Superior mesenteric artery syndrome in an adult [1] [Le syndrome de la pince mésentérique chez l'adulte]

Lettres à la rédaction

Le syndrome de la pince mésentérique chez l’adulte

F. Chehab, I. Hajji, N. Haimoud, A. Lakhloufi, D. Khaiz, A. Bouzidi

Service de chirurgie viscérale, aile III, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc

syndrome de la pince mésentérique

superior mesenteric artery syndrome

Le syndrome de la pince mésentérique ou syndrome de Wilkie est une forme rare d’obstruction duodé- nale haute. Il a été rapporté pour la première fois par Rokitansky en 1861. Il est dû à la compression extrinsèque du 3

duodénum par la pince aortomé- sentérique.

L’originalité de cette observation réside dans l’association de ce syndrome à un ulcère pyloroduo- dénal.

Observation

M. M.C. 24 ans, sans antécédent particulier, a été admis à l’hôpital pour des épigastralgies évoluant depuis cinq mois, compliquées de vomissements alimentaires, survenant préférentiellement le matin au lever, avec un amaigrissement chiffré de 15 kg en cinq mois. Le patient en assez bon état général, pesait 48 kg pour 1,77 m, sans signe de déshydrata- tion. L’examen de l’abdomen trouvait un clapotage à jeun. La fibroscopie montrait un ulcère bulbaire avec inflammation hémorragique d’aspect poly- poïde, une sténose duodénale au niveau du D3. Les biopsies gastriques concluaient à une gastrite chro- nique atrophique modérée avec présence d’Helico- bacter pylori. Le TOGD objectivait un estomac de stase, un ulcère bulbaire et une sténose de D3 courte, de 1 cm, évoquant un syndrome de la pince mésen- térique (figure 1).

Une intervention chirurgicale a été décidée.

L’exploration chirurgicale montrait une compres- sion évidente de D3 par la pince aortomésentérique, un estomac de stase et un ulcère pyloroduodénal en présténose. L’opération a consisté en une vagotomie tronculaire bilatérale et une anastomose gastrojéju- nale latérolatérale transmésocolique. Les suites opé- ratoires étaient simples. Le contrôle radiologique après cinq mois a montré la perméabilité de l’anas- tomose gastrojéjunale (figure 2). L’évolution après deux ans était satisfaisante avec un gain de poids de 18 kg et une disparition des vomissements et des douleurs abdominales, sans trouble du transit.

Commentaires

Le syndrome de la pince mésentérique est une entité rare, survenant préférentiellement chez les patients jeunes de sexe féminin [1] et résultant de la com- pression du 3

duodénum entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure. Certains facteurs favori- sants sont le plus souvent retrouvés [1, 2] :

– un amaigrissement rapide (anorexie mentale pres- que dans la moitié des cas [1], grands brûlés, etc.) entraînant la fonte de la graisse mésentérique ; – une hyperlordose rachidienne ;

– la correction d’une scoliose ;

Figure 1. Transit baryté : sténose du 3

duodénum : syndrome de la pince mésentérique.

Ann Chir 2001 ; 126 : 808-21

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S0003394401006010/COR

– des anomalies anatomiques (brièveté du ligament de Treitz, origine basse de l’artère mésentérique supérieure sur l’aorte) ;

– une maladie de système (sclérodermie) [3] ; – une intervention sur l’aorte ;

– une infirmité motrice cérébrale ;

– un facteur génétique a été récemment incriminé après la description d’un syndrome de la pince mésen- térique chez des membres de la même famille [4].

Quelques rares cas de syndrome de la pince mésentérique sans facteur déclenchant évident ont été décrits dans la littérature [5] et cette observation semble entrer dans ce cadre.

L’expression clinique du syndrome de la pince mésentérique peut revêtir deux formes [1]. La forme chronique est la forme la plus fréquente (90 % des cas) : le malade se plaint de troubles non spécifiques et intermittents, d’épigastralgies, de vomissements bilieux qui ont comme caractéristique fondamentale leur aggravation en décubitus dorsal et leur dispari- tion en décubitus latéral gauche et en position assise.

La forme aiguë réalise une occlusion haute sévère, avec dilatation aiguë de l’estomac, pouvant engager le pronostic vital [1].

Le diagnostic du syndrome de la pince mésenté- rique est confirmé radiologiquement grâce au transit baryté qui montre [1, 2] : une stase et une dilatation de l’estomac, de D1, D2 et D3 ; une image d’arrêt

linéaire oblique en bas et à droite sur le 3

duodé- num qui correspond au niveau du passage de l’artère mésentérique supérieure ; un retard de l’évacuation gastrique ; l’opacification du jéjunum est obtenue en mettant le malade en décubitus latéral gauche ou en position ventrale.

Certains auteurs préfèrent la duodénographie hypotonique au transit baryté classique [5].

L’artériographie n’est indiquée qu’exceptionnelle- ment pour confirmer le diagnostic ; réalisé en asso- ciation avec la duodénographie hypotonique, elle montre une réduction de l’ngle aortomésentérique à 6–15 ° pour une normale de 45–60 ° et une diminu- tion de la distance de croisement de 2 à 8 mm pour une normale de 10 à 28 mm [4]. L’échographie et la TDM abdominales n’ont aucune place dans le dia- gnostic mais peuvent révéler le mécanisme étiolo- gique [6]. L’endoscopie reste souhaitable pour détec- ter les effets néfastes de la stase et du reflux biliaire (gastrite, ulcère duodénal, etc.) et éliminer une cause intrinsèque de la compression duodénale [5].

L’échodoppler a un rôle diagnostique en montrant une fermeture de l’angle aortomésentérique et une dilatation de la veine rénale gauche [5].

Le traitement avant tout médical [2], doit répondre à deux objectifs : la correction d’éventuels facteurs favorisants (déformation rachidienne, corset plâtré, dénutrition, etc.) et la correction des conséquences de cette compression : hyperalimentation, réhydra- tation, correction des troubles hydroélectrolytiques, manœuvres posturales en décubitus latéral gauche et en décubitus ventral. Le traitement médical peut suffire dans 30 à 50 % des cas [6] surtout en présence d’un facteur favorisant évident et corrigi- ble, et l’estomac reprend son volume normal en 15 jours à un mois. Le recours à un traitement chirur- gical ne doit être envisagé qu’après échec du traite- ment médical ou en l’absence de facteurs déclen- chants évidents comme c’était le cas dans notre observation. Plusieurs techniques ont été proposées.

L’intervention de Strong qui consiste en une section du ligament de Treitz avec abaissement de D4 a été proposée chez l’enfant mais elle comporte un taux de récidive de 20 % [3]. La dérotation intestinale avec création d’un mésentère commun est une technique qui paraît séduisante mais elle comporte un risque non négligeable d’occlusion postopéra- toire sur bride [1]. L’anastomose duodénojéjunale ou gastrojéjunale reste l’intervention de choix chez

Figure 2. Transit baryté : perméabilité de l’anastomose gastrojéju- nale latérolatérale.

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l’adulte. Cette dernière était justifiée chez notre patient qui avait en outre un ulcère pyloroduodénal en présténose.

Conclusion

Le syndrome de la pince mésentérique est une pathologie rare, confirmée par le transit baryté. Le traitement chirurgical doit être entrepris en cas d’échec du traitement médical, en cas d’absence de facteur déclenchant évident, et en cas de présence d’un ulcère associé.

Références

1 Kalouche I, Leturgie C, Tronc F, Bokobza B, Michot F, Pons P.

Le syndrome de la pince mésentérique. À propos dune obser- vation et revue de la littérature. Ann Chir 1991 ; 45 : 609-62.

2 Aubert M, Bouchet C, Chirossel JP, Roche C, Guignier M.

Syndrome de la pince mésentérique compliquant un trauma- tisme du pancréas. J Chir (Paris) 1980 ; 117 : 111-4.

3 Rullier E, Saric J, Parneix M. Intérêt de la technique de dérotation intestinale dans le traitement du syndrome de la pince mésentérique. J Chir (Paris) 1994 ; 131 : 124-8.

4 Ortiz C, Cleveland RH, Blickman JG, Jamarillo D, Kim SH.

Familial superior mesenteric artery syndrome. Pediatr Radiol 1990 ; 20 : 588-9.

5 Bonnet JP, Louis D, Foray P. La pince aortomésentérique supérieure primitive. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 333-8.

6 Stheneur C, Rey C, Pariente D, Alvin P. Dilatation aiguë de lestomac avec pince mésentérique chez une jeune fille anorexi- que. Arch Pédiatr 1995 ; 2 : 973-6.

S0003394401006010/COR Ann Chir 2001 ; 126 : 808–10

Volumineux pseudomyxome du psoas secondaire à un cystadénome mucineux

de l’appendice

M. Kharrat Koubaa ¹ , N. Affes ¹ , M. Kharrat ² , M. Ben Amar ¹ , M. Kannous ³ , M.S. Kechaou ³ ,

R. Jlidi ² , M.I. Beyrouti ¹

1

Service de chirurgie viscérale, centre hospitalo-universitaire Habib-Bourghiba, Sfax, Tunisie ;

laboratoire d’anatomie et

de cytologie pathologiques, centre hospitalo-universitaire Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie ;

service de radiologie, centre hospitalo-universitaire Habib-Bourguiba, Sfax, Tunisie appendice / cystadénome mucineux / pseudomyxome / psoas

appendix / mucinous cystadenoma / pseudomyxoma / psoas

La dégénérescence gélatineuse du péritoine a été décrite pour la 1

fois en 1842 par Rokitansky [1].

Elle doit son nom « pseudomyxome du péritoine » à Werth, qui en 1884 a rattaché l’affection à la rupture d’un kyste ovarien bénin [1]. En 1901, Franckel a rapporté un cas secondaire à une tumeur appendicu- laire perforée [1]. Le but de cette étude était de rapporter une forme topographique particulière : le pseudomyxome du psoas.

Observation

M

A., 67 ans, a été hospitalisée pour tuméfaction de la racine de la cuisse droite évoluant depuis quatre mois. La patiente était apyrétique et avait une tuméfaction étendue au flanc droit, à la fosse iliaque droite et au tiers supérieur de la face antérieure de la cuisse, réalisant une voussure tendue, ferme, indo- lore. Les examens biologiques étaient normaux, la vitesse de sédimentation était à 25 à la première heure, la recherche d’une tuberculose négative. La radiographie de l’abdomen sans préparation était normale.

L’échographie abdominale montrait une volumi- neuse masse sous hépatique droite, d’échostructure hétérogène s’étendant vers le bas au niveau de la fosse iliaque droite, devenant juxtaosseuse, au contact de l’os iliaque droit. Cette masse s’infiltrait au niveau de la région inguinale et de la loge antérosupérieure de la cuisse.

Le scanner abdominal montrait une volumineuse collection développée dans la gaine du psoas droit (figure 1). Cette collection s’étendait au pelvis, le long du muscle psoas iliaque et s’extériorisait au niveau de la face antérieure de la cuisse droite (figure 2). La densité de cette collection était assez élevée (40 UH) témoignant de son contenu épais. Il n’y avait pas de lésion osseuse vertébrale, ni d’ano- malie au niveau du foie, de la rate, du pancréas, ou du rein gauche. Le rein droit était ectopique pelvien.

La patiente a été opérée par incision de Henlé. La masse correspondait à une volumineuse collection gélatineuse à contenu jaune, épais, très adhérent, et descendait à la face antérieure de la cuisse droite.

Une vidange de la collection a été réalisée suivie d’un lavage et d’un parage de la paroi. Une contre- incision sur la face antérieure de la cuisse a permis de compléter vidange et parage. Au total, 1200 mL de liquide gélatineux ont été évacués. L’aspect

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