Therapeutic outcomes of medulloblastoma in Casablanca from 2000 to 2012 [Résultats du traitement du médulloblastome à Casablanca de 2000 à 2012]

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Résultats du traitement du médulloblastome à Casablanca de 2000 à 2012

Therapeutic outcomes of medulloblastoma in Casablanca from 2000 to 2012 M. Elbachiri

^∗

, A. Dao , H. Jabir , S. Sahraoui , A. Taleb , Z. Bouchbika , N. Benchakroun , H. Jouhadi , N. Tawﬁq , A. Benider

CentreMohammed-VIpourletraitementdescancers,CHUIbn-Rochd,Casablanca,Maroc

i n f o a r t i c l e

Historiquedel’article: Reçule24septembre2014 Reçusouslaformerévisée le5f évrier2015 Acceptéle20mai2015

Motsclés:

Irradiationcraniospinale Médulloblastome Adulte Enfant

ré s um é

Objectif.–Décrirelesdifférentsaspectscliniques,thérapeutiquesetpronostiquesdesmédulloblastomes chezl’adulteetl’enfantaﬁndecontribueràl’améliorationdelapriseenchargedespatients.

Matérieletméthodes.–Étuderétrospectivede69casdemédulloblastomescolligésaucentrehospitalier universitaireIbn-RochddeCasablancaentre2000et2012.

Résultats.–Cinquante-troisenfantsd’âgemoyende9anset16adultesd’âgemoyende32,4ansont étéinclusdansl’étude.Trente-septmédulloblastomeschezlesenfantsethuitchezlesadultesontété classésdehautrisque.Ladosederadiothérapieaétéde35à36Gydanslenévraxeet54Gydansla fossecérébralepostérieure.Touslesenfantsetdixadultesontrec¸uunechimiothérapieconcomitante, 44enfantsetquatreadultesunechimiothérapieadjuvante.Unerécidivetumoraleaétéobservéechez 17enfantsaprèsenmoyenne38moisetchezcinqadultesaprèsenmoyenne42mois.Lafossecérébrale postérieureaétélesiteprincipalderécidive.Laprobabilitédesurvieglobaleà3ansétaitde78%pour lesenfantsetde61%pourlesadultes(p=0,53).Elleétaitmeilleure(70%contre25%)lorsqueletemps écouléentrelachirurgieetlaradiothérapieétaitinférieurà40joursdanslegroupepédiatrique.Letauxde récidiveétaitde41%pourlesmédulloblastomesdehautrisqueetde13%pourceuxderisquestandard, etlesprobabilitésdesurvieglobalerespectivementde37,5%et100%.

Conclusion.–Lessurviesglobalesetcellessansrécidiveobtenuessontencourageantes.Lesgroupesà risqueetlestempsécoulésentrelachirurgieetlaradiothérapieétaientdesfacteurspronostiquessigni- ﬁcatifsdelasurvieselonlegrouped’âge.Nousrecommandonslaréductiondecesdélaisaﬁnd’améliorer cesrésultatsthérapeutiques.

Keywords:

Medulloblastoma Children Adults

Craniospinalirradiation

a b s t r a c t

Purpose.–Todescribethetherapeuticresults,withtheaimtocontributetoimprovingthecareofpatients withmedulloblastoma.

Patientsandmethods.–Aretrospectivestudyof69casesofmedulloblastomacollectedintheuniversity hospitalIbnRochdofCasablancabetween2000and2012.

Results.–Fifty-threechildrenwithanaverageageof9yearsand16adultswithanaverageageof32.4years wereincludedinthestudy.Thirty-sevenchildrenandeightadultssufferedfromahigh-risktumour.The radiotherapywasreceivedbyallpatientswithameandoseof36Gytothewholebrainand54Gyinthe posteriorfossa.Allpatientsinthepaediatricgroupand10patientsintheadultgroupreceivedconcomi- tantchemotherapy,44childrenandfouradultsreceivedadjuvantchemotherapy.Tumourrecurrencewas observedin17childrenafterameanfollow-upperiodof38months.Theserecurrenceswereobservedin ﬁveadultsafterameanfollow-upperiodof42months.Theposteriorfossawasthemainsiteofrelapses.

Overallsurvivalwas77.7%forthechildrenand61%fortheadults.Overallsurvivalwasbetter(70%ver- sus25%)whentheintervalbetweenradiotherapyandsurgerywaslessthan40daysinthepaediatric group.Therecurrenceratewassigniﬁcantlyhigherforthehigh-riskgroup:41%versus13%forthe

∗ Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:meriemelbachiri@yahoo.fr(M.Elbachiri).

http://dx.doi.org/10.1016/j.canrad.2015.05.026

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standardrisk.Intheadultgroup,overallsurvivaldifferencesaccordingtotheriskgroupweresigniﬁcant (100%forthestandardriskversus37.5%forthehighrisk).

Conclusion.–Theoverallsurvivalandrecurrencesrateobtainedareencouraging.Theriskgroupandtime betweensurgeryandradiotherapywereprognosticfactorswithsigniﬁcantimpactonsurvivaldepending ontheagegroup.Werecommendreducingthesetimestoimprovetherapeuticresults.

1. Introduction

Lemédulloblastomeappartientàlafamilledestumeursneuro- ectodermiques primitives (primitive neuroectodermal tumours [PNET]).Ils’agitd’unetumeurprimitivecérébelleusereprésentant environ30%destumeurscérébralesdel’enfantetmoinsde1% decellesdel’adulte[1,2].Cettemaladieestplusfréquentechez l’homme(sex-ratiode1,5/1),tantpourlapopulationpédiatrique quecelleadulte;salocalisationestprincipalementvermiennechez l’enfantethémisphériquechezl’adulte[1–3].Laprobabilitédesur- vies’estamélioréecesdernièresannéesavecuntauxà5ansde80% tousstadesconfondus.Cependant,cesbonsrésultatssontgrevésde lourdesséquellesneurocognitivesbiendocumentéeschezl’enfant, beaucoupmoinsévaluéeschezl’adulte[1,2,4].Deparsagrande fréquencechezl’enfant,ilexistedesréférentielsdepriseencharge thérapeutique,cequin’estpaslecaschezl’adulte;danscedernier groupe,cetteaffectionestmoinsbienconnuesurleplanbiologique etthérapeutique[1,5,6].

Laprise encharge dumédulloblastomeestpluridisciplinaire faisantappelàlachirurgie,laradiologie,l’anatomopathologie,la radiothérapieetlachimiothérapie[1,2,6,7].AucentreMohammed- VI,letraitementdecetteaffectionchezl’adulteetl’enfantsefaitpar radiothérapieet/ouchimiothérapie,etàladifférencedecertains pays,nousnedisposonspas d’assezd’études récentesquicom- parentlesrésultatsthérapeutiquesentrelesdeuxgroupesd’âge, doncquiévaluentl’efﬁcacitédutraitementadjuvant.

L’objectif de notre étude était de décrire et comparer les différentsaspectscliniques,thérapeutiquesetévolutifsdumédul- loblastomechezl’adulteetl’enfant,lescomparerauxdonnéesde lalittératuredanslebutdecontribueràl’améliorationdelaprise enchargedespatientssouffrantdecettepathologie.

2. Patientsetméthodes

Ils’agitd’uneétuderétrospectivedescriptiveetcomparative dedeuxgroupesdemaladestraitéspourunmédulloblastomeau centreMohamed-VIdeCasablancaentrejanvier2000etdécembre 2012.Lepremiergroupeaconcernélemédulloblastomedel’enfant âgéde3à20ans,etledeuxièmelemédulloblastomedel’adulteâgé deplusde20ans.Lescritèresd’inclusionontétélespatientsadultes etenfantsatteintsdemédulloblastomeconﬁrméhistologiquement etayantbénéﬁciéd’untraitementadjuvantdansnotrestructure.

Lescritèresd’exclusionontétélesenfantsdemoins3ansn’ayantpu bénéficierd’untraitementparirradiationdufaitdudangerdecelle- cisurledéveloppementdusystèmenerveuxcentral,lesdossiers inexploitablesousansconfirmationhistologique,ledécèspostopé- ratoiredespatientsoul’abandondutraitement.Ainsi,nousavons retenu69dossiersdont53enfantset16adultes.L’exploitationdes dossiersaétéfaiteselonunefiched’exploitationpréétablieincluant lescaractéristiquescliniques,paracliniques,thérapeutiquesetévo- lutives.Letempsécouléentrelachirurgieetlaradiothérapieafait l’objetd’uneanalyseparticulièredufaitdesoninfluenceprévisible surlasurvie.Lesmédulloblastomesontétéclassésensous-groupes pronostiquesselonlaqualitéd’exérèse,laprésencedemétastases etlacytologieduliquidecéphalorachidien.Lalimiteprincipalede

notreétudeestlenombreélevé depatientspourlesquels nous n’avonspuobtenirlesdonnéesconcernantessentiellementl’état àladatedepoint(récidiveoudécès):cespatientsontétéconsi- déréscommeperdusdevue.L’analysedesdonnéesaétéeffectuée parlelogicielSPSSdanssaversion20.Lesvaleursdep<0,05ont étéretenuescommesigniﬁcativesdanstouteslesanalyses.

3. Résultats

Letempsmoyenécouléentreledébutdelasymptomatologieet laconsultationpourlesdeuxgroupesaétéde3mois(1–20mois).La symptomatologieaétédominéeparl’hypertensionintracrânienne etlesyndromecérébelleux,suiviparlestroublesneurologiqueset otologiques.Touslesmaladesdenotresérieonteuunetomodensi- tométriecérébralequiapermisdemettreenévidenceleprocessus tumoraldanstouslescas.Uneimagerieparrésonancemagnétique (IRM)cérébraleaétéréaliséechez48enfants(90,5%)et14adultes (87,5%).L’hémisphèrecérébelleuxaétéplusatteintchezlesadultes etlevermischezl’enfant.Latailledelatumeurvariaitentre3et 7,2cmchezl’enfantavecunemoyennede4,6cmetchezl’adultede 3à8,5cmavecunemoyennede5,5cmsansdifférencestatistique- mentsigniﬁcative(p=0,1).L’hydrocéphalieétaitsigniﬁcativement plusfréquentechez lesenfants(45%) quechezlesadultes(6%) (p=0,019).L’IRMmédullaireaétéréaliséechez17patients,dont 15étaientdes enfants.Elle apermisdemettreen évidencedes métastasesmédullairessynchroneschezseptpatients.Lescaracté- ristiquescliniquessontdétailléesdansleTableau1.Unedérivation ventriculopéritonéaleaétéréaliséecheztouslesenfants(100%) ethuitadultes(50%).Aucunpatientn’aeudeventriculocisterno- stomiedansnotresérie.Pourrechercherunrésidutumoral,une imageriepostopératoireaétéréaliséecheztouslespatients(100%).

Ledélaimoyenderéalisationdecetteimageriepostopératoireétait de15jours(2–30jours).Touslespatientsonteuuneconﬁrma- tionhistologiquesurpièced’exérèseet39patientsontbénéﬁcié enpremierlieud’unexamenextemporané.Uneradiothérapiea étédélivréecheztouslesmalades.Ils’agissait d’uneirradiation craniospinaleavecun complémentdans lafosse cérébralepos- térieure;elleaétédélivréeparunappareildetélécobalthérapie jusqu’enseptembre2008,puisparunaccélérateurlinéaire.

Letemps moyen écoulé entre la chirurgieet le début de la radiothérapieétaitde76jourspourlesenfantset 89jourspour lesadultes(p=0,337).Letempsmoyenécouléentrelapremière consultation dans notre centre et le début de la radiothérapie étaitde33,8jourspourlesenfantset52,6jourspourlesadultes (p=0,036).

Ladose délivrée dans la fosse cérébrale postérieure a varié de54Gyà56Gyetcelledanslenévraxede35à36Gy.Ladose parfractionvariaitde1,8à2Gyetcinqséancesontétédélivrées parsemaine.Touslesmaladesontétéirradiésendécubitusven- tral,immobiliséspardes systèmesdecontentionpersonnalisés.

L’irradiationcraniospinaleaétédélivréepardeuxfaisceauxcra- niocervicauxlatéraux,droitetgauche,symétriques,parallèleset opposés,centrésàmi-épaisseurauniveauducrâne,aveccachesur lemassiffacial,etparunoudeuxfaisceauxspinaux,supérieuret inférieurselonlatailledel’enfant,vertical,centrésàlapeausur

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Tableau1

Comparaisonscliniquesetthérapeutiquesselonlesdeuxgroupesd’âgedepatientsatteintsdemédulloblastomeprisenchargeàCasablancaentre2000et2012.

ClinicalcharacteristicsandtherapeuticresultsaccordingtoageinpatientswithmedulloblastomatreatedinCasablancafrom2000to2012.

Caractéristiquescliniquesettraitements Groupepédiatrique(53patients) Groupesadultes(16patients) p

Âge(moyenne) 9ans(3–20) 32,4ans(21–53)

Sexe(masculin/féminin) 34/19 13/3 0,2

Stade

T1 3(6%) – 0,9

T2 16(30%) 6(37,5%)

T3 26(49%) 8(50%)

T4 8(17%) 2(12,5%)

Liquidecéphalorachidien

Normal 11(21%) 2(12,5%) 0,68

Pathologique 39(74%) 14(87,5%)

Stade

M0 29(55%) 11(69%) 0,9

M1 11(21%) 1(6%)

M2 8(15%) 2(12,5%)

M3 5(9,%) 2(12,5%)

M4 – –

Risque

Standard 16(30%) 8(50%) 0,6

Hautrisque 37(70%) 8(50%)

Chirurgie

Totale 21(40%) 8(50%) 0,4

Subtotale 21(40%) 3(19%)

Partielle 6(11%) 5(31%)

Biopsiestéréotaxique 5(9%) –

Résidutumoral

≤1,5cm³ 16(30%) 8(50%) 0,7

>1,5cm³ 3(70%) 8(50%)

Radiothérapie

Initiale 23(43%) 16/16(100%) 0,05

Aprèslachimiothérapie 30(57%) –

Dosedanslafossecérébralepostérieure 18Gy 20Gy

Dosedanslenévraxe 36Gy 36Gy

Chimiothérapie

Concomitante 53(100%) 10(62,5%) 0,0001

Adjuvante 44(83%) 4(25%)

Pasdechimiothérapie 9(17%) 12(75%)

lalignedes épineuses.Lafossecérébralepostérieureaétéirra- diéepardeuxfaisceauxlatéraux,droitetgauche.L’étalementde laradiothérapiechezlesenfantsavariéde20à76joursavecune moyennede55jours.Pourlesadultes,cetétalementavariéde28à 80joursavecunemoyennede59jours(p=0,5).Unechimiothérapie aétédélivréeauxenfantsdansleserviced’hématologie–oncologie pédiatrique à l’hôpital 20-Août-1953du centre hospitalier uni- versitaireIbn-RochddeCasablancaetpourlesadultesaucentre Mohammed-VIpourletraitementdescancersdumêmecentre.La chimiothérapieconcomitanteadministréeétaitàbasedevincris- tineetdélivréehebdomadairement.Pourletraitementadjuvant,la chimiothérapieétaitàbased’étoposideetdecisplatineouàbasedu protocole«paker»comprenantdelacisplatine,del’endoxanetde lavincristineàraisondehuitcures.Lescaractéristiquescliniques etthérapeutiquessontdétailléesdansleTableau1.Lesrésultats obtenussontdécritspargroupe d’âge.Ainsidanslegroupe des enfants, la durée médianede suivi était dansle groupe pédia- triquede83mois.Letauxderechuteà5ansétaitde32%(17cas) etlesrécidivestumoralessontsurvenuesenmoyenneà38mois.

Lesprincipauxsitesderécidivesdansnotresérieétaientlafosse cérébralepostérieure(59%),larégionfrontobasale(11%)etlecul- de-sacsacré(30%).Laprobabilitédesurviesansprogressionà3ans étaitde79%età5ansde68%,celledesurvieglobalerespective- mentde77%et55%.Lestauxderechutes,lesperdusdevueetles probabilitésdesurvieglobaleà3et5ansenfonctiondesfacteurs pronostiquessontdécritsdansleTableau2.Quelquesmaladesau courset/ouàlaﬁndelaradiothérapieontsouffertdecomplica- tionscutanéesàtypederadiodermitedegradeIouII,d’alopécie persistante,surtoutauniveaudelanuque,etd’uneradiomuciteà typedeconjonctivite,dediarrhéeetdemalderayons.Unetoxicité tardiveaétérapportéechezles29enfantsvivantsretrouvés.Ainsi,

dix-huitpatients(soit62%)ontétéscolarisésetonteuunevienor- male,sept(24%)ontétéatteintsd’unehypoacousie,six(21%)d’une baissedel’acuitévisuelle,cinq(17%)d’unretardstaturopondéral, etcinq(17%)d’undéﬁcitcognitif.

Danslegroupedesadultes,laduréemédianedesuiviétaitde 82mois.Letauxderechuteà5ansétaitde23%parmiles16adultes etlesrechutessontsurvenuesenmoyenneà42mois.Lessitesde rechuteétaientlafossecérébralepostérieure,larégionfrontoba- saleetlarégionsustentorielleavecrespectivementuncaschaque.

Laprobabilitédesurviesansprogressionétaitde89%à3anset77% à5ans,celledesurvieglobalerespectivementde69%et63%.Les tauxderechute,lesperdusdevueetlesprobabilitésdesurvieglo- baleà3et5ansenfonctiondesfacteurspronostiquessontdécrits dansleTableau3.Latoxicitéaiguëdelaradiothérapieétaitsimilaire àcelleobservéechezlesenfants.Unetoxicitétardiveaétérappor- téechezleshuitadultesvivants.Lesprincipalesséquellesisoléesou associéesontétéessentiellementundéﬁcitneurocognitif(37,5%), destroublesmnésiques(50%),destroublesdel’attention(87,5%) etunedésorientationtemporospatiale(37,5%).

LasurvieglobaleestillustréedanslesdeuxgroupesdanslaFig.1 etlasurvieglobaleenfonctiondugroupepronostiquepourtous lespatientsdanslaFig.2.LaFig.3montrelasurvieglobaleselonle groupepronostiqueauseindugroupepédiatrique.

Lesprincipauxeffetssecondairesdelachimiothérapieontété desnausées(98%),desvomissements(80%),l’alopécie,uneaplasie fébrile(20%)etlamucite(35%).

4. Discussion

Lesmédulloblastomesappartiennentauxfamillesdestumeurs neuro-ectodermiquesprimitives,ilsreprésententenviron40%des

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Tableau2

Facteurspronostiquesetrésultatsthérapeutiqueschezles53enfantsatteintsdemédulloblastometraitéàCasablancaentre2000et2012.

Prognosticfactorsandtherapeuticresultsinthe53childrenwithmedulloblastomatreatedinCasablancafrom2000to2012.

Facteurspronostiquesetrésultatsthérapeutiques Tauxderechutesà5ans Perdusdevue Survieglobaleà3ans Survieglobaleà5ans

n(%) p n(%) n(%) p n(%) p

Sexe

Masculin(n=34) 13(38) 0,2 5(9) 25(74) 0,5 18(53) 0,8

Féminin(n=19) 4(21) 7(13) 16(84) 11(58)

Typehistologique

Classique(n=25) 6(24) – 6(11) 20(80) – 15(60) –

Desmoplasique(n=4) 1(25) 1(2) 4(100) 3(75)

Nodularités(n=4) 1(25) 0(0) 4(100) 3(75)

Anaplasique(n=10) 3(30) 3(6) 7(70) 5(50)

Nonprécisé(n=10) 6(60) 2(3,8) 6(60) 3(30)

Résidutumoral

≤1,5cm³(n=16) 4(25) 0,5 4(7,5) 14(88) 0,3 10(63) 0,4

>1,5cm³(n=37) 13(35) 8(15) 27(73) 19(51)

Groupespronostiques

Risquestandard(n=16) 2(13) 0,045 0(0) 13(81) 0,7 9(56) 1

Hautrisque(n=37) 15(41) 12(23) 28(76) 20(54)

Délaientrelachirurgieetlaradiothérapie

≤40j(n=10) 5(50) 0,2 3(5,6) 8(80) 0,8 7(70) 0,04

>40j(n=43) 12(28) 9(17) 33(76) 22(51)

Étalementdelaradiothérapie

≤30j(n=8) 3(38) 0,7 0(0) 6(75) 1 5(62) 0,9

>30j(n=45) 14(31) 12(23) 35(78) 24(53)

Chimiothérapieadjuvante

Oui(n=44) 14(32) 0,9 10(19) 35(80) 0,2 26(59) 0,4

Non(n=9) 3(33) 2(3,8) 6(67) 3(33)

tumeurs cérébelleuses, 15à 20% des tumeurs cérébrales et la première cause de tumeurs cérébrales malignes chez l’enfant, leurincidence pédiatriqueest d’un peu moins dedeux cas sur 100000enfants.Chezl’adulte,lemédulloblastomeestunetumeur rare pour laquelle l’histoire naturelle de la maladie n’est pas encoreélucidée.Lenombreestimédecasincidentsestde0,05à 0,1/100000habitants[1,2,8].Notreétudeconcernaitl’expérience denotrestructuredanslapriseenchargedecetteaffectioneta comparélesdifférentsaspectscliniques,thérapeutiques,évolutifs etpronostiquesentreadultesetenfantsde2000à2012.Lemédul- loblastomepeutsurveniràtoutâge(fœtusjusqu’à88ans)mais75% destumeurssontdiagnostiquéeschezl’enfantàunâgemédiande neufans.Prèsde80%descaschezl’adultesontdiagnostiquésentre

20et40ansavecunâgemédiande25ansetunenetteprédomi- nancemasculine[2].Nosrésultatsconcordentaveclesdonnéesde lalittérature.

Pourcertainsauteurs,l’âgeestunfacteurpronostiquecrucial;le pronosticestd’autantplusdéfavorablequel’enfantestpetit(moins de2ans);celaestdûàlahautemalignitédestumeurschezl’enfant, audiagnosticquisefaittardivement,etàlafaibledosed’irradiation délivréedanslesystèmenerveuxcentral[9,10].Legenreseraitun facteurpronostiquedesurviepourcertainsauteurs,quiontrap- portéuneduréedesurviechezleshommespluscourtequecelledes femmessansdifférencestatistiquement signiﬁcative[5,9].Dans notresérie,parmi69patientstraitéspourunmédulloblastome,ila éténotéunemeilleureprobabilitédesurviepourlesexeféminin.

Tableau3

Facteurspronostiquesetrésultatsthérapeutiqueschezles16adultesatteintsdemédulloblastometraitéàCasablancaentre2000et2012.

Prognosticfactorsandtherapeuticresultsinthe16adultpatientswithmedulloblastomatreatedinCasablancafrom2000to2012.

Facteurspronostiquesetrésultatsthérapeutiques Tauxderechutesà5ans Perdusdevue Survieglobaleà3ans Survieglobaleà5ans

n(%) p n(%) n(%) p n(%) p

Sexe

Masculin(n=13) 3(23) 0,2 3(23) 9(69) 0,7 8(62) 0,9

Féminin(n=3) 2(67) 0(0) 2(67) 2(67)

Typehistologique

Classique(n=9) 2(22) 2(22) 6(67) – 5(58) –

Desmoplasique(n=5) 2(40) 1(20) 3(60) 3(60)

Nodularités(n=2) 1(50) 0(0) 2(100) 2(100)

Résidutumoral

≤1,5cm³(n=8) 3(38) 0,6 2(25) 6(75) 0,4 5(62) 1

>1,5cm³(n=8) 2(25) 1(12) 5(63) 5(63)

Groupespronostiques

Risquestandard(n=8) 1(13) 0,1 2(25) 8(100) 0,03 7(87) 0,04

Hautrisque(n=8) 4(50) 1(12) 3(38) 3(38)

Délaientrelachirurgieetlaradiothérapie

≤40j(n=3) 0(0) 0,5 0(0) 2(67) 1 2(67) 0,9

>40j(n=13) 5(39) 3(23) 9(69) 8(62)

Étalementdelaradiothérapie

≤30j(n=2) 0(0) 1 0(0) 2(100) 0,6 2(100) 0,5

>30j(n=14) 5(36) 3(21) 9(64) 8(57)

Chimiothérapieadjuvante

Oui(n=4) 0(0) 0,2 0(0) 3(75) 1 3(75) 0,3

Non(n=12) 5(42) 3(25) 8(67) 7(59)

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Fig.1.Courbesdesurvieselonlegrouped’âge.Laprobabilitédesurvieglobaleà 3anspourlegroupepédiatriqueétaitde77%contre69%pourlesadultes(p=0,46).

( ):enfants;(...):adultes.

Overallsurvivalaccordingtoage.The3-yearoverallsurvivalforthepaediatricgroup was77%versus69%foradults(P=0.46).( ):children;(...):adults.

Fig.2. Courbesdesurvieenfonctiondugroupepronostique.Laprobabilitédesurvie sansprogressionà3ansétaitmeilleurepourlegroupeàrisquestandard(88%)que pourceluiàhautrisque(68%)(p=0,17).( ):hautrisque;(...):risquestandard.

Survivalaccordingtoriskgroup.Progression-freesurvivalat3yearswasbetterforthe standardriskgroup(88%)thanthehigh-riskgroup(69%)(P=0.17).( ):highrisk;(...):

standardrisk.

Fig.3. Courbedesurvieglobaledesenfantsselonlegroupepronostique.Dansle groupepédiatrique,laprobabilitédesurvieglobaleà3ansétaitmeilleuredansle groupeàrisquestandard(81%)queceluiàrisqueélevé(76%)(p=0,14).Àplusde 5ans,lesdeuxcourbessesuperposent.( ):hautrisque;(...):risquestandard.

Children’soverallsurvivalaccordingtotheriskgroup.Inthepediatricgroup,the3-year overallsurvivalwasbetterforthestandardriskgroup(81%)thanthehigh-riskgroup (76%)(P=0.14).Aftera5-yearfollow-up,thetwocurvesoverlap.( ):highrisk;(...):

standardrisk.

Laqualité del’exérèse estun facteur pronostique essentiel; l’exérèse est dite totale (complète ou radicale) quand il n’y a pasdetumeurvisibleaprèslarésection,elleestsubtotalequand l’extensiondelarésectiontumoraleestde51à90%,elleestconsi- déréepartielleentre11à50%;sielleestinférieureà10%,c’est unebiopsie[11].Certainsauteursontpudémontrerunecorréla- tionentreunemeilleureprobabilitédesurvieetuneexérèsetotale.

Ainsi,laprobabilitédesurviesansprogressionà5ansrapportée parcesauteurspourlespatientsayanteuuneexérèsechirurgicale totaleousubtotaleétaitde78%contre35%pourceuxayanteuune biopsiestéréotaxique(p=0,001)[3,8].Dansnotresérie,laréalisa- tiond’unebiopsiesansexérèseétaitliéeàuneextensiontumorale plusimportante;le pronosticétaitdéfavorable danscescas.La radiothérapieconstitueunélémentindispensableetsystématique aprèsla chirurgie.Lagrandepropensiondu médulloblastomeà disséminerle longdusystème nerveuxcentral,aboutissant aux échecsdelaradiothérapiefocaliséedanslafossecérébraleposté- rieure,aconduitàréaliseroutrel’irradiationdusiteprimitifdela fossepostérieure,uneirradiationcraniospinaletantchezl’enfant quechezl’adulte[2].Danslesannées1950,l’associationàl’exérèse chirurgicaled’uneirradiationdetoutlesystèmenerveuxcentral a modiﬁé le pronosticde cette maladieet permis d’obtenirun nombreimportantdeguérisons.Ainsi,encasdechirurgieseule, letauxdesurvieétaitinférieurà2%à5ans,contre70à80%encas detraitementassociantchirurgieetradiothérapie[12].Tousles maladesdenotresérieontrec¸uuneirradiationcraniospinaleavec uncomplémentdanslafossepostérieure.Lesdosesd’irradiation administréesétaientidentiqueschezl’enfantetl’adultedufaitque letraitementdumédulloblastomechezcedernierétaitcalquésur lemodèlepédiatrique.Cesdosesd’irradiationetcesvolumescibles ontpermisd’obtenirdestauxdesurviesansrécidiveà5ansentre

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68et78%.Cetteirradiationestresponsablemalheureusementde nombreusesséquellesneuropsychiques,endocrinologiques,audi- tivesetmusculosquelettiquesenparticulierchezl’enfant [1,13].

Faceàcesnombreuxeffetssecondaires,certainsauteursontrap- portédesrésultatsencourageantsdansunessainonrandomisé associantuneradiothérapiededoseréduitesuivied’unechimio- thérapie delongue durée [14]. Un essai du PediatricOncology Group(POG)a aussicomparé la radiothérapiecraniospinalede doseclassiqueetcelleàdoseréduiteà23,4Gysanschimiothéra- pie.L’augmentationdunombrederechutesleptoméningéesdansle brasirradiéàdoseréduiteaconduitàsafermetureprématurée[15].

Chezl’adulte,l’analyserétrospectived’uneétudemulticentriquea montréuntauxdesurviesansévénementà5ansde72%,identique chezlespatientstraitésparuneirradiationcraniospinaleexclusive de36Gyseuleetchezceuxtraitésavecdesdosesinférieuresà34Gy avecunechimiothérapieconcomitante[1].Lesnouvellestechnolo- giestellesquelatomothérapiefacilitentgrandementlatechnique; laprotonthérapiesembleraitapporterungaindanslaprotection desorganestelsquel’appareilauditif.L’utilisationdeprotocoles deradiothérapiebifractionnéeaétéinstauréeaﬁndediminuerla toxicitétardive.Ainsi,dansl’étudeMédulloblastomedelaSociété franc¸aised’oncologiepédiatrique(MSFop),unedosetotalede36Gy avaitétédélivréedansl’axecraniospinalseloncemodebifractionné etavaitpermisd’obtenir,àtroisans,uneprobabilitédesurvieglo- balede89%etuneprobabilitédesurviesansprogressionde81% [2,16].

Le temps écoulé entre la chirurgie et la radiothérapie, et l’étalement de la radiothérapie sont des facteurs pronostiques essentiels. Le protocole de l’étude PNET-4de la Société inter- nationaled’oncologiepédiatrique (SIOP II PNET-4)suggère que la radiothérapie devrait idéalement commencer dans les 4à 6semainessuivantlachirurgie[2].Certainsauteursontrapporté untempsécouléentrelachirurgieetlaradiothérapierespective- mentde45jourset38jourspourlespopulationspédiatriqueet adulte;l’étalementmoyen delaradiothérapieaétérespective- mentde54jourset52jours[3].Dansnotresérie, leretardàla miseenplacedelaradiothérapiepourraits’expliquerparleretard àlapremièreconsultationaprèslachirurgieetparlesrendez-vous tardifsderadiothérapieenraisonduﬂuximportantdepatients souffrantdecancersquisonttraitésdansnotrecentre.Untemps demoinsde30joursetuneduréedelaradiothérapiedemoins de40joursontétécorrélésàunmeilleurtauxdecontrôlelocal danslesgroupesadulteetpédiatrique,d’oùl’intérêtderaccourcir letempsentrelachirurgieetlaradiothérapie.Ilaainsiétémontré dansl’étudedelaSIOPIIcomparantdesirradiationscraniospinales à36et23,4Gyprécédéesounonparunechimiothérapie,queles résultatsétaientmoinsbons danslesgroupesdepatientsayant bénéﬁciéd’unechimiothérapienéoadjuvanteàlaradiothérapieen raisond’unretardàlamiseenplacedelaradiothérapie[2].Undélai maximum de 90jours est habituellement proposé [2,17]. Deux largesétudesrétrospectivesontinclus454patientsprisencharge entre1970et2004et253patientsprisenchargedansdifférents centresenFranceentre1975et2004avecunâgemoyende26ans.

Laprobabilitédesurvieà5ansaétéde65à78%etcelleà10ans de52à55%;lesrécidivesont étéobservéesaprèsenmoyenne 3ans;lemeilleurtauxdesurvieaétéobservéchez142patientsde lasecondesérieayantbénéﬁciéd’uneradiothérapiecraniospinale avecunboostdanslafossecérébralepostérieuresuivied’unechi- miothérapie,lesfacteursdepronosticdéfavorablecomprenaient lestade avancédela tumeur,la présence d’un résidutumoral, unedosetotaledemoinsde50Gydanslafossecérébraleposté- rieure[18].Dansnotresérie,20%despatientsontétéatteintsd’une rechutefrontale.Cetterechutefrontaleraredumédulloblastome seraitévitablemoyennantuneprécisiontechnique d’irradiation (repéragescanographique,bonpositionnementetimmobilisation) etdosimétriquedelaradiothérapieetunerigueurdelatechnique

chirurgicale[7].Laprobabilitédesurvieà5ans(77/68%)estélevée etpourraits’expliquerparlefaiblenombredepatientsetl’exérèse chirurgicaletotaleetsubtotalequiavoisinaient79%danslapopu- lationpédiatriqueet69%danslegroupeadulte.Dansnotresérieet pourlapopulationpédiatrique,laprobabilitédesurvieà3ansétait meilleuredanslegroupeàrisquestandardparrapportaugroupe àhautrisque,maisau-delàde5anslescourbesdesurviesesuper- posaient.Celasigniﬁequelesenfantsatteintsdemédulloblastome derisquestandardetceuxatteintsdemédulloblastomedehaut risqueontlesmêmeschancesdesurvieetderechuteaprès5ans detraitementseloncesrésultats.

Lemédulloblastomeesthautementchimiosensible,quecesoit ensituationderécidivelocaleouensituationmétastatique[1].Une étudeprospectiveainclus36patientsdeplusde18ans,lespatients atteintsdemédulloblastomederisquestandard(T1-3a,M0,sans résidu tumoral) étaient traités par irradiation craniospinale de 36Gyetunboostde18,8Gydanslafossecérébralepostérieure, ceux atteints de médulloblastome de haut risque (T3b-4, M1, présenced’unrésidutumoral)recevaientdeuxcyclesdechimiothé- rapie(parcyclophosphamide,étopsideetcisplatine)suivisd’une radiothérapiecraniospinaleetde lafossecérébrale postérieure.

Laprobabilitédesurviesansprogressionaétémeilleurechezles patientsatteintsdemédulloblastomederisquestandardmaisdes récidivestardivesontétéplussouventobservéesdanscegroupede patients[6].Dansuneautresérie,lespatientsatteintsdemédul- loblastomederisquestandardavaientunemeilleureprobabilité desurvie sansprogression à5ansque ceuxatteintsdemédul- loblastome dehaut risque(100% contre40%, p=0,03). Dans le groupehautrisque,lesrécidivesontétéplussouventobservées avec80%decasà5ans, cequi pourraits’expliquerparlanon- administrationdelachimiothérapieadjuvantedanscegroupe.La meilleureprobabilitédesurvierapportéedanslegroupeàrisque standard seraitdue àlarepresentativité de ce groupe(80%) et aufortpourcentage(60%) desmédulloblastomesclassésT2[3].

Dansnotresérie,l’administrationdelachimiothérapieétaitcorré- léeavecunemeilleureprobabilitédecontrôlelocaletunemoindre mortalité.Plusieursessaisrandomiséstestantlachimiothérapieen concomitanceavecl’irradiationontétéréalisésmaisaucunn’afor- mellementdémontrélebénéﬁced’unechimiothérapieajoutéeàla radiothérapie.Néanmoins,unbénéﬁcedelachimiothérapiedans lesformesàhautrisqueaétérapportéetelleamélioreraitlapro- babilitédesurvieavecunediminutiondes risquesdeséquelles cognitivesouendocriniennes [1].Chezl’adulte, l’administration d’unechimiothérapieadjuvanten’estsouventproposéequ’encas derécidiveetelles’avèreraitplustoxiquequechezl’enfant;lestan- dardactuelrestel’exérèsechirurgicaletotaledelatumeurprimitive suivied’uneirradiationcraniospinale[1].

5. Conclusion

Lessurviesglobalesetcellessansrécidivesobtenuessontencou- rageantes.Lesgroupesàrisqueetletempsécouléentrelachirurgie et la radiothérapie ont été lesfacteurs pronostiques ayant des impactssigniﬁcatifs surlasurvieselonlegroupe d’âge.Lamaî- trisedesvoiesdesignalisationtelleslavoieWnt/APC/b-caténine etsonichedgehogresponsabledanslacancérogenèsedesmédul- loblastomespourraitcontribueràl’isolementdenouvellescibles thérapeutiquesspéciﬁques.Ilparaîtutileàl’issuedecetteétude deraccourcirletempsécouléentrelachirurgieetlaradiothérapie, veilleràcequel’irradiationsefassesansinterruptiondanslebut d’améliorerlesrésultatsthérapeutiquesetassurerunsuivicorrect decespatientsparlasensibilisationàchaqueconsultation.

Déclarationdeliensd’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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