DOSSIER ADMINISTRATIF DE DEMANDE DE STAGE

(1)

I N S T I T U T D E S P A R O N S

2 2 7 0 R o u t e d ’ É g u i l l e s , C S 4 0 3 8 9 - 1 3 0 9 7 A I X - E N - P R O V E N C E C E D E X 2 T é l : 0 4 4 2 2 0 0 9 8 1

w w w . l e s - p a r o n s . o r g

DOSSIER ADMINISTRATIF DE DEMANDE DE STAGE

INFORMATION SUR LE STAGIAIRE ETABLISSEMENT D’ORIGINE

Nom de l’établissement :

Raison sociale : Adresse :

Tel :

Nom du référent :

ETABLISSEMENT D’ACCUEIL

Nom de l’établissement :

Raison sociale : Adresse :

Tel :

Nom du référent :

STAGIAIRE

Nom : Prénom :

Date naissance : Adresse :

Tel :

Photo (si nécessaire)

(2)

STAGE A L’ESAT

Ateliers souhaités :

Choix 1 Choix 2 Choix 3

TYPE DE STAGE

□

Stage de découverte du milieu professionnel

□

Stage de découverte de l’activité

□

Stage de mise en situation (développement des compétences)

□

Stage en vue d’une admission

□

Dispositif de formation en espaces verts

□

Autre : ………

Objectifs du stage (pourquoi ?) :

………

(3)

Expériences professionnelles (stages précédents avec secteurs d’activité) :

LIEU Où ?

ANNEE Quand ?

DUREE

Combien de temps ?

ACTIVITE Quoi ?

JOINDRE AU DOSSIER UNE COPIE DES BILANS DE STAGE PRECEDENTS

(4)

MODALITES DE STAGE PERIODE DE STAGE SOUHAITEE

Date du début : …./…./…….. Date de fin : …./…./……..

HORAIRES ET JOURS SOUHAITES

Jours Matin Après-midi

LUNDI …. h …. - …. h …. …. h …. - …. h ….

MARDI …. h …. - …. h …. …. h …. - …. h ….

MERCREDI …. h …. - …. h …. …. h …. - …. h ….

JEUDI …. h …. - …. h …. …. h …. - …. h ….

VENDREDI …. h …. - …. h …. …. h …. - …. h ….

(5)

ELEMENTS ADMINISTRATIFS

Mesure de protection :

□

Aucune

□

Curatelle

□

Curatelle renforcée

□

^Tutelle

□

Habilitation familiale

□

Autre : ………..…

Nom du représentant légal : ………..

Coordonnées :………..

……….

 Bureau : ………..  Portable : ………..

N° de dossier CDAPH : ………

□

^{AAH :}

Obtention : …. / …. / …….. Renouvellement : …. / …. / ……..

□

Orientation professionnelle en ESAT :

Obtention : …. / …. / ……... Renouvellement : …. / …. / ……..

Nom et coordonnées de l’assistante sociale :

NOM : ……….

Coordonnées : ……….

……….

 Bureau : ………..  Portable : ………..

(6)

Autonomie dans les transports :

□

Oui

□

^Non

Modalités de transports :

□

Véhicule

□

Transports en commun

□

Famille

□

Les Parons

Type de logement :

□

Autonome

□

Famille

□

Foyer d’hébergement

□

^Autre

Parcours médico-social actuel et passé :

□

SESSAD

□

IME

□

ITEP

□

Autre, précisez ………

Acquis scolaires :

Lecture :

□

non

□

difficile

□

correcte

□

^bonne

Ecriture :

□

non

□

difficile

□

correcte

□

^bonne

Numération :

□

non

□

difficile

□

correcte

□

^bonne

Calcul :

□

non

□

difficile

□

correct

□

^bon

Autre (s) information (s) :

………..

(7)

Les établissements de l’Institut des Parons sont responsables des données personnelles collectées dans le cadre des traitements nécessaires aux différentes missions que les établissements et services de l’association mettent en œuvre.

Je déclare (cocher l’affirmation pour donner votre accord) :

Dans le cadre de l’étude de la candidature du bénéficiaire, j’autorise l’Institut des Parons à traiter les données à caractère personnel du bénéficiaire dans le cadre des missions médico-sociales mises en œuvre.

J’autorise les organismes de sécurité sociale, établissements médico-sociaux, organismes d’Etat et tutelles à accéder à vos données à caractère personnel.

Date de la demande : / /

Signature de la personne concernée ou de son ayant- droit

Conformément à la loi « informatique et libertés du 6 janvier 1978 », vous pouvez exercer votre droit d'accès aux données vous concernant et les faire rectifier en contactant le DPO en écrivant à dpo@institut-des-parons.org où à l’adresse Institut des Parons – 2270, Route d’Eguilles – CS 40389

– 13097 Aix en Provence Cedex 2

Si vous estimez, après avoir contacté l’Institut des Parons, que vos droits « informatique et libertés » ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne auprès de la CNIL.