QUE SAIT-ON SUR L’ASTHME DU JEUNE ENFANT ?
L’asthme de l’enfant de moins de cinq ans présente des similitudes, mais aussi des différences avec les formes d’asth- me survenant aux autres âges de la vie.
Le GINA 2015 rappelle que les symp- tômes de l’asthme du jeune enfant sont surtout le wheezing (sifflements thora- ciques audibles à distance, sans l’aide du stéthoscope), la respiration courte, la striction thoracique et la toux.
첸Les principaux facteurs susceptibles d’aggraver les symptômes sont les infec- tions virales, l’exposition aux allergènes
(acariens, pollens, blattes), l’inhalation passive de fumée de tabac, l’effort phy- sique (3) et le stress. Ces facteurs sont surtout nocifs lorsque l’asthme n’est pas contrôlé. Le wheezing peut survenir au cours d’affections autres que l’asthme : viroses respiratoires, corps étrangers bronchiques, mucoviscidose, dyskinésie ciliaire primitive, etc.
첸Les crises et les exacerbations d’asth- me peuvent se développer même si l’en- fant reçoit un traitement anti-asthma- tique. Lorsque l’asthme n’est pas contrô- lé, il est possible que ces épisodes soient graves et mêmes fatals chez certains en- fants à risque.
첸Le traitement nécessite une approche par paliers, adaptée à chaque enfant, en
fonction des particularités des médica- ments, de leur disponibilité et de leur coût. Le traitement par corticoïdes inha- lés (CI) diminue la fréquence et la sévé- rité des symptômes et le risque de déve- lopper une exacerbation.
첸A cet âge, aucun test d’exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) n’est disponible. Heureusement, l’asthme du jeune enfant peut être traité avec effica- cité, et la plupart des jeunes patients
L’asthme débute très tôt dans l’enfance chez la moitié des asthma- tiques. Chez le jeune enfant, les absences scolaires, les admissions aux urgences et les hospitalisations font de l‘asthme la première cause de morbidité infantile. Bien que plusieurs facteurs de risque soient identi- fiés, en particulier les sensibilisations aux allergènes de l’intérieur des maisons, aucune mesure à visée préventive n’a démontré sa capacité à prévenir l’apparition de l’asthme
(1)ou à modifier son histoire naturelle à long terme
(2). La mise au point du GINA (2015)
[1]a pour but d’informer les professionnels de santé, les autorités de santé publique et plus gé- néralement la communauté, afin d’améliorer la prévention des symp- tômes d’asthme et la prise en charge de l’asthme des enfants âgés de cinq ans et moins dans le monde. Depuis sa création, le GINA a fait l’ob- jet de nombreuses mises au point. Notre analyse a pour but d’informer les pédiatres sur ces nouvelles recommandations, car nombreux sont ceux qui s’occupent de jeunes enfants atteints d’asthme léger, modéré et même sévère. Certes, il est possible que l’asthme du jeune enfant puisse régresser, voire disparaître au bout de quelques années, mais il faut connaître ses divers phénotypes pour, dans une certaine mesure, prévoir son pronostic et son évolution
[2-4].
G. Dutau,allergologue, pneumologue, pédiatre, Toulouse
mars 2016
(1)Il s’agit de la prévention primaire (manipulations diététiques pendant la grossesse ou chez le nourrisson).
(2)Il s’agit de la prévention secondaire, comme les mesures vi- sant à éviter la survenue de l’asthme allergique chez le nourris- son sensibilisé à un ou plusieurs allergènes.
(3)Chez le nourrisson, les efforts liés à l’alimentation ou à la té- tée sont assimilables à des efforts physiques et peuvent entraî- ner des symptômes d’asthme.
peuvent bénéficier d’un bon contrôle de leur affection. Lorsque le contrôle est bon, les patients n’ont pas de symp- tômes, ni le jour ni la nuit, n’ont besoin que d’une faible quantité de médica- ments de secours, ont une activité phy- sique normale et n’ont pas d’exacerba- tions ou de crises d’asthme.
➜L’asthme de l’enfant de moins de cinq ans présente des similitudes mais aussi des singularités par rapport à l’asthme qui survient aux autres âges de la vie. En routi- ne, il n’existe aucun test d’EFR, mais l’asthme peut être traité avec efficacité et bien contrôlé pour éviter les crises et les exacerbations. Le traitement nécessite une approche par paliers, comme aux autres âges.
LE DIAGNOSTIC D’ASTHME CHEZ LE JEUNE ENFANT
Dans ce chapitre, le GINA 2015 précise les éléments du diagnostic. Compte tenu du fait que les symptômes récurrents comme le wheezing et la toux sont fré- quents chez les enfants qui n’ont pas d’asthme, surtout chez ceux de moins de trois ans, le GINA 2015 insiste pour cette tranche d’âge sur les wheezings viro-in- duits qui peuvent être : un épisode viro- induit isolé ; un épisode d’asthme saison- nier ou induit par les allergènes ; un épi- sode non identifié d’asthme non contrô- lé. En pratique, le diagnostic d’asthme du jeune enfant de cinq ans ou moins est évoqué devant la présence d’un whee- zing, mais il n’existe malheureusement aucun test de certitude chez le jeune en- fant. La mise au point du GINA donne cependant des éléments cliniques en fa- veur du diagnostic (tableau I).
첸 Un test diagnostique doit associer pendant au moins deux à trois mois un bêta-2-agoniste de courte durée d’ac- tion (B2CA) à la demande et des doses régulières de CI. L’efficacité de ce traite- ment est en faveur du diagnostic d’asth- me, surtout si l’enfant présente une ag- gravation clinique lorsque ces médica- ments sont arrêtés. Etant donné la va- riabilité des symptômes d’asthme, ce traitement peut être répété si besoin
pour affirmer le diagnostic [5]. La déci- sion doit être adaptée à chaque enfant.
첸Le GINA 2015 souligne que les symp- tômes varient dans le temps. Les modali- tés de présentation clinique de l’asthme des moins de cinq ans vont des formes modérées (symptômes < 10 jours durant les infections ORL ; 2 à 3 épisodes/an ; absence de symptômes entre les épi- sodes) aux formes sévères (symptômes
> 10 jours durant les infections ORL ;
> 3 épisodes/an, sévères, avec aggrava- tion nocturne ; présence de symptômes entre les épisodes, tels que toux, whee- zing, gêne respiratoire pendant les jeux ou le rire ; atopie ou antécédents fami- liaux d’asthme).
첸La composante allergique de l’asthme doit être recherchée par l’interrogatoire et l’examen clinique (stigmates d’atopie comme l’eczéma), et éventuellement en utilisant les prick-tests (PT) (positifs si induration > 3 mm) et le dosage des IgE sériques spécifiques (IgEs) (positif si > 0,50 kUA/ml). L’atopie est présen- te chez la majorité des enfants asthma- tiques, mais son absence n’élimine pas le diagnostic d’asthme.
첸S’il existe un doute sur le diagnostic d’asthme chez un enfant tousseur ou sif- fleur, il est indispensable de demander
une radiographie du thorax pour élimi- ner des anomalies congénitales (em- physème lobaire, double arc aortique), une tuberculose, un corps étranger bronchique ou d’autres diagnostics.
첸 L’existence de symptômes particu- liers nécessite la recherche d’autres dia- gnostics que celui d’asthme :
– problèmes de croissance ;
– début néonatal ou très précoce des symptômes ;
– vomissements associés à des symp- tômes respiratoires ;
– wheezing continu ;
– absence de réponse au traitement par CI + B2CA ;
– symptômes non associés à des fac- teurs de risque typiques comme les rhi- nites virales ;
– hippocratisme digital ;
– hypoxémie en dehors d’une affection virale.
첸La conduite à tenir pour obtenir le contrôle de l’asthme est basée sur l’ana- lyse de la trilogie « évaluation du patient- ajustement du traitement-évaluation de la réponse au traitement ». Les para- mètres qui permettent d’estimer cette tri- logie sont : des critères d’évaluation (diagnostic, contrôle des symptômes, maniement des inhalateurs, préférence mars 2016
Tableau I
Symptômes suggérant le diagnostic d’asthme chez l’enfant de moins de cinq ans Toux Toux récidivante ou persistante non productive qui peut s’aggraver la
nuit, à l’exercice, au rire, aux cris, à l’exposition à la fumée de tabac.
Accompagnée le plus souvent de wheezing.
Wheezing Récidivant, peut survenir la nuit, provoqué par les mêmes facteurs déclenchants que la toux, en particulier la pollution de l’intérieur et de l’extérieur des maisons.
Difficultés respiratoires Respiration difficile et courte. Facteurs déclenchants : exercice, rire, cris.
Fatigue rapide pendant la marche.
Réduction de l’activité L’enfant ne joue pas et ne court pas avec la même intensité que les autres enfants.
Antécédents familiaux Autres allergies (dermatite atopique, rhinite allergique). Antécédents d’asthme dans la famille nucléaire (parents, frères et sœurs)
Test thérapeutique Une dose faible de CI et un B2CA à la demande entraînent une amélioration pendant 2 à 3 mois
CI : corticoïdes inhalés. B2CA : bêta-2-agonistes de courte durée d’action
des parents) ; des critères d’ajustement du traitement (médicaments, stratégies non pharmacologiques, facteurs de risque modifiables) ; des critères d’éva- luation de la réponse thérapeutique (symptômes, exacerbations, effets secon- daires, satisfaction des parents).
➜La présentation clinique de l’asthme des enfants de moins de cinq ans va des formes modérées aux formes sévères défi- nies ci-dessus. Les symptômes suggérant le diagnostic d’asthme sont le wheezing, la toux, les difficultés respiratoires, la ré- duction de l’activité évaluée par rapport aux autres enfants, les antécédents per- sonnels et familiaux d’atopie, les tests thérapeutiques. L’existence de symp- tômes particuliers (notamment extra-res- piratoires) nécessite la recherche d’autres diagnostics que l’asthme. L’évaluation du contrôle de l’asthme repose sur l’estima- tion des items de la trilogie « évaluation du patient-ajustement du traitement-évalua- tion de la réponse au traitement ».
ÉVALUATION DU
CONTRÔLE DE L’ASTHME CHEZ LE JEUNE ENFANT
Le contrôle de l’asthme désigne la capa- cité des symptômes d’asthme à dimi-
nuer ou à augmenter, spontanément ou sous traitement. Le contrôle a deux composantes : l’état de l’asthme de l’en- fant au cours des quatre semaines pré- cédentes ; les risques futurs, qui doivent être évalués de façon à obtenir une esti- mation globale de l’asthme de l’enfant.
Toutefois, à cet âge, il est difficile de dé- finir de façon satisfaisante la notion de contrôle de l’asthme, dont l’évaluation dépend surtout des dires de la famille et/ou des personnes gardant l’enfant.
Le niveau de contrôle est estimé par quatre critères (4):
– symptômes journaliers pendant plus de quelques minutes plus d’une fois par semaine ;
– toute limitation des activités due à l’asthme (courir ou jouer) (5);
– tout réveil ou toux nocturne dû à l’asthme ;
– nécessité de prendre un traitement de secours plus d’une fois par semaine.
L’asthme est bien contrôlé s’il n’existe aucun de ces symptômes, partiellement contrôlé s’il en existe un ou deux, non contrôlé s’il en existe trois ou quatre.
Certains enfants ont un risque futur ma- joré et une évolution défavorable, in- cluant des poussées d’exacerbation. Il faut bien connaître les facteurs de risque de mauvaise évolution (exacer-
bations, limitation du flux expiratoire, effets secondaires des médicaments). Le GINA 2015 fournit les éléments d’éva- luation du contrôle de l’asthme de l’en- fant de cinq ans et moins (tableau II).
PRISE EN CHARGE DE L’ASTHME DU JEUNE ENFANT
La prise en charge de l’asthme du jeune enfant a pour but d’obtenir un bon contrôle des symptômes, de maintenir un niveau normal d’activité, de dimi- nuer les risques futurs (réduction des poussées d’exacerbation), de maintenir une fonction respiratoire normale (ou aussi proche que possible de la norma- le) et de réduire les effets secondaires des médicaments. Les médicaments anti-asthmatiques permettent le plus souvent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme.
Les principales recommandations sont les suivantes : le choix du mode d’inha- lation est très important et doit être dis- cuté avec les parents ; l’éducation théra- peutique des parents et autres per- sonnes gardant l’enfant est indispen- sable, associée à des exercices répétés et à un contrôle des connaissances sur la bonne utilisation des chambres d’inha- lation ; il faut organiser un partenariat avec la famille. Le lecteur est renvoyé aux différents aspects de ces actions, en insistant sur les médicaments et l’édu- cation des parents.
첸Médicaments. Les médicaments anti- asthmatiques (traitement de fond par les CI + médicaments de secours) assu- rent un bon contrôle de l’asthme dans la plupart des cas. Le choix d’un système d’inhalation est primordial.
첸Education. Les parents doivent avoir une connaissance basique de l’asthme et de ses facteurs déclenchants, bénéfi- cier d’un entraînement au maniement des systèmes d’inhalation, comprendre
mars 2016 Tableau II
Facteurs de risque de mauvaise évolution de l’asthme chez le jeune enfant Facteurs de risque d’exacerbation au cours des prochains mois :
– symptômes d’asthme non contrôlés
– une exacerbation sévère d’asthme ou plus durant l’année écoulée – l’automne est la saison où débutent les exacerbations
– exposition à la fumée de tabac, à la pollution intérieure et extérieure, aux allergènes de l’intérieur des maisons (acariens, blattes, animaux, moisissures), en particulier en association avec les infections virales
– problèmes psychologiques ou socio-économiques majeurs dans la famille – mauvaise adhésion au traitement de fond ou utilisation incorrecte des inhalateurs Facteurs de risque de limitation du flux expiratoire :
– asthme sévère et plusieurs hospitalisations – antécédents de bronchiolite
Facteurs de risque d’effets secondaires :
– systémiques : fréquentes séquences de corticoïdes per os ; doses élevées de CI – locaux : CI à doses élevées ou moyennes ; techniques d’inhalation incorrectes ; défaut de protection de la peau et des yeux lors de l’utilisation des CI par nébulisation ou chambre d’inhalation + masque facial.
(4)Ces critères sont plus stricts que ceux des asthmatiques plus âgés (voir « Pocket Guide for Asthma Management and Preven- tion, for Adults and Children Older than 5 Years », www.ginasth- ma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_2015.pdf).
(5)Par comparaison avec l’activité des enfants normaux.
commandées sont indiquées dans le ta- bleau IV.
➜Le traitement obéit à la règle des pa- liers à la hausse ou à la baisse. Un traite- ment de fond par les CI doit être prescrit à partir du palier 2. Lorsque les symptômes ne sont pas bien contrôlés par les médica- ments du palier 3, il faut demander l’avis d’un expert. Les doses journalières de CI recommandées varient selon la molécule, de 100µg (dipropionate de béclométaso- ne, propionate de fluticasone) à 500µg (nébulisations de budésonide).
RÉÉVALUATION DE LA
RÉPONSE AU TRAITEMENT : SON AJUSTEMENT
A chaque visite, il faut évaluer le contrô- le de l’asthme et les facteurs de risque compte tenu de l’impact des CI sur la croissance. Le GINA 20015 recomman- de également de mesurer la taille de l’enfant au moins une fois par an.
첸A l’âge de cinq ans et moins, on obser- ve des rémissions de l’asthme dans un nombre substantiel de cas, d’où la né- ans et moins qui sont dans l’une des
quatre situations indiquées ci-dessus. Le traitement de fond par CI à raison d’une faible dose quotidienne est l’option de choix. Il doit être prescrit au moins trois mois pour obtenir un bon contrôle. Les autres options sont : antileucotriènes pour les jeunes enfants avec asthme persistant ; CI de façon intermittente, mais après avoir utilisé l’association CI + B2CA à la demande.
첸Palier 3. Traitement de fond addition- nel + B2CA à la demande :lorsque les symptômes ne sont pas correctement contrôlés au bout de trois mois par une dose faible de CI, il est proposé de dou- bler leur dose (6). Avant d’effectuer cette augmentation, il faut rechercher les dia- gnostics alternatifs et vérifier les tech- niques d’inhalation.
첸Palier 4. Demande d’un avis d’expert : lorsque les symptômes ne sont pas bien contrôlés par les médicaments du palier 3, le meilleur traitement n’est pas bien défini, et il faut demander un avis d’expert. Toutefois, il faut considérer l’option « augmentation des doses de CI + antileucotriène ».
Le GINA 2015 résume l’approche par paliers selon le schéma circulaire habi- tuel « évaluation-ajustement du traite- ment-évaluation de la réponse ». Les doses journalières minimales de CI re-
Tableau III
Approche thérapeutique par paliers chez l’enfant âgé de cinq ans et moins les objectifs du traitement (le contrôle
de l’asthme), être convaincus de l’im- portance d’une bonne adhésion aux traitements et avoir un plan d’action écrit. Ils doivent savoir comment obte- nir des soins, le numéro d’appel des ur- gences, de l’hôpital, des pharmacies de garde, etc.
➜Le traitement de fond par les CI associé à la prise éventuelle de médicaments de secours permet le plus souvent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme. Le choix d’un système d’inhalation est primordial ; il est déterminé par l’âge, les dispositifs dispo- nibles, les préférence de l’enfant et de sa famille. Les parents doivent recevoir une éducation sur les mécanismes de l’asth- me et les objectifs du traitement. Il faut leur apprendre le bon maniement des dis- positifs d’inhalation et ils doivent avoir un plan d’action écrit.
TRAITEMENT INITIAL
DES ENFANTS DE CINQ ANS ET MOINS
Le traitement est fondé sur une ap- proche par paliers (tableau III) avec un ajustement des doses à la hausse ou à la baisse, de façon à obtenir un bon contrôle et à réduire le risque d’exacer- bations. A partir du palier 2, un traite- ment de fond doit être prescrit dans quatre situations :
– les symptômes suggèrent un asthme et le patient n’est pas contrôlé ;
– les épisodes de wheezing sont fré- quents (3 ou plus en une saison) ; – les épisodes sont moins fréquents (1 à 2 par saison) mais ils sont sévères ; – le diagnostic d’asthme est douteux et les inhalations de B2CA doivent être ré- pétées fréquemment, par exemple plus de 1 ou 2 fois/semaine (considérer le traitement du palier 2).
첸Palier 1. B2CA à la demande : pour tous les enfants qui ont présenté des épisodes de wheezing, il faut prescrire des B2CA, mais ils peuvent être ineffi- caces ou partiellement efficaces chez certains enfants.
첸Palier 2. Traitement de fond + B2CA à la demande :pour les enfants de cinq
mars 2016
(6)Des traitements associant CI + B2LA sont proposés chez des enfants de moins de cinq ans. Le GINA rappelle que le corpus des données concernant les B2LA n’est pas suffisamment consistant pour recommander les B2LA dans cette tranche d’âge.
CI : corticoïdes inhalés ; B2CA : bronchodilatateur de courte durée d’action.
Palier 4
Traitement Palier 3
de premier Palier 1 Palier 2 Même traitement
choix Doubler + avis spécialisé
Faible dose la faible dose
quotidienne quotidienne
de CI de CI
Autres Antileucotriène Faible dose Ajouter antileucotriène
options ou CI intermittent quotidienne et augmenter la dose
de CI et la fréquence du CI
+ antileucotriène Traitement
B2CA à la demande de secours
cessité d’une réévaluation régulière du traitement, par exemple tous les trois à six mois. Les variations de l’asthme sont également associées à d’autres facteurs comme les saisons, ce qui implique que le traitement peut être allégé ou arrêté quelque temps (7). Si le traitement est ar- rêté, il faut revoir l’enfant au bout de trois à six semaines pour savoir si les symptômes sont réapparus ou non. Si oui, le traitement doit être repris (8). Il faut rédiger un plan d’action précis pour les parents, détaillant les signes d’aggra- vation de l’asthme et les médicaments à prendre en cas de rechute, et indiquant quand revoir les référents médicaux.
첸Si le contrôle est mauvais et si des exacerbations persistent malgré trois mois de traitement de fond, il faut véri- fier :
– si la technique d’inhalation est cor- recte ;
– si l’adhésion au traitement est bonne ; – s’il existe des facteurs de risque jusque-là ignorés (exposition au tabac, aux allergènes) ;
– que les symptômes sont bien dus à l’asthme et non à une autre affection.
En cas de doute diagnostique ou de mauvais contrôle malgré un traitement bien observé, il faut adresser l’enfant à un spécialiste.
CHOIX D’UN SYSTÈME D’INHALATION
Ces choix, connus de la plupart, sont ré- sumés dans le tableau V.
EXACERBATIONS
Une poussée d’exacerbation chez un en- fant de cinq ans ou moins est définie
comme une détérioration aiguë ou sub- aiguë du contrôle de l’asthme, suffisante pour entraîner une détresse respiratoire ou un risque vital, nécessitant la consul- tation d’un spécialiste et l’instauration de CI. Des situations moins sévères sont parfois dénommées « épisodes ».
Les symptômes prémonitoires d’une exacerbation sont les suivants :
– augmentation aiguë ou subaiguë du wheezing ;
– augmentation de la toux en particu- lier lorsque l’enfant est éveillé ;
– somnolence ou diminution de la tolé- rance à l’exercice ;
– troubles des activités quotidiennes, en particulier alimentaires ;
– mauvaise réponse au traitement de secours.
Les exacerbations sont souvent précé- dées par un rhume.
RECONNAISSANCE ET PRISE EN CHARGE DES EXACERBATIONS AU DOMICILE
Ayant reconnu une exacerbation néces- sitant une admission urgente à l’hôpital, il est impératif que les parents commen- cent le traitement à la maison, selon les instructions du plan d’action écrit (mé- dicaments, doses).
Dès ce stade, il faut évaluer l’enfant : – existe-t-il une détresse respiratoire ? – est-ce que les symptômes ne sont pas rapidement améliorés par le traite- ment ?
– est-ce que progressivement l’amélio- ration après B2CA se raccourcit ? – l’administration de B2CA doit-elle être répétée au bout de quelques heures ?
En cas de réponse négative à ces ques- tions, le traitement à domicile sera le suivant : 2 bouffées de B2CA (200µg de salbutamol ou équivalent). Ce traite- ment peut être répété deux fois à 20 mi- nutes d’intervalle. Le salbutamol est ad- ministré via une chambre d’inhalation,
mars 2016 Tableau IV
Doses journalières minimales de CI recommandées chez l’enfant âgé de cinq ans et moins
Médicaments Dose journalière totale basse*
Dipropionate de béclométasone (HFA**) . . . 100 µg Budésonide (aérosol pressurisé) + chambre d’inhalation . . . 200 µg Nébulisations de budésonide . . . 500 µg Propionate de fluticasone (HFA). . . 100 µg
Ciclésonide (HFA). . . AMM à partir de 12 ans
Furoate de mométasone . . . Aucune étude au dessous de 4 ans Acétonide de triamcinolone . . . Aucune étude au dessous de 4 ans
* Il ne s‘agit pas d’un tableau d’équivalence. Une dose basse est définie comme n’étant pas associée à des effets cliniques indésirables au cours d’essais évaluant la sécurité des médicaments.
** HFA : hydrofluoroalkane (gaz propulseur).
Tableau V
Choix des systèmes d’inhalation et alternatives
Age Système préféré Alternative
0-3 ans Aérosol pressurisé associé à une chambre Nébuliseur avec masque facial d’inhalation avec masque facial
4-5 ans Aérosol pressurisé associé à – Aérosol pressurisé + chambre adaptée à une chambre avec prolongateur avec masque facial
– ou nébuliseur avec prolongateur ou masque facial
Les nébuliseurs sont réservés aux enfants, minoritaires, qui sont incapables d’utiliser une chambre d’inhalation. Si un nébuliseur est nécessaire, il faut utiliser un prolongateur pour éviter le contact du corticoïde avec les yeux.
(7)Important (NDLR) : il ne faut pas associer la bonne saison à une période idéale pour l’asthmatique : en été l’asthmatique reste asthmatique. L’allégement ou l’arrêt du traitement anti- asthmatique pendant l’été est une décision individuelle à ré- soudre au cas par cas.
(8)Ces indications de périodes peuvent évidemment être rac- courcies si l’état clinique l’exige (NDLR).
avec ou sans masque facial en fonction de l’âge de l’enfant.
Important :en cas de réponse positive à l’une des précédentes questions, plu- sieurs symptômes doivent être recher- chés :
– administration de plus de 6 bouffées de B2CA au cours des deux premières heures pour améliorer les symptômes ; – absence d’amélioration au bout de vingt-quatre heures.
Bien que, dans plusieurs pays, l’intérêt d’administrer des corticoïdes oraux à ce stade ne soit pas prouvé par la médeci- ne fondée sur les preuves, les corti- coïdes oraux ou de fortes doses de CI peuvent être envisagés si la famille sait utiliser ces médicaments et si l’enfant est étroitement surveillé.
SUIVI DES EXACERBATIONS
Les enfants qui ont eu une exacerbation nécessitent obligatoirement un suivi afin d’arriver à une amélioration com- plète des symptômes et, si nécessaire, d’obtenir une bonne adhésion au traite- ment. Ces enfants doivent être revus au bout de un à sept jours, puis, en fonction du contexte clinique et socio-écono- mique et des caractéristiques de l’exa- cerbation, un à deux mois plus tard.
Plusieurs éléments sont à reconsidérer avec les parents :
– comment reconnaître les signes de ré- currence des exacerbations ?
– comment identifier les facteurs qui déclenchent les exacerbations et com- ment les éviter quand cela est possible ? – revoir le plan d’action écrit, qui doit inclure les conditions d’accès aux ser- vices d’urgence ;
– ajuster le traitement si nécessaire ; – réévaluer les techniques d’inhalation ; – expliquer l’usage (et la différence) entre les traitements de secours (B2CA) et les traitements de fond (CI), ces der- niers pouvant être commencés si néces- saire à une dose double de la dose usuelle recommandée.
➜Une exacerbation est définie comme une détérioration aiguë ou subaiguë du contrôle de l’asthme ; elle peut entraîner une détresse respiratoire ou un risque vi- tal et nécessite la consultation d’un spé- cialiste et l’instauration de CI. Les crises (définies par l’existence d’un des symp- tômes suivants : agitation, confusion, as- soupissement ; SaO2< 92 % ; élocution faite de mots isolés ; fréquence cardiaque
> 200/mn jusqu’à trois ans, > 180/mn pour les quatre-cinq ans ; cyanose ; silen- ce respiratoire) nécessitent un transfert
immédiat vers l’hôpital. Le traitement est basé sur 2 bouffées de salbutamol d’em- blée puis toutes les 20 mn pendant 1 h, à l’issue de laquelle on évalue s’il faut ou non transférer le malade à l’hôpital devant l’un des critères suivants : arrêt respiratoi- re imminent, impossibilité de parler ou de boire, cyanose, SaO2< 92 % en air am- biant, etc. Après une exacerbation, il faut revoir l’enfant au bout de deux à sept jours, puis un à deux mois plus tard en fonction du contexte clinique.
CONCLUSIONS
La mise au point 2015 du GINA traite d’un sujet sensible et difficile : l’asthme de l’enfant de cinq ans et moins. La ver- sion « Pocket », de 22 pages, résume les différents aspects particuliers de l’asth- me à cet âge : symptômes, facteurs de risque, modalités du contrôle, exacerba- tions, traitement par paliers, éducation de la famille (etc.). Cette mise au point du GINA rendra d’immenses services aux pédiatres, car l’asthme est plus fré- quemment qu’on ne le pense mal com- pris à cet âge. 첸
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts pour la rédaction de cet article.
mars 2016 Références
[1] « Pocket guide for asthma management and prevention for children 5 years and younger », http://www.ginasthma.org/lo- cal/uploads/files/GINA_PediatricPocket_2015.pdf.
[2] GUILBERT T.W., MORGAN W.J., ZEIGER R.S. et al. : « Atopic
characteristics of children with recurrent wheezing at high risk for the development of childhood asthma », J. Allergy Clin. Immu- nol.,2004 ; 114 :1282-7.
[3] DESCHILDRE A., LE MÉE A., MITHA S. et al. : « Asthme sévè- re de l’enfant : comment le définir ? », Rev. Fr. Allergol.,2014 ; 54 :195-8.
[4] JUST J. : « L’asthme sévère est souvent allergique chez l’en- fant », Rev. Fr. Allergol.,2012 ; 52 :32-5.
[5] CALHOUN W.J., SUTTON L.B., EMMETT A., DORINSKY P.M. : « Asthma variability in patients previously treated with be- ta2-agonists alone », J. Allergy Clin. Immunol.,2003 ; 112 :1088- 94.
