DIRECTION REGIONALE DE L’ALIMENTATION DE L’AGRICULTURE ET DE LA FORET AUVERGNE - RHONE - ALPES
SERVICE REGIONAL DE L’ALIMENTATION
DEMANDE D’AGREMENT PH3 POUR LA LUTTE CONTRE LES TAUPES
Conformément à l'article 4 de l'arrêté du 4 août 1986 et à l’arrêté du 10 octobre 1988 relatifs aux conditions générales d'emploi de certains fumigants en agriculture, je sollicite l'agrément pour effectuer des fumigations en agriculture.
1. NOM ou RAISON SOCIALE : ……….………
NOM et Prénom ……….……….……..
Adresse ……….………..…………
………..…….……….………
Adresse mel: ……….
Téléphone :………..…. SIRET………...………
2. Opérateur(s) certifié(s) : indiquer la totalité les opérateurs certifiés (annexe si nécessaire) NOM - Prénom N° Certificat PH3 / Date fin de validité Date fin de validité Certiphyto
3. Joindre la copie de l'attestation d'assurance responsabilité civile professionnelle PH3 pour l'année à assurer
4. Renseigner le tableau de suivi du PH3 de l’année précédente en cas de renouvellement Si votre dossier est incomplet, l’agrément ne pourra pas vous être délivré
5.
J’atteste sur l'honneur être en possession des matériel et équipements de sécurité obligatoires : - la canne de distribution des pilules- d'au moins un appareil respiratoire approprié équipé des cartouches correspondantes et non périmées, par personne susceptible de participer à des fumigations.
- d'au moins un appareil de détection des gaz utilisé par équipe de fumigation.
Lors de votre première demande d’agrément, vous joindrez impérativement une copie de la facture d’achat des matériels et équipements obligatoires.
A ... le ... Signature :
Dossier complet à retourner par courrier, ou par mel à :
DRAAF – SRAL - Marmilhat BP 45 – 63 370 LEMPDES -
Tél. 04.73.42.14.27Adresse mel : ph3.draaf-auvergne-rhone-alpes@agriculture.gouv.fr
Déclaration annuelle des stocks et de l'utilisation du PH3 sur taupes - année précédente -
Nom de l’Entreprise
: ………...………..……………….………….………..……...
Qté en kg Stock au 1
erjanvier 2…… kg Achat de ph3 au cours de l'année précédente:
Date Nom et adresse du fournisseur Qté en kg
Total des achats + kg Utilisation du ph3 au cours de l’année précédente :
Date Lieu de traitement
(Commune, parcelles, exploitation ...)
Surface
traitée Qté en kg
Total des quantités utilisées _ kg
Stock au 31 décembre 2…… kg
