U addiction en milieu professionnel : quelles tech- niques de confirmation après F immunoanaly se ?
Workplace drug testing : which technique to use after immunoassay ?
Jean-Pierre GOULLÉ*, Christian LACROIX
Laboratoire d e Pharmacocinétique et de Toxicologie Cliniques, Groupe Hospitalier - B P 24 - 7 6 0 8 3 L E H A V R E C E D E X
* A u t e u r à qui adresser la c o r r e s p o n d a n c e : Jean-Pierre G O U L L É , L a b o r a t o i r e de P h a r m a c o c i n é t i q u e et d e Toxicologie Cliniques, C e n t r e Hospitalier J a c q u e s M o n o d - B P 2 4 - 7 6 0 8 3 L E H A V R E C E D E X Tel : 0 2 3 2 7 3 32 2 3 - F a x : 0 2 3 2 7 3 3 2 38 - e-mail : j g o u l l e @ c h - h a v r e . f r
(Reçu le 1er février 2002 ; accepté le 15 février 2002)
RESUME
Les analyses de confirmation concernant les conduites addic- tives en milieu professionnel sont pratiquées, soit en seconde intention après dépistage urinaire par immunoanaly se, ou d'em- blée lorsqu'il n'existe pas d'immunoessal Pour les principales familles de stupéfiants (cannabis, opiacés, cocaïne, amphéta-
mines), en cas de positivité lors du dépistage par immunoanaly- se, la ou les substances dont la présence est suspectée lors de l'immunoessai doivent être formellement identifiées par Chro- matographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse. Cette analyse permet d'établir un profil d'exposition, et le plus souvent de conclure, soit à une conduite toxicophile, soit à une prise thérapeutique, soit à une interférence lors de l'im- munoanalyse. Les méthodes dites de confirmation peuvent éga- lement être mises en œuvre lorsque V immunoanaly se est négati- ve en raison d'une sensibilité insuffisante comme c'est le cas par exemple avec certaines benzodiazepines. Pour ces recherches, Chromatographie en phase liquide couplée à une détection par barrette de diodes et Chromatographie en phase liquide couplée à la spectrométrie de masse sont les techniques de choix. Enfin, en l'absence d'immunoessal disponible, la Chromatographie en phase gazeuse couplée à la spectrométrie de masse permet de mettre en évidence un certain nombre de molécules parmi les- quelles on trouve des médicaments, ou des produits dopants comme les Steroides anabolisants. Enfin la Chromatographie en phase liquide couplée à une détection par barrette de diodes peut-être mise en œuvre pour d'autres médicaments appartenant à la classe des substances psychoactives.
MOTS-CLÉS
Urines, stupéfiants, substances psychoactives, méthodes chromato graphiques.
SUMMARY
Professional workplace addiction testing is performed either to validate urine positive screening immunoassay or directly in the absence of immunoassay. As regards the main drugs of abuse (cannabis, opiates, cocaine, amphetamines) positive results must be confirmed by gas chromatography mass spec- trometry. Exposure, an addiction, or a therapeutic pattern, in most cases, may then be concluded. Confirmation tech- niques have also to be carried out, when immunoassay is not sensitive enough, ie. for some benzodiazepines. For these exposures, liquid chromatography coupled to a diode array detector or to a mass detector, are the optimal techniques.
However, when immunoassay is not available, gas chroma- tography coupled to mass spectrometry is useful for many substances, as doping agent like anabolic steroids. Liquid chromatography coupled to diode array detector is also the method of choice for most psychoactive drugs.
KEY-WORDS
Urine, drugs of abuse, psychoactive drugs, chromatographic methods.
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Introduction
L a recherche d ' u n e conduite addictive en milieu profes- sionnel p o s e u n certain n o m b r e d e p r o b l è m e s . P a r m i ceux-ci, doivent être pris en c o m p t e l'acceptabilité par le personnel objet d e ces e x a m e n s , le caractère non inva- sif des p r é l è v e m e n t s , la nécessité de pouvoir les réaliser à grande échelle, le coût des analyses. L ' e n s e m b l e d e ces contraintes i m p o s e , d a n s un p r e m i e r temps au m o i n s , le recours à des recueils urinaires. L'analyse des urines est effectuée par i m m u n o a n a l y s e p o u r un n o m b r e limité de m o l é c u l e s , le plus souvent sur automate. E n cas de positivité lors du dépistage par i m m u n o a n a l y s e , la confirmation doit être obligatoirement pratiquée par u n e technique separative. P o u r d e n o m b r e u s e s sub- s t a n c e s , il n ' e x i s t e p a s d ' i m m u n o e s s a i , aussi d e s m é t h o d e s spécifiques doivent être mises en œ u v r e . N o u s envisagerons successivement les techniques de confirmation des stupéfiants urinaires, les techniques d ' a n a l y s e et de confirmation des substances psychoac- tives, puis l ' a n a l y s e des Steroides anabolisants.
Techniques de confirma- tion des stupéfiants dans les urines
P o u r les principales familles d e stupéfiants (cannabis, opiacés, c o c a ï n e , a m p h é t a m i n e s ) , en cas de positivité lors du d é p i s t a g e par i m m u n o a n a l y s e , la ou les sub- stances d o n t la p r é s e n c e est suspectée lors d e l ' i m m u - n o a n a l y s e , doivent être formellement identifiées par Chromatographie en p h a s e g a z e u s e c o u p l é e à la spec- trométrie d e m a s s e ( C G / S M ) . Cette analyse p e r m e t d ' é t a b l i r u n profil d ' e x p o s i t i o n , et le plus souvent d e c o n c l u r e soit à u n e c o n d u i t e toxicophile, soit à u n e prise t h é r a p e u t i q u e , soit à u n e interférence lors de l ' i m - m u n o a n a l y s e
Cannabis
L a c o n s o m m a t i o n de c a n n a b i s s ' a c c o m p a g n e d ' u n e éli- m i n a t i o n urinaire b r è v e d ' a l c a l o ï d e s et constituants variés ( c a n n a b i n o l , cannabidiol, tetrahydrocannabinol, divers autres dérivés du c a n n a b i s ) . C e u x - c i peuvent être m i s en é v i d e n c e p e n d a n t u n e courte période sur u n simple extrait des urines a n a l y s é par C G / S M . E n pra- tique, l ' u s a g e d e c a n n a b i s est habituellement affirmé par la m i s e en é v i d e n c e du dérivé c a r b o x y l i q u e qui peut être r e t r o u v é p e n d a n t u n e p é r i o d e b e a u c o u p plus l o n g u e , d e l ' o r d r e d e 10 j o u r s . L a t e c h n i q u e de confir- m a t i o n c o m p o r t e u n e h y d r o l y s e alcaline des urines p o u r libérer la partie d u n o r - l l - d e l t a - 9 T H C - c a r b o x y - lique ( A 9 - T H C - C O O H ) é l i m i n é e sous forme glucuro-
noconjuguée. U n e extraction p a r solvant ou en p h a s e solide est réalisée sur l ' a c i d e c a r b o x y l i q u e , puis u n e d é r i v a t i o n p a r b i s - t r i m é t h y l s i l y l - t r i f l u o r o a c é t a m i d e ( B S T F A ) en p r é s e n c e d e t r i m é t h y l c h l o r o s i l a n e ( T M C S ) p o u r rendre l ' a c i d e c a r b o x y l i q u e volatil. L e dérivé obtenu est alors formellement identifié p a r son spectre de m a s s e . L ' e m p l o i d ' é t a l o n d e u t é r é p e r m e t d e réaliser la quantification. C e t t e t e c h n i q u e n e p o s e p a s d e p r o b l è m e particulier. L e v o l u m e d ' é c h a n t i l l o n utili- sé p o u r la confirmation quantitative est fonction d e la valeur semi-quantitative lors d e l ' i m m u n o e s s a i . L e s seuils d e positivité r e c o m m a n d é s sont c e u x d e la S u b s t a n c e A b u s e a n d M e n t a l H e a l t h S e r v i c e s Administration ( S A M S H A ) en date du 5 d é c e m b r e 2 0 0 0 , le seuil d e positivité p r o p o s é est d e 5 0 n g / m l d e A 9 - T H C - C O O H lors du dépistage urinaire p a r i m m u - n o a n a l y s e , le seuil retenu p o u r la confirmation p a r C G / S M est de 15 n g / m l d e A 9 - T H C - C O O H .
Opiacés
Cette appellation r e c o u v r e u n e g r a n d e variété d e sub- stances soit d ' o r i g i n e naturelle ( m o r p h i n e , c o d é i n e , papaverine) soit d ' o r i g i n e h é m i - s y n t h é t i q u e (éthylmor- p h i n e , p h o l c o d i n e , d e x t r o m é t h o r p h a n e , héroïne), soit d ' o r i g i n e synthétique (buprénorphine).
Opiacés d'origine naturelle ou hémi-synthétiques L a présence d ' u n e réaction positive aux opiacés dans les urines lors de l ' i m m u n o a n a l y s e i m p o s e u n e confirma- tion qui est réalisée par C G / S M . P o u r la buprénorphine et la methadone qui ne sont pas reconnues lors de l ' i m - munoessai «opiacés», des techniques spécifiques doivent être mises en œ u v r e tant pour le dépistage q u e pour la confirmation. Si l'analyse des opiacés dans les urines par C G / S M après u n e simple extraction solvant permet d'identifier facilement les fractions libres, lors d ' u n dépistage large, cette technique n e doit pas être utilisée pour confirmer un immunoessai positif. E n effet, les opiacés sont éliminés dans les urines sous forme libre et conjuguée, il convient de procéder à leur hydrolyse avant analyse. D e nombreuses techniques d ' h y d r o l y s e ont été proposées en faisant appel soit à la glucuronidase, soit à l ' a c i d e c h l o r h y d r i q u e . L ' h y d r o l y s e c h l o r h y d r i q u e c o n t r a i r e m e n t à l ' h y d r o l y s e e n z y m a t i q u e offre u n meilleur rendement (1). C e s résultats sont confirmés par les résultats du contrôle de qualité organisé par la Société Française de Toxicologie Analytique (SFTA) (2). L a technique de dosage des différents dérivés est celle r e c o m m a n d é e par la SFTA pour le sang, elle est appli- cable aux urines (3). Il s'agit d ' u n e triple extraction en phase liquide (ou d ' u n e extraction en p h a s e solide) sui- vie d ' u n e dérivation par bis-triméthylsilyl-trifluoroacéta- m i d e (BSTFA). Les spectres de masse constituent la source d'identification formelle. L ' e m p l o i d'étalons deu-
térés permet l'obtention d e résultats quantitatifs. L a limi- te d e détection p o u r les différents dérivés est inférieure à
10 ng/ml p o u r u n e prise d'essai d e 1 m l . L e seuil d e posi- tivité proposé p a r la S A M S H A est d e 2 0 0 ng/ml, expri- m é en m o r p h i n e lors du dépistage urinaire par i m m u - noanalyse, le seuil retenu pour la confirmation p a r C G / S M est d e 2 0 0 n g / m l p o u r la m o r p h i n e et la codéine et d e 10 n g / m l pour la 6-mono-acétyl-morphine (6- M A M ) . P o u r interpréter les résultats, il convient d e rap- peler les principales voies d e métabolisation des opiacés (figure 1). L a m i s e en évidence d ' u n e consommation d ' h é r o ï n e passe obligatoirement par l'identification d e 6- M A M dans les urines, condition nécessaire, mais suffi- sante pour affirmer u n e prise d'héroïne. S a mise en évi- dence est rare, la 6 - M A M n ' é t a n t retrouvée le plus sou- vent q u e dans la vessie qui suit la prise d'héroïne. E n cas de prise d e m o r p h i n e , la m o r p h i n e seule est détectée dans les urines, mais cela peut aussi correspondre à u n e prise d ' h é r o ï n e ou d ' u n autre opiacé se métabolisant en morphine. E n effet après prise d e codéine ou d e codé- thyline si le recueil des urines est réalisé 4 heures après la prise, on retrouve b e a u c o u p de codéine ou d e codé- thyline et u n p e u d e m o r p h i n e ; si le recueil d e s urines est effectué 3 6 heures après la prise on retrouve beau- c o u p d e m o r p h i n e et u n peu ou pas d e codéine ou d e codéthyline (4, 5 ) . D a n s le cas d ' u n e prise d e pholcodi- ne, on retrouve essentiellement d e la pholcodine et très peu d e m o r p h i n e (6).
HEROINE (diacétylmorphine)
V
6 - M O N O A C E T Y L M O R P H I N E (6-MAM)
V
MORPHINE a '
A A
C O D E I N E a 1 C O D E T H Y L I N E a v
A
P H O L C O D I N E ° *
a Glucuronoconjugaison * N-déméthylation
Figure 1 : Principales voies de métabolisation des opiacés.
Opioides de synthèse : Buprenorphine et
metha-
done
L a p r é s e n c e d ' u n e réaction positive lors d ' u n e i m m u - n o a n a l y s e spécifique p o u r c e s m o l é c u l e s i m p o s e u n e confirmation q u i peut être réalisée p a r C G / S M ou p a r Chromatographie en p h a s e liquide c o u p l é e à la spectro- métrie d e m a s s e C L / S M . E n c e qui c o n c e r n e les tech- niques p a r C G / S M , d e u x m o d e s opératoires p e u v e n t être utilisés :
- soit celui p r é c o n i s é p a r la S F T A (3) p o u r les opiacés d ' o r i g i n e naturelle ou d ' o r i g i n e h é m i - s y n t h é t i q u e , et les cocaïniques. M a l h e u r e u s e m e n t d a n s cette p r o c é d u - re seule la b u p r é n o r p h i n e peut-être quantifiée, la nor- b u p r é n o r p h i n e n ' e s t p a s m i s e en é v i d e n c e , le dérivé silylé étant détruit dans l'injecteur. L e seuil d e quanti- fication est d e 0,5 n g / m l ,
- soit celui p r o p o s é p a r Vincent (7), q u i p e r m e t d e quantifier à la fois la b u p r é n o r p h i n e et la nor-buprénor- p h i n e grâce à u n e dérivation b e a u c o u p plus puissante a s s o c i a n t m é t h y l - t r i m é t h y l - s i l y l - t r i f l u o r o - a c é t a m i d e ( M S T F A ) , triméthyl-chlorosilane ( T M C S ) et triméthyl- silyl-imidazole ( T M S I M ) . L a limite d e détection p o u r les deux c o m p o s é s est d e 0,1 n g / m l .
L a C L H P / S M constitue c e p e n d a n t la t e c h n i q u e d e choix utilisée p a r la majorité d e s laboratoires q u i e n sont équipés. O u t r e le fait q u ' i l s'agit d ' u n d o s a g e sans dérivation, la sensibilité est meilleure, avec u n e limite d e quantification d e 0,1 n g / m l (8).
L a recherche d e m e t h a d o n e et/ou d ' é t h y l i d è n e - d i m é - thyl-diphényl-pyrrolidine ( E D D P ) p o u v a n t être réalisée à l ' a i d e d ' a n t i c o r p s spécifiques, toute réaction positive p a r i m m u n o a n a l y s e doit être confirmée p a r C G / S M . Cocaïne
C o m m e p o u r le cannabis ou les opiacés naturels ou h é m i - s y n t h é t i q u e s , la c o c a ï n e et s e s m e t a b o l i t e s (méthylecgonine, b e n z o y l e c g o n i n e , a n h y d r o e c g o n i n e , nor-cocaïne, ecgonine) ou le c o c a é t h y l è n e q u i se forme par action d e l ' é t h a n o l sur la cocaïne, la m i s e e n évi- d e n c e peut être réalisée p e n d a n t u n e courte p é r i o d e sur u n simple extrait d e s urines analysé p a r C G / S M . E n pratique l ' u s a g e d e cocaïne est h a b i t u e l l e m e n t affirmé p a r u n d o s a g e spécifique p a r C G / S M d e s différents dérivés éliminés d a n s les u r i n e s . L a t e c h n i q u e d e dosa- ge est celle r e c o m m a n d é e p a r la S F T A d a n s le sang, il s'agit d e la m ê m e t e c h n i q u e q u e p o u r les opiacés, elle peut être appliquée a u x urines (3). L a limite d e d é t e c - tion p o u r les dérivés c o c a ï n i q u e s est inférieure à 10 n g / m l p o u r u n e prise d ' e s s a i d e 1 ml. L e seuil d e positività p r o p o s é p a r la S A M S H A est d e 150 n g / m l e x p r i m é en b e n z o y l e c g o n i n e lors du d é p i s t a g e urinaire p a r i m m u n o a n a l y s e , le seuil retenu p o u r la confirma- tion p a r C G / S M est d e 100 n g / m l .
Amphétamines
L a g r a n d e volatilité d e n o m b r e u s e s a m p h é t a m i n e s rend le plus souvent illusoire toute m i s e e n é v i d e n c e dans les urines au c o u r s d u d é p i s t a g e p a r C G / S M . L a p r é s e n c e d ' u n e réaction positive a u x a m p h é t a m i n e s lors d e l ' i m - m u n o a n a l y s e i m p o s e u n e confirmation qui est réalisée p a r C G / S M . Il convient d e signaler q u ' e n fonction d e la nature d e s réactifs utilisés p o u r l ' i m m u n o e s s a i , la p r o - portion d e fausses réactions positives est plus ou m o i n s i m p o r t a n t e . C ' e s t avec la r e c h e r c h e d e s a m p h é t a m i n e s dans les u r i n e s q u e les fausses réactions positives sont les plus n o m b r e u s e s p a r i m m u n o a n a l y s e p o u r les quatre principales familles d e stupéfiants. Il s'agit n o t a m m e n t d ' a m i n e s s y m p a t h o m i m é t i q u e s , d ' a n o r e x i - g è n e s , d e m é d i c a m e n t s : labétalol, ranitidine, cafédri- n e , t r a n y l c y p r o m i n e . Cette liste n ' e s t p a s exhaustive, d e n o m b r e u x m é d i c a m e n t s d o n n a n t d e s fragments phényl- éthyl-amine, q u i p e u v e n t être r e c o n n u s p a r certains anticorps lors d e l ' i m m u n o e s s a i , p e u v e n t é g a l e m e n t c o n d u i r e à d e fausses réactions positives (10). U n e t e c h n i q u e r e c o m m a n d é e p o u r la S F T A p o u r le sang a été publiée, elle e s t applicable a u x urines (9). L a limite d e détection p o u r les dérivés a m p h é t a m i n i q u e s est infé- rieure à 10 n g / m l p o u r u n e prise d ' e s s a i d e 1 m l . L e seuil d e positivité p r o p o s é p a r la S A M S H A est d e 5 0 0 n g / m l e x p r i m é e n d - m é t h a m p h é t a m i n e lors d u dépistage u r i n a i r e p a r i m m u n o a n a l y s e , le seuil retenu p o u r la confirmation p a r C G / S M est d e 2 5 0 n g / m l p o u r l ' a m p h é t a m i n e , la m é t a m p h é t a m i n e , la m é t h y l è n e - d i o x y - m é t h y l - a m p h é t a m i n e ( M D M A ) , la m é t h y l è n e - d i o x y - a m p h é t a m i n e ( M D A ) , la m é t h y l è n e - d i o x y - é t h y l - a m p h é t a m i n e ( M D E A ) . E n cas d e positivité à la m é t h a m p h é t a m i n e , les urines doivent aussi contenir plus d e 100 n g / m l d e d - a m p h é t a m i n e .
Techniques d'analyse et de confirmation des substances psychoactives
Si l ' i m m u n o a n a l y s e c o n s t i t u e p o u r les principales familles d e stupéfiants la m é t h o d e choix pour affirmer u n résultat négatif, il n ' e x i s t e p a s d ' i m m u n o e s s a i p o u r la plupart d e s substances p s y c h o a c t i v e s . C e sont d o n c des t e c h n i q u e s d e d é p i s t a g e large qui doivent être m i s e s e n œ u v r e .
Benzodiazepines (BZD)
L ' i m m u n o a n a l y s e d e s b e n z o d i a z e p i n e s p o s e d e n o m - b r e u x p r o b l è m e s d'interprétation en raison d e deux p r o b l è m e s majeurs :
- r e c o n n a i s s a n c e plus ou m o i n s b o n n e d e s b e n z o d i a z e - pines et /ou d e s m e t a b o l i t e s présents e n fonction d e la
nature d e s m o l é c u l e s et/ou d u t y p e d e s réactifs utilisés, - p r é s e n c e d e dérivés conjugués dans les u r i n e s , dérivés qui sont e n c o r e m o i n s bien r e c o n n u s q u e les fractions libres c o r r e s p o n d a n t e s .
C e s deux p r o b l è m e s font q u e l ' o n peut avoir d e n o m - breuses recherches faussement négatives. D e u x tech- niques c o m p l é m e n t a i r e s doivent être m i s e s e n œ u v r e l ' u n e a p r è s l ' a u t r e , si n é c e s s a i r e , p o u r affirmer l ' a b s e n c e d e b e n z o d i a z e p i n e , l ' i m m u n o a n a l y s e n ' a y a n t q u ' u n e valeur d'orientation.
• L a Chromatographie e n p h a s e liquide c o u p l é e à u n détecteur p a r barrette d e diodes ( C L H P / B D ) est la tech- n i q u e d e p r e m i è r e intention p o u r les d o s a g e s d e B Z D car celle-ci évite la dégradation t h e r m i q u e et u n e déri- vation éventuelle inhérentes à la C G . Il s ' a g i t aujour- d ' h u i d e conditions relativement bien standardisées et le détecteur p a r barrette d e d i o d e s p e r m e t d e quantifier simultanément plusieurs B Z D . L o r s q u e les concentra- tions sont très faibles cette t e c h n i q u e n ' e s t p a s assez sensible. L e s limites d e détection ( L D ) sont c o m p r i s e s entre 2 et 3 0 n g / m l ( 1 1 ) .
• L a Chromatographie en p h a s e liquide couplée à u n détecteur d e m a s s e ( C L H P / S M ) offre u n e meilleure sensibilité, elle p e r m e t d e déceler la p r é s e n c e d e B Z D dont les concentrations circulantes sont faibles, a c c o m - p a g n é e s d ' u n e élimination urinaire très réduite. P o u r les triazolodiazépines (alpazolam, e s t a z o l a m , triazo- lam) les L D sont d e 0,2 n g / m l (12). E n c e q u i c o n c e r n e le flunitrazépam et ses metabolites (desméthylflunitra- z é p a m , 7-aminoflunitrazépam), les L D sont < 0,1 n g / m l (13).
Autres substances psychoactives
Si celles-ci sont n o m b r e u s e s , la liste d e s m é d i c a m e n t s rencontrés le plus souvent d a n s 1'addiction e n milieu professionnel est plus réduite. Elle est décrite p a r Eysseric et Coli dans ce n u m é r o (14) et r é s u m é e tableau I. A d e rares exceptions près, il n ' e x i s t e p a s d ' i m m u - noessai permettant leur m i s e en évidence. L a plupart des substances peuvent être facilement mises e n éviden- ce p a r les techniques classiques d e confirmation dans le cadre d ' u n e analyse d e dépistage large après extraction des urines : C G / S M , C L H P / B D . L ' u r i n e constitue le milieu de choix, en particulier pour la C G / S M , offrant pour la plupart d e s m é d i c a m e n t s des seuils d e détection très b a s , ceci p o u r plusieurs raisons :
- l ' a b s e n c e d'effet d e m a t r i c e b i o l o g i q u e , l ' u r i n e n e contient p a s d e lipides c o m m e le sang, elle est essen- tiellement constituée d ' e a u , d ' é l é m e n t s m i n é r a u x et d e substances organiques - d é c h e t s d e divers m é t a b o - l i s m e s - q u i n'interfèrent p a s avec la r e c h e r c h e d e s xénobiotiques. Cette caractéristique p e r m e t d'utiliser u n e prise d ' e s s a i plus i m p o r t a n t e q u e p o u r le p l a s m a ,
en règle g é n é r a l e 5 m l p o u r les urines contre 1 m l p o u r le p l a s m a .
- L e recueil d ' u r i n e s est facile et n o n invasif, l ' a n a l y s e peut d o n c être réalisée avec u n e prise d ' e s s a i plus importante q u e dans le c a d r e d ' u n e analyse sanguine.
- D e n o m b r e u x x é n o b i o t i q u e s et metabolites sont éli- m i n é s d a n s les urines p e n d a n t u n e d u r é e plus ou m o i n s longue, fonction d e leur d e m i - v i e dans l ' o r g a n i s m e . O n considère g é n é r a l e m e n t q u e l ' a n a l y s e p a r C G / S M d e s urines constitue la p h o t o g r a p h i e rétrospective du p a s s é m é d i c a m e n t e u x d ' u n individu des 2 4 à 4 8 dernières heures, variable en fonction d e la nature des m o l é c u l e s ainsi q u e d e la t e c h n i q u e utilisée. E n cas de conduite addictive la d u r é e de m i s e en é v i d e n c e peut être b e a u - c o u p plus l o n g u e . L ' e m p l o i de t e c h n i q u e s plus sen- sibles ( C G / S M / S M , C L H P / S M / S M ) p e r m e t é g a l e m e n t d ' a u g m e n t e r la d u r é e d e la fenêtre d e détection. E n cas d ' a n a l y s e positive, il c o n v i e n d r a d e c o m p l é t e r l ' e x a - m e n urinaire p a r u n d o s a g e sanguin et u n e analyse d e cheveux p o u r préciser le niveau d ' e x p o s i t i o n , leur d u r é e , et m i e u x d o c u m e n t e r l ' o b s e r v a t i o n m é d i c a l e .
Tableau I : Liste des principaux médicaments psychoactifs rencontrés dans 1'addiction professionnel, autres que les benzodiazepines, d'après (14).
SÉDATIFS -Anxiolytiques :
* benzodiazepines (BZD)
* méprobamate - Hypnotiques :
* B Z D
* Zolpidem - divers :
* barbituriques OPIOIDES
- Antalgiques opiacés faibles :
* codéine
* dextropropoxyphène
* tramadol - Antalgiques opoïdes mixtes :
* buprénorphine
* methadone
* pentazocine - Antalgiques morphiniques :
* fentanyl
* morphine Psychostimulants :
* Steroides anabolisants
* éphédrine
* vasoconstricteurs Antiparkinsoniens anticholinergiques
Autres substances pouvant être à l'origine d'abus
L a n a n d r o l o n e ou 19-nortestostérone ainsi q u e ses esters d o n n e n t n a i s s a n c e à d e u x p r i n c i p a u x metabolites éliminés dans les urines sous forme d e dérivés g l u c u r o - noconjugués : la 19-norandrostérone ( N A ) et la 19- n o r é t h i o c h o l a n o l o n e ( N E ) . Il n ' e x i s t e p a s d ' i m m u n o e s - sai p o u r les mettre en é v i d e n c e . L a t e c h n i q u e d e dépis- tage p a r C G / S M décrite p r é c é d e m m e n t p o u r les s u b - stances psychoactives n e p e r m e t pas d e les identifier. Il convient de mettre en œ u v r e un p r o t o c o l e spécifique c o m p r e n a n t : u n e extraction en p h a s e solide en présen- ce de N E - d3 utilisée c o m m e étalon interne, u n e h y d r o - lyse e n z y m a t i q u e d e s conjugués, u n e purification par solvant puis silylation de l'extrait sec p a r m é t h y l t r i m é - thylsilytrifluoroacétamide ( M S T F A ) (15). L e d o s a g e est réalisé p a r C G / S M . D a n s ces conditions la limite d e quantification p o u r la N A et p o u r la N E est de 0,1 n g / m l . D a n s u n e étude récente portant sur 160 échan- tillons réalisée par la SFTA, les concentrations p h y s i o - logiques m e s u r é e s sont inférieures à 0,5 n g / m l (16).
Tout résultat d e N A supérieur à 2 n g / m l doit être consi- déré c o m m e positif, il s'agit du seuil p r o p o s é p a r le C o m i t é International O l y m p i q u e .
Conclusion
L ' u r i n e constitue le milieu d e choix p o u r r e c h e r c h e r u n e conduite addictive. Toute c o n d u i t e addictive d é p i s - tée par i m m u o a n a l y s e des urines doit être validée p a r u n e t e c h n i q u e d e confirmation c h r o m a t o g r a p h i q u e . E n ce qui c o n c e r n e les quatre principales familles de stu- péfiants, a m p h é t a m i n e s , c a n n a b i s , cocaïne, opiacés, il convient de rappeler que la r e c h e r c h e d ' a m p h é t a m i n e s par i m m u n o e s s a i conduit à u n n o m b r e d e faux positifs n o n négligeable. L a r e c h e r c h e d ' o p i a c é p a r i m m u n o a - nalyse n e p e r m e t p a s de mettre en é v i d e n c e ni la b u p r é - norphine, ni la m e t h a d o n e , leur r e c h e r c h e i m p o s e u n e prescription spécifique. L e n o m b r e d ' i m m u n o e s s a i s disponibles sur le m a r c h é étant très limité, la r e c h e r c h e d ' u n e conduite addictive doit être c o m p l é t é e par d e s techniques c h r o m a t o g r a p h i q u e s si besoin. C e t t e situa- tion i m p o s e u n dialogue p e r m a n e n t entre le m é d e c i n du travail et le t o x i c o l o g u e analyste p o u r u n dépistage et u n suivi o p t i m u m s . L e s e x a m e n s urinaires pourront, en fonction du contexte, être c o m p l é t é s p a r d e s d o s a g e s sanguins et/ou l ' a n a l y s e d e s cheveux, c h a q u e milieu apportant des informations c o m p l é m e n t a i r e s . A u total, il s'agit d ' u n e d é m a r c h e globale qui doit é g a l e m e n t r é p o n d r e à u n e meilleure a p p r o c h e é p i d é m i o l o g i q u e d e I'addiction en milieu professionnel.
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