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ATTESTATION SUR L'HONNEUR Je soussigné(e) :

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Academic year: 2022

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Modèle d’attestation sur l’honneur à la signature des parents

ATTESTATION SUR L'HONNEUR

Je soussigné(e) : [Prénom et Nom]

demeurant : [Adresse]

représentant légal de : [Prénom et Nom de l’élève]

atteste sur l'honneur que

 mon enfant présente depuis le ……… [date du constat des symptômes] des signes évocateurs de la Covid-19 ;

 le médecin consulté le ……… [date de la consultation] suite à l’apparition de signes évocateurs n’a pas diagnostiqué une suspicion de la Covid-19 et n’a pas prescrit de test RT- PCR ;

 le résultat du test RT-PCR réalisé le ……… [date du test] est négatif ;

 le résultat du test RT-PCR réalisé le ……… [date du test] est positif ;

 mon enfant, testé positif à la Covid-19 le [date du test] ne présente plus de symptômes évocateurs de la Covid-19.

 [autre, à préciser]

Fait pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ……….. [commune], le ………..[date]

Signature

………

[Prénom] [Nom]

Références

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