CENTRE DU SOMMEIL ET DE LA VIGILANCE HÔTEL-DIEU, PARIS
Agenda de votre sommeil
NOM : ... PRÉNOM : ...
Date de naissance : .../.../... Date de ce jour : .../.../...
Marquez d’un trait vertical l’heure d’extinction de la lumière et l’heure du lever.
Hachurez les moments où vous avez dormi en laissant en blanc les moments où vous étiez éveillé.
Temps de sommeil Jour de repos : __ __ h __ __
Temps de sommeil Jour de travail : __ __ h __ __
Mettez un trait vertical sur la ligne à l’endroit qui vous paraît le mieux correspondre à votre état.
Lors de votre dernière nuit, votre sommeil a-t-il été ?
Excellent Très mauvais
Au réveil :
Vous sentiez-vous lucide ?
Pas du tout Particulièrement
Etiez-vous dynamique ?
Très Pas du tout
Ce soir au travail :
Vous sentez-vous en forme pour faire vos activités ?
Particulièrement Pas du tout
en forme
Par rapport à d’habitude, avez-vous eu envie de faire aujourd’hui ?
Moins de Plus de
choses choses
Comment vous sentez-vous dans vos relations avec les collègues aujourd’hui ?
Très bien Très mal
20h 21h 22h 23h 24h 1h 2h 3h 4h 5h 6h 7h 8h 9h 10h 11h 12h 13h 14h 15h 16h 17h 18h 19h 20h
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