Hypertension pulmonaire
Cours IFSI 20/02/18
Dr Clément Foignot
Rappels physiologie
•
Hématose=Fonction pulmonaire principale
▫ = Echanges gazeux CO2/O2
▫ Contact sang capillaires pulmonaires/air alvéolaire
Air alvéolaire PAO2: 105 mmHg PACO2: 40 mmHg
Sang veineux mêlé PvO2: 40 mmHg PvCO2: 45-50 mmHg
Sang artériel PaO2: 100 mmHg PaCO2: 35-45 mmHg
Rappels physiologie
•
Zone d’échange=capillaires
OD
VD
OG
VG Circulation générale Circulation
pulmonaire
Rappels physiologie
• 2017 Encyclopædia Britannica, Inc.
VG OG
VD OD AP
AO
Rappels physiologie
• Tuniques d’une artère
▫ Intima
Cellules endothéliales
Monocouche
Rôle sécrétion agents vasomoteurs, anti-thrombogène,…
▫ Limitante élastique interne
▫ Media
Cellules musculaires lisses
Rôle vasomoteur
▫ Limitante élastique externe
▫ Adventice
Tissu conjonctif
Vaisseaux nourriciers
• http://www.larousse.fr/encyclopedie/images/Structure_dune_art%C3%A8re/1001386
• http://microanatomy.net/cardiovascular/cardiovascular_system.htm
Rappels physiologie
• Circulation systémique
▫ Hauts régimes de pression
▫ PAS: 120 mmHg
▫ PAD: 80 mmHg
▫ Similaires dans le VG
▫ OG: PAM 12 mmHg
• Circulation pulmonaire
▫ Bas régimes de pression
▫ VD: systolique 30 mmHg
▫ AP: systolique 30 mmHg, diastolique 15 mmHg
▫ PAPm: 20 mmHg
▫ Capillaires pulmonaires: 12 mmHg
Hypertension pulmonaire: définition
•
Hypertension pulmonaire
▫ PAPm > 25 mmHg
•
Origine?
▫ Pression capillaire
▫ > 12 mmHg: élevée => origine post-capillaire
▫ <12 mm Hg: basse => origine pré-capillaire
Le cathétérisme cardiaque droit
•
Mesure directe de la pression sanguine
▫ Abord veineux (radial/fémoral)
▫ Mesures étagées
HTP: généralités
•
Maladie rare
▫ 21 cas pour 1 million d’habitants
•
Causes multiples (cf infra)
•
Particularité HTAP (=HTP idiopathique)
▫ 6 cas pour 1 million
▫ Prédominance féminine
▫ Entre 30 et 50 ans
•
Evolution vers insuffisance cardiaque droite
•
Pronostic sombre
▫ HTAP: survie médiane 2,8 ans
HTP: mécanismes
Lésions vasculaires pulmonaires Facteurs prédisposants
innés
=génétique
Facteurs de risque acquis Toxiques, VIH,
hyperdébit,…
Cellules endothéliale Cellules musculaires lisses Activation plaquettaire
Prolifération Vasoconstriction et
remodelage Inflammation et thrombose
HTP: Symptomes
•
Dyspnée
▫ Symptôme au premier plan
▫ D’effort
▫ Progressivement croissante
▫ Retentissement à coter
NYHA
Test de marche de 6 minutes
▫ Liée à l’hymoxémie (d’effort puis permanente)
HTP: Symptomes
•
Hémoptysies
•
Syncopes à l’effort
•
Douleurs thoraciques
•
Palpitations
•
= signes d’élévation des pressions pulmonaires
HTP: Signes cliniques
•
Oedèmes des membres inférieurs
•
Turgescence jugulaire
•
Reflux hépato-jugulaire
•
Douleurs hépatiques à la palpation
•
Modification des bruits du cœur
•
= signes d’insuffisance cardiaque droite
HTP: Examens complémentaires
• Biologie
▫ Signes aspécifiques d’insuffisance cardiaque (BNP)
▫ Hypoxémie
• ECG
▫ Signes d’hypertrophie du cœur droit
• Radiographie standard/scanner
▫ Dilatation des artères pulmonaires
▫ Dilatation cardiaque droite
▫ Signes d’une étiologie?
Embolie pulmonaire
Maladie pulmonaire chronique
• Echographie cardiaque
▫ Dilatation cardiaque droite
▫ Mesure indirecte des pressions
HTP: Etiologies
•
Post capillaires
▫ Augmentation des pressions cardiaques gauches
« la salle est pleine »
•
Pré capillaires
▫ Raréfaction du lit capillaire
« on réduit le nombre de guichets »
▫ Compression/Vasoconstriction
« on avance en file indienne »
▫ Embolie
« les gens font des selfies dans la file d’attente »
Classement selon étiologie
• Groupe 1: HTAP (HTP idiopathique)
▫ = maladie « primitive » des AP
▫ Idiopathiques
▫ Héritables
▫ Toxiques
Médiator, anorexigènes, solvants,…
▫ Connectivites
▫ VIH
▫ Cardiopathies congénitales
▫ Traitements spécifiques
Classement selon étiologie
•
Groupe 2: post capillaires
▫ = défaillance cardiaque gauche
▫ Elévation secondaire des pressions droites
▫ Cause la plus fréquente d’HTP
▫ Traitement de la cardiopathie
Classement selon étiologie
•
Groupe 3: secondaires à une insuffisance respiratoire chronique
▫ Vasoconstriction réflexe à l’hypoxémie
▫ Raréfaction du lit capillaire
▫ Puis remodelage vasculaire
▫ Complication de la maladie pulmonaire initiale
▫ 2e cause d’HTP
▫ Traitements spécifiques inefficaces
Classement selon étiologie
•
Groupe 4: HTP post-embolique chronique
▫ Secondaire à des emboles artériels
▫ Gros troncs ou oblitération des artères distales
▫ Réduction du calibre
▫ Puis remodelage
▫ Traitement spécifique (cf infra)
Classement selon étiologie
•
Groupe 5: autres étiologies
▫ Mécanisme incertain
▫ Maladies hématologiques
Hémolyse chronique
▫ Maladies systémiques
Sarcoidose
▫ Place incertaine du traitement spécifique
Traitements spécifiques groupe 1
• Thrombose
▫ Anticoagulants
• Vasoconstriction et remodelage
▫ Traitements vasodilatateurs
Per os
Inhibiteurs des phosphodiestérases de type 5
Inhibiteurs des récepteurs à l’endothéline
Intraveineux/sous-cutané/aérosols
Prostacyclines
▫ Indication selon
Clinique: dyspnée, test de marche
Paraclinique: chiffres de pressions, BNP
Traitements spécifiques post-embolie
•
Emboles proximaux
▫ Endartériectomie
•
Emboles distaux
▫ Angioplastie
•
Non accessibles
▫ Traitement per os
Traitements non spécifiques
• Au long cours
▫ Oxygène
▫ Anticoagulants
HTP idiopathique et post embolique
▫ Traitements insuffisance cardiaque gauche
HTP post-capillaire
▫ Dyspnée réfractaire
• En cas de décompensation cardiaque droite
▫ Diurétiques
▫ Cardiotropes
Conclusions
•
Pathologie rare et grave
•
Dyspnée et hypoxémie au premier plan
•
Causes diverses
▫ « primitives » ou « secondaires »
•
Traitements spécifique selon
▫ Etiologie
▫ Retentissement clinique
▫ Retentissement paraclinique
•
Prise en charge globale
•
