée e. CONSEQUENCES DES PAVM
f. ASSOCIATION AUX AUTRES INFECTIONS ASSOCIEES AUX SOINS (IAS) EN POSTOPERATOIRE
4.
DISCUSSION5.
CONCLUSION6.
BIBLIOGRAPHIE7.
ANNEXESa. CALCUL DU VASOACTIVE INOTROPIC SCORE (VIS)
b. CRITERE D’INSUFFISANCE RENALE SELON LE SCORE DE PELOD
8.
ABREVIATIONS2
1. INTRODUCTION
La pneumopathie acquise sous ventilation mécanique (PAVM) représente l’une des principales complications de la ventilation mécanique en réanimation et est également la seconde cause d’infections associées aux soins après les bactériémies
1.
Son incidence est variable selon les populations et les contextes étudiés. En postopératoire de chirurgie cardiaque pédiatrique notamment, on retrouve des taux d’incidence allant de 0,5% 2 à 16,9% 3 selon les séries. Cette différence peut, en partie, être liée au choix de la définition utilisée pour décrire les PAVM 1.
La PAVM est un facteur de morbidité bien connu chez les patients de réanimation. En réanimation pédiatrique, les conséquences des PAVM dans la littérature sont principalement l'augmentation de la durée de séjour en réanimation et de la durée de ventilation 4,5 ainsi que l’augmentation des coûts de santé 1,4. Les conséquences en terme de mortalité restent quant à elles débattues, notamment en réanimation pédiatrique, avec des résultats divergents selon les études 1,2,4,6,7.
Les facteurs de risque de PAVM chez l’enfant sont multiples et diffèrent selon les études et les données recueillies. Les plus régulièrement retrouvés sont la gravité du patient et de sa pathologie 8, le recours à la transfusion 8, la présence d’un syndrome
génétique 9, la réintubation 9,10, le transport hors de la réanimation 9, le jeune âge 10, la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) 11, la nutrition entérale 11 et la ventilation mécanique prolongée 7.
En chirurgie cardiaque pédiatrique, la nature de la malformation cardiaque et donc la procédure chirurgicale qui en découle, ainsi que l’âge et la présence éventuelle d’un syndrome génétique, sont des facteurs potentiellement liés à la survenue d’une PAVM. Cependant, il s’agit de facteurs inhérents au patient et à sa pathologie, peu ou pas modifiables, sur lesquels l’équipe médicale ne peut pas vraiment influer. Pour cette raison, nous avons décidé d’apparier les patients de cette étude sur ces
critères, afin de pouvoir nous concentrer sur la recherche d’autres facteurs de risque éventuellement plus accessibles à une intervention et à des mesures de prévention.
La chirurgie cardiaque pédiatrique semble être un terrain propice au développement de PAVM selon certaines études 3,5,7, dans lesquelles des taux d’incidence importants ont été retrouvés. Ceci justifie la recherche de facteurs de risque spécifiques à ce type de chirurgie (durées de circulation extracorporelle (CEC) et de clampage aortique, transfusion massive, doses d’amine importantes…).
Le diagnostic de PAVM est complexe et s’appuie sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et microbiologiques retrouvés chez un patient ventilé depuis plus de 48 heures ou extubé depuis moins de 48 heures selon le Center for Disease Control and Prevention (CDC) 12–14.
L’objectif de cette étude observationnelle est de décrire les conséquences des PAVM dans la population de réanimation pédiatrique post chirurgie cardiaque et d’en rechercher les facteurs de risque.
4
2. MATERIEL ET METHODES
a) DESIGN DE L’ETUDE
Nous avons réalisé une étude observationnelle rétrospective monocentrique de type cas témoins appariés, dans le service de réanimation pédiatrique de l’hôpital de la Timone à Marseille. Le service comprenait une unité de réanimation des cardiopathies congénitales de 6 lits.
b) POPULATION ETUDIEE, CRITERES D’INCLUSION
Dans la structure, les enfants opérés d’une chirurgie cardiaque étaient directement admis en réanimation après la fin de l’intervention, la ventilation mécanique étant systématiquement maintenue jusqu’à leur arrivée dans l’unité.
Les patients inclus dans cette étude étaient des patients mineurs, admis dans l’unité après une chirurgie cardiaque entre janvier 2015 et mai 2020.
Les critères d’inclusion étaient : un âge compris entre 0 et 17 ans, un séjour en réanimation post chirurgie cardiaque d’une durée minimale de 72 heures et une durée postopératoire de ventilation mécanique d’au moins 48 heures pour les cas et d’au moins 24 heures pour les témoins appariés.
c) IDENTIFICATION DES CAS
Les cas étaient les patients ayant eu une PAVM durant leur séjour en réanimation en postopératoire immédiat de chirurgie cardiaque.
Le diagnostic de PAVM était établi selon la définition élaborée par le Center for Disease Control and Prevention (CDC) et le National Healthcare Safety Network (NHSN) 12,13, basée sur la présence conjuguée de 3 types de critères cliniques, microbiologiques et radiologiques :
- critères cliniques évocateurs d’une infection respiratoire: augmentation des besoins en oxygène, majorations de sécrétions bronchiques et de leur purulence, encombrement, anomalie auscultatoire, évènement paroxystique, fièvre >38°C ou hypothermie <36°C, leucocytes <4000/mm3 ou >15000/mm3.
- critères microbiologiques: identification d’une ou plusieurs bactéries au prélèvement bronchique.
- critères radiologiques: modification de la radiographie de thorax avec apparition d’opacités radiologiques systématisées ou non, de troubles ventilatoires, d’infiltrats.
Le caractère «acquis sous ventilation mécanique» était défini par l’apparition de ces critères chez un patient sous ventilation mécanique depuis plus de 48 heures ou dans les 48 heures suivant son extubation.
d) IDENTIFICATION DES TEMOINS
Chaque cas était apparié à un témoin n’ayant pas fait de PAVM au cours de son séjour postopératoire. Les dossiers des témoins étaient étudiés en détail. Au cours de leur séjour postopératoire en réanimation, il ne devait figurer aucun diagnostic de PAVM, ni de diagnostic d’autres d’infections respiratoires associées à la ventilation, ni d’antibiothérapie à visée respiratoire. Les témoins étaient appariés aux cas sur l’âge, la pathologie cardiaque, la chirurgie et la présence éventuelle d’un syndrome génétique documenté.
6
approximativement à la même tranche d’âge que le cas auquel chacun d’eux était apparié. Les tranches d’âge étaient les suivantes : 0-15 jours de vie, 15 jours-1 mois de vie, 1-2 mois de vie, 2-6 mois de vie, 6 mois-1an de vie.
e) DONNEES RELEVEES
Les dossiers des patients étaient constitués des notes d’évolution rédigées par l’équipe médicale au cours du séjour du patient, d’un compte rendu final d’hospitalisation, des différentes imageries et examens biologiques réalisés, des prescriptions médicales et des feuilles de surveillance de réanimation et d’anesthésie. Pour chaque patient, le dossier médical a été étudié afin de relever les éléments suivants :
- Les caractéristiques démographiques descriptives: sexe, terme, poids de naissance, présence d’un syndrome génétique documenté, pathologie cardiaque, chirurgie réalisée, poids au jour de la chirurgie, diagnostic anténatal ou tardif de la cardiopathie.
- Les données portant sur la recherche d’une exposition à des facteurs de risque potentiels, au cours des périodes pré, per et postopératoires :
en préopératoire : une admission en réanimation avant l’intervention, le recours à l’intubation et à la ventilation mécanique, un support vasopresseur ou inotrope, la présence d’une infection, d’une colonisation bactérienne et notamment d’une colonisation bronchique.
en per opératoire : le caractère urgent de la chirurgie, la durée de circulation extra corporelle (CEC), la durée de clampage aortique, l’hypothermie induite, le volume transfusionnel indexé sur le poids en produits sanguins labiles (Culots de Globules Rouges (CGR), Plasma
Frais Congelé (PFC), Culots Unitaires de Plaquettes (CUP)), la présence d’un état de choc décrit au cours de la procédure chirurgicale.
en postopératoire : les données postopératoires étaient relevées sur la période débutant après la fin de l’intervention et se terminant le jour du diagnostic de PAVM pour les cas et le jour de l’extubation pour les témoins. Cette période était appelée « période avant évènement », l’évènement étant la PAVM pour les cas et l’extubation pour les témoins. Sur cette période, les éléments suivants ont été relevés : la durée de ventilation avant évènement, un état de choc postopératoire, une transfusion massive dans les 24 heures suivant la chirurgie, la lactatémie maximale au cours des 24 premières heures postopératoires, la transfusion globale, les complications liées à la chirurgie (paralysie diaphragmatique, épanchements pleuraux, pneumothorax, tamponnade), la présence du critère d’insuffisance rénale aiguë selon le score PELOD (Pediatric Logistic Organ Dysfunction), la valeur maximale de créatininémie, une dialyse péritonéale, le transport hors de la réanimation, le recours à une assistance extracorporelle de type ECMO (« Extra Corporeal Membrane Oxygenation ») en réanimation, une réintubation, une reprise chirurgicale au bloc opératoire, les posologies d’amines au cours des 24 premières heures postopératoires sous forme de calcul du Vasoactive Inotropic Score (VIS) 15, une valeur de VIS>20 dans les 24 premières heures, la prescription de noradrénaline et sa poursuite à 48 heures après l’intervention, la température maximale dans les 48 premières heures, les durées de curarisation et de sédation, la fermeture différée du thorax et sa durée, la durée avant retrait des drains, les durées de jeûne et de nutrition entérale, les durées de corticothérapie et d’antibioprophylaxie, la prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et la durée de celle-ci, les valeurs moyennes de NIRS (Near InfraRed Spectroscopy) cérébral et viscéral et leur classement en 3 groupes de valeurs <50, comprises entre 50 et 70 et >70, le volume courant moyen indexé sur le poids, la fraction inspirée
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en O2 (FIO2) moyenne, le bilan entrée/sortie (BES) quotidien moyen indexé sur le poids, la valeur de la C Reactive Protein (CRP) le jour du diagnostic de la PAVM chez les cas et le jour de l’extubation chez les témoins.
Concernant les cas, en postopératoire, l’exposition à un facteur de risque potentiel ponctuel (exemple : transfusion, transport…) devait précéder d’au moins 24 heures le diagnostic de PAVM pour être relevée tandis que la durée d’exposition à un facteur de risque potentiel continu (exemple : curare, sédation, jeûne...) était mesurée jusqu’au jour du diagnostic de PAVM. Les facteurs de risque potentiels moyennés (FIO2, BES, NIRS, volume courant) étaient relevés jusqu’à 48 heures avant le diagnostic de PAVM car susceptibles d’être influencés par l’apparition celle-ci.
Concernant les témoins, en postopératoire, les expositions à tous les facteurs de risque potentiels recherchés étaient relevées jusqu’au jour de l’extubation.
- Les autres données relatives aux conséquences des PAVM : les durées postopératoires et totales de ventilation et de séjour en réanimation et à l’hôpital, la survenue d’un décès au cours du séjour et d’un décès dans l’année suivant la chirurgie.
- La présence d’autres infections associées aux soins (bactériémies, infections de cathéters, infections urinaires, infections de site opératoire (médiastinites), entérocolites ulcéro-nécrosantes), la présence de bactéries multirésistantes (BMR).
- Des données descriptives concernant les PAVM étaient également colligées : caractère précoce ou tardif de la PAVM, délai moyen de survenue, valeur de CRP le jour du diagnostic, diagnostic microbiologique, présence d’une BMR et mécanisme de résistance, durée de l’antibiothérapie.
f) ANALYSE STATISTIQUE
L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du logiciel R version 4.0.4. ®. Les variables quantitatives ont été exprimées en moyenne ± déviation standard (DS) ou médiane ± interquartiles. Les variables qualitatives ont été exprimées en effectif et pourcentage.
Les comparaisons des groupes pour les variables qualitatives étaient faites avec un test du chi-2 ou un test exact de Fisher lorsque la distribution n’était pas normale. Pour les variables continues, les comparaisons étaient faites selon un test t de Student ou un test de Mann-Whitney.
La régression logistique par méthode de Firth (la méthode du maximum de vraisemblance pénalisée de Firth) a été utilisée pour évaluer l’association entre les différents paramètres en analyse univariée. Les paramètres ayant un taux de significativité statistique < 0,05 en analyse univariée ont été introduits dans des modèles statistiques multivariés. D’autres facteurs, connus pour leur implication dans la survenue de PAVM, même s’ils n’avaient pas atteint le seuil de significativité, ont également été pris en compte dans ces modèles statistiques.
Une courbe de survie de Kaplan Meier, comparant les deux groupes (PAVM+ versus PAVM-), a été réalisée.
Toutes les valeurs de p étaient bilatérales et le seuil de 5% était considéré comme significatif.
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3. RESULTATS
a. SELECTION DES PATIENTS ET DIAGRAMME DES FLUX
Entre janvier 2015 et mai 2020, nous avons identifié 454 patients mineurs avec un séjour en réanimation post chirurgie cardiaque d’une durée minimale de 72 heures. Un diagnostic d’infection pulmonaire a été posé chez 90 d’entre eux durant leur séjour. Après lecture du dossier, 83 patients avaient un diagnostic de PAVM en postopératoire de chirurgie cardiaque.
Pour chacun de ces patients, nous avons recherché un patient témoin n’ayant pas fait de PAVM, ventilé au moins 24 heures en postopératoire et appariable au cas sur les critères suivants : âge, pathologie, chirurgie, syndrome génétique. Nous avons exclu 51 patients ayant une PAVM postopératoire par absence de témoins appariables dans notre base de données (âge extrême, pathologie rare, syndrome rare, chirurgie inhabituelle…). Nous avons donc retenu 32 cas avec témoins appariables.
Nous avons donc inclus dans notre étude 64 patients : 32 cas et 32 témoins appariés 2 à 2.
Figure 1 : Diagramme des flux
Sur les 32 cas, le diagnostic de PAVM était confirmé pour 25 d’entre eux avec la présence combinée des 3 types de critères élaborés par le CDC 12,13. Pour 7 patients, le critère radiologique restait « incertain ». L’inclusion de ces patients dans le groupe PAVM a cependant été maintenue du fait de la présence de critères cliniques et bactériologiques, du fait du manque de sensibilité de la radiographie de thorax, avec notamment des images d’interprétation difficile en postopératoire récent de chirurgie cardiaque et du fait de la décision, prise par l’équipe médicale en charge des patients, de traiter par antibiothérapie 16 ces épisodes.
454 patients dans la base de données pour séjours > 3 jours
90 patients avec diagnostic d’infection pulmonaire
88 patients avec diagnostic de PAVM
83 patients avec diagnostic de PAVM postopératoire
32 cas retenus avec PAVM postopératoire avec témoins appariables 364 patients sans diagnostic d’infection pulmonaire 2 patients avec pneumopathie de délai non compatible avec PAVM
5 patients avec PAVM préopératoire
51 patients avec PAVM postopératoire sans témoins appariables
32 témoins sans PAVM appariables aux cas 64 patients : 32 cas et 32
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b. DESCRIPTION DE LA POPULATION
Les données démographiques, les pathologies cardiaques représentées dans cette étude et les effectifs associés sont détaillés dans les tableaux 1 et 2.
Six patients, soit 3 couples cas/témoin, avaient des cardiopathies très complexes et n’ont pas pu être parfaitement appariés sur le type de cardiopathie. Cependant les procédures chirurgicales étaient similaires au sein de chaque couple cas/témoin.
Les groupes étaient comparables, il n’existait pas de différence significative sur les différentes données démographiques descriptives, ni sur les critères d’appariement.
TABLEAU 1 : Données descriptives démographiques
CARACTERISTIQUES CAS TEMOINS OR p IC95% AGE (j) 79 (±86) 77 (±81) 1.00 0,93 0.99-1.01 SEXE MASCULIN 16/32 (50%) 15/32 (47%) 1.13 0.80 0.42-3.02 POIDS CHIRURGIE (g) 4320 (±1579) 4573 (±1689) 1.00 0.53 0.99-1.00 TERME (SA+j) 38+4 (±2.7SA) 39 (±1.2SA) 0.90 0,43 0.95-1.02 POIDS DE NAISSANCE (g) 2962 (±827) 3178 (±533) 1.00 0,22 0.99-1.00 SYNDROME GENETIQUE 3/32 (9,4%) 3/32 (9.4%) 1.00 1.00 0.19-5.40 DIAGNOSTIC TARDIF 6/32 (18.8%) 10/31 (32.3%) 0.48 0.22 0.15-1.55
TABLEAU 2 : Chirurgies réalisées et effectifs
PATHOLOGIES + CHIRURGIES CAS TEMOINS
APSO + OVVDAP 2 2
CAVC + CURE COMPLETE 5 5
CIV + FERMETURE CIV 2 2
CIV CIA + FERMETURE CIV CIA 1 1
HAAO + PAAO 3 3
RVPATB + CURE RVPA 1 1
T4F + CURE COMPLETE 5 5 TGV + SWITCH ARTERIEL 7 7 CPLX + BLALOCK 2 2 CPLX + CERCLAGE AP 1 1 VUD + NORWOOD 2 2 VUG + BLALOCK 1 1 TOTAL 32 32
Abréviations : APSO = atrésie pulmonaire à septum ouvert / OVDAP = ouverture de la voie ventricule droit artères pulmonaires / CAVC = canal atrioventriculaire complet / CIV = communication interventriculaire / CIA = communication inter atriale / HAAO = hypoplasie de l’arche aortique / PAAO = plastie de l’arche aortique / RVPATB = retour veineux pulmonaire anormal total bloqué / T4F = tétralogie de Fallot / TGV = transposition des gros vaisseaux / CPLX = cardiopathie complexe / AP = artère pulmonaire / VUD = ventricule unique droit
c. DESCRIPTION DES PAVM
Les données descriptives concernant les PAVM sont détaillées dans le tableau 3.
Sur les 32 PAVM incluses, 41 germes ont été identifiés, certaines PAVM étant polymicrobiennes.
Les bactéries majoritairement responsables des PAVM étaient les entérobactéries, les bacilles Gram négatif non fermentants (BGNNF) et dans une moindre mesure les staphylocoques.
Il s’agissait essentiellement de PAVM tardives. Le délai moyen de diagnostic était de 10,9 ± 11.7 jours de ventilation mécanique.
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5 PAVM étaient dues à des bactéries multirésistantes :
- 3 Klebsiella pneumoniae dont 2 sécrétrices de bêta lactamase de spectre étendue (BLSE) et 1 ayant acquis une céphalosporinase plasmidique (adénosine monophosphate cyclique (AMPc))
- 2 Pseudomonas aeruginosa résistants à la ceftazidime mais sensibles à la céfépime et dont 1 avec perte de porine OrpD2.
La durée moyenne d’antibiothérapie était de 7.3 ± 2.7 jours.
Tableau 3 : Description des PAVM
CARACTERISTIQUES RESULTATS BMR PAVM 5/32 (15,6%) PAVM PRECOCE < 5j 8/32 (25%) PAVM TARDIVE > 5j 24/32 (75%) DELAI MOYEN DIAGNOSTIC (j) 10.9 ± 11.7 CRP EVENEMENT 98.9 (± 56.4) LACTATE PAVM 1.9 (± 0.8) DUREE ANTIBIOTHERAPIE PAVM (j) 7.3 (± 2.7) BACTERIES -ENTEROBACTERIES -BGNNF -STAPHYLOCOQUES -ENTEROCOQUES -Haemophilus influenzae -Streptococcus pneumoniae -Streptococcus agalactiae 41/41 (100%) 14/41 (34 %) 13/41 (32%) 7/41 (17%) 3/41 (7%) 2/41 (5%) 1/41 (2.5%) 1/41 (2.5%)
Abréviations : BMR = bactéries multi résistantes /BGNNF = bacilles Gram négatif non fermentants /LACTATE PAVM = lactatémie au jour du diagnostic de la PAVM
d. FACTEURS DE RISQUE DE PAVM
i. Analyse univariée
Les résultats en analyse univariée sur les facteurs de risque potentiels de PAVM sont détaillés dans le tableau 4a.
A la phase préopératoire, on retrouve 2 facteurs de risque de PAVM : - la présence d’une infection en préopératoire
A la phase per opératoire, aucun des facteurs de risque recherchés n’est associé à la survenue d’une PAVM.
A la phase postopératoire, une augmentation statistiquement significative du risque de PAVM est observée avec :
- la transfusion quelle qu’elle soit
- la transfusion massive (choc hémorragique) dans les 24 premières heures postopératoires
- la durée de ventilation mécanique avant évènement
- les durées de sédation, de curarisation, de maintien des drains, de jeûne, de prescription d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP)
- la durée de thorax ouvert
- la fraction inspirée en O2 (FIO2) moyenne
- le transport hors de la réanimation, la reprise chirurgicale, la réintubation et le recours à l’ECMO en réanimation. Notons que pour ces 4 variables, les évènements ont eu lieu chez les cas uniquement.
Le taux de CRP est bien corrélé à la présence d’une PAVM.
L’augmentation de la valeur moyenne du NIRS cérébral est un facteur protecteur contre la survenue de PAVM.
