La Lettre du Neurologue • Vol. XXI - n° 1-2 - janvier-février 2017 | 5
ÉDITORIAL
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Thrombectomie : le jour d’après…
Thrombectomy: the day after…
Pr Mikael Mazighi
Département de neurologie, hôpital Lariboisière, Centre de recherche et de formation en pathologie neurovasculaire, service de neuroradiologie interventionnelle, Fondation ophtalmologique de Rothschild, Paris.
A
près l’euphorie de l’année 2015 suscitée par la publication de 5 essais randomisés (1-5) dans le New England Journal of Medicine en faveur de la thrombectomie à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral ischémique (AVCi), le principe de réalité nous interpelle quant à la mise en pratique de ce changement de paradigme. C’est une sorte de gueule de bois, le lendemain d’une belle fête, car maintenant il faut mettre tout cela en musique ! L’enjeu est d’intégrer la thrombectomie dans le “parcours patient”, dont une des spécificités est la chaîne des experts qui interviennent dans la prise en charge : urgentistes, neurologues,neuroradiologues, neuro-interventionnels, anesthésistes, réanimateurs…
Ce bel exemple de pluridisciplinarité complexifie la mise en place de ce parcours dans tout le territoire, à l’heure où les déserts médicaux sont une réalité. Réunir toutes ces expertises dans une unité de lieu suppose des centres dits “lourds”, disposant d’équipements dédiés, forcément d’un nombre limité. La question qui suit est bien évidemment celle de la sélection des patients qui seront adressés directement à ces centres : quels en seront les critères ? À ce jour, les scores cliniques préhospitaliers existants restent décevants, car ils ne sont pas discriminants pour identifier les patients éligibles à la thrombectomie. L’absence de données solides nourrit la controverse et éloigne le consensus. C’est la place de l’unité neurovasculaire sans neuroradiologie interventionnelle qui se joue en filigrane. À moins que ce ne soit la réalisation des thrombectomies en dehors de centres lourds qui est en jeu ? Mais alors, avons-nous les moyens de traiter les patients partout et avec quel niveau d’expertise diagnostique et thérapeutique ? Les défis sont donc réglementaires, économiques et de formation.
La thrombectomie fait désormais partie du traitement de référence des AVCi consécutifs à l’occlusion des artères de large calibre de la circulation antérieure. Les recommandations nationales et internationales mises à jour ont déjà intégré cette évolution majeure. Mais l’aspect économique ne suit pas, car nous attendons toujours la tarification de l’acte de thrombectomie et du séjour qui s’y rattache. La publication récente de l’étude française THRACE (6), qui comprend une analyse médico-économique, va sans aucun doute accélérer le processus en cours.
Du côté des soins, ne nous méprenons pas, tout n’est pas réglé pour la sélection des patients éligibles à la thrombectomie, qui présente
de nombreuses zones d’ombre. Alors que la question de l’âge semble réglée pour ceux de plus de 80 ans avec un bénéfice net de la thrombectomie, la surprise vient des plus jeunes pour lesquels les résultats de méta-analyse
0005_LNE 5 13/02/2017 16:57:08
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sur données individuelles viennent semer le doute avec un effet moins clair du traitement endovasculaire (7). Que dire des gros volumes d’AVCi, considérés comme une contre-indication en raison d’un surcroît du risque hémorragique ? Les données les plus récentes suggèrent que la situation n’est pas aussi tranchée et qu’il y a des possibilités d’évolution favorable pour les patients avec de gros volumes, notamment en cas de reperfusion précoce. Le cas des patients ayant récupéré mais qui présentent une occlusion artérielle persistante constitue un autre sujet de controverse…
Ces quelques exemples témoignent de ce que la place de la thrombectomie reste à préciser dans de nombreux cas. C’est une nouvelle page de la prise en charge de l’AVCi qui reste à écrire et non la fin d’une histoire.
Références bibliographiques
1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11-20.
2. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-ima- ging selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009-18.
3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019-30.
4. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E et al. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296-306.
5. Saver JL, Goyal M, Bonafe A et al. Stent- retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2285-95.
6. Bracard S, Ducrocq X, Mas JL et al.; THRACE investigators. Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2016;15(11):1138-47.
7. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH et al. Endo vascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke:
a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387(10029):1723-31.
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