Diagnostic et prise en charge précoce des endocardites infectieuses

A. Rossel D. Carballo S. Carballo

introduction

Depuis la première description par Sir William Osler en 1885, la mortalité de l’endocardite infectieuse (EI) a été considérable­

ment améliorée par le développement de traitements effica­

ces, notamment l’avènement des antibiotiques puis du recours à la chirurgie. Depuis les années 70, malgré l’essor du traitement chirurgical (augmentation de 7% par décennie depuis 1969), le taux de mortalité reste relativement stable, soit de 20% en intra hospitalier et près de 40% à un an de suivi.¹ Alors que l’inciden ce de l’EI reste stable (30­100 épisodes/million de personnes­année), les caractéristiques cliniques se sont considérablement modifiées.² En effet, la pré­

sentation est maintenant plus aiguë, les patients plus âgés et les germes plus vi­

rulents (Staphylococcus aureus, entérocoques résistants, infections fongiques). Les infections à S. aureus, devenu le germe prépondérant de l’EI, sont favorisées par trois principaux facteurs également en progression : l’hémodialyse chronique, le diabète et la présence de matériel intravasculaire.^2,3 Le vieillissement de la po­

pulation et l’augmentation des infections liées à des procédures invasives cou­

rantes contribuent vraisemblablement à la stabilité de la mortalité malgré les progrès thérapeutiques.^1­4

complications del

’

L’insuffisance cardiaque (IC), dont l’installation peut être aiguë ou progressive, est la complication la plus fréquente de l’EI et celle qui a le plus grand impact sur le pronostic. Le développement de l’IC est souvent en lien avec une autre com­

plication d’EI qu’est l’extension paravalvulaire de l’infection, provoquant des atteintes structurelles conséquentes. L’autre complication majeure de l’EI est l’embolisation systémique de végétations valvulaires. Cet événement fréquent est également associé à une augmentation de la mortalité. Les emboles attei gnent le plus fréquemment le système nerveux central, puis les organes intra­abdomi­

naux.

Une large cohorte, International Collaboration on Endodarditis­Prospective Cohort Study (ICE­PCS), conduite jusqu’en 2005, apporte des informations récen­

tes sur l’épidémiologie de l’EI qui sont rapportées dans les tableaux 1, 2 et 3.¹ Early diagnosis and treatment of infective

endocarditis

Despite progress in medical and surgical treatment, morbidity and mortality remain high in infective endocarditis. Multiple diagnostic tools are now available to decrease delays in the diagnosis and instauration of appropriate treatment. Identification of patients at high risk of developing complications and those who may benefit from early surgery could im­

prove prognosis and outcome. This article re­

views some of the existing tools and options available for the diagnosis, risk evaluation and treatment of infective endocarditis, as well as the evidence for their systematic use.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1966-71

Malgré l’accroissement des possibilités médico-chirurgicales dans le traitement de l’endocardite infectieuse, la mortalité de cette pathologie reste élevée. De nombreux moyens sont dé- ployés afin de diminuer les délais jusqu’au diagnostic et l’intro- duction d’un traitement. En parallèle, l’identification précoce des patients à risque de complications et de ceux nécessitant un traitement chirurgical permettrait d’améliorer le pronostic de l’endocardite. Cet article a pour objectif d’exposer les dif- férentes modalités actuellement proposées pour le diagnostic, l’évaluation du risque et le traitement de l’endocardite infec- tieuse, ainsi que les évidences quant à leur utilisation systé- matique.

Diagnostic et prise en charge précoce des endocardites

infectieuses

mise au point

Drs Sebastian Carballo et Anne Rossel Service de médecine interne générale Dr David Carballo

Service de cardiologie HUG, 1211 Genève 14 sebastian.carballo@hcuge.ch anne.rossel@hcuge.ch david.carballo@hcuge.ch

Revue Médicale Suisse

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1967

Le diagnostic de l’EI reste basé sur les critères de Duke, élaborés en 1994 et adaptés en 2002 (tableau 4).⁵ Il repose donc sur l’examen clinique, l’échocardiographie et les ré­

sultats microbiologiques.

L’échographie transthoracique (ETT) est la méthode ini­

tiale de choix pour étayer le diagnostic de façon non invasive ou le rendre peu probable pour les cas à bas risque d’EI.

L’ETT est préférable à l’échographie transœsophagienne (ETO) pour détecter un abcès antérieur ou évaluer les réper­

cussions d’une dysfonction valvulaire sur les flux. L’ETO est recommandée en cas d’ETT négative et de suspicion clini­

Age médian 58 ans

Valve native 72,1%

Présentation aiguë (l 30 jours) 77%

Pathogène principal : Staphylococcus aureus 31,2%

Acquisition communautaire 71,5%

Acquisition nosocomiale 13,7%

Valves atteintes

• Mitrale 41,1%

• Aortique 37,6%

Complications

• Insuffisance cardiaque 32,3%

• Abcès intracardiaque 14,4%

• Atteinte cérébrale 16,9%

• Embolisation en dehors du système nerveux central 22,6%

Traitement chirurgical 48,2%

Mortalité intrahospitalière 17,7%

Tableau 1. Caractéristiques épidémiologiques des endocardites

(Selon l’International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS)¹).

Staphylocoques

• S. aureus 31%

• Coagulase-négatifs 11%

Streptocoques

• Groupe viridans 17%

• S. bovis 6%

• Autres 6%

Entérocoques spp 10%

Bactéries du groupe HACEK^a 2%

Champignons/levures 2%

Polymicrobien 1%

Hémocultures négatives^b 10%

Autres 4%

a Groupe HACEK : Haemophilus spp, Actinobacillus (Aggregatibacter actinomycetemcomitans), Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella spp.

b Endocardites à hémocultures négatives (sans antibiothérapie préalable) : Brucella sp, Coxiella burnetii (fièvre Q), Bartonella hanselae, Bartonella quintana, Mycoplasma sp, Chlamydia sp, Tropheryma whipeli, Legionella sp.

Tableau 2. Germes habituels des endocardites infectieuses

(Prévalence selon l’International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS)¹).

Tableau 3. Facteurs influençant la mortalité hospitalière de l’endocardite infectieuse

(Selon l’International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS)¹).

Odds Ratio (IC 95%) Atteinte de la valve prothétique 1,5 (1,1-1,9) Age (par intervalle de 10 ans) 1,3 (1,2-1,5)

Œdème pulmonaire 1,8 (1,4-2,3)

Infection à S. aureus 1,5 (1,1-2,1)

Infection par Staphylocoques coagulase-négatifs 1,5 (1-2,1)

Végétation sur valve mitrale 1,3 (1,1-1,7)

Complications paravalvulaires (abcès, fistules, 2,2 (1,6-3,1) perforation de feuillet…)

Facteurs de bon pronostic

Infection par Streptococcus viridans 0,5 (0,3-0,8)

Traitement chirurgical 0,6 (0,4-0,8)

Tableau 4. Critères de Duke pour le diagnostic de l’endocardite infectieuse⁵

Endocardite Endocardite Endocardite exclue certaine possible

• Evidences d’atteinte • 1 critère majeur • Ne remplit pas les critères infectieuse de avec 1 ou d’endocardite possible l’endocarde sur 2 critère(s) • Exclue par pièce pièce chirurgicale mineur(s) chirurgicale ou d’autopsie ou d’autopsie • 3 à 4 critères • Diagnostic alternatif

• 2 critères majeurs mineurs confirmé

• 1 critère majeur et • Résolution des symptômes 3 critères mineurs d’endocardite avec anti-

• 5 critères mineurs biothérapie de m 4 jours Critères majeurs

Microbiologiques : hémocultures positives pour endocardite

• Micro-organismes typiques compatibles avec endocardite (S. viridans, S. bovis, HACEK ; S. aureus ; entérocoques en l’absence d’un foyer primaire) dans deux hémocultures séparées

• Micro-organismes compatibles avec endocardite obtenus dans des hémocultures de façon persistante (M 2 hémocultures positives obte- nues à L 12 heures d’intervalle ; ou au moins 3 de M 4 hémocultures positives séparées de M 1 heure entre premier et dernier prélèvement)

• Une seule hémoculture positive pour Coxiella burnetii ou titre d’anti- corps IgG L 1:800

Echographiques : évidence d’atteinte de l’endocarde

• Masse intracardiaque oscillante sur la valve ou structures paravalvulaires dans le trajet d’un flux turbulent, ou sur du matériel implanté, absence d’autre explication anatomique alternative

• Abcès

• Déhiscence partielle nouvelle d’une valve prothétique

• Régurgitation valvulaire nouvelle (modification clinique d’un souffle est insuffisante)

Critères mineurs :

• Cardiopathie prédisposante ou utilisation de drogues par intraveineuse

• Température L 38°C

• Phénomènes vasculaires : embolies artérielles majeures, infarctus pulmonaire septique, anévrisme mycotique, hémorragie intracrânienne, hémorragie conjonctivale, lésions de Janeway, pétéchies

• Phénomènes immunologiques : glomérulonéphrite, nodules d’Osler, lésions de Roth, facteur rhumatoïde positif

• Evidences microbiologiques (hémocultures positives) ne remplissant pas les critères majeurs ou évidence sérologique d’une infection active à un organisme compatible avec endocardite

sion (L 10 mm) et la mobilité des végétations sont prédicti­

ves de nouvel événement embolique, toutefois sans effet sur la mortalité hospitalière.¹¹ La présence de végétations L 15 mm augmentait par contre la mortalité à un an.

Quant au BNP (brain natriuretic peptide), son taux semble s’élever parallèlement au risque global de décès, complica­

tions paravalvulaires ou atteinte neurologique.¹² L’augmen­

tation du taux de BNP est aussi fréquente chez les patients avec EI sans dysfonction ventriculaire et le lien entre taux élevé et survenue des complications persiste dans ce sous­

groupe de patients. De même, l’élévation des troponines est également associée à ces complications. La positivité de ces deux paramètres est reliée à une franche hausse du risque composite alors que des taux normaux sont associés à un risque quasiment nul. Néanmoins, ces données sont issues d’une étude rétrospective comportant peu de pa­

tients, et doivent encore être confirmées.

détectionprécocedesemboles septiques

Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale

Les emboles septiques au niveau cérébral sont une complication fréquente de l’EI et ont un effet délétère sur le pronostic. Comme rapporté dans plusieurs séries, la ma­

jorité des atteintes cérébrales restent silencieuses sans que leur caractère asymptomatique améliore le pronostic par rapport aux lésions manifestes.^13­15 L’impact de l’IRM céré­

brale systématique sur la prise en charge de l’EI a donc été évalué.^13,15 Des lésions cérébrales liées à l’endocardite (tableau 5) étaient trouvées chez près de 75% des patients (80% en prenant en compte les microsaignements).¹³ Dans cette étude, les résultats de l’IRM cérébrale ont été à l’ori­

gine d’une modification du diagnostic ou du traitement chez 40% des patients avec EI possible ou définitive, et la mise en évidence d’emboles périphériques a modifié la classifi­

cation de Duke chez 28% des patients. Les changements de traitement impliquaient la réalisation ou l’annulation d’une intervention chirurgicale, ainsi que des adaptations du trai­

tement anticoagulant. Dans une étude où l’IRM abdomi­

nale était réalisée en parallèle, celle­ci ne modifiait pas en elle­même la prise en charge générale lorsque les résultats de l’IRM cérébrale étaient pris en compte.¹³

L’IRM cérébrale est donc indiquée essentiellement pour les cas d’EI possible dans lesquels l’identification d’em­

boles ajoute un critère diagnostique. Les conséquences de l’IRM cérébrale systématique sur le pronostic des patients, ainsi que son rapport coût­bénéfice doivent encore être déterminés. Il existe en effet un risque de surtraitement ou de recours inutile à la chirurgie. A l’heure actuelle, l’IRM systématique n’est en effet pas retenue dans les recom­

mandations européennes et américaines. Il conviendra

0 1 2 3 Nombre de variables

Risque d’événement composite (mort ou chirurgie) 100

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

25

38 49

40 65

56 66

79

CPA IC IC r CPA IC r SACPAr SA

SA

Figure 1. Stratification du risque selon le nombre de variables trouvées

(Adaptée de réf.⁹).

CPA : complications para-annulaires ; IC : insuffisance cardiaque ; SA : S. aureus.

Tableau 5. Atteintes cérébrales en lien avec l’endocardite infectieuse

* Ne fait pas partie des critères de Duke.

• Lésions ischémiques aiguës • Abcès cérébral

• Hémorragies intraparenchymateuses • Anévrismes mycotiques

• Hémorragie sous-arachnoïdienne • Microbleeds (l 10 mm)*

que élevée, en cas d’ETT de mauvaise qualité, en présen­

ce de matériel intracardiaque et lors d’ETT positive. L’éva­

luation de l’atteinte endocardique pourrait être améliorée par de nouvelles méthodes d’imagerie dont l’intérêt reste à préciser (échographie 3D, CT cardiaque, PET­CT).^4,6,7

Dans 3 à 30% des cas d’EI, les hémocultures sont négati­

ves. Le plus fréquemment, ceci est dû à une antibiothérapie préalable. Il existe pourtant des germes (intracellulaires ou fongiques) dont la croissance n’est pas adéquate sur les milieux de culture couramment utilisés. Afin d’accélérer leur identification, certains centres proposent la réalisation d’emblée de sérologies spécifiques à ces germes (Coxiella burnetii, Bartonella spp, Brucella spp, Chlamydia spp, Myco- plasma pneumoniae, Legionella pneumophila et Aspergillus sp).² La pertinence du dosage systématique de ces anticorps demeure à clarifier au vu de la rareté de ces cas. L’identifi­

cation des germes au moyen de PCR, sujette à des conta­

minations, reste également à évaluer.⁸

identificationrapidedespatients àrisque

Comme le diagnostic de l’EI, le pronostic repose sur les trois mêmes piliers (clinique, microbiologie, échographie).

En effet, dans une étude multicentrique évaluant 62 carac­

téristiques obtenues dans les 72 heures suivant l’admission,⁹ seules trois variables étaient significatives pour prédire la mortalité et le recours à une intervention chirurgicale : la présence d’une IC modérée à sévère (jugée NYHA III ou IV), une infection à S. aureus et des complications paraval­

vulaires. Le nombre de facteurs présents était directement lié au risque de décès ou de recours à un traitement chirur­

gical (figure 1). Ce score a été validé en interne et en ex­

terne par une nouvelle étude multicentrique en 2010.¹⁰ Se­

lon les auteurs, la présence d’un ou plusieurs de ces fac­

teurs nécessiterait un suivi rapproché, voire un transfert dans un centre où une chirurgie cardiaque peut être réalisée.

Bien que la taille des végétations n’ait pas montré de différence sur la mortalité, une étude a conclu que la dimen­

également de déterminer si l’IRM devrait être répétée et à quel moment, dans la mesure où la persistance d’embolies périphériques sous antibiothérapie est une recommanda­

tion d’intervention chirurgicale selon ces recommandations.

Tomographie par émission de positrons/

tomographie computérisée (PET-CT)

Le PET­CT est un moyen diagnostique intéressant dans l’évaluation des endocardites puisqu’il pourrait permettre, en un seul examen, de détecter les embolies systémiques et l’atteinte valvulaire.¹⁶ Dans une petite étude, cet examen identifiait des embolisations périphériques dans 44% des cas. Après un suivi clinique, et par imagerie, de six mois il n’y avait qu’un seul cas de possible faux positif. Cet examen a induit des changements de prise en charge dans deux tiers des cas. La prise physiologique du traceur aux niveaux car­

diaque et cérébral empêche l’évaluation précise de ces sites et rend le seuil de détection pour des végétations re­

lativement élevé. Par contre, le PET­CT pourrait identifier plus facilement des abcès de la racine aortique ou des in­

fections sur les sondes intracardiaques.^17,18 Les paramètres semi­quantitatifs de l’activité métabolique pourraient éga­

lement aider à quantifier la réponse aux traitements. A l’heure actuelle, l’utilité du PET­CT est surtout retenue dans des cas peu clairs et cet examen ne peut être recommandé d’office.

traitementetindication àlachirurgie Le traitement initial recommandé est une antibiothérapie bactéricide, si possible guidée par l’identification du germe incriminé, d’une durée de deux à six semaines.¹⁹ Une com­

binaison d’aminoglycoside et de bêtalactame offre une sy­

nergie qui permet, parfois, de raccourcir la durée de traite­

ment.

Le taux de traitement chirurgical durant la phase active de l’EI, soit durant l’antibiothérapie, oscille maintenant entre 30 et 60%.⁴ Les bénéfices sur la mortalité ont longtemps été controversés tant les études montraient des résultats dis­

cordants. Afin de pallier partiellement les difficultés logis­

tiques et éthiques que présente une étude randomisée, des scores de propension, représentant la probabilité qu’un patient donné ait un traitement chirurgical, ont été utilisés pour analyser le bénéfice potentiel de la chirurgie dans les études observationnelles. En utilisant cette même métho­

dologie pour réévaluer des résultats divergents d’autres études, le bénéfice de la chirurgie sur la mortalité à long terme est retrouvé.²⁰ Ceci a été confirmé dans une grande étude multicentrique où, après ajustements, la chirurgie permettait une diminution de la mortalité globale de 5,9%

(jusqu’à 10,9% pour les hauts scores de propension).²¹ Les indications au traitement chirurgical actuellement retenues sont résumées dans le tableau 6.^19,22,23 La planifi­

cation temporelle optimale de l’intervention reste pourtant mal définie. Bien qu’une intervention précoce permette de limiter les complications cardiaques et emboliques de l’EI, la chirurgie durant la phase active expose au risque de re­

chute et d’infection du matériel prothétique implanté dans un terrain septique.²⁴ Une étude a montré qu’un délai plus long jusqu’au traitement chirurgical tendait à améliorer la

mortalité mais sans différence significative, d’autant plus que les patients ayant besoin d’un traitement urgent étaient ceux avec le plus mauvais pronostic en raison des insuffi­

sances d’organes qui altèrent le pronostic opératoire.²⁵ Concernant la prévention de l’embolisation en cas de végétations de grande taille (L 10 mm), le traitement chi­

rurgical est recommandé dans cette indication uniquement dans les guidelines européennes. Les emboles se déve­

loppent principalement durant les deux premières semai­

nes, si bien qu’un traitement chirurgical précoce paraît bé­

néfique.²⁶ Récemment, une étude randomisée a montré qu’un traitement chirurgical, dans les 48 heures du diag­

nostic, permettait de diminuer le risque d’embolisation chez les patients avec de grandes végétations (L 10 mm) sans autre indication chirurgicale.²⁷ Ce bénéfice était ob­

tenu sans augmenter la mortalité postopératoire ni le taux de récidive d’EI. La différence sur la mortalité n’était pas significative.

discussionetconclusion

Le diagnostic et la prise en charge précoce améliorent le pronostic de l’EI. De nombreux moyens d’évaluation sont disponibles afin d’améliorer la prise en charge et la morta­

lité des EI. Parmi l’arsenal des examens complémentaires disponibles, il conviendra de préci ser la pertinence de

1970

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Tableau 6. Indications au traitement chirurgical de l’endocardite infectieuse selon l’ESC (European Society of Cardiology) : timing proposé ; classe d’indications¹⁹

Insuffisance cardiaque

• Régurgitation mitrale ou aortique sévère ou obstruction valvulaire ou fistule causant un œdème pulmonaire réfractaire ou choc cardiogénique (traitement immédiat ; I)

• Régurgitation mitrale ou aortique sévère ou obstruction valvulaire et insuffisance cardiaque persistant à l’échocardiographie, signes de mauvaise tolérance hémodynamique (fermeture mitrale précoce ou hypertension pulmonaire) (traitement urgent ; I)

• Régurgitation mitrale ou aortique ou déhiscence prothétique sévère sans insuffisance cardiaque (traitement électif : IIa)

• Insuffisance cardiaque droite secondaire à une régurgitation tricuspide sévère avec une faible réponse au traitement diurétique (traitement urgent ou électif : IIa)

Infection non contrôlée

• Infection localement non contrôlée (abcès, pseudo-anévrisme, fistules, végétations s’élargissant) (urgent ; I)

• Persistance de fièvre et hémocultures positives après 7-10 jours sans cause extracardiaque (urgent ; I)

• Infection causée par champignons ou organismes multirésistants (urgent/électif ; I)

• Infection de valve prothétique par staphylocoques spp ou bactérie Gram négative (urgent/électif ; IIa)

Prévention d’embolies

• Végétations de grande taille (L 10 mm) au niveau aortique ou mitral avec M 1 événement embolique malgré une antibiothérapie appropriée (urgent ; I)

• Végétations de grande taille (L 10 mm) au niveau aortique ou mitral avec autres prédicteurs d’évolution compliquée (insuffisance cardiaque, infection persistante, abcès) (urgent ; I)

• Végétations de très grande taille (L 15 mm) au niveau mitral ou aortique (urgent ; IIb)

• Végétations L 20 mm au niveau tricuspide persistantes malgré emboles septiques pulmonaires récurrents (urgent/électif ; IIa)

chacun avec des études de plus large envergure. Néan­

moins, l’imagerie cérébrale peut dans certains cas modifier les décisions thérapeutiques et aider à poser une indica­

tion chirurgicale. Sur le plan thérapeutique, le moment idéal d’une intervention chirurgicale en fonction de l’indication reste à préciser mais une chirurgie précoce dans certaines situations semble être bénéfique. La prochai ne mise à jour des guidelines internationales sur le traitement des endo­

cardites est attendue afin d’uniformiser les pratiques.

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Malgré l’essor du traitement médical et chirurgical, l’endo- car dite infectieuse (EI) reste grevée d’une morbi-mortalité élevée

Le diagnostic de l’EI reste basé sur les critères de Duke L’insuffisance cardiaque (IC) est la complication la plus fré- quente de l’EI et celle qui a le plus grand impact sur le pro- nostic. L’autre complication majeure est la présence d’em- boles systémiques. Cet événement fréquent est également associé à une augmentation de la mortalité. Les emboles at- teignent le plus fréquemment le système nerveux central L’imagerie cérébrale par IRM ou PET-CT permet le diagnostic précoce de lésions emboliques et peut jouer un rôle dans les décisions thérapeutiques, notamment l’indication chirurgicale Dans certaines situations, notamment la présence d’une IC ou de végétations de grande taille (L 10 mm), la chirurgie précoce paraît bénéfique. Le moment optimal pour la chirur- gie reste toutefois encore à définir

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