ELECTROCARDIOGRAMME (ECG)

ELECTROCARDIOGRAMME (ECG)

RAPPEL ANATOMIQUE ET HISTOLOGIQUE :

 Le myocarde est constitué essentiellement de 2 types de cellules : - Les cardiomyocytes contractiles.

- Les cellules cardionectrices : L’ensemble de ces cellules forme le tissu nodal, capable de produire spontanément des impulsions électriques entraînant une contraction myocardique.

 Le tissu nodal est fait de :

- Nœud sinusal (ou nœud de Keith-Flack) : Situé dans la paroi de l’oreillette droite, au-dessous de l’entrée de la veine cave supérieure.

- Nœud auriculo-ventriculaire (ou nœud d’Aschoff-Tawara) : Situé dans la partie inférieure du septum inter auriculaire, au-dessus de la valve tricuspide.

- Faisceau auriculoventriculaire de His : Se divise le long du septum inter ventriculaire en deux branches droite et gauche.

- Fibres de Purkinje : Ramifications sous endocardiques du massif ventriculaire.

 Ces cellules présentent 4 propriétés fondamentales :

- Automatisme : Habilité des cellules nodales à générer spontanément un potentiel d’action. Les cellules nodales peuvent s’auto-exciter à une fréquence variable selon leur type :

 NS : Centre primaire d’automatisme : 60 – 80 bpm.

 NAV : Centre secondaire d’automatisme : 40 - 60 bpm.

 Myocarde ventriculaire : Centre tertiaire d’automatisme : 20 – 40 bpm.

- Excitabilité : C’est la capacité d’une cellule myocardique à générer un potentiel d’action en réponse à une stimulation par le courant de dépolarisation. La phase d’inexcitabilité qui suit est appelée : période réfractaire, est constituée de deux phases :

 Période réfractaire absolue : pendant laquelle toute stimulation est ignorée.

 Période réfractaire relative : pendant laquelle un stimulus puissant peut générer un PA.

- Conduction : C’est la capacité des cellules cardiaques de transmettre l'influx électrique aux cellules avoisinantes. Elle se fait de proche en proche. La conduction de l’activité électrique suit la voie qui a la plus courte période réfractaire (physiologiquement la voie nodo-Hisienne).

- Contractilité.

Cellules contractiles Cellules nodales

Contractilité + -

Automatisme - +

Conduction + +

Excitabilité + +

 L’innervation extrinsèque (sympathique et parasympathique) n’intervient physiologiquement que pour régler l’activité du tissu nodal. On lui décrit ainsi 4 effets :

- Dromotrope : effet sur la vitesse de conduction du potentiel d'action.

- Chronotrope : effet sur la fréquence cardiaque (FC Max = 220 – l’âge).

- Ionotrope : effet sur les cellules myocardiques à développer une force de contraction donnée, à une longueur de fibre donnée, en réponse à un potentiel d'action.

- Bathmotrope : effet sur le niveau d'excitabilité, sur la susceptibilité à l'excitation d'une cellule.

REALISATION D’UN ECG :



Etalonnage :

- Amplitude : 1mV = 10mm

- Vitesse de déroulement du papier = 25mm/s



Dérivations :

A. Frontales :

- Bipolaires d’Einthoven : DI, DII, DIII.

- Unipolaires de Goldberg : aVR, aVL, aVF.

- L’ensemble de ces dérivations permet de définir le

« Double Tri-axe de Bailey » qui détermine l’axe du cœur.

B. Standards = précordiales :

C. Dérivations complémentaires :

- Précordiales droites : Vr3 et Vr4 ; indiquées pour le diagnostic d’un infarctus inférieur ou d’un infarctus des ventricules droits.

- Thoraciques postérieures : V7, V8, V9 ; indiquées pour le diagnostic des ischémies de la paroi cardiaque postérieure.

D. Territoires tissulaires :

- L’ensemble des dérivations de l’électrocardiogramme traduit l’activité électrique des différents territoires musculaires myocardiques, rassemblés ainsi :

DI aVR V1 V4

DII aVL V2 V5

DIII aVF V3 V6

 Antérieur, Septal, Apical, Latéral bas, Latéral haut, Inférieur

 Septal profond = Antéro septo apical + Inférieur

 Antérieur étendu = Antéro septo apical + Latéral haut + Latéral bas

 Circonférentiel = Antérieur étendu + Inférieur

- Chaque territoire tissulaire est corrélé à une des artères de la circulation coronarienne (Intérêt dans les infarctus) :

 IVA : vascularise le septum inter ventriculaire, la paroi antérieure du VG et l’apex du cœur 

Territoire antéro septo apical.

 Circonflexe : vascularise l’OG et la paroi latérale du VG  Territoire Latéral haut, Latéral bas.

 Coronaire droite : vascularise le NS, le NAV, l’OD et la majorité du VD  Territoire inférieur.

INTERPRETATION D’UN ECG :



Validité : « Very VIP »

A. Vitesse de déroulement :

B. Voltage :

C. Parasitage :

D. Inversion des fils :

- Par rapport aux dérivations frontales : L’onde P est normalement positive en D1, D2 et négative en aVR.

- Par rapport aux dérivations précordiales : L’onde R progresse normalement de façon harmonieuse, on parle d’un montage à un seul sommet :



Général :

A. Rythme :

1. Vecteur septal 2. Vecteur de la masse

ventriculaire 3. Vecteur basal

B. Fréquence cardiaque :

o FC = 300/Nombre de grands carreaux entre RR.

o FC = 1500/Nombre de petits carreaux entre RR.

- Si rythme irrégulier : FC = 900/ Nombre de grands carreaux sur 3 intervalles RR.

C. Sinusal :

- Présence d’onde P de morphologie normale.

- Chaque P est suivie de QRS.

- Chaque QRS est précédé d’une onde P.

D.

Axe du cœur :



Spécifique :

A. Onde P :

- Durée : < 120 ms (Si > 120 ms : HAG).

- Amplitude : < 2,5 mm (Si > 2.5 mm : HAD).

B. Espace PR :

C. Complexe QRS :

- Il correspond à la dépolarisation des ventricules. Par définition, l'onde Q est la première onde négative, l'onde R la première onde positive du complexe, et l'onde S la première onde négative après l'onde R.

- Durée : 80 – 120 ms.

- Si R/S > 1 en V1, V2 : HVD.

- Si S (V1, V2) + R (V5, V6) > 35 mm (Indice de Sokolow) : HVG.

- Q de nécrose :

 Profonde : > 1/3 du plus grand R.

 Large : > 2 petits carreaux.

D. Onde T :

- Elle correspond au courant de repolarisation des ventricules.

- Toujours asymétrique, de début insidieux.

- Positive en DI, DII, V4 à V6. Négative en aVR.

- Non ample : < 2/3 du plus grand R.

- Si T ample : NSTEMI ou hyperkaliémie.

E. Espace ST :

- Pendant ce segment, les deux ventricules sont dépolarisés, ce qui fait qu’il n’y a pas de variation de potentiel

 Ligne isoélectrique.

- La mise en évidence d’un sus / sous-décalage de ST dépend essentiellement de la position du point J (= Fin de l’onde S).

- Critères d’un sus décalage significatif de ST : « IPAD » o D : > 2 dérivations contiguës

o A : Amplitude > 2 mm o P : Permanent.

o I : Image en miroir (Inconstant).

TROUBLES DU RYTHME

LES EXTRASYSTOLES :

- Une extrasystole est un battement cardiaque prématuré. Elle peut être auriculaire, ventriculaire ou jonctionnelle.

- Pour chaque extrasystole, il faut analyser :

 L’origine : auriculaire, ventriculaire, jonctionnelle.

 L’aspect : monomorphe ou polymorphe.

 Le mode de survenue : en doublets (2 ES de suite), en triplets (3 ES de suite), en salves (au-delà de 3 ES de suite), bigéminée (1 extrasystole après chaque QRS normal), trigéminée (1 extrasystole tous les 2 complexes normaux).

 Pour les ESV : le temps de couplage (c’est le temps entre l’onde T précédant l’extrasystole et l’onde R de l’extrasystole) ; et le phénomène R/T.

1. Extrasystole auriculaire :

- Il s’agit d’une dépolarisation prématurée prenant naissance en un point quelconque des oreillettes, et qui peut (mais pas toujours) se propager aux ventricules.

- Sur l’ECG :

 FC : celle du rythme de base.

 Rythme : irrégulier.

 Onde P’ extrasystolique : de morphologie différente par rapport à l’onde P sinusale. Elle peut être positive si le foyer ectopique est près du NS, ou négative s’il est bas situé ou au niveau de l’OG.

 P’R : inconstant.

 QRS : normaux.

2. Extrasystole jonctionnelle :

- Il s’agit d’une activité jonctionnelle prématurée, originaire du nœud AV (extrasystole nodale) ou du tronc du faisceau de His (extrasystole hisienne).

- Sur l’ECG :

 FC : celle du rythme de base.

 Rythme : irrégulier, d’aspect sinusal.

 QRS prématurés : de morphologie identique à celle des complexes sinusaux. Ils ne sont pas précédés d’onde P, mais peuvent être suivis (ou précédés avec un PR raccourci) d’une onde P’ rétrograde.

3. Extrasystole ventriculaire :

- Il s’agit d’une dépolarisation prématurée prenant naissance d’un foyer au niveau des ventricules.

- Sur l’ECG :

 FC : celle du rythme de base.

 Rythme : irrégulier, d’aspect sinusal.

 QRS prématurés : larges, de morphologie variable. Ils ne sont pas précédés d’onde P, mais peuvent être suivis (ou précédés avec un PR raccourci) d’une onde P’ rétrograde.

LES TACHYCARDIES :

1. Tachycardies à QRS fins :

A. La fibrillation auriculaire (ACFA) :

- Activité auriculaire : Complètement désorganisée : o Fréquence : Environ 500 bpm.

o Aspect :

 Ondes P absentes.

 Ondes f très rapides, peu amples et irrégulières.

 Trémulation de la ligne isoélectrique.

- Activité ventriculaire :

o Rythme irrégulier non sinusal.

o Fréquence ventriculaire variable (120 à 200 bpm) et dépend de la perméabilité du nœud auriculo- ventriculaire.

B. Flutter auriculaire :

- En rapport avec une macro-réentrée par de multiples foyers (souvent dans l’OD).

- Activité auriculaire : Organisée et régulière : o Fréquence : 300 bpm.

o Aspect : Les ondes P sinusales sont remplacées par des ondes F diphasiques, en dent de scie, sans retour à la ligne isoélectrique.

- Activité ventriculaire : Tachycardie régulière, fréquence ventriculaire dépend des influx bloqués par le nœud auriculo-ventriculaire :

o 300 bpm : Flutter 1/1 (aucun influx bloqué).

o 150 bpm : Flutter 2/1 (Le NAV bloque un influx sur deux).

o 75 bpm : Flutter 3/1 (Le NAV bloque 2 influx sur 3).

C. Tachysystolie auriculaire :

- Résultat d’une décharge d’un foyer ectopique à un rythme supérieur au rythme du nœud sinusal.

- Activité auriculaire : Organisée et régulière : o Fréquence : 120 à 250 bpm.

o Aspect : Onde P’ de morphologie variable et différente des ondes P sinusales, retour à la ligne isoélectrique entre 2 ondes P’.

- Activité ventriculaire : Tachycardie régulière, habituellement il s’agit d’un bloc auriculo-ventriculaire 2/1.

D. Tachycardie jonctionnelle paroxystique (maladie de Bouveret) :

o Maladie de Bouveret par réentrée intra-nodale : Les ondes P sont invisibles, ou masquées par le complexe QRS.

o Maladie de Bouveret sur syndrome de Wolf-Parkinson-White orthodromique (réentrée par faisceau accessoire de Kent) : Les ondes sont rétrogrades, négatives en D2 et D3, situées à distance de QRS.

- Activité ventriculaire : Régulière, fréquence variable entre 160 et 220 bpm.

E. Tachycardie sinusale :

- Il s’agit d’une accélération de la séquence d’activation cardiaque. Elle est physiologique chez le nouveau-né ou en cas d’effort.

- Activité auriculaire : Ondes P identiques, de morphologie normale, toutes suivies d’un complexe QRS.

- Activité ventriculaire : Régulière.

2. Tachycardies à QRS larges :

A. Tachycardies régulières à QRS larges :



Tachycardie ventriculaire :

- QRS larges d’aspect monomorphe, réguliers en durée et en amplitude.

Le diagnostic de TV exige la succession de plus de trois complexes ventriculaires.

- Dissociation auriculo-ventriculaire : Onde P, parfois visible, n’entraînant pas de complexe QRS.

- Complexes de capture ou de fusion : Certaines ondes sinusales peuvent dépolariser les ventricules et donner :

o Un QRS fin : Complexe de capture.

o Un QRS de morphologie intermédiaire : Complexe de fusion.



Torsade de pointe :

- QRS larges d’aspect polymorphe :

o Amplitude variable, régularité en durée.

o Polarité variable : Les complexes QRS pointent alternativement vers le haut et vers le bas.

o Aspect de torsion autour de la ligne isoélectrique.

- Contexte d’allongement de l’intervalle QT (congénital ou iatrogène).



Rythme idioventriculaire accéléré (RIVA) :

- Apparait habituellement à la phase aiguë d’un IDM, souvent en phase de reperfusion ou au décours d’une intoxication digitalique.

- QRS larges, atypiques, réguliers et de fréquence plus rapide (55 – 120 bpm) que lors d’un rythme d’échappement ventriculaire (≤ 35bpm).

- Une dissociation auriculo-ventriculaire est fréquente avec de nombreuses captures sinusales.

- Bien tolérés, les RIVA cèdent de façon spontanée et ne nécessitent en général aucun traitement.

 Syndrome de WPW antidromique :

- Résultat de l’association d’une tachycardie supra-ventriculaire et d’une pré- excitation par un faisceau accessoire (de Kent) perméable qui transmet l’influx vers les ventricules.

- Sur l’ECG :

o Tachycardie à QRS larges.

o PR court : car le stimulus arrive plus précocement au ventricule que la voie normale.

o Onde delta : Début de QRS empâté.



Tachycardies supra-ventriculaires avec bloc de branche :

- Tachysystolie auriculaire avec bloc de branche.

- Tachycardie jonctionnelle avec bloc de branche.

B. Tachycardies irrégulières à QRS larges :

- Fibrillation auriculaire sur un syndrome de WPW : Contre-indique l’utilisation des digitaliques (Risque d’accélérer la tachycardie et la transformer en fibrillation ventriculaire).

- Fibrillation ventriculaire :

o Cliniquement, le patient se présente en état de mort apparente quelques secondes après le début.

o Sur l’ECG, on observe des ondulations anarchiques, d’amplitude et de fréquence variables qui se raréfient et disparaissent jusqu’à un tracé plat.

o La mort est inéluctable en l’absence de défibrillation immédiate.

TROUBLES DE LA CONDUCTION

BLOCS SINO-AURICULAIRES : 1. BSA de 1

degré :

- Il s’agit de retard de conduction sino-auriculaire.

- Sur l’ECG : Non détectable ou aspect d’une bradycardie sinusale.

2. BSA de 3

degré :

- Il s’agit de l’absence de conduction sino-auriculaire.

- Sur l’ECG : Les ondes P sont absentes. On note la présence d’un rythme d’échappement.

3. BSA 2

degré :

- Type 1 : Allongement progressif de la conduction sino-auriculaire jusqu’au blocage. Sur l’ECG : Allongement de l’espace PP jusqu’à la pause.

- Type 2 : Blocage intermittent de la conduction sino-auriculaire. Sur l’ECG : L’espace PP englobant la pause est le double de l’espace PP de base.

BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES :

1. BAV de 1

degré :

- Il s’agit d’un retard de la conduction entre l’OD et les ventricules sans qu’aucune onde P ne soit bloquée.

- Sur l’ECG :

 Rythme : régulier, d’aspect sinusal.

 Ondes P : De morphologie normale, toutes suivies de complexes QRS.

 PR : constant et allongé.

2. BAV de 3

degré :

- Il s’agit d’une dissociation auriculo-ventriculaire complète. Toutes les ondes P sont bloquées.

- Sur l’ECG :

 Rythme : régulier (c’est un rythme d’échappement).

 Ondes P : Aucun auriculogramme n’est suivi de QRS (Sinon  coïncidence).

 PR : Inconstant.

3. BAV 2

degré :

- Möbitz I : Allongement progressif de la conduction auriculo-ventriculaire jusqu’au blocage. Sur l’ECG : Allongement de PR jusqu’au blocage d’une onde P.

- Möbitz II : Blocage intermittent de la conduction auriculo-ventriculaire. Sur l’ECG : ondes P bloquées + espace PR constant + espace PP régulier.

BLOCS DE BRANCHE :

- Bloc de branche droit : Aspect rsr’, rsR', rSR’, qR ou plus rarement RR' en V1 – V2, Aspect qRs en V5 - V6.

- Bloc de branche gauche : Onde R large, dont l’ascension initiale est rapide en V5-V6, avec parfois un aspect RR’ en V6 ; ou aspect Rs en V5-V6.

Astuce en pratique : (M et W sont les « aspects » de QRS dans le bloc de branche) - Le bloc de branche est dit complet si la durée de QRS est supérieure à 120 ms (QRS larges).

- Lo bloc de branche est dit incomplet si les QRS sont fins.