1 Académie d’Orléans –Tours
Université François-Rabelais
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
Année 2016 N°
Thèse pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’Etat
Discipline : Médecine Générale Par
ETE Cladie
Née le 06/09/1985 à Fontenay-Aux-Roses (92)
Présentée et soutenue publiquement le jeudi 4 février 2016
TITRE
Récit de Situation Complexe Authentique (RSCA) : ressenti des internes inscrits en Diplôme d’Etudes Spécialisées de médecine générale à la faculté de Tours au cours de l’année universitaire 2014-2015.
Jury
Président de Jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ
Membres du jury : Monsieur le Professeur Denis ANGOULVANT Monsieur le Professeur Hubert LARDY Monsieur le Professeur Jean ROBERT Madame le Docteur Cécile RENOUX
2 UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS
FACULTE DE MEDECINE DE TOURS
DOYEN
Professeur Patrice DIOT
VICE-DOYEN Professeur Henri MARRET
ASSESSEURS
Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue
Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche
SECRETAIRE GENERALE Madame Fanny BOBLETER
********
DOYENS HONORAIRES Professeur Emile ARON (†) - 1962-1966 Directeur de l’Ecole de Médecine - 1947-1962 Professeur Georges DESBUQUOIS (†) - 1966-1972
Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND - 1994-2004
Professeur Dominique PERROTIN - 2004-2014
PROFESSEURS EMERITES Professeur Alain AUTRET Professeur Catherine BARTHELEMY
Professeur Jean-Claude BESNARD Professeur Philippe BOUGNOUX
Professeur Patrick CHOUTET Professeur Etienne DANQUECHIN-DORVAL
Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT
Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND
PROFESSEURS HONORAIRES
P. ANTHONIOZ – A. AUDURIER – P. BAGROS – G. BALLON – P.BARDOS – J.L. BAULIEU – C.
BERGER – P. BEUTTER – C. BINET – P. BONNET – M. BROCHIER – P. BURDIN – L. CASTELLANI – B. CHARBONNIER – J.P. FAUCHIER – F. FETISSOF – B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN – J.P.
LAMAGNERE – F. LAMISSE – J. LANSAC – Y. LANSON – J. LAUGIER – P. LECOMTE – G. LELORD – G. LEROY – Y. LHUINTRE – M. MARCHAND – C. MERCIER – J. MOLINE – C. MORAINE – J.P.
MUH – J. MURAT – H. NIVET – P. RAYNAUD – A. ROBIER – A. SAINDELLE – J.J. SANTINI – D.
SAUVAGE – J. THOUVENOT – B. TOUMIEUX – J. WEILL PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
3
MM. ALISON Daniel ... Radiologie et imagerie médicale ANDRES Christian ... Biochimie et biologie moléculaire ANGOULVANT Denis ... Cardiologie
ARBEILLE Philippe ... Biophysique et médecine nucléaire AUPART Michel ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BABUTY Dominique ... Cardiologie
BALLON Nicolas ... Psychiatrie ; addictologie Mme BARILLOT Isabelle ... Cancérologie ; radiothérapie MM. BARON Christophe ... Immunologie
BERNARD Louis ... Maladies infectieuses et maladies tropicales BODY Gilles ... Gynécologie et obstétrique
BONNARD Christian ... Chirurgie infantile Mme BONNET-BRILHAULT Frédérique ... Physiologie
MM. BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et imagerie médicale
BRUYERE Franck ... Urologie BUCHLER Matthias ... Néphrologie
CALAIS Gilles ... Cancérologie, radiothérapie CAMUS Vincent ... Psychiatrie d’adultes CHANDENIER Jacques ... Parasitologie, mycologie CHANTEPIE Alain ... Pédiatrie
COLOMBAT Philippe ... Hématologie, transfusion CONSTANS Thierry ... Médecine interne, gériatrie CORCIA Philippe ... Neurologie
COSNAY Pierre ... Cardiologie
COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et imagerie médicale COUET Charles ... Nutrition
DE LA LANDE DE CALAN Loïc ... Chirurgie digestive DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie DEQUIN Pierre-François ... Thérapeutique DESTRIEUX Christophe ... Anatomie DIOT Patrice ... Pneumologie
DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague ... Anatomie & cytologie pathologiques DUCLUZEAU Pierre-Henri ... Médecine interne, nutrition
DUMONT Pascal ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ... Psychiatrie adultes
EHRMANN Stephan ... Réanimation d’urgence FAUCHIER Laurent ... Cardiologie
FAVARD Luc... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ... Médecine physique et de réadaptation FRANCOIS Patrick ... Neurochirurgie
FROMONT-HANKARD Gaëlle ... Anatomie & cytologie pathologiques
FUSCIARDI Jacques ... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence
GAILLARD Philippe ... Psychiatrie d'adultes
GOGA Dominique ... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie GOUDEAU Alain ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ... Rhumatologie
GRUEL Yves... Hématologie, transfusion
GUERIF Fabrice ... Biologie et médecine du développement et de la reproduction
GUILMOT Jean-Louis ... Chirurgie vasculaire, médecine vasculaire GUYETANT Serge ... Anatomie et cytologie pathologiques GYAN Emmanuel ... Hématologie, transfusion
HAILLOT Olivier ... Urologie HALIMI Jean-Michel ... Thérapeutique HANKARD Régis ... Pédiatrie
HERAULT Olivier ... Hématologie, transfusion HERBRETEAU Denis ... Radiologie et imagerie médicale Mme HOMMET Caroline ... Médecine interne, gériatrie MM. HUTEN Noël ... Chirurgie générale
LABARTHE François ... Pédiatrie
LAFFON Marc ... Anesthésiologie et réanimation chirurgicale, médecine d’urgence
LARDY Hubert ... Chirurgie infantile
LAURE Boris ... Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
4
LEBRANCHU
Yvon Immunologie ... MMUNOLOGIE
LECOMTE Thierry ... Gastroentérologie, hépatologie LESCANNE Emmanuel ... Oto-rhino-laryngologie
LINASSIER Claude ... Cancérologie, radiothérapie LORETTE Gérard... Dermato-vénéréologie MACHET Laurent ... Dermato-vénéréologie MAILLOT François ... Médecine interne, gériatrie MARCHAND-ADAM Sylvain ... Pneumologie
MARRET Henri ... Gynécologie-obstétrique Mme MARUANI Annabel ... Dermatologie-vénéréologie
MM. MEREGHETTI Laurent ... Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain... Oto-rhino-laryngologie
Mme MOUSSATA Driffa ... Gastro-entérologie MM. MULLEMAN Denis ... Rhumatologie
ODENT Thierry ... Chirurgie infantile
PAGES Jean-Christophe ... Biochimie et biologie moléculaire
PAINTAUD Gilles ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique PATAT Frédéric ... Biophysique et médecine nucléaire
PERROTIN Dominique ... Réanimation médical, médecine d’urgence PERROTIN Franck ... Gynécologie-obstétrique
PISELLA Pierre-Jean ... Ophtalmologie
QUENTIN Roland ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
REMERAND Francis ... Anesthésiologie et réanimation, médecine d’urgence ROINGEARD Philippe ... Biologie cellulaire
ROSSET Philippe ... Chirurgie orthopédique et traumatologique ROYERE Dominique ... Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
RUSCH Emmanuel ... Epidémiologie, économie de la santé et prévention SALAME Ephrem ... Chirurgie digestive
SALIBA Elie ... Biologie et médecine du développement et de la reproduction
Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria... Biophysique et médecine nucléaire MM. SIRINELLI Dominique ... Radiologie et imagerie médicale
THOMAS-CASTELNAU Pierre ... Pédiatrie Mme TOUTAIN Annick ... Génétique
MM. VAILLANT Loïc ... Dermato-vénéréologie VELUT Stéphane ... Anatomie
VOURC’H Patrick ... Biochimie et biologie moléculaire WATIER Hervé... Immunologie
PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE
M. LEBEAU Jean-Pierre
Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie PROFESSEURS ASSOCIES
MM. MALLET Donatien ... Soins palliatifs POTIER Alain ... Médecine Générale ROBERT Jean ... Médecine Générale
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
Mme ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique M. BAKHOS David ... Physiologie
Mme BERNARD-BRUNET Anne ... Cardiologie
M. BERTRAND Philippe ... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication
Mme BLANCHARD Emmanuelle ... Biologie cellulaire
BLASCO Hélène ... Biochimie et biologie moléculaire M. BOISSINOT Éric ... Physiologie
Mme CAILLE Agnès ... Biostatistiques, informatique médical et technologies de communication
M. DESOUBEAUX Guillaume ... Parasitologie et mycologie
Mmes DOMELIER Anne-Sophie ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière DUFOUR Diane ... Biophysique et médecine nucléaire
5
FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ... Anatomie et cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ... Néphrologie
Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ... Immunologie
GUILLON-GRAMMATICO Leslie ... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication
MM. HOARAU Cyrille ... Immunologie HOURIOUX Christophe ... Biologie cellulaire
Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ... Bactériologie-virologie, hygiène hospitalière
LE GUELLEC Chantal ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ... Anatomie et cytologie pathologiques
MM. PIVER Eric ... Biochimie et biologie moléculaire ROUMY Jérôme ... Biophysique et médecine nucléaire PLANTIER Laurent ... Physiologie
Mme SAINT-MARTIN Pauline ... Médecine légale et droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ... Dermatologie-vénéréologie
TERNANT David ... Pharmacologie fondamentale, pharmacologie clinique MAITRES DE CONFERENCES
Mmes AGUILLON-HERNANDEZ Nadia ... Neurosciences ESNARD Annick ... Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël ... Philosophie
Mme MONJAUZE Cécile ... Sciences du langage - orthophonie M. PATIENT Romuald ... Biologie cellulaire
Mme RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE
M. IVANES Fabrice ... Cardiologie CHERCHEURS INSERM - CNRS - INRA
M. BOUAKAZ Ayache ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
CHALON Sylvie... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. CHARBONNEAU Michel... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292
COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 GAUDRAY Patrick ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GILOT Philippe... Chargé de Recherche INRA – UMR INRA 1282 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 Mmes GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930
GRANDIN Nathalie ... Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 MM. KORKMAZ Brice ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100
LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – UMR INSERM 1100 Mme MARTINEAU Joëlle ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 930 MM. MAZURIER Frédéric... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292
MEUNIER Jean-Christophe ... Chargé de Recherche INSERM – UMR INSERM 966 RAOUL William ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS 7292 Mme RIO Pascale ... Chargée de Recherche INSERM – UMR INSERM 1069 M. SI TAHAR Mustapha ... Directeur de Recherche INSERM – UMR INSERM 1100 CHARGES D’ENSEIGNEMENT
Pour l’Ecole d’Orthophonie
Mme DELORE Claire ... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier
MONDON Karl ... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ... Orthophoniste Pour l’Ecole d’Orthoptie
Mme LALA Emmanuelle... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier
6
SERMENT
D’HIPPOCRATE
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira
pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
7
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Jean Robert, mon directeur de thèse,
Merci pour votre accompagnement pendant mon SASPAS et ma thèse. Merci pour votre disponibilité et votre investissement dans la réalisation de ce travail.
A Madame le Professeur Anne-Marie Lehr-Drylewicz, Merci de me faire l’honneur de présider ce jury de thèse.
A Monsieur le Professeur Denis Angoulvant, A Monsieur le Professeur Hubert Lardy, A Monsieur le Professeur Jean Robert, A Madame le Docteur Cécile Renoux,
Merci d’avoir accepté de participer à mon jury de thèse et de juger mon travail.
A mes maitres de stages, le professeur Jean Robert et les docteurs Alain Lecalier, Philippe Duval, Jean Michel Mathieu, Benoit Chamboredon, Nicolas Venot,
Merci pour votre accompagnement et votre aide précieuse dans mon exercice de la Médecine Générale.
Aux internes ayant participé à ce travail,
Merci pour votre disponibilité et votre enthousiasme.
A Emmanuel, mon fiancé,
Merci pour ton amour, ton soutien et ta bienveillance. Que la vie est belle à tes côtés ! A notre petit garçon à naître dans quelques semaines,
Tu es notre petit trésor.
A mes parents qui m’ont toujours soutenue tout au long de mes études, Merci pour votre confiance et votre amour.
A mes frères, Arnaud et Damien et à toute ma famille.
A Claire Durand, Juliette Aubert, Jeoffray Martin, Thomas Favre, Jennifer Kauffman, Des amis formidables.
A Marie Grézard, Delphine Raffin, Sandrine Maillard, Thibault Martel, Rosine Lo, Fanny Truong, Des co-internes tourangeaux géniaux.
8
RESUME
Contexte : Depuis 2004, le Récit de Situation Complexe Authentique (RSCA) est l’un des outils choisis par le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Tours pour la formation et l’évaluation des internes dans l’approche pédagogique par compétences.
Objectifs : L’objectif principal de cette étude était d’explorer le ressenti sur le RSCA des internes inscrits en Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) de médecine générale à la faculté de Tours au cours de l’année universitaire 2014-2015.
Méthode : Enquête qualitative descriptive par entretiens semi-dirigés sur un échantillon raisonné d’internes.
Enregistrement des entretiens, retranscription des entretiens en verbatim, analyse thématique du contenu.
Résultats : Les internes considéraient le RSCA comme une trace d’apprentissage qui avait du sens dans leur formation, développant leur réflexivité et aboutissant à l’acquisition progressive de compétences grâce à la rétroaction pédagogique dite boucle d’apprentissage. Les enseignants étaient des facilitateurs d’apprentissage et non des dispensateurs de savoir. Les principaux freins à l’élaboration des RSCA étaient le sentiment de jugement des enseignants, le caractère scolaire du RSCA et le manque de temps pour les effectuer. Le RSCA était un outil d’évaluation de la progression des internes. Cependant, ils considéraient que cet outil n’était pas suffisamment pertinent pour une certification des compétences au terme du DES.
Conclusion : Une explication plus claire du paradigme d’apprentissage permettrait une amélioration de
l’adhésion au RSCA par les internes en 3ème cycle. Ils demandaient une plus grande autonomie dans le choix des sujets de réflexion et une évaluation plus objective des RSCA sur des critères validés et expliqués. Ils avaient besoin d’un apprentissage progressif du RSCA adapté à la maturité de l’interne dans ses questionnements et guidé par des échanges nombreux avec les enseignants.
Mots clefs : Ecriture, Pédagogie, Apprentissage par compétences, Soins primaires.
9
ABSTRACT
Title : The Clinical Complex and Authentic Situation (CCAS) : Opinion of the interns enrolled in the Diploma of Specialised Studies (DSE) of general medical practice at the University of Tours during the academic year 2014- 2015.
Context : Since 2004, the Clinical Complex and Authentic Situation (CCAS) has been one the tools selected by the Department of General Medical Practice (DUMG) at the University of Tours for training and appraisal of interns within the pedagogical competency approach.
Aim : The main objective of this study was to evaluate the opinion on the CCAS of the interns enrolled in the Diploma of Specialised Studies (DSE) of general medical practice at the University of Tours during the academic year 2014-2015.
Method : Descriptive and qualitative survey by means of semi-directed discussions with a representative sample of interns. Recording of discussions, transcript of discussions into verbatim, thematic content analysis.
Results : Interns considered the CCAS as an appropriate learning tool within their training program, developing their reflexivity and resulting in the gradual acquisition of skills through the pedagogical retroaction called learning loop. Teachers were considered as learning facilitators rather than knowledge providers. The main obstacles to the preparation of CCAS were the feeling of being judged by teachers, the scholar aspect of the tool and the lack of time. It was a tool used for assessing progress made by interns. However, interns considered that the tool was not suitable for certifying skills at the end of the DSE.
Conclusion : A clearer explanation of the learning paradigm would allow increased attractiveness of third-cycle interns towards the CCAS. They required more autonomy in the choice of reflection topics as well as a more objective assessment of CCAS based on validated and well-explained criteria. They needed a gradual learning of the CCSA adapted to the maturity of the intern in his reflection and guided by multiple exchanges with
teachers.
Key words : Writing, Pedagogy, Learning by skills, Primary treatment
10
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION……….11
MATERIEL ET METHODE………..13
RESULTATS………15
Description de l’échantillon……….15
Analyse des résultats………16
I. La structure du RSCA………..16
II. L’apprentissage du RSCA……….22
III. Les échanges autour du RSCA………..27
IV. Les difficultés rencontrées par les internes……….32
V. L’intérêt du RSCA dans la formation et l’évaluation……….35
VI. Les propositions d’améliorations données par les internes……….39
DISCUSSION……….41
A propos de la méthode : forces et faiblesses……….41
A propos des résultats……….42
I. Le RSCA est une trace d’apprentissage qui a du sens dans la formation………42
II. La position des enseignants, facilitateurs d’apprentissage……….45
III. Les résistances………48
IV. Le RSCA, outil d’évaluation et de certification……….50
V. Les perspectives d’amélioration……….52
CONCLUSION………..53
BIBLIOGRAPHIE……….54
ANNEXES………57
Annexe 1 : Le glossaire ………57
Annexe 2 : La marguerite des compétences du médecin généraliste………..57
Annexe 3 : La «boucle pédagogique» d’apprentissage……….58
Annexe 4 : La trame d’entretien………58
11
INTRODUCTION
En 2004, la Médecine Générale est devenue une spécialité médicale certifiée par l’obtention d’un Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES)1.
Au sein des facultés de médecine, les Départements de Médecine Générale (DMG) ont pour mission de former des médecins spécialistes en médecine générale avec un haut niveau de compétence.
Le Collège National des Généralistes Enseignants (CNGE) montre une volonté d’harmonisation des procédures de formations des internes de médecine générale au cours du 3ème cycle des études médicales. S’intégrant dans cette démarche, le Département Universitaire de Médecine Générale (DUMG) de Tours a choisi de basculer du paradigme d’enseignement vers le paradigme
d’apprentissage2,3.
Le paradigme d’enseignement suit un schéma vertical, descendant du maître vers l’élève, dont découle l’approche par objectifs. Les objectifs, le processus d’apprentissage et l’évaluation étaient centrés sur l’enseignant. C’est le modèle de transmission de savoir reçu par l’étudiant pendant les 1er et 2ème cycles de ses études.
Dans le paradigme d’apprentissage, l’enseignement est centré sur l’apprenant qui devient alors l’acteur principal de sa formation3,4 afin d’acquérir les compétences nécessaires à son activité professionnelle future. Il construit ses compétences à partir de l’analyse de situations cliniques authentiques.
L’autonomisation permet à l’interne d’identifier ses besoins de formation, de planifier ses activités d’apprentissage dans une démarche de pratique réflexive5. Cette approche par compétences s’intègre dans la pédagogie constructiviste6.
Une compétence « est définie comme un savoir-agir complexe qui prend appui sur la mobilisation et la combinaison efficace d’une variété de ressources internes et externes à l’intérieur d’une famille de situations »7. C’est un processus dynamique qui nécessite de continuelles adaptations.
Un « référentiel métier et compétences du médecin généraliste » a été publié en 2009 sous l’égide d’une mission ministérielle et sous la direction du CNGE8. Par la suite, un autre travail réalisé à partir d’un consensus d’experts enseignants de la discipline (CNGE) a permis la définition de 6 compétences génériques9 transversales et de leurs composantes, recouvrant l’intégralité des tâches et fonctions du médecin généraliste, avec un caractère global, interactif et combinatoire. Trois niveaux,
« novice », « intermédiaire », « compétent » et leurs indicateurs, ont été décrits pour le 3ème cycle de médecine générale10. Onze familles de situations11 définissent actuellement le champ d’exercice de la discipline et complètent ces ressources permettant de certifier l’acquisition des compétences.
La réflexion à partir de situations de soins vécues en milieu professionnel authentique permet d’acquérir des ressources, de les mobiliser et de les combiner dans l’action, c’est l’apprentissage expérientiel.
Pour que cet apprentissage mène à l’acquisition d’une compétence professionnelle définie, il faut guider l’interne selon des critères « professionnalisants » qualitatifs validés par le groupe des formateurs et la communauté des enseignants, et donnés à l’avance aux internes12,13,14 .
Il en découle de nouveaux dispositifs pédagogiques en vue de l’élaboration d’une procédure pour attester des compétences des internes à l’issue du DES15,16 .
Chaque interne est suivi par un tuteur au cours de ses trois années de DES. Le tuteur évalue la capacité de l’étudiant à s’imprégner d’une situation vécue, à la décrire dans tous les champs de sa complexité, à repérer ses lacunes et à trouver des réponses pertinentes à ses problèmes17,18,19,20.
12 Le tutorat a été créé à Tours en 2004. Depuis 2008, des groupes tutoriaux ont été organisés afin d’améliorer l’adhésion des étudiants et des tuteurs, tout en gardant la volonté d’un suivi individuel de l’interne.
Le portfolio est l’interface entre le tuteur et l’interne. C’est la compilation des traces d’apprentissage de l’interne, reflet de ses travaux et de ses réflexions au cours des trois années de DES. C’est le principal outil d’évaluation formative mais aussi de validation du DES de médecine générale à Tours
21,22. Ainsi, le tuteur supervise l’élaboration du portfolio et l’évaluation de son interne repose essentiellement sur ces traces d’apprentissage.
Le Récit de Situation complexe authentique (RSCA) est considéré comme la trace d’apprentissage la plus élaborée. C’est un récit descriptif et analytique rédigé à partir d’une situation professionnelle complexe vécue par l’interne. Il permet d’explorer dans la consultation tous les champs du modèle biopsychosocial23,24.
Il aide à améliorer les compétences professionnelles des internes en stimulant leur pratique réflexive d’autoévaluation de pratique professionnelle et d’autoformation25. Il favorise la rétroaction
pédagogique, dite boucle pédagogique, qui comprend :
-La narration : description écrite de l’action en situation authentique rendant compte des aspects complexes de la médecine générale
-La problématisation : questionnements sur cette situation donnant une idée du niveau de maturité professionnelle de l’interne
-La recherche: mobilisation de ressources pour répondre aux questionnements
-La synthèse : adaptation concrète de la prise en charge et compétences travaillées dans la famille de situation étudiée
L’interne doit présenter un RSCA charpenté lors de la soutenance du DES. C’est un élément majeur pour la décision de la commission de validation du DES.
Devant les difficultés des internes de médecine générale de Tours à produire des RSCA aussi bien en qualité qu’en quantité, un ancien interne s’est penché sur la compréhension de ces difficultés. C’est ainsi qu’en 2011, Bruno Chalons a présenté une thèse d’évaluation des difficultés et des bénéfices du RSCA perçus par les internes inscrits en DES de médecine générale à la faculté de Tours au cours du second semestre de l’année universitaire 2008-2009 26.
Depuis cette thèse, plusieurs changements dans l’organisation pédagogique du DUMG ont été réalisés :
-L’organisation du suivi tutorial en groupes a été généralisée en 2011.
-La publication du n° 108 de la revue « Exercer » en juillet 2013 fait la synthèse sur les
caractéristiques de l’approche par compétences (définition des familles de situations, référentiel de compétences).
-Les Maîtres de Stage Universitaires (MSU) ont été formés à l’approche par compétences en région Centre.
-Les Groupes d’échanges De Pratique (GDP) se sont beaucoup développés.
-Les Groupes d’Enseignement Facultaire (GEF) ont été introduits dans l’enseignement depuis 2013.
-Le séminaire « écriture des pratiques » a été modifié pour mieux définir le sens d’une trace d’apprentissage.
-Le référentiel de compétences est utilisé pour la validation du stage de médecine générale.
Objectifs de l’étude :
L’objectif principal de ce travail est d ‘avoir un nouveau ressenti sur le RSCA des internes inscrits en DES de médecine générale à la faculté de Tours au cours de l’année universitaire 2014-
2015. L’objectif secondaire est d’évaluer l’impact de l’évolution de la démarche pédagogique du DUMG de Tours depuis 5 ans sur la perception du RSCA par les internes.
13
MATERIEL ET METHODE
I. Choix de la méthode
Dans notre étude, il s’agissait d’étudier le ressenti des internes sur le RSCA.
Nous avons donc choisi une méthode qualitative*. Celle-ci était plus adaptée qu’une méthode quantitative pour recueillir et analyser des données subjectives telles que l’expérience personnelle et les sentiments des personnes interrogées 27.
Cette méthode s’impose chaque fois que l’on ne veut pas décider a priori du système de cohérence interne des informations recherchées.
II. Population étudiée et recrutement (échantillonnage)
Nous avons sélectionné un échantillon raisonné d’internes pour notre étude. Il s’agit d’une
procédure d’échantillonnage non probabiliste consistant à sélectionner des participants considérés comme typiques de la population cible28. La population à étudier était largement échantillonnée afin d’explorer la plus grande diversité du thème étudié (année de cursus, hommes, femmes, projet professionnel, réalisation du stage de médecine générale). C’est cette diversité qui est la source de la richesse des données27.
Pour avoir des internes en début, en milieu, et en fin de cursus de DES, les inclusions ont été réalisées par semestre : 6ème semestre de la promotion 2011-2012, 3ème semestre de la promotion 2012-2013, 2ème semestre de la promotion 2013-2014.
Ils ont été contactés par SMS ou par e-mail et recrutés sur la base du volontariat. Ils étaient assurés de l’anonymat de leur participation à l’étude.
Critères d’inclusion: - Etre en cursus de médecine générale à Tours au cours de l’année universitaire 2014-2015 : 6ème semestre de la promotion 2011-2012, 3ème semestre de la promotion 2012-2013, 2ème semestre de la promotion 2013-2014.
- Participer volontairement à l’étude.
Critères d’exclusion: - Refus ou indisponibilité pour participer à l’étude, 1er semestre.
III. Recueil des données
Nous avons réalisé des entretiens semi-dirigés*29. Cette méthode a été privilégiée par rapport aux entretiens collectifs pour éviter l’influence que peut avoir un leader d’opinion sur un groupe et entraîner des réponses non nuancées.
Notre trame d’entretien* a été élaborée autour de l’expérience des internes, la connaissance de la structure et des objectifs du RSCA29,30. Les questions étaient des questions ouvertes*28 avec des relances formulées en fonction des idées évoquées au cours de l’entretien.
Les deux premiers entretiens ont permis de tester et d’adapter la trame. Une question sur les propositions d’amélioration du RSCA par l’interne a été ajoutée.
Les entretiens se sont déroulés de septembre 2014 à juin 2015. Plus précisément, les internes de 6ème semestre de la promotion 2011-2012 du DES ont été interviewés de septembre à octobre 2014, les internes de 3ème semestre de la promotion 2012-1013 de novembre à avril 2015 et les internes de
14 2ème semestre de la promotion 2014-2015 de mai à juin 2015. Ils ont été réalisés au domicile de l’interviewé ou de l’interviewer, les internes plus éloignés de Tours ont été interrogés par téléphone.
L’entretien était enregistré en totalité à l’aide d’un lecteur enregistreur numérique après accord de l’interne.
IV. Analyse des données
La retranscription a été la première étape de l’analyse des données, consistant à représenter sous forme écrite les propos de l’interviewé. Le texte obtenu constituait un verbatim*30. Les interviewés ont été désignés après anonymisation par une lettre et un chiffre de forme An. La lettre A a été désignée pour les internes de 6ème semestre, la lettre B pour les internes de 3ème semestre et la lettre C pour les internes de 2ème semestre. Le chiffre de chaque interne a été donné dans l’ordre
chronologique des entretiens.
La méthode choisie pour l’analyse des données a suivi les principes de la théorie ancrée qui est une méthode de recherche inductive visant la construction d’une théorie à partir des données empiriques recueillies30. Pour cela, nous avons réalisé l’analyse du contenu, qui consiste à coder, classifier et développer des catégories puis établir des correspondances entre celles-ci28.
Le codage a été élaboré séparément par la thésarde et son directeur à partir des premiers entretiens puis une mise en commun a été réalisée pour une triangulation* des données27,30.
La saturation des données a été contrôlée sur la lecture et le codage des quinze entretiens. Aucune propriété, dimension ou relation nouvelle n’émergeait des derniers entretiens27,30.
V. Rédaction des résultats
Lors du codage, nous avons regroupé nos idées par thèmes et sous thèmes, organisés sous la forme d’un plan structuré. Nous présentons nos résultats en suivant ce plan structuré. Chaque idée a été retranscrite sous forme de texte et illustrée d’un ou plusieurs extraits du verbatim27.
15
RESULTATS
DESCRIPTION DE L’ECHANTILLON
Les internes de 6ème semestre
N° Sexe Lieux des stages Stage de MG réalisé
Projet
professionnel
Durée de l’entretien
Type
d’entretien A1 F 37, 41, 18,36 OUI Installation 30 min De visu
A2 F 37,41 OUI Installation 39min De visu
A3 F 37, 41,18 OUI Installation 54 min De visu A4 F 37, 41,28 OUI Installation 25 min De visu A5 M 37, 41,28 OUI Installation 55 min De visu
Les internes de 3éme semestre N° Sexe Lieux des
stages
Stage de MG réalisé
Projet
professionnel
Durée de l’entretien
Type d’entretien
B1 F 37,41 NON Urgences 36 min De visu
B2 M 37, 41,28 OUI Urgences 33min De visu
B3 M 37,41 NON Installation 44min De visu
B4 F 28, 37,36 OUI Installation 35 min Téléphonique
B5 M 41 NON ? 20 min De visu
Les internes de 2ème semestre N° Sexe Lieux des
stages
Stage de MG réalisé
Projet
professionnel
Durée de l’entretien
Type d’entretien
C1 M 18,37 NON ? 44min Téléphonique
C2 F 18,37 NON Urgences 30 min Téléphonique
C3 M 18,45 OUI Installation 32 min Téléphonique
C4 F 28 NON ? 28min Téléphonique
C5 F 45 NON Installation 30 min Téléphonique
16
ANALYSE DES RESULTATS
I- La structure du RSCA
1) Quels étaient les critères de choix des situations abordées?
Les situations abordées par les étudiants dans leurs RSCA étaient très variées, leur choix dépendait de plusieurs facteurs.
-L’intérêt pour la situation
o Les internes choisissaient des situations fortes où ils avaient été mis en difficulté dans leur pratique quotidienne.
Des situations qui m’avaient posé souci, qui avaient été assez fortes…B2
C’est une situation vécue en stage, le cas d’un patient qui m’a posé des problèmes donc qui était un peu plus difficile à gérer…C3
o Les internes ressentaient le besoin de partager leurs difficultés personnelles vécues face à certaines situations.
En même temps, c’est psychologique. Pour nous aussi, ça fait du bien d’en parler, parce que c’est un métier pas si facile que ça et que des fois on voit des choses difficiles…A2
C’est aussi pour mettre sur papier notre ressenti sur des consultations difficiles…A2 - Des situations en lien avec la Médecine Générale
o Les internes essayaient de choisir des thèmes de médecine générale.
J’essaie de ne pas m’éloigner non plus de l’histoire ou de la Médecine Générale, de faire un lien…A1 Au départ, je suis plutôt biomédical, je fais des efforts pour me recentrer sur des choses qui pourraient intéresser une pratique de médecine générale…B2
o Le stage en médecine générale les orientait vers ce choix. Ils avaient une idée plus précise de la discipline, ce qui changeait leurs sujets de réflexion et leurs questionnements.
Avec les stages en médecine générale, on découvre un autre monde, une autre manière de penser, de faire… La façon de voir la médecine, de faire la médecine n’est plus du tout la même qu’à l’hôpital, donc forcément les questions qui vont avec sont différentes…A3
Surtout depuis mon niveau 1, sur des sujets qui pourraient s’appliquer à une pratique de médecin généraliste, qui pourraient m’apporter si je m’installe en libéral…B2
-Des situations complexes rencontrées dans leur pratique
o Les internes choisissaient des situations complexes, suivant le modèle biopsychosocial.
Dans l’idéal, j’essaie de faire un peu de tout, dans le modèle complexe donc dans le biopsychosocial…C3 Il faut que ça soit une situation complexe du point de vue médicosocial et psychologique…C4
o Ce choix du modèle biopsychosocial était orienté par les attentes des enseignants du DUMG.
17 C’est une des choses que j’avais retenues du séminaire, c’est qu’il fallait aborder les trois champs : le médical, le social et le psychologique…B5
J’essaie de suivre le modèle médico-psycho-social comme ils le veulent…C5 -Des situations qui amenaient à des réponses faciles
Certains internes choisissaient des situations qui ne les mettraient pas en difficulté dans leurs questionnements et leurs recherches.
J’essaie aussi de prendre des questions qui ne me mettraient pas trop en difficulté pour les recherches. Je ne me suis pas lancée dans des trucs trop philosophiques…A3
-Des situations qui étaient susceptibles de répondre aux attentes des enseignants : notion retrouvée chez les 3èmes et les 2èmes semestres
Certains internes choisissaient leurs thèmes pour plaire aux enseignants, qui préféraient selon eux la partie psychosociale. Ils ne se sentaient pas libres dans leur choix de sujet de réflexion.
Je me suis dit : « Tiens, je vais écrire un RSCA là-dessus, ça va leur plaire au DUMG ! ». Et c’est surtout pour ça que je l’ai choisi et pas pour moi…B4
Certains qui sont plus dans le médical ont des difficultés à faire des RSCA parce qu’ils se sentent forcés dans leurs sujets de réflexion…B3
-Evolution des thèmes au cours du DES
Les internes de 6ème semestre étaient moins tournés vers les problèmes biomédicaux, leurs thèmes concernaient tous les champs de la complexité en fin de cursus sans référence à une attente des enseignants (notion retrouvée dans le groupe A).
Je vois qu’au début c’était plus scientifique dans le sens où c’était : pathologie, quand hospitaliser…alors que maintenant, c’est plus psychosocial : comment aider quelqu’un, comment discuter...A2
2) Que mettaient-ils dans la narration ?
o Les internes racontaient la situation à la première personne avec tous les détails du déroulement de la consultation.
C’est le récit clinique déjà, avec la situation plutôt à la première personne, puisque c’est un récit narratif, en essayant de détailler au maximum à la fois les problèmes posés et comment, moi, j’ai géré à ce moment-là...C2
o Le but recherché par les internes était de permettre au lecteur de comprendre tous les champs de la situation vécue par l’interne, aussi bien sur le plan médical qu’émotionnel et relationnel.
Ce qu’on cherche à obtenir, c’est un récit de ce qu’on a vécu, il faut que les gens puissent s’imaginer vivre la même situation avec une discussion, une interaction entre le patient et son médecin, on retranscrit les paroles et les émotions des deux personnages pour qu’on puisse revivre la situation…B2
o La partie récit du RSCA était considérée plus facile à réaliser par l’interne. Elle était plus simple et donc plus agréable à effectuer.
La narration, ça va assez vite à écrire, moi j’aime bien…A1
La partie récit, c’est simple, c’est clair, c’est raconter ce qu’on a vécu, ce qui s’est passé…B2
18 o Certains internes se sentaient obligés de décrire voire même d’amplifier leur ressenti et
leurs émotions pour satisfaire les attentes des enseignants.
Il fallait retranscrire mes émotions dans le récit, c’est ça que le DUMG veut…B3
Il y en a qui romancent à fond un « truc » alors qu’ils l’ont vécu de façon basique parce qu’ils ont envie de plaire au DUMG…B4
o Un interne se posait la question de la possibilité d’une narration plus synthétique mais il avait conscience de perdre ainsi certains champs de la consultation.
Et puis je pense qu’on demande beaucoup de la partie de narration, détailler les émotions, je pense qu’il faudrait faire un peu plus court, plus synthétique…mais effectivement, si on fait plus court, on va perdre aussi tout un côté émotionnel…C3
3) Qu’avaient-ils compris de la problématisation ? -Le choix des problématiques découlait du récit
o Les internes formulaient des questionnements sur les difficultés personnelles vécues à partir de la situation clinique.
Je commence toujours par expliquer ce qui m’a posé problème… enfin, pourquoi je n’étais pas à l’aise et puis ensuite, j’en ressors des questions…A1
C’est les questions que je me suis posées soit pendant la situation vécue soit après, sur des choses que j’aurais dû faire ou comment j’aurais dû faire, des doutes que j’avais sur la prise en charge, les problèmes que j’ai abordés avec cette situation…C2
o Ils sélectionnaient un nombre limité de problématiques à traiter dans leur RSCA, de deux à trois en moyenne.
Puis je détaille les questions sur lesquelles je vais travailler, en général deux ou trois…B2 - Le choix du modèle biopsychosocial
o Les internes élaboraient leurs problématiques dans tous les champs du modèle biopsychosocial, consigne des enseignants.
C’est une des choses que j’avais retenues du séminaire, c’est qu’il fallait aborder les trois champs : le médical, le social et le psychologique…B5
J’avais l’impression lors du séminaire qu’il fallait surtout s’axer sur le psychosocial, sur l’émotion, notre ressenti, la relation…C1
o Les internes réalisaient toujours une question biomédicale qui était pour eux plus facile à traiter.
J’aborde souvent des questions médicales pour l’instant parce que je trouve que ce sont des questions auquelles il est plus facile de répondre, tout simplement…C2
o Pour certains internes, cette question était très importante, en lien avec notre formation scientifique initiale.
J’estime qu’on est toujours en formation médicale et que faire une recherche sur un sujet médical, c’est quand- même important…C1
19 On a quand-même une formation scientifique…C5
o Pour d’autres internes, la question médicale était peu ou pas intéressante du fait de l’absence de réflexion personnelle à fournir.
Le biomédical, on va dans les bouquins, alors faire un RSCA dessus, ce n’est pas très intéressant…A4 Tout ce qui est biomédical, un peu facile, je n’en vois pas l’intérêt…A5
o Les autres problématiques traitées par les internes étaient très variées selon la situation rencontrée sans particularité entre les groupes. Elles couvraient tous les champs de la complexité des situations.
Ce sont des réflexions plus éthiques...A3
Souvent, c’est dans le domaine du psychosocial, ou de la manière d’être avec son patient, plus de la réflexion personnelle…A5
Le problème était plutôt juridique, légal…C4
-Les difficultés pour construire leurs questionnements
o Les internes avaient des difficultés pour choisir les questions à traiter et pour les formuler de façon précise.
Que je trouve que parfois c’est un petit peu fastidieux, enfin moi en fait, j’ai des questions qui sont toujours un peu trop vastes…A1
Me recentrer sur les questions qui étaient les plus intéressantes à traiter dans le RSCA. Au début, j’en avais plein et je ne savais pas lesquelles choisir…B2
o Lorsque les questions étaient trop vastes, ils se trouvaient ensuite en difficulté pour chercher des réponses.
Et puis aussi, ça m’a permis de voir comment orienter mes questions parce que j’en ai fait quelques-uns où les questions étaient floues et finalement, je n’arrivais pas trop à y répondre, du coup je ne les ai pas terminés…C2 -L’évolution des problématiques au cours du DES
Les internes de début d’internat traitaient beaucoup de problématiques biomédicales. Ils étaient souvent à cette période en milieu hospitalier et avaient besoin de réponses pour gérer des
pathologies lourdes. Avec leur évolution dans le cursus et les stages en médecine générale, le côté relationnel et psychosocial prenait le dessus dans leurs préoccupations.
Et aussi, aux premier et deuxième semestres, on se pose plus de questions d’ordre biomédical…. Après, plus on avance dans les RSCA, plus ça rentre dans le psychologique ou dans l’histoire des patients, et du coup on ne trouve pas de réponse toute faite dans les cours…A2
Je pense que c’est un peu comme tout le monde, au début j’étais très stressée par le biomédical, surtout à l’hôpital, à prendre en charge des pathologies complexes…maintenant, en cabinet, c’est plus du relationnel et de l’administratif…A4
4) Quelles ressources utilisaient-ils ? -Le cheminement de la recherche
Les internes avaient besoin de temps pour réaliser leur recherche, ils avaient besoin de prendre du recul sur la situation après avoir raconté le récit et choisi les questions.
20 Les recherches, je mets toujours un peu de temps…ça a besoin de mûrir un peu…A1
-La mise en forme de leur recherche
Les internes reprenaient chacune de leurs questions et en cherchaient les réponses. Ils précisaient les sources bibliographiques trouvées et faisaient une synthèse des idées importantes.
Je reprends chaque question…je mets en premier mes sources où j’ai trouvé mes réponses…C2
Je ne mets pas de recherche exhaustive qui fait dix pages, j’y mets les idées fortes et si j’ai besoin d’aller plus loin sur un détail, je vais lire les documents directement vu que je les mets en annexe…A5
-La partie biomédicale
o La recherche sur la question biomédicale était plus facile à traiter pour les internes. Ils recherchaient des sources avec un haut niveau de preuve scientifique.
On est plus habitué à chercher une information scientifique validée qu’une information abstraite…C2 Je préfère privilégier la fiabilité plutôt que le nombre...A2
o Les sources bibliographiques utilisées par les internes étaient très variées : les livres d’externat, les livres médicaux, les sites médicaux sur internet, les revues médicales, les cours.
J’ai mes livres d’externe, ils me servent beaucoup…A1 Les bouquins par spécialité…B3
L’HAS, l’Afssaps, l’Inpes, des organismes publics français…A5
Les revues Prescrire et Exercer et les bibliographies d’articles que j’ai trouvé intéressantes…A5 Les cours qu’on avait eus au DU de gynéco et dans le service…A1
-Les questions moins codifiées
o Pour les internes, il était plus compliqué de trouver des réponses sur les autres types de questionnements pour lesquels il n’existait pas de réponse préétablie dans la littérature scientifique. Ils avaient du mal à trouver des sources d’information fiables et ça leur prenait plus de temps.
La question non-biomédicale est souvent plus longue à traiter car les recherches sont un peu moins carrées. Il faut regrouper plus de choses et puis pour l’écrire, c’est beaucoup moins facile, pour trouver les bonnes références. Enfin, la recherche est un peu plus longue….A3
Ça veut dire aussi que tu ne peux pas retrouver la même situation adaptée avec le même contexte sur internet ou dans un bouquin…B3
o Ils avaient alors plusieurs ressources pour apporter les réponses à leurs questions.
-Les ressources bibliographiques J’ai aussi trouvé des livres sur la communication…B2
Je vais sur le « Sudoc » voir s’il y a des thèses qui ont été faites sur le sujet …A1
-Les échanges avec d’autres professionnels : les enseignants, les MSU et leurs co-internes.
J’intègre aussi les discussions et les infos ressortant des échanges avec […] des groupes de pratiques avec les enseignants et mes co-internes…B2
C’est dans le dialogue, la discussion, que je trouve des réponses comme […] avec mes maîtres de stage…A5
21 o A partir de ces informations, ils faisaient une synthèse de ces différentes sources autour
d’une « réflexion personnelle…A1 ».
Pour le psycho, on en parle au groupe de pratique et ensuite, je reprends un peu ça et je le fais à ma façon en complétant par des données internet pour avoir des choses un peu plus théoriques…C’est souvent une discussion avec d’autres personnes et une réflexion personnelle derrière…B5
o Parfois, faute de trouver des réponses, ils mettaient ces questions de côté pour y revenir plus tard dans le cursus. Certains supprimaient ces questions tout simplement.
Les questions psychologiques, je pose souvent la question quand que je le rédige, mais quand je ne trouve pas forcément la réponse tout de suite, j’occulte la question finalement, je l’enlève…C2
Ce sont toutes les questions relationnelles, sur l’abord médecin-patient, il est beaucoup plus difficile de répondre et finalement, je n’arrivais pas à y répondre, donc je les ai laissées de côté et quand je trouverai les réponses, je les écrirai…C2
-Les autres difficultés de la recherche
o Cette partie du RSCA était chronophage pour les internes.
C’est surtout la partie recherches qui prend du temps…A2
o C’était une partie difficile à réaliser, notamment pour les internes de 2ème et 3ème semestres.
D’ailleurs, certains s’arrêtaient au récit et au questionnement, ne sachant pas comment la mener.
Je n’ai pas poussé jusqu’à la recherche parce que je ne savais pas trop comment la mener...B2
5) Que signifiait pour eux la synthèse ? -Un résumé de la recherche
Dans les trois groupes, les internes résumaient les réponses à leurs questions dans la synthèse.
Je fais une synthèse sur les questions que j’ai abordées, j’essaie de répondre à mes questions…B5 -La recontextualisation
Certains recontextualisaient les résultats de leur recherche pour les appliquer à leur situation propre.
J’essaie de faire un résumé par rapport à la situation...« J’aurais dû faire plutôt comme ça ou au final je me suis complètent plantée, ou au contraire je m’en suis pas trop mal tirée »…Je dis comment j’aurais pu faire mieux pendant ma consultation : « Si j’avais dit ça, si j’avais fait ça… »…A3
Par exemple pour le RSCA que j’ai fait, j’ai fait une synthèse des données scientifiques et ensuite, je l’ai appliquée à mon cas en disant : « Est-ce que là, c’était vraiment ce qu’on aurait dû faire dans mon cas particulier ? »…Je réintègre les données de ma recherche à mon cas…C2
-Le recul et l’intérêt de leur travail de recherche sur leur pratique
Par ce travail, les internes prenaient du recul sur leur pratique et se sentaient plus à l’aise dans leurs consultations ultérieures.
