UNIVERSITE DE LILLE II_ Département de FMC CARSAT NORD-PICARDIE-CERFEP
CHRU DE LILLE
DIPÔME UNIVERSITAIRE DE SOIN EN GERONTOLOGIE MEMOIRE PROFESSIONNEL
Année 2014-2015
Une équipe de référents en SSR Gériatrique au service de
la bientraitance
Octobre 2015
Monsieur BERTUCCHI Lionel Directrice de l’écrit
professionnel : Madame SION Sylvana Tutrice : Madame JAMIN Patricia
1 INTRODUCTION
Depuis le début de mon activité professionnelle je me suis préoccupé de la qualité de la relation avec les patients pendant les soins. J’ai toujours considéré que cette relation était aussi importante que le soin lui-même, n’ayant pas conscience, qu’à l’époque, j’étais sur le chemin de la bientraitance, concept qui s’est développé par la suite dans les années 2000.
Au cours de mon exercice professionnel infirmier depuis 1990, j’ai travaillé en médecine physique, en pneumologie puis en unité de soins intensifs cardiologiques.
J’ai perfectionné mes compétences techniques tout en ayant une approche humaniste dans les soins. Infirmier au sein d’une équipe, nous étions à la fois soucieux de réaliser des soins techniques dits curatifs de qualité associés à l’écoute active des plaintes des patients souvent fragilisés et en détresse. Nous nous intéressions à leur bien-être, même si à cette époque nous ne parlions pas « du prendre soin ». La plupart du temps l’approche relationnelle prodiguée avait un effet bénéfique sur la personne qui se manifestait par son apaisement. J’ai pu à de nombreuses reprises constater le retentissement d’une écoute active ou d’un soin de confort lorsque le patient était au plus mal. Toutes ces années d’expériences auprès de patients et de soignants m’ont conforté dans l’idée que le concept du soin qu’il soit technique ou relationnel doit être entouré d’une attitude bienveillante.
Je travaille actuellement en service de gériatrie depuis plusieurs années en tant que cadre de santé et ma position me permet d’être à l’écoute des patients en dehors du soin. Je suis responsable d’une unité de 21 lits et d’une unité cognitivo- comportementale de 15 lits. Je gère une équipe de 10 infirmier(e)s, 11 aides soignant(e)s, 3 agents de soins et d’animation. Je travaille en collaboration avec deux cadres de santé et une Cadre Infirmier Supérieur, un médecin chef de pôle et un médecin chef de service.
La profession d’infirmière a fait de la relation avec le patient un élément central des soins. Personne, aujourd’hui, ne peut plus contester l’importance de l’attitude relationnelle des soignants dans les activités de soins allant jusque la bienveillance.
2 J’en déduis que le concept de soin doit être imprégné de l’essence même du prendre soin par le développement d’attitudes bien-traitantes afin d’éviter de glisser vers la maltraitance subjective ou objective.
Aujourd’hui mon travail s’oriente naturellement vers la promotion de la bientraitance en gériatrie. Le choix de la bientraitance comme sujet de mémoire a donc avant tout été motivé par son importance au niveau de la qualité de la prise en charge due aux patients, par son caractère actuel et par le contexte de mon lieu d’exercice. C’est en effet un projet qui s’intègre dans une démarche qualité portée par l’HAS et qui doit être relayée par les établissements et les professionnels de santé. « La promotion de la bientraitance et son corollaire la prévention de la maltraitance sont des enjeux majeurs pour le système de santé aujourd’hui »1
Afin de pouvoir répondre à ce sujet je m’attacherai, après avoir présenté brièvement l’établissement et les unités où j’exerce, à éclaircir certains concepts. Une recherche dans la législation et la littérature professionnelle permettra de situer le contexte de la problématique.
Je décrirai la situation actuelle des unités concernées par le projet à l’aide d’un diagnostic basé sur des constats objectifs et subjectifs.
En regard de ces éléments, de la connaissance de l’établissement et de l’analyse stratégique du contexte du projet, je pourrai proposer des solutions adaptées à la structure de nos services qui impliqueraient les acteurs de soins.
1 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_915130/fr/promotion-de-la-bientraitance
3 1. Chapitre 1
Présentation de l’hôpital et du pôle Gériatrie Pneumologie Cardiologie
1.1 Présentation de l’hôpital
L’Hôpital Villiers saint Denis est situé en Picardie à l’extrême sud de l’Aisne (à 80 km à l’est de Paris, 15 km de Château-Thierry et 70 kms à l’ouest de Reims). C’est un Etablissement de Santé Privé d’Intérêt Collectif (E.S.P.I.C.). Il est situé dans un parc vallonné et boisé de 42 hectares en plein cœur d’un terroir de vignes à Champagne.
Notre hôpital a été créé en 1930 et avait pour mission d’accueillir les patients victimes de la tuberculose jusqu’en 1970. La reconversion se fait sous la loi du 31 décembre 1970 et il devient un établissement dit participant au service public hospitalier (PSPH) en développant des unités de court séjour cardio/pneumo tout en modernisant ses structures pavillonnaires et ses services distincts de soins polyvalents et chirurgicaux. Il porte alors le nom de Centre Médico-Chirurgical.
C’est en 2008 que nos activités de court séjour ont cessées sous l’impulsion de l’ARS dans le cadre du SROS et il est devenu un hôpital de 450 lits et places de Soins de Suite et Réadaptation. Son activité est principalement orientée vers de la rééducation pour des patients ayant besoin de recouvrer une autonomie après avoir été pris en charge dans les services voisins de court séjour. La provenance des patients est principalement locorégionale mais aussi interrégionale de par sa situation géographique. En effet la plupart des patients viennent de l’hôpital de Château-Thierry mais aussi de Soissons, Coulommiers, Meaux, Reims et Paris.
Notre proximité avec les régions Ile de France et Champagne Ardenne permet un recrutement étendu et reconnu par les hôpitaux de ces régions voisines.
Actuellement l’hôpital compte 350 lits et place et son taux d’occupation moyen est de 90 %. L’établissement adhère à la FEHAP, Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Assistance Privée qui met en avant les valeurs humanistes et solidaires du secteur privé à but non lucratif.
Nos activités sont ciblées et en parfaites adéquation avec le SROS-PRS de Picardie.
Nous pouvons en citer les principales réparties par pôles :
4
Le Pôle vasculaire diabétologie et appareillage (pavillon 1) : L’activité de rééducation sur cinq unités est orientée pour les patients porteurs de pathologies artério veineuses et diabétologiques, souvent amputés ou ayant des troubles trophiques. Un atelier appareillage performant est intégré au pôle.
Récemment une unité d’hospitalisation de semaine y a été ouverte.
Le Pôle gériatrique, pneumologique et cardiologique (pavillon 2) : intègre 6 unités dont 1 de pneumologie et 5 unités de soins de suite polyvalentes gériatriques dont une UCC.
Le Pôle médecine physique et rééducation (pavillon 3) : s’occupe de patients dont les pathologies sont essentiellement orthopédiques, traumatologiques et neurologiques réparties sur 4 unités dont une unité d’hospitalisation de semaine.
Pour finir la présentation de l’hôpital, je tiens à préciser que les soins prodigués sont pratiqués selon le concept de soins de Virginia Anderson et ceci est inscrit dans le livret d’accueil pour les nouveaux professionnels et dans le projet d’établissement 2013/2018.
1.2 Présentation du pôle
Le pôle Gériatrie Pneumologie Cardiologie dans lequel j’exerce est composé de plusieurs unités d’hospitalisation. Elles sont réparties en :
Quatre unités de soins de suite gériatriques polyvalentes de 21 lits chacune dont une unité à orientation cardio-gériatrique et 1 unité basée sur le Pavillon 3.
Une unité cognitivo-comportementale de 15 lits, avec une salle Snoezelen.
Une unité de pneumologie de 27 lits pour les affections respiratoires, la réhabilitation respiratoire, l’exploration de l’apnée du sommeil et la pleurologie.
Et une unité de 12 lits SSR dont 6 lits identifiés soins palliatifs.
5 2. Chapitre 2
Diagnostic de situation
2.1 Constats qui légitiment le projet
Il existe une procédure de déclaration de maltraitance qui n’est pas connue de tous. Elle date de 2008 et une remise à jour est nécessaire.
Un audit interne a été réalisé en 2011. 189 soignants y ont répondu. Le plan d’action issu de cet audit visant l’amélioration des pratiques n’a pas été mis en œuvre concrètement hormis par le biais de la formation annuelle.
Une volonté institutionnelle instaure depuis plusieurs années la bientraitance et le prendre soin en gériatrie dans le plan annuel de formation. Une formation est proposée par un organisme extérieur sur l’établissement. Elle est réalisée une fois par an et concerne au maximum 12 personnes. Nous sommes environ 300 professionnels de la santé, il nous faudrait donc plus de 20 ans pour former tout le monde sur ce sujet. En complément la formation initiale des soignants aujourd’hui, apporte des éléments de connaissance sur la bientraitance mais ce sujet n’étant que trop récent, nos professionnels sont loin d’être tous formés.
Nous avons plusieurs paragraphes dans le projet d’établissement qui donne les grandes lignes et orientations de notre politique de la promotion de la bientraitance, mais certaines actions sont encore en phase de projet et non finalisées.
La réalisation d’une charte de bientraitance a été formalisée en équipe, cet outil permet de valoriser les intentions des soignants tout en responsabilisant les acteurs de soins, « qui dit charte dit engagement ».
Nous avons déployé plusieurs indicateurs afin d’évaluer la satisfaction des patients ayant séjournés en SSR gériatrique. Ces indicateurs nous montrent que la majorité des patients sont satisfaits de notre prise en charge notamment au cours des soins.
6 o Nous réalisons une enquête de satisfaction trimestrielle où nous sollicitons tous les patients hospitalisés à l’instant « T » aidés s’ils le veulent par nos équipes afin d’obtenir un taux de retour satisfaisant.
100% des questionnaires retournent au service qualité pour l’exploitation des données.
o D’autres questionnaires au moment de la sortie font l’objet d’une particulière attention. Pour les patients dans l’incapacité de répondre nous sollicitons alors les familles pour qu’elles donnent leur avis sur la qualité de nos prises en charge même à postériori. La CRUPC analyse l’ensemble des plaintes et remerciements exprimés et le service qualité en assure la diffusion dans le pôle trimestriellement.
Les chiffres d’activité nous montrent des résultats conformes aux attentes des tutelles par rapport à la durée moyenne de séjour (DMS à 30 jours), au taux de remplissage de nos lits (92 %) et au nombre de patients qui retournent à domicile.
La certification V2010, nous a conforté dans nos pratiques à travers les résultats globaux et selon le rapport de certification nous n'avons aucune réserve ni recommandation sur les thèmes de la prise en charge du patient.
Nous avons, au contraire, dégagé des points forts dans ce domaine spécifique.
Objectivement le respect de la personne soignée est bien une philosophie largement ancrée et respectée par les professionnels de santé.
2.2 Ressentis et témoignages
Néanmoins, au quotidien, lorsque je rencontre des patients il m’arrive d’avoir un retour de la qualité des soins différent, parfois plus subjectif. Pour autant faut-il ne pas s’en préoccuper ?
Dans mon organisation de travail, je rencontre régulièrement les patients, à mon arrivée dans le service le matin et en suivant la visite médicale hebdomadaire. C’est à cette occasion que je peux percevoir des plaintes ou des remarques de la part des patients et/ou des familles sur notre prise en charge durant les soins.
7 Je voudrais ici citer quelques exemples que j’ai pu entendre ou observer lors de mes passages dans les chambres pour étayer mes propos.
Une patiente m’a dit un matin avoir été bousculé pendant la nuit par l’infirmière pour aller aux toilettes en lui faisant bien comprendre « qu’elle n’avait pas qu’elle à s’occuper ».
Un patient s’est plaint d’avoir été brusqué lors de la toilette.
Une patiente s’est plainte d’avoir subi du chantage de la part d’une AS en lui exprimant le fait que si elle ne s’alimentait pas elle ne sortirait pas de chez nous.
J’ai trouvé un matin les barrières de lits encore mises avec un drap qui attachait la barrière pour éviter que le patient passe par le bout du lit ou pour empêcher l’ouverture des barrières par lui-même.
Tous ces témoignages de patients doivent être pris en compte car ils peuvent être le reflet d’une maltraitance ordinaire. De plus, du coté des patients dont les troubles cognitifs sont connus, certains actes de soins peuvent être ressentis comme une agression extérieure à laquelle ils n’arrivent pas à adapter une réponse cohérente.
Le patient et les familles peuvent donc à cette occasion exprimer un mécontentement de la prise en charge.
Chaque fois que les patients ou les familles m’interpellent et se plaignent à moi ou au médecin, je mène une enquête auprès des personnels pour tenter de comprendre la situation sans porter de jugement sur les faits rapportés. Le rôle du cadre de santé est d’écouter, d’analyser, de rechercher les causes et de trouver des solutions si possible. Je me place aussi en médiateur pour apaiser les tensions qui parfois sont sources de conflits entre les familles et l’équipe.
En tant que cadre de santé, j’exerce en toute confiance avec les équipes et je ne cherche pas à mettre en défaut le travail des soignants. Mon rôle est d’être à l’écoute des patients et des soignants et d’agir dans l’intérêt de tous et de l’institution tout en conservant mes valeurs professionnelles. Il faut se garder de juger ou condamner trop hâtivement une situation. Avant d’établir des conclusions d’actes ou de situations maltraitantes des soignants envers les patients, il faut aussi s’intéresser
8 aux ressentis des soignants et leur donner la possibilité d’établir les liens entre leur pratique et la bientraitance recherchée.
Comment les soignants, dans une situation de soins où l’organisation des tâches est orchestrée par une chronologie productive de soins en série, appréhendent-ils ces comportements parfois excessifs mais pathologiques de la part de nos patients ?
Comment être garant pour l’ensemble des personnels qui vont approcher le patient de ne pas le réduire à un objet de soin imposé par une organisation parfois trop rigide?
Comment garantir à nos patients et/ou aux familles la certitude de ce respect des valeurs relationnelles humanistes pendant le soin ?
La problématique est donc définie par l’écart d’un côté de nos actions quotidiennes et le ressenti des patients et de l’autre côté notre philosophie affichée dans notre livret d’accueil des nouveaux arrivants et les résultats d’audit.
2.3 Cadre réglementaire et recommandations
Pour circonscrire le sujet de la bientraitance, il convient de se rapprocher du cadre réglementaire et de citer quelques textes s’y rapportants.
Déclaration Universelle des droits de l’homme (10 décembre 1948) à l’ONU
« art. 3. Tout individu à droit à la vie, à la liberté et à la sureté de sa personne »
« art. 5. Nul ne sera soumis à la torture, ni à des peines ou des traitements cruels, inhumains ou dégradants. »
Code de déontologiqie médicale
art. R.4127-4 du code de la santé publique. « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c'est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. »
9
art. R.4127-44 de code de la santé publique. « Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprés de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. »
Code pénal
art. 434.3. « le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de mauvais traitements ou privations infligés …. à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique …, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives, est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 € d’amende. »
art. 226-13 à 226-14 : Dérogation au secret professionnel
Charte des droits et libertés de la personne agée dépendante (mars 1988 puis 1999) par la fondation Nationale de Gérontologie et le Ministère des Affaires sociales.
Loi n° 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico sociale, dont les articles L. 166-2 et L. 311-3.
Loi du 4 mars 2002 relattive au droit des malades et à la qualité du système de santé.
Loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.
Code de l'action sociale et des familles
art. L311-3 à L311-11 - Droits des personnes hospitalisées ou en maison de retraite. « L’exercice des droits et libertés individuels est garanti à toute personne prise en charge par des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Dans le respect des dispositions législatives et réglementaires en vigueur, lui sont assurés ….le respect de sa dignité, de son intégrité, de sa vie privée, de son intimité et de sa sécurité .. »
10
art. L313-24 à L313-27 - Signalement des cas de maltraitance en maison de retraite ou à l'hôpital
L’ANESM, comité national de vigilance crée le 13 mars 2007 publie en 2008 un guide de recommandations de bonnes pratiques : « La bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre».
L’HAS, en mai 2012, édite un guide de « déploiement de la bientraitance » à destination des professionnels et en octobre 2012 un outil d’animation d’équipe ainsi que la déclinaison d’une charte.
La bientraitance est devenue un sujet largement débattu, encadré par des textes de lois et plébiscité par les médias depuis quelques années. Elle est une préoccupation des professionnels de santé que nous sommes et nécessite d’être réfléchie pour une efficience des prises en charge de qualité que nous souhaitons revendiquer au sein de notre établissement. Il convient à présent de s’intéresser au cadre conceptuel pour mieux appréhender le sujet.
2.4 Cadre conceptuel
Pour définir le sujet de la bientraitance en SSR gériatrique, il convient de s’arrêter sur des concepts clés afin d’adopter une réflexion commune et consensuelle articulée autour du patient.
Le premier concept abordé dans ce travail est la bientraitance. Le second est la personne soignée en SSR gériatrique puis nous développerons le concept d’équipe de soins en SSR.
2.4.1 Concept de bientraitance
Selon l’ANESM, la bientraitance est « une culture inspirant les actions individuelles et les relations collectives au sein d’un établissement ou d’un service. Elle vise à promouvoir le bien être de l’usager en gardant présent à l’esprit le risque de maltraitance »2. Donc la bientraitance n’est pas simplement une action ou une parole
2 ANESM, la bientraitance : définition et repères pour la mise en œuvre. Paris, Juillet 2008.47p
11 douce pendant le soin, c’est une culture qui s’inspire de qualités humanistes développées ou recherchées à chaque instant. Les valeurs humaines déployées doivent faire l’objet d’un effort naturel, tout en gardant à l’esprit le risque de maltraitance.
Selon l’HUMANITUDE de Yves GINESTE, la bientraitance, c’est répondre aux besoins de la personne en ayant soin de satisfaire ses désirs d’autonomie, de citoyenneté et en faisant en sorte qu’il demeure un individu à part entière.
Le professionnel de santé, dans son champ de compétence, doit faire en sorte de développer le soin selon les recommandations de bonnes pratiques tout en respectant la personne soignée dans son histoire, sa culture, sa dignité et sa singularité. Ainsi dans l’article extrait de la revue de Gériatrie, la bientraitance se définit comme une démarche éthique : « La bientraitance implique une réflexion éthique permanente sur ses actions » 3. La promotion du questionnement éthique est d’ailleurs l’une des préconisations de la recommandation cadre de l’ANESM.
Le concept de bientraitance est récent puisque le rapport de l’ANESM n’est paru qu’en 2008. Il est entré dans le dictionnaire de la langue française en 2010 pour s’opposer au concept de la maltraitance. La loi du 2 janvier 2002 a opéré un changement d’attitude, puisqu’elle envisage la maltraitance également dans les établissements de soins.
Enfin, je dirais que la bientraitance est un objectif dont les intentions sont d’agir pour le bien-être. Elle implique de savoir reconnaitre la maltraitance d’un geste, d’une parole, d’une attitude, d’une inaction ou celle d’une situation tendancieuse et d’éviter toute négligence envers la personne vulnérable. La bientraitance est un objectif collectif qui doit sous-tendre toute l’activité d’une équipe qui a pour mission de soigner des personnes dépendantes, de compenser leur perte d’autonomie et d’assurer leur bien-être. « La bientraitance, reflet de ces valeurs, se traduit en une posture professionnelle réflexive, une façon d'être, une attitude caractérisée par la volonté active, voire l'obligation d'inscrire ses pratiques dans un processus dynamique de questionnement continu, et pour ce faire, être conscient de la nécessité de continuer à se former. La bientraitance se situe au carrefour des
3 MOULIAS R&S, BUSBY F, Éthique et concept de bientraitance, tome 37, N°10, Décembre 2012, La revue de gériatrie, 829-835 p.
12 différents savoirs que sont le penser et l'agir dans un aller-retour constant où le questionnement fonde la qualité de la relation. »4
Le questionnement éthique dans la relation dépasse la question du soin en lui- même. Ce questionnement est un travail d’équipe car il nécessite la mise en œuvre de conditions qui ne sont pas uniquement des compétences affichées. Cette éthique du « care » devrait être une constante dans la mise en œuvre des valeurs humanistes. C’est ce but que je tiens ici vouloir développer dans la mise en œuvre de ce projet.
Parmi les conditions de la mise en œuvre de la bientraitance je retiendrais celles- ci issues de la revue de gériatrie3 :
La compétence, garantie par la formation initiale et continue des professionnels.
La déontologie, basée sur une éthique définie en équipe.
La conscience de son action, « …c’est être conscient du pouvoir d’emprise que l’on a sur les patients et en mesurer toute la responsabilité sans en abuser… ».
Le respect de la dignité, « c’est considérer la personne-quelles que soient ses déficiences – en tant qu’être humain ».
La connaissance de ses limites, c’est savoir passer le relais en équipe afin d’éviter de manquer aux règles professionnelles par manque de savoir ou risquer de développer des attitudes exacerbées.
L’action pour le bien être, ce n’est pas uniquement agir pour la guérison, mais mettre en place des actes dont l’objectif est de soulager dans le sens du
« care ».
La collégialité, la bientraitance est un travail d’équipe.
Le savoir être, savoir se remettre en cause et réfléchir avant d’agir, pour ne pas entrer dans une routine productive de maltraitance.
2.4.2 Concept de la personne âgée en SSR
Le second concept développé dans ce travail est la personne âgée en SSR gériatrique. A Villiers saint Denis, notre recrutement est multirégional, ce qui implique un éloignement familial des patients et une diminution de leur réseau social. Notre
4 http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_bientraitance_dans_les_etablissements_de_sante.pdf
13 secteur géographique est essentiellement rural et les personnes vivant seules et éloignées des villes sont nombreuses. La moyenne d’âge de nos patients est de 83 ans : 84 ans pour les femmes et 81 ans pour les hommes. La dépendance de nos patients est très variable, elle s’étend de 1 à 6 selon la grille AGGIR. Nous y trouvons toutes les pathologies liées au grand âge, pathologies chroniques, aiguës en cours de stabilisation et post chirurgicales. 50% de nos patients présentent des troubles cognitifs légers ou sévères.
L’objectif du SSR gériatrique est de permettre au patient de retrouver une place dans son environnement initial ou le plus proche possible de ce qu’il était avant, voire de l’aider à s’adapter à une nouvelle vie. Nous avons un taux de retour à domicile de 80% pour nos patients. Pour 17% d’entre eux, quand toutes tentatives de retour à domicile ont échouées c’est un placement en EHPAD et dans 3% des cas le décès intervient avant la sortie. La durée de séjour (31 jours) permet de connaître le patient dans toutes ses dimensions sociales, familiales, environnementales, biologiques et pathologiques. Néanmoins, il est nécessaire pendant le temps d’hospitalisation qu’une relation de confiance avec le patient et/ou sa famille soit établie afin de proposer un projet de soin concerté et en adéquation avec son état de santé et son choix de vie.
2.4.3 Concept d’équipe
Enfin, dans les concepts utiles, la notion d’équipe est primordiale si l’on veut développer la bientraitance dans les services de SSR. En effet, l’équipe est par définition constituée d’un collectif travaillant dans un même but, autour de personnes ayant des besoins identifiés et connus de tous. L’équipe à pour but de réaliser des actes visant une amélioration de l’état de santé. En d’autres termes, l’équipe de soins est : « un groupe de personnes pouvant avoir des qualifications différentes et qui collaborent ensemble pour réaliser un projet de soins commun »5. La notion de pluridisciplinarité est, en SSR, le fondement d’une équipe.
L’activité de soins est très variable selon la ou les spécificités pathologiques développées par le patient. Elle peut être intriquée de problèmes de santé antérieurs dont il faut aussi s’occuper. Ainsi, la notion d’équipe en SSR gériatrique s’étend à
5 MUCCHIELLI R, Le travail en équipe. Clés pour une meilleure efficacité collective. ESF éditeur, 2011.
14 une liste de professionnels dont les compétences, certes différentes, visent un même but : aider à recouvrer une autonomie sufisante et/ou soulager la personne soignée.
L’equipe pluridisciplinaire de soins est constituée d’un médecin gériatre, d’un cadre de santé, d’infirmières, d’aides soignantes, d’agent de soins et d’animation, d’agent hôtelier, de kinésithérapeutes, d’ergothérapeutes, de diététitienne, de psychologue, neuropsychologue, de psychomotricienne, d’éducateur physique et sportif et d’orthophonistes. J’ajouterais les proches qui peuvent avoir un rôle prédominant dans l’évolution de la santé du sujet âgé et je les placerais aussi comme partenaire de l’équipe.L’ensemble de ce groupe de personne constitue l’équipe pluridisciplinaire large, n’intervenant pas toute en même temps, mais pouvant avoir un ou plusieurs patients en commun.
Le rôle du médecin prend toute sa légitimité de « chef d’orchestre » afin de définir un projet de soins personalisé cohérent et consensuel.
Le projet de soins étant défini en équipe, le cadre de santé est le garant des bonnes pratiques qui seront mobilisées, afin de réaliser l’objectif défini ensemble dans son champ de compétence, c'est-à-dire, des soins infirmiers pour ce qui me concerne.
Les actions de soins collectives ou indivuduelles doivent être le reflet de la cohésion dans l’équipe. L’ organisation à la fois rigoureuse et planifiée, doit pouvoir s’adapter au mieux au rythme des nos patients. Afin de créer un climant de confiance, l’equipe doit se sentir soutenue et avoir un sentiment d’appartenance. Le cadre doit favoriser une dynamique de groupe autour d’un projet commun. Entre autre, il redonne parfois du sens aux soins quand l’équipe perd cette notion, surtout lors de charge de travail augmentée par des pics d’activités intenses. Dans cette équipe, je définirais le rôle du cadre de santé comme le « manager » de l’organisation, afin que toute action autour du patient se fasse dans une dynamique de groupe.
Enfin, pour bien fonctionner, l’équipe a besoin de projet dont les objectifs sont connus et acceptés par l’ensemble de ses membres. En général, « lorsque la légitimité du projet est reconnue, les membres du groupe se l’approprient et acceptent de participer à sa réalisation »6. Pour faciliter la cohésion d’équipe, des temps de rencontre, appelés réunion ou staff, sont organisés dans presque toutes les unités afin de favoriser un temps de reflexion sur les pratiques. « Leur existence
6 BAL, S, août 2011, cohésion d’équipe et rôle du cadre de santé , SOINS CADRES, n°79, p.43-47.
15 participe à donner du sens au projet poursuivi et à faire converger les pratiques individuelles vers l’objectif fixé »6.
Finalement, le travail d’équipe repose sur une multitude d’actes et de soins, convergents vers un objectif commun et connu de tous. Mais de nombreux facteurs peuvent influencer cette cohésion et rendre vulnérable ce travail d’équipe : les tensions entre équipe, la charge de travail parfois excessive, les patients et les famille en attente de résultats, les contraintes liées à l’organisation, le burn-out de certaines personnes,….Le rôle du cadre de santé sera de savoir décripter les signes ou risques de défaillance et de redonner en collaboration avec le médecin, un sens aux soins. « Par un accompagnement de proximité et en facilitant le travail en coopération autour d’un projet commun, le cadre de santé va permettre le respect des règles et ainsi prendre soin de son équipe »6.
3. Chapitre 3
Organisation du projet
Avant de développer le projet en lui-même, il me parait important d’établir ici la liste non exhaustive des actions pouvant être mises en place afin de promouvoir la bientraitance à Villiers saint Denis. En effet, mes recherches et lectures faites afin d’écrire ce projet, m’ont amenées à découvrir des outils et méthodes, permettant de développer la politique de bientraitance dans un établissement comme le nôtre. En voici les principaux supports :
Les opportunités d’amélioration :
Il existe un comité d’éthique, mais rare sont les occasions où les soignants sont invités à partager les problématiques de soins pouvant occasionner de la maltraitance. Les discussions éthiques, sont à mon avis, un moment privilégié pour aborder en toute sérénité des débats autour de sujets délicats. Il serait opportun de faire remonter les demandes des soignants au comité afin que celui-ci organise la discussion sous forme de réunion thématique ciblée, c’est-à-dire au plus proche des situations. L’HAS propose dans ce cadre le « quart d’heure éthique ».
Mon souhait serait d’avoir un référentiel de bonnes pratiques en SSR gériatrique à l’image de celui existant au centre hospitalier de Cambrai.
(Cf. annexe 1). L’idée serait de l’intégrer dans la procédure de déclaration des
16 suspicions de maltraitance (annexe 2) afin d’avoir des références en bonnes pratiques accessibles pour tous.
Pour le cadre de proximité, l’HAS a créé un outil d’animation d’équipe afin de travailler sur le concept de bientraitance. Mon intention, serait de faire régulièrement un travail d’équipe au cours de réunions sur le sujet en utilisant la méthodologie de l’HAS (annexe 3) et en y incluant des référents bientraitance.
Enfin, toujours en qualité de cadre de santé, la compétence pédagogique faisant partie de notre décret de compétence, il serait envisageable de réaliser des micros formations destinées aux professionnels du secteur de la gériatrie afin de toucher le maximum de personnes en un temps réduit.
4. Chapitre 4
Description de l’action
Au regard de ce qui a été énuméré, le choix et la mise en œuvre du projet semble s’affirmer. En effet, ce qui rend l’action acceptable c’est la finalité, le sens du choix de la direction prise et la faisabilité. Aucune action ne peut se construire seule sans une organisation pré définie et le choix d’acteurs clés.
L’idée du projet n’est pas uniquement de transmettre des savoirs afin d’avoir de nouvelles compétences ou d’établir un protocole respectant les actions dites « bientraitantes », c’est avant tout, une intention de garantir que chaque acte de soins soit réfléchi au sens éthique du terme, en regard de nos pratiques au quotidien.
Le déroulement du projet nécessite plusieurs étapes planifiées (annexe 4) :
Étape N° 1 : Informer sur la démarche et valider le thème du projet avec le comité de pilotage.
Étape N°2 : Effectuer le diagnostic de situation et recueillir les besoins des professionnels de terrain par l’analyse de questionnaires (annexe 5).
Étape N°3 : Articuler le projet dans la pratique au quotidien en sensibilisant des référents volontaires et planifier les actions.
Étape N°4 : Créer et communiquer autour d’outils garantissant les savoirs professionnels.
Étape N° 5 : Évaluer les écarts entre nos actions de promotion de la bientraitance et le ressenti des patients, des familles et des soignants.
17 4.1 Étape N° 1 : Informer sur la démarche et valider le thème du projet avec le
comité de pilotage
Un groupe pilote permet de valider et d’accompagner la faisabilité d’un projet et le rendre pérenne. J’ai réalisé une réunion de présentation initiale afin d’obtenir une validation du thème du projet. J’ai contacté par mail des personnes ressources :
Un responsable qualité afin de partager les indicateurs au regard des outils d’évaluations institutionnels.
Le Cadre Infirmier Supérieur du pôle gériatrique pour accompagner le projet tout au long de sa construction, tutrice de mon mémoire.
Le chef du pôle gériatrique afin de valider l’idée du projet dans les secteurs gériatriques, obtenir son adhésion et ses compétences dans le domaine et donner une valeur ajoutée dans le sens éthique du terme puisque qu’il s’agit du président de l’espace éthique.
J’ai organisé une réunion en avril 2015 pendant laquelle j’ai présenté à l’aide d’un diaporama la conception du projet. L’objet de cette réunion a été de valider l’objectif principal : fédérer l’ensemble des acteurs en gériatrie pour le respect de la bientraitance en continue et au cours des soins. Le projet a été validé.
Dans cette réunion j’ai exprimé :
Les freins possibles :
o Contexte institutionnel
o Vision que certains professionnels se font de la personne âgée (distance de sécurité)
o Demandes accrues des familles et exigence des patients.
o Charge de travail o Stress des soignants
Les éléments facilitateurs : o Dynamique de l’équipe
o Motivation des équipes pluridisciplinaires o Reconnaissance de l’encadrement o Performance et professionnalisme
o Parcours de soins coordonné et prise en soins globale en amont et en aval
o Contexte règlementaire
18 4.2 Étape N°2 : Effectuer le diagnostic de situation et recueillir les besoins
des professionnels de terrain par l’analyse de questionnaires
Au cours des Entretiens Annuels d’Evaluation (EAE) réalisés cette année, j’ai évoqué avec les soignants la connaissance qu’ils pouvaient avoir de la bientraitance. Devant la compléxité du sujet et le besoin exprimé de réfléchir il m’a semblé nécessaire de réaliser un questionnaire pour répondre à l’identification des besoins.
J’ai distribué 30 questionnaires à différentes catégories professionnelles (infirmières, aides soignantes, Kinésithérapeute, ergothérapeuthe, psychomotricienne, neuropsychologue…). Sur 30 questionnaires distribués, 25 me sont revenus remplis, soit un taux de retour de 83 %. L’analyse de ces questionnaires m’a permis d’orienter mon projet dans une direction qui répond à une réelle attente de la part des acteurs qui sont concernés directement par ce sujet.
Résultats :
Aux questions 1 et 3 : « Qu’est-ce que la bientraitance d’après vous ? Qu’est- ce que la maltraitance d’après vous ? » : les réponses sont concordantes avec les définitions théoriques. Les mots clés « prendre soin », « respect de la dignité » sont souvent cités. La maltraitance est définie par « le non respect du choix des patients », les « soins dans la contrainte », « de la négligence »,
« des violences » et « ne pas tenir compte des désirs des patients ».
A la question 2 : « Avez-vous déjà été formé à la bientraitance ? » : 80% des personnes répondent ne pas avoir eu de formation à la bientraitance, sauf pendant leur formation initiale pour les plus « jeunes » diplômés.
A la question 4 : « Citez des actes de maltraitance selon vous »: les personnes expriment majoritairement : « ne pas respecter les demandes, les besoins, donner des ordres, bousculer, être brusque, tutoyer, dévaloriser, ne pas respecter la pudeur, forcer à manger,… »
A la question 5 : « Observez-vous des pratiques maltraitantes dans votre entourage professionnel ? » Si oui précisez : 60% des personnes évoquent des observations de maltraitance sans les citer ou en les minimisant.
A la question 6 : «parmi ces différents facteurs induisant des risques de comportements maltraitants, quels sont les 3 qui vous paraissent les plus présents dans la pratique des soignants. Les réponses sont :
19
Manque de temps, 100 %
Relations difficiles avec les patients, 72%
Manque de formation, Manque d’information 66%
manque de personnel 20 %
Relations difficiles avec les familles 12%
Manque de travail d’équipe 8%
A la question 7 : « Quelle est la procédure à suivre en cas de suspicion de maltraitance dans notre établissement : citez en les étapes sommairement » Personne ne sait décrire les étapes ni la procédure et 81 % répondent qu’ils préviendraient ou le cadre ou la direction.
A la question 8 : «Selon vous, quelles idées, projets pourraient favoriser une culture de bientraitance dans l’établissement ? » : 84 % des réponses expriment le souhait d’avoir une formation et/ou de recevoir de l’information, par contre peu expriment le fait de développer le travail en équipe.
L’analyse des réponses montre que les professionnels ont des notions de bientraitance sans en maîtriser le concept et ses valeurs. Il s’agit plus d’éthique individuelle que professionnelle car si le concept est esquissé, les procédures et les actions pouvant s’y rattachées ne sont pas connues ou pas appliquées. Si les personnels ont été témoin d’actes dits malveillants ils ne les ont pas pour autant précisés ou ont été minimisés (« parfois », « oui mais maltraitance légère »,..). Les personnels expriment majoritairement le besoin d’information et de formation comme réponse à la maltraitance, ce qui corrobore ma problématique
4.3 Étape N°3 : Articuler le projet dans la pratique au quotidien en sensibilisant des référents volontaires et planifier les actions
J’ai présenté mon projet en réunion de service avec pour objectif de rechercher l’adhésion de soignants pour travailler sur le projet bientraitance et se positionner en tant que référent au sein du pôle gériatrique. J’ai présenté le projet sous forme de diaporama avec des objectifs clairement énoncés. Cela a suscité le débat autour du thème de la bientraitance. Le personnel a été réceptif et deux personnes se sont proposées pour être référent et pour accompagner ce projet dans le temps.
20 Les personnes se sont proposées spontanément et je leur ai fixé une réunion de travail initiale afin d’échanger sur leur rôle et leur mission et d’établir un calendrier d’étalement du projet. Cette réunion a eu lieu mi-octobre.
4.3.1 Missions des référents
J’ai établi un cahier des charges des missions du référent bientraitance, afin d’articuler le projet dans la pratique au quotidien et de les guider dans leur mission de référent.
Avoir une connaissance parfaite des concepts de bientraitance et de maltraitance.
Participer aux réunions organisées autour de la bientraitance.
Assurer la liaison entre le comité de pilotage et les personnels du service.
Assurer la diffusion des comptes rendus de travail.
Participer à l’encadrement des nouveaux arrivants et étudiants dans le domaine de la bientraitance.
Participer à l’évaluation des pratiques dans le cadre de la surveillance et de la prévention des risques de maltraitance (audits).
Soutenir dans son service les actions de prévention menées pour prévenir les risques de maltraitance.
Être capable d’apporter des réponses au cours de débats sur des situations de soins.
Être en mesure d’alerter ses collègues et de leur expliquer en quoi l’organisation est ou pourrait être maltraitante.
Ces missions ont été exposées aux référents et ont obtenues leur adhésion.
L’idée du projet est de travailler avec les référents pour animer des séances de micro formation ouvertes au personnel de gériatrie. Une réunion de travail permettra de valider les plans d’action et le programme pédagogique et de présenter la stratégie de communication pour assurer un résultat d’apprentissage.
21 4.3.2 Missions du cadre
Le rôle et les missions du cadre dans ce contexte se déclinent comme suit :
Clarifier les règles du jeu et définir les missions des référents
Développer le rôle pédagogique des référents
Former les référents à l’utilisation des supports pédagogiques
Fixer des objectifs opérationnels et pédagogiques avec les référents
Négocier les moyens (temps, salle dédiée, matériel pédagogique…)
Organiser et accompagner le travail du groupe référent
Participer avec les référents aux actions pédagogiques et apprécier les échanges
Encourager les débats, solliciter la prise de parole
Informer, communiquer pour donner du sens à l’action
Quantifier les actions, évaluer les résultats.
Communiquer, rendre compte au groupe pilote, informer en réunion cadres.
4.4 Étape N°4 : Créer et communiquer autour d’outils garantissant les savoirs professionnels
Pour que le projet aboutisse, nous devons avoir une base documentaire servant de support pédagogique. La création de nos propres outils semble indispensable afin de se les approprier pleinement. Ces outils serviront de guide pour les référents dans la communication aux professionnels. Ils seront issus de la déclinaison des objectifs présentés ci-dessous :
4.4.1 Création d’un diaporama
Objectif N°1 : définir le concept de bientraitance
Objectif N°2 : définir le concept de maltraitance
Objectif N°3 : maitriser la déclaration des situations de maltraitance
Ce support visuel aurait pour vocation de discuter autour du thème de la bientraitance et de la maltraitance en ayant plusieurs définitions validées et connues des référents. Il permettrait d’avoir des repères consensuels autour desquels le débat peut s’instaurer et de rappeler la procédure de déclaration des situations de maltraitance existante sur l‘établissement.
22 4.4.2 Création d’un référentiel des bonnes pratiques
Objectif : Accompagner les pratiques soignantes, limiter la variabilité des pratiques et promouvoir la savoir faire par la protocolisation des actes.
Il s’agit d’établir des recommandations de type aide-mémoire avec un vocabulaire adapté immédiatement utilisable dans l’exercice quotidien basé sur une synthèse de l’analyse de la littérature professionnelle et des avis d’experts.
Elles déclineraient la liste des actes de soins définie sous l’angle la bientraitance.
Ces recommandations établies sont susceptibles d’avoir un fort impact sur la pratique clinique au quotidien.
4.4.3 Animation de débats sur la bientraitance (micro formation)
Objectif N°1 : Établir des séquences de micro formations brèves et répétées dans le temps afin d’apporter des connaissances en facilitant l’accès à tous et former l’ensemble des soignants.
Objectif N°2 : Animer des débats dont l’opportunité est de se confronter aux questions et expériences des professionnels dans le but de créer des échanges productifs et de porter un nouveau regard sur les pratiques professionnelles.
L’assurance d’un débat pluriel, éthique, participatif et respectueux de l’expression de chacun permettra d’animer des échanges entre personnes ayant des points de vue différents, voire contradictoires et d’obtenir un consensus d’équipe.
4.4.4 Organisation
Il s’agit d’apporter à la fois des connaissances et des méthodes de travail et de savoir-faire mais aussi de discuter sur l’expérimentation de nouvelles attitudes et de nouveaux comportements. Chaque micro formation aurait lieu dans les unités de soins.
4.5 Étape N° 5 : Évaluer les écarts entre nos actions de promotion de la bientraitance et le ressenti des patients, des familles et des soignants
Pour que l’amélioration des pratiques soit visible, il faut pouvoir l’évaluer. Évaluer consiste à mesurer l’écart entre une situation de départ et une situation d’arrivée.
Plusieurs champs d’évaluation peuvent être ici entrepris : Evaluations individuelles et institutionnelles.
23 4.5.1 Évaluations individuelles
Une auto évaluation en début et fin de micro formation permettra d’évaluer, d’une part, le niveau de connaissances des agents avant la formation et d’autre part les acquisitions et bénéfices qu’ils en auront retirés. Sur un plan pratique, l’auto évaluation initiale sera jointe aux convocations de cessions de formation. Elle interrogera les connaissances des agents en terme de bientraitance.
Pour répondre aux conditions d’une formation DPC, ce même questionnaire sera prévu à distance afin de mesurer l’impact des apports de formation.
4.5.2 Evaluation institutionnelle et indicateurs de suivi
Pour mettre en évidence l'efficience et l'efficacité de la formation, l’évaluation doit être basée sur le suivi d’indicateurs clés.
Indicateurs de gestion
o Nombre de formations réalisées o Taux de participation aux formations
Indicateurs d’efficience et d’efficacité (qualité du dispositif de formation)
o Efficience (efforts pour atteindre les résultats)
Temps imparti pour la préparation et réalisation du projet
Économie de coût par l’intervention des professionnels de terrain en comparaison avec un organisme extérieur
o Efficacité (adéquation résultats-objectifs)
Taux de satisfaction des personnels en terme de qualité de la formation, de réponse à leurs attentes et de qualité des échanges inter professionnels (annexe 6).
Transposition de la formation sur les pratiques, réalisées par le service qualité à l’aide de l’outil édité par l’HAS en 2012 (annexe 7).
Taux de satisfaction de la qualité des soins (questionnaires de sortie et résultats d’enquête trimestrielle de satisfactions des patients, en lien avec la CRUQPC, satisfaction des personnels)
24 5. Chapitre 5
Évaluation de l’avancement du projet
Le degré d’élaboration du projet est mesuré par étapes regroupées sous forme de calendrier pour permettre le suivi des actions et un réajustement au besoin (annexe 5).
L’étape N°1 : (Informer sur la démarche et valider le thème du projet avec le comité de pilotage) est finalisée. Le groupe pilote a validé le projet.
L’étape N°2 : (Effectuer le diagnostic de situation et recueillir les besoins des professionnels de terrain par l’analyse de questionnaires.) est finalisée.
L’étape N°3 : (Articuler le projet dans la pratique au quotidien en sensibilisant des référents volontaires et planifier les actions) est finalisée. A ce jour, les référents sont nommés et le projet ainsi que leurs missions leur a été présentés.
Des réunions sont planifiées afin de leur présenter les outils supports de communication et les former à leur utilisation courant novembre.
L’étape N° 4 : (Créer et communiquer autour d’outils garantissant les savoirs professionnels.) est avancée à 50 %. En effet, certains supports de communication sont déjà élaborés et le référentiel des bonnes pratiques reste à finaliser avec les référents pour être présentés au copil pour validation fin novembre. Les micros formations débuteront en janvier 2016.
L’étape N°5 : (Évaluer les écarts entre nos actions de promotion de la bientraitance et le ressenti des patients, des familles et des soignants) est avancée à 50 %. Début novembre, avec les référents nous finaliserons le QCM d’auto évaluation sur la bientraitance. Une grille d’évaluation des sessions de formation est finalisée et validée par le copil. Un audit institutionnel dans le cadre de la certification sera réalisé le premier semestre 2016.
Dans son élaboration le projet est finalisé à 90 % et à 60% dans sa réalisation (en dehors de l’évaluation finale). L’échéancier est conforme à la planification initiale.
25 CONCLUSION
La bientraitance en SSR gériatrique, selon moi, est une priorité en regard des critères de qualité et d’éthique dans les soins. C’est une préoccupation largement relayée par les pouvoirs publiques, que ce soit sous forme de recommandations, de référentiel de bonnes pratiques ou de lois mais des difficultés sur le terrain demeurent malgré la volonté des professionnels.
Le contexte actuel est favorable, puisqu’impulsé par l’HAS et la direction, et légitime le projet. En effet ce projet rentre dans le cadre des recommandations HAS et se définit sous le critère 10a : « prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance ». De plus la nouvelle itération de la certification V2014 renforce la place de la thématique bientraitance, intégrée au thème « droits des patients », dans l’amélioration continue de la qualité et dans la gestion des risques associés aux soins.7 Notre établissement se prépare pour la certification qui dervrait avoir lieu en septembre 2016 et je suis tout naturellemenet associé au groupe de travail sur ce critère.
Toutes les recherches documentaires m’ont apporté des connaissances supplémentaires dans le domaine de la bientraitance. La méthodologie de projet m’a permis de réfléchir sur nos actions en proposant des repères écrits auxquels nous pourrons faire appel dans la pratique au quotidien.
L’appropriation de ces nouveaux outils de connaissances par le biais de la micro- formation aurait l’avantage d’intéresser un plus grand nombre dans un temps optimisé. En effet, le principe de la formation est d’être court dans la durée, synthétique et répétitive ; cela semble donc être un outil tout à fait adapté à nos pratiques.
L’accompagnement des équipes dans ce projet renforce les valeurs du travail, redonne de la cohésion par une coopération dynamique et laisse percevoir une attitude positive dans nos actions. En cela, l’aboutissement de ce projet procure la satisfaction que traiter la bientraitance en unité est un remède contre la lassitude au travail et pourrait procurer un bien être certain pour tous.
7 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-09/note_cadrage_bientraitance.pdf
