Fractures de l ’extrémité supérieure du fémur chez le sujet âgé.
Service de Chirurgie Orthopédique
CHU de Dijon
Rappels anatomiques
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Insertions capsulaires
Rappels anatomiques
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Vascularisation de la tête fémorale
• a. circonflexe postérieure
(a. circonflexa femoris medialis)
• a. circonflexe antérieure
(a. circonflexa femoris lateralis)
• a. du ligament rond
(a. lig. cap. fem.)
vue postérieure
Doctorat de Katharina Ganz
Gautier & al. JBJS 82-A 2000
Rappels anatomiques
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Architecture osseuse
Les travées osseuses font la solidité du col fémoral
Rappels anatomiques
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Qualité osseuse
Avec l’âge -> diminution de la qualité osseuse
Les fractures de l’extrémité proximale du fémur
Chez le sujet âgé
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Problème de santé publique !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
1 femme sur trois aura une fracture durant sa vie
Problème de santé publique !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Ce n’est pas qu’un problème orthopédique !
• Morbidité > 50%
• Mortalité à 1 an > 25%
• Institutionnalisation : hospitalisation en long séjour et grabatairisation
Urgence thérapeutique en prenant le patient dans sa
globalité
Objectifs
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
• Verticaliser rapidement (fauteuil)
• Faire remarcher le plus vite possible
• Placer ces patients en soins de suite
• Lutter contre
• les complications de décubitus
• les décompensations de tares
2 grands cadres nosologiques !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
fractures
extracapsulaires fractures
intracapsulaires
2 grands cadres nosologiques !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Fractures intra-capsulaires Cervicales vraies
35%
Fractures extra-capsulaires Du massif trochantérien
65%
2 grands cadres nosologiques !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Des fractures très différentes mais qui se ressemblent !
Terrain identique :
• Sujets âgés
• Terrain de co-morbidités
• Troubles cognitifs - physiologiques
• Complications de décubitus
• Perte d ’autonomie: S.D.G
• Décès: 20% - 30% dans l’année.
Pronostic fonctionnel différent !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Massif trochanterien : Vascularisation préservée,
extra-capsulaire, spongieux COL : Vascularisation interrompue,
intra-capsulaire
Présentation clinique proche
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Déformation caractéristique en Adduction, RE, Raccourcissement
Principalement dans les formes déplacées
Fractures cervicales
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Définition en fonction du siège
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Sous Capitale Trans Cervicale Basi Cervicale
Sous capitale : Déplacement et vascularisation !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Coxa Valga
Coxa Vara
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Fracture transcervicales : orientation du trait ?
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Classification de Pauwels
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Classification de Pauwels
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Trait de Fracture
• Fracture verticale
en bas (à bec
céphalique) : Instable
• Fracture horizontale
(à bec cervical) : plus
stable
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Pour les fractures cervicales vraies possibilités de :
- Traitement orthopédique - Ostéosynthèse
- Arthroplastie (prothèse)
Le choix du traitement dépend du déplacement
O/S S
P
Garden I Garden II
Garden III Garden IV
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Traitement orthopédique possible dans le stade Garden I
Consolidation possible des fractures peu déplacées en coxa valga
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Mais attention !
Fractures engrenées en coxa valga
Nursing pas facile
Attention elles se déplacent secondairement !
Possibilité également d’OS
Nécrose par tamponnade
STADE Garden II : Traitement chirurgical
conservateur : table orthopédique,installation, ostéosynthèse
!!!
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Exemples radiologiques
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
• Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale
• Pseudarthrose
• Coxarthrose
• (ttt : P.T.H)
Complications de l’OS de col
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Pseudarthrose du col après une ostéosynthèse
Complications de l’OS de col
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Complications de l’OS de col
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Nécrose malgré une bonne ostéosynthèse
La coxarthrose peut se développer après des fractures du col
Fracture consolidée en coxa valga : coxarthrose avec pincement de l’interligne
Complications de l’OS de col
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
STADES Garden III-IV
Prothèses fémorales ou prothèses totales de hanche
Moore
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Prothèses
Traitements
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
• Voie d’abord diverses (antéro-latérale++)
• Qualité osseuse dégradée
• Ciment ou non?
• Prothèse intermédiaire ou totale?
• Simple résection tête-col dans de rares cas
Complications des prothèses
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Prothèses
– luxation – infection
– coxite laminaire
– fractures périprothétiques – descellement
– ossification para-articulaire
Luxation/Instabilité
• Planification sur le côté sain
• Longueur et tension optimale
• Cotyle :45°/ horizontale,anteversé
• Double mobilité
Complications des prothèses
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Complications des prothèses
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Sepsis +++
Complications des prothèses
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Fractures autour des tiges = fractures péri-
prothétiques
Fractures du massif Trochanterien
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Définition en fonction du siège
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
1 cervico-trochanterienne
2 per--trochanterienne
3 inter-trochanterienne
4 sous-trochanterienne
5 trochantéro-diaphysaire
Fractures per - trochantériennes simples
Fractures per-trochantériennes complexes
Fractures trochantéro-diaphysaires
• Permettra de définir des fractures stables ou non après ostéosynthèse
• Stables : si console interne restaurée
La classification
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Stable Instable
Historiquement : Clous de Ender
Traitement
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Traitement par ostéosynthèse…
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Technique du clou Gamma
Clou Gamma:11-12-14 /125-130-135
Traitement de référence !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Photos J. Chouteau
Traitement de référence !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
COMPARATIF
Durée Incision Saignement Résistance Extension
COMPARATIF
.
Moment fléchissant
Mise en charge Appui
P
• Tige longues
• Hémorragique
• Mise en charge immédiate autorisée
• Etude en cours
Prothèses et fractures pertrochanteriennes ?
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
• ORTHOPÉDIQUES - Pseudarthrose
- Démontage (balalyage) - Infection
- Cal vicieux
- (Nécrose céphalique : rare )
• GÉNÉRALES
- Complications de décubitus :
– Escarres, phlébite, EP,
pneumopathie, dénutrition, … – Décès
- Décompensation de tares
Complications
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
Fracture de l’extrémité supérieure du fémur
Fracture du massif trochantérien
Fracture du col fémoral
Réduction Ostéosynthèse
< 60 ans > 70 ans
Garden I, II, basicervicale
Garden III, IV, sous-capitale
Arthroplastie
vissage, clou gamma, vis plaque THS Ostéosynthèse en place
Pronostic vital Pronostic fonctionnel
• Enjeu différent : fonctionnel +++ et parfois vital - AVP haute cinétique fréquent
- Association avec co-morbidité et polytraumatisme
• URGENCE chirurgicale
- PEC dans les 6h pour limiter le risque de nécrose - St I et 2 > OS
- St 3 et 4 : normalement tentative d’OS sauf si dépassé
Fracture cervicale chez le jeune !
Fractures de l’extrémité proximale du fémur
