Forma&on Douleur
dec 2013
Inspira&on…
De tout temps la douleur a inspiré les peintres, les écrivains, les ar&stes, les philosophes ;
elle témoigne ainsi à travers ces formes
d'expressions variées qu'elle est in&mement liée à l 'humanité depuis la nuit des temps.
Connaissance de l’Homme..
Sa significa&on et les comportements qu'elle induit ont suscité au cours des siècles des
ques&ons existen&elles parmi les plus
importantes sur la connaissance de l 'homme dans son approche spirituelle, culturelle et philosophique.
La douleur est vécue et s'exprime de façon
différente selon les religions ou les cultures.
Dans la religion……
-‐ dans la communauté islamique la douleur est une épreuve afin d'évaluer sa foi.
-‐dans la religion juive, l'homme est autorisé à
manifester sa douleur, certaines prières incitent même à abréger la vie lorsque la douleur est intolérable.
-‐dans la religion catholique elle a une valeur de rédemp&on, la souffrance est vécue comme une
puni&on. Il faut accepter ses souffrances et prier pour supporter la douleur ...
•
globalite
-‐Il est important de reconnaître le pa&ent
douloureux dans une approche qui concerne l'homme dans sa globalité inséré dans un
environnement socio-‐culturel avec lequel il
entre&ent toute sorte de liens symboliques ceci
afin de ne porter aucun jugement de valeur.
Sante publique
Depuis quelques année la douleur est devenue une réalité incontournable d'une prise en charge globale du pa&ent à toute les étapes du
processus de santé.
Les pouvoirs publiques en ont fait une priorité
de santé publique et des plans d'ac&on ont vu le
jour
Douleur(s)
Aiguë, chronique, iatrogène : la douleur et sa prise en charge concernent l'ensemble des professionnels de santé, quelle que soit leur discipline d'exercice. En effet :
• sauf anomalie géné&que, tout individu est régulièrement confronté à la douleur aiguë, premier mo&f de consulta&on en médecine générale.
• 1 personne sur 5 présente une douleur chronique modérée à sévère
• les pouvoirs publics inves&ssent chaque année 1€ par français pour le fonc&onnement des structures d'étude et de traitement de la douleur chronique.
• De nombreux actes diagnos&ques ou thérapeu&ques peuvent provoquer des douleurs, certaines deviennent chroniques : leur préven&on est
indispensable.
Forma&on Douleur dec 2013
Module 1
• Epidemiologie
• Contexte legal reglementaire
B Rioult CNAM mars 2006 10
LA DOULEUR DES AUTRES
Le plus confortable est de l ’ IGNORER
RENDRE LA DOULEUR VISIBLE
« La plus atroce offense qu ’ on puisse faire à un homme, c ’ est de nier qu ’ il souffre »
Cesare Pavese
B Rioult CNAM mars 2006 11
DOULEUR : DÉFINITION
DESCARTES
Ni plus ni moins un système
d ’ ALARME dont la seule fonction est de signaler une LÉSION corporelle
IASP
Expérience
SENSORIELLE et ÉMOTIONNELLE désagréable,
liée à une lésion
tissulaire réelle ou
POTENTIELLE ou
décrite en termes
d ’ une telle lésion
B Rioult CNAM mars 2006 12
Défini&on de la douleur
Sensation Émotion
Avec ou sans
lésion
B Rioult CNAM mars 2006 13
DOULEUR ≠ SENSATION
Mémoire Culture
Environnement
ÉMOTION
Affect
DOULEUR
Modulation
Secours ? Fuite ? Comportement
Lésion tissulaire
DOULEUR ≠ SENSATION
Epidemiologie
Etude Pain Story
Données épidémiologiques
1. Echalier A. et al. Prevalence and characteristics of pain and patients suffering from pain in France: an epidemiological survey National Health and Wellness Survey in 1500 adults. Douleurs 2013;14(1):4-15.
2. Bouhassira et al, Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:380-7.
Plus d'
1
personne sur2
souffrequotidiennement
(1) (Plus de 4 personnes sur 5 si douleur sévère)Près d'
1
personne sur4
présente une douleur avec descaractéristiques neuropathiques
(2)(dont près de 3/4 sont des douleurs modérées à sévères)
Plus d’'
1
personne sur2
souffre de douleur chroniqueaprès 75 ans
Prévalence relative (données françaises)
En cas de douleur (1,2)
En fonction de l'âge
(2)
….Pas de pathologies chroniques
… Hypertension
… Diabète de type 2
…Déficience en hormone de croissance
… Dépression
… Douleur chronique
« Méta-analyse allemande »
Personnes avec :
Score relatif SF-36 (%)
100
80
60
40
20
0
%
Bien-être social
Limitations liées à la santé
physique
Limitations liées à la santé
mentale
Santé
mentale (énergie/ Vitalité
fatigue)
Douleurs physiques
Santé générale
Dimensions de qualité de vie SF-36
Activité physique
Ueberall et al, Meta-analysis of SF36 in different diseases. Data on file.
Comorbidités associées (données françaises)
Troubles du sommeil Anxiété Dépression
X 2,5
X 2,4
X 3,7
Retentissement sur l'activité professionnelle (données françaises)
Absentéisme Présentéisme
X 3
X 5
Groupe douleur sévère : n = 700 Groupe sans douleur : n = 12 437 Groupe avec douleur : n = 2 614
Présentéisme : % de temps impacté lors du travail au cours des 7 derniers jours Absentéisme : % de temps de travail perdu au cours des 7 derniers jours
Prennent un antalgique sur prescription médicale uniquement
Ne reçoivent pas
de traitements antalgiques vs 11% en Europe
Associent prise d'antalgiques sur prescription médicale et par eux-mêmes (OTC)
Prennent un antalgique par eux-mêmes (OTC)
52%
14%
28% 6%
Prise d'antalgiques chez les patients ayant consulté pour une douleur chronique liée au cancer, d’intensité ≥ 5 (données françaises)
Une réelle marge d'amélioration de la communication médecin-patient
Sur-évaluation 28,4%
Concordance 19,4%
Sous-évaluation
Non concordance
52,2%
Évaluation de l'intensité de la douleur
Comparaisons croisées médecin-patient
Concordance d'évaluation médecin-patient dans seulement 20% des cas
Müller-Schwefe et al. Make a CHANGE: optimising communication and pain management decisions. Curr Med Res Opin 2011;27(2):481-8.
Taux de réussite thérapeutique en fonction de l'évaluation de la douleur
Comparaisons croisées médecin-patient
Concordance 92,3%
Sur-évaluation 71,7%
Sous-évaluation 24,3%
Non concordance
Un taux de réussite thérapeutique diminué en l'absence de concordance
Müller-Schwefe et al. Make a CHANGE: optimising communication and pain management decisions. Curr Med Res Opin 2011;27(2):481-8.
Dans une autre étude
Au sein d'un groupe de patients se considérant
en échec thérapeutique…
…près de 50%
d'entre eux ont été évalués par les médecins commebénéficiant d'une efficacité antalgique bonne ou très bonne…
Varrassi G. et al. Pharmacological treatment of chronic pain. The need for CHANGE. Curr Med Res Opin 2010;26(5):1231-45.
Les freins dans la communication médecin-patient
Le temps
pour une communication de qualité avec le patient
L 'information
sur les recommandations de prise en charge de la douleur chronique
Amélioration attendue du fait de l'introduction du module 6 d'enseignement sur la douleur
La formation
sur la communication avec le patient douloureux chronique
Les freins signalés par les thérapeutes
1. Glajchen M. Chronic pain: treatment barriers and strategies for clinical practice. J Am Board Fam Pract 2001;14:211-8.
2. HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Décembre 2008. Douleur chronique: reconnaître le syndrome douloureux chronique, l'évaluer et orienter le patient.
PainSTORY *
Résultats Europe
UNE ANNÉE DANS LA DOULEUR
De quoi s'agit-‐il réellement pour les personnes qui vivent avec une douleur chronique, jour après jour, sur une longue période ?
Contexte de l‘enquête PainSTORY
• Un adulte sur cinq en Europe souffre de douleur chronique modérée à intense1
• La douleur est l'un des mo&fs les plus fréquents de consulta&on chez le médecin2
• La prise en charge de la douleur est très complexe
– Les pa&ents ont parfois du mal à verbaliser leur douleur – L'expérience réelle de la douleur est très subjec&ve
1. Breivik H et al. Survey of chronic in Europe : prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006;10:286-‐333 2. Consensus statement from the American Academy of Pain Medicine and the American Pain Society. 1996
Les parMcipants
• 294 pa&ents âgés de plus de 18 ans issus de 13 pays européens (26 pa&ents en France) :
– Souffrant de douleur chronique non cancéreuse depuis ≥ 3 mois
– Avec un niveau de douleur quo&dienne moyen ≥ 5 (sur une échelle numérique de 1 à 10, où 10 correspond à la pire douleur imaginable)
– Ayant consulté leur médecin concernant leur douleur pour la première fois au cours des deux dernières années – Les types de douleur dont souffraient les pa&ents étaient
les suivants : douleurs liées à une arthrose, une ostéoporose, douleurs lombaires, douleurs
neuropathiques, douleurs mixtes…
ObjecMf principal de l‘enquête et méthodologie
Mieux comprendre la percepMon et l’impact de la douleur chronique sur la
qualité de vie des paMents et sa prise en charge (en Europe et en France)
Enquête réalisée par une société d’études indépendante en collabora&on avec un comité directeur (WIP, European Federa&on of IASP chapters, OPEN Minds) et financée par Mundipharma Interna&onal Limited
Suivi sur une durée d'un an
Recueil de données quan&ta&ves (4 vagues d’entre&en téléphonique) et qualita&ves (3 périodes d’ac&vités : journal personnel, carnet de suivi, dessins..)
28
Vague 1 Vague 2 Vague 3 Vague 4
Entre&en Carnets de la douleur, journaux personnels
Entre&en Entre&en Entre&en
AcMvités 2 AcMvités 3
Novembre/
décembre 2008
Carnets de la douleur, journaux personnels
Carnets de la douleur, journaux personnels
AcMvités 1
Juillet /
août 2008 Mai 2009
Avril 2008
CaractérisMques démographiques des paMents
Hommes Femmes
28 % 72 %
n = 412
Les pa&ents sont en grande majorité des femmes et sont âgés de 41 ans et plus (77%)
18-30 ans 31-40 ans 41-50 ans 51-60 ans 61 ans et plus
(5 personnes n’ayant pas répondu) 1%
14%
25%
22%
30%
8%
Type et durée de la douleur
Type de douleur Durée
Les paMents présentaient une douleur depuis plus
de 3 mois
24%
29%
8%
13%
25%
Liée à l’arthrose
Mal de dos/douleur lombaire Liée à l’ostéoporose
Douleur neuropathique Autre douleur chronique
6%
11%
44%
39%
3-‐6 mois 6-‐12 mois
1-‐2 ans Plus de 2 ans
n = 412
La douleur persiste chez la grande majorité des paMents tout au long de l’enquête
• Lors de la vague 4 (à un an), 95 % des paMents sous traitement
souffrent toujours de douleur modérée à sévère après un an de suivi (douleur évaluée entre 4 et 10 sur une échelle numérique de la
douleur)
Et …
• 19 % ont le sen&ment que leur pire douleur s'est aggravée
n = 274 pa&ents sous traitement
Impact de la douleur sur la vie quoMdienne
Pour plus de la moi&é des pa&ents, la douleur a un impact important sur leur vie quo&dienne
n = 294 Impact important
56%
53%
55%
48%
Impact modéré
36%
35%
34%
38%
Impact faible
8%
11%
11%
14%
Vague 1 Vague 2 Vague 3 Vague 4
Ma douleur affecte ma capacité à travailler
Ma douleur contrôle ma vie Ma douleur m'empêche de dormir
Je me sens seul face à ma douleur
Ma douleur a affecté mon goût de la vie
Ma douleur affecte mes rela&ons sexuelles
Ma douleur affecte mes rela&ons avec ma famille
D'accord/plus ou moins d'accord
Sur un an, 6 pa&ents sur 10 ont le sen&ment que la douleur contrôle leur vie et 4 pa&ents sur 10 se sentent seuls face à la douleur
Impact de la douleur sur divers aspects de la vie
n = 294
Impact sur votre humeur
Impact sur votre relation avec les autres Mauvaise humeur
Agressif
Patient 7, Belgique Quel impact a eu votre douleur sur vous aujourd'hui?
“Je me sens triste, mal à l'aise. Je ne veux pas ennuyer les autres, je me
sens faible”
[Pa&ent 13, France IE3]
“Elle a un impact sur mon humeur : je suis irritable”
[Pa&ent 25, France V4]
Anxiété Souffrance / dépression Changements
d'humeur
“J'ai peur d'avoir mal.
J’appréhende de faire certaines acBvités, de prendre mes peBts-‐
enfants”
[Pa&ent 22, France V4]
“Je suis bloquée, bonne à rien et je suis de mauvaise
humeur“
[Pa&ent 2, France V4]
Journées :
“Du NOIR … au GRIS CLAIR”
Semaine inégale :
“Avec des journées vides pleines de désespoir et d'autres permeQant quelques acBvités, moins
douloureuses, ravivant l'espoir …”
La douleur chronique a souvent un impact émoMonnel
important sur les paMents
La douleur a un impact sur la qualité de vie chez 78 % des paMents
• Huit paMents sur dix déclarent que la douleur a un impact sur leur qualité de vie
• 74 % des pa&ents déclarent rencontrer des problèmes pour exercer les ac&vités quo&diennes comme le ménage ou les ac&vités familiales /de loisirs
• 64% ont des problèmes pour marcher et 31% sont incapables de se laver ou s’habiller seuls.
n = 246 sur la période d’ac&vité 3
La douleur affecte le comportement des pa&ents lors d'occasions sociales
La douleur affecte la vie sociale et les relaMons avec les autres
Ma douleur m'empêche de profiter d'être avec d'autres personnes et
d'être en contact avec elles Irritable = désastreux
63% des paMents anxieux ou déprimés
Union Européenne (n=246) 9% 54%
Royaume Uni (n=22) 9% 73%
Belgique (n=24) 16% 58%
Danemark (n=9) 56%
Finlande (n=18) 6% 50%
France (n=26) 19% 42%
Allemagne (n=23) 1% 65%
Irlande (n=22) 5% 28%
Italie (n=22) 6% 38%
Pays-Bas (n=7) 24% 29%
Norvège (n=10) 7% 50%
Espagne (n=20) 18% 77%
Suède (n=18) 10% 54%
Suisse (n=25) 3% 57%
% de patients extrêmement anxieux/déprimés
% de patients modérément anxieux/déprimés
[Pa&ent 21, France IE3]
Un pa&ent a fait un collage montrant sa contrariété et son désespoir et une autre a représenté sa tristesse
[Pa&ent 20, France IE3]
Si la douleur avait un visage … à quoi ressemblerait-‐il ?
Comment la douleur vous affecte-‐t-‐elle sur le plan émoMonnel ? PaMent 18, Pologne Repensez à l’impact qu’a eu la douleur sur votre vie la semaine dernière.
UMlisez cet espace pour décrire ou illustrer votre douleur cehe dernière semaine. *Douleur Pa&ent 26, Allemagne
La douleur affecte le travail
38 % n = 49
33 % n = 43 15 %
n = 19
Ont changé leur façon de travailler
Ont réduit le nombre d'heures/jours de travail Ont changé
de poste
6 paMents ont déclaré avoir changé leur façon de travailler, avoir réduit leurs horaires de travail et changé de poste
6 paMents ont déclaré avoir changé leur façon de travailler mais aussi avoir réduit leurs horaires de travail
65 % des répondants craignent parfois que la douleur les oblige à arrêter complètement de travailler
n = 130 sur la période d’ac&vité 3
Prise en charge de la douleur
• 12 % se voient prescrire un opioïde fort
• 25 % prennent un opioïde faible
• 43 % prennent un non-‐opioïde
• 83% prennent des médicaments sur ordonnance
• 30 % ont également eu recours à des médicaments en vente libre
• 13 % ont recours à des traitements alterna&fs
95 % des pa&ents sous traitement souffrent toujours de douleur modérée à sévère à la fin de l'étude …
Pa&ents traités souffrant de douleurs modérées à sévères
12%
25%
43%
8%
28%
48%
Opioïde fort
Opioïde faible
Non-‐opioïde
Europe France
Pa&ents traités : France n=22 Europe n=243 (vague 4)
Pa&ents avec douleur modérée à sévère : France n=25 Europe n = 273
Oui
Oui
Opioïdes forts
Non
Ne se prononce pas
Prise du niveau de traitement
le plus approprié ? Médicaments pris
par chaque groupe
64%
28%
8%
11% 26% 50% 8%
Non 19% 29% 45% 5%
Opioïdes faibles
Non-opioïdes Médicaments en vente libre
64 % des pa&ents disent qu'ils prennent actuellement le traitement antalgique le plus approprié, même si près de la moi&é d'entre eux souffrent de douleur sévère
Le traitement le plus approprié est-‐il prescrit aux paMents ?
n=274
20%
34%
30%
28%
27%
26%
25%
25%
20%
18%
17%
13%
11%
10%
TOTAL Union Européenne (n=200) Belgique (n=11) Irlande (n=16) Royaume-Uni (n=16) Suisse (n=15) France (n=20)
Italie (n=8) Suède (n=10) Pays-Bas (n=14) Allemagne (n=20) Finlande (n=18) Danemark (n=16) Espagne (n=21)
Norvège (n=15)
20% des paMents ne respectent pas toujours le traitement anMdouleur qui leur a été prescrit
% moyen de pa&ents qui ne
prennent pas le traitement qui leur a été prescrit sur l’année
Près de la moiMé des paMents souffrent d'effets indésirables liés au traitement
• Les effets indésirables liés au traitement les plus fréquents sont les troubles diges&fs
Troubles diges&fs :
cons&pa&on, ballonnements, crampes d’estomac …
France n=13 Europe n=113 (vague 4)
Effets indésirables liés au traitement les plus fréquents
France n=13 Europe n=113 (vague 4)
La consMpaMon est douloureuse pour la moiMé des paMents qui en souffrent
• 26 % des pa&ents traités par opioïdes prennent des
laxa&fs pour soulager leur cons&pa&on*
• La moi&é des pa&ents
prenant des laxa&fs se disent toujours cons&pés « sous » laxa&fs**
*Vague 4 pa&ents sous traitement n = 294 **Vague 4 pa&ents sous laxa&fs n = 42
n= 30 sous traitement et consMpés
A la fin de l’enquête, ¾ des paMents
sont saMsfaits de leur dernière consultaMon
Tous les pa&ents ayant consulté un médecin généraliste au cours des 3 derniers mois
72 % 22 % 85 %
22 % 6 %
Les paMents ont tendance à consulter le même médecin généraliste et sont généralement contents de leur dernière consultaMon
Pas de réponse 4 %
57 % 22 %
Consultent toujours le même médecin généraliste
Ne consultent pas toujours le même médecin généraliste
n = 207
11 %
PainSTORY :
la douleur est un poids écrasant
• Après une année de traitement ...
– 95 % des pa&ents sous traitement souffrent toujours de douleur modérée à sévère
– 19 % es&ment que leur pire douleur s'est aggravée
– Six paMents sur dix ont le sen&ment que la douleur chronique contrôle leur vie
– Près de la moiMé des pa&ents souffrent d'effets indésirables liés à leur traitement antalgique
Mais … les paMents se résignent à la douleur
• 64% pensent qu'ils reçoivent le traitement le plus approprié
• Plus de la moiMé pensent que tout est mis en œuvre pour les aider
« Un cycle de douleur sans fin »
1 Poids con&nu de la douleur
2 Effet délétère sur tous les aspects de la vie
3 Peu de pa&ents reçoivent un traitement approprié
4 Les effets indésirables pénibles du traitement peuvent conduire à sa
non-‐observance 6 Diminu&on des consulta&ons chez le
médecin
5 Les pa&ents sont résignés face à leur douleur
