l’université |__|__|__|__|__|__|__| N° de matricule à INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2021-2022 U P P -A

1

U

P

P

-A

INSCRIPTION ADMINISTRATIVE 2021-2022 N° de matricule à l’université |__|__|__|__|__|__|__|

Toutes les rubriques doivent être obligatoirement remplies

Avant de remplir ce dossier, lire les instructions correspondant à chaque rubrique dans la notice ci-jointe.

1.IDENTITE

Numéro INE (identifiant national étudiant) Merci d’écrire en minuscules les lettres contenues dans l’INE.

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| M. |__| Mme |__|

Nom de naissance

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom d’usage

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom 1 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom 2 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom 3 |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Date de naissance |__|__|__|__|__|__|

J M A

Commune de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Code INSEE de la commune |__|__|__|__|__|

Dépt. de naissance. |__|__|__| Nationalité |__|__|__|

_________________________________________________________________________________________

2.ADRESSE DE L’ETUDIANT

Numéro, rue, etc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Complément : chez M. ou Mme |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Code postal |__|__|__|__|__| Bureau distributeur, ville |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Téléphone |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Adresse mail : ………

________________________________________________________________________________________

2 3.RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX PARENTS

Profession du père ou du tuteur |__|__| Profession de la mère ou de la tutrice |__|__|

Adresse:

Numéro, rue, etc. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Code postal |__|__|__|__|__| Bureau distributeur, ville |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Pays |__|__|__|

_________________________________________________________________________________________

4.BACCALAUREAT OU DIPLOME RECONNU EQUIVALENT

Série |__|__|__|__| Mention |__| Année |__|__|__|__| Département |__|__| Académie |__|__|

Lycée : Ecrire en clair le nom de votre lycée et la ville d’implantation: ………..

………

_________________________________________________________________________________________

5.ANNEED’ENTREEDANSL’ENSEIGNEMENTSUPERIEUR

|__|__|__|__|

_________________________________________________________________________________________

6.PREMIERE INSCRIPTION DANS UNE UNIVERSITE FRANÇAISE

Origine (1^ère année licence) |__|__| Année de 1ère inscription |__|__|__|__| Université :……….

_________________________________________________________________________________________

7.SITUATION DE L’ANNEE PRECEDENTE

Type de formation |__| Etablissement fréquenté l’année précédente :………

Type du dernier diplôme supérieur obtenu (y compris baccalauréat) |__| Année d’obtention |__|__|__|__|

_________________________________________________________________________________________

8.RESULTATAL’ORIENTATIONACTIVE(AREMPLIRPARL’UNIVERSITE)

1|__| 2|__|

_________________________________________________________________________________________

9.RENSEIGNEMENTS DIVERS

Cursus parallèle|__|__| Aménagement d’études |__| Inscription à la bibliothèque de l’Université |__|

_________________________________________________________________________________________

3

10.CONTRIBUTIONVIEETUDIANTE ET DE CAMPUS

Numéro de l’attestation CVEC délivrée par le CROUS: |__|__|__|__| - |__|__|__|__|__|__| - |__|__|

_________________________________________________________________________________________

11.DIPLOMES PREPARES A L’UNIVERSITE PARISIIPANTHEON-ASSAS EN 2021-2022

1er diplôme ____________________________________________________________ |__|__|__|__|__|

2^ème diplôme ____________________________________________________________ |__|__|__|__|__|

Programme d’échange |__| Régime d’inscription |__|__|

_________________________________________________________________________________________

12.DROITS UNIVERSITAIRES

Exonération |__|

Montant des droits : voir document sur les droits d’inscription

_________________________________________________________________________________________

Si vous ne souhaitez pas recevoir d’informations publicitaires à domicile, il vous suffira de le faire savoir par écrit au service des ressources communes informatiques -SRCI - centre Assas - 92, rue d’Assas-75270 Paris Cedex 06, en précisant votre numéro de matricule.

L’étudiant soussigné certifie sur l’honneur exacts les renseignements portés sur ce document.

Fait à Paris, le

Signature de l’étudiant :

La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 (informatique et libertés) prévoit que tout individu peut avoir accès au contenu des fichiers informatiques le concernant. Vous pouvez exercer ce droit d’accès et de rectification en vous adressant au service des scolarités.

Visa du service de scolarité