UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE –RABAT
ANNEE : 2017 THESE N° : 84
RÉÉVALUATION DE L’ANTIBIOTHÉRAPIE
PROBABILISTE A 48-72 H :
ETUDE PROSPECTIVE OBSERVATIONNELLE DE SIX MOIS AU
SERVICE DE LA RÉANIMATION MÉDICALE DE L’HOPITAL
MILITAIRE D’INSTRUCTION MOHAMED V-RABAT
THESE
Présentée et soutenue publiquement le : ………..
PARMlle. ENNAIR Asmaâ
Née le 12 Août 1986 à Fès
Pour l'Obtention du Doctorat en Pharmacie
MOTS CLÉS : Réévaluation- Antibiothérapie- Pertinence- Désescalade- Réanimation
JURY
Mr. A. BAITE PRESIDENT
Professeur d’Anesthésie Réanimation
Mr. M. ELOUENASS RAPPORTEUR
Professeur de microbiologie Mr. A. LEMNOUER
Professeur de microbiologie Mr. J. LAMSAOURI
Professeur de chimie thérapeutique
Mr. Mr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Professeur de chimie analytique
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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ 1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH 1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK 1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI 1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI 2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI
ADMINISTRATION :
Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines
Professeur Mohammed AHALLAT
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Taoufiq DAKKA
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Jamal TAOUFIK
Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA
1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET
PHARMACIENS PROFESSEURS :
Décembre 1984
Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale
Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale
Novembre et Décembre 1985
Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale
Janvier, Février et Décembre 1987
Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie
Décembre 1988
Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie
Décembre 1989
Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR
Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie
Janvier et Novembre 1990
Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne
Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation
Février Avril Juillet et Décembre 1991
Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique
Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO
Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie
Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie
Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie
Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV
Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir du CEDOC
Décembre 1992
Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation
Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie
Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie
Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie
Mars 1994
Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique
Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA
Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie
Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS
Pr. ESSAKALI Malika Immunologie
Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie
Mars 1994
Pr. ABBAR Mohamed* Urologie
Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie
Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie
Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie
Pr. CHERKAOUI LallaOuafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie
Mars 1995
Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne
Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie
Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie -Directeur HMI Med V
Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique
Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale
Décembre 1996
Pr. AMIL Touriya* Radiologie
Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie
Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie
Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie
Novembre 1997
Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie
Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie
Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie
Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie
Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie
Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie
Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale
Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie
Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie
Janvier 2000
Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie
Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie
Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie
Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation
Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne
Novembre 2000
Pr. AIDI Saadia Neurologie
Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation
Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Cheikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie
Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie
Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique
Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie
Décembre 2000
Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL
Décembre 2001
Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie
Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie
Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie
Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie
Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie
Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie
Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale
Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie
Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie
Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne
Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale
Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale
Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie
Décembre 2002
Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie
Pr. AMRI Rachida Cardiologie
Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie
Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie
Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie
Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie
Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie
Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie
Pr. IKEN Ali Urologie
Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie
Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie
Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale
Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie
Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie
Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale
Janvier 2004
Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie
Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation
Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie
Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie
Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie
Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie
Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie
Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie
Janvier 2005
Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale
Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie
Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie
Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité)
Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie
Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie
Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie
Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique
Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique
Décembre 2005
Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation
Avril 2006
Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique
Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie
Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie
Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie
Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie
Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie
Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie
Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie
Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie
Octobre 2007
Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie
Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale
Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie
Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie
Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie
Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie
Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie
Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie
Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed* Radiologie
Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologique
Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène Pr. MRANI Saad* Virologie
Pr. OUZZIF Ezzohra* Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef* Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie
Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie
Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale
Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie
Pr. TOUATI Zakia Cardiologie
Décembre 2007
Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie
Décembre 2008
Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale
Mars 2009
Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre
Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie
Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie
Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie
Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale
Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique
Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique
Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne
Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie
Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie
Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie
Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique
Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie
Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie
Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie
Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie
PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010
Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. BOUAITY Brahim* ORL
Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie
Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie
Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie
Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie
Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie
Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie
Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique
Mai 2012
Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie
Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie
Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie
Février 2013
Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie
Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie
Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique0. Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation
Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique
Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie
Pr. CHAIB Ali* Cardiologie
Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie
Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie
Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie
Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie
Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie
Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie
Pr. ERRGUIG Laila Physiologie Pr. FIKRI Meryim Radiologie
Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr. IMANE Zineb Pédiatrie
Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie
Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie Pr. LATIB Rachida Radiologie Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr. RATBI Ilham Génétique
Pr. RAHMANI Mounia Neurologie Pr. REDA Karim* Ophtalmologie Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie Pr. RKAIN Hanan Physiologie Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie
Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie
Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie
Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie
Avril 2013
Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie
Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne
MARS 2014
ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique EL KABBAJ DRISS Néphrologie
EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie
HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-Cytogénétique HASSANI AMALE Pédiatrie
HERRAK LAILA Pneumologie JANANE ABDELLA TIF Urologie
JEAIDI ANASS Hématologie Biologique KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie
MAKRAM SANAA Pharmacologie
OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV
SABRY MOHAMED Cardiologie SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne
TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique
*Enseignants Militaires DECEMBRE 2014
ABILKACEM RACHID' Pédiatrie
AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale
BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie
BOUCHRIK MOURAD Parasitologie
DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique DOBLALI TAOUFIK Microbiologie EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie
EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie
FEJJAL NAWFAL Chirurgie Réparatrice et Plastique JAHIDI MOHAMED O.R.L
LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie
OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique SABIR MARIA Psychiatrie
SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg.
AOUT 2015
MEZIANE Meryem Dermatologie
TAHRI Latifa Rhumatologie
JANVIER 2016
BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale EL ASRI FOUAD Ophtalmologie ERRAMI NOUREDDINE O.R.L
NITASSI SOPHIA O.R.L
2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES
Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie
Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie
Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie
Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine
Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie
Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie
Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie
Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie
Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique
Mise à jour le 14/12/2016 par le Service des Ressources Humaines
A ma très chère mère
C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je sais que tu es à la fois fière et heureuse de voir le fruit de ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser.
Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait remercier à sa juste valeur, l’être qui a consacré sa vie à parfaire mon éducation avec un dévouement inégal.
C’est grâce à Allah puis à toi que je suis devenue ce que je suis aujourd’hui. Accepte ce travail comme le témoignage de ma reconnaissance, ma gratitude et mon profond amour.
Puisse Allah m’aider pour rendre un peu de ce que tu m’as donné. Puisse Allah t’accorder santé, bonheur et longue vie.
A mon très cher père
Aucun mot ne saurait exprimer la profonde gratitude et l’immense reconnaissance que j’ai pour toi.
Ton soutien, ta prière ont été pour moi un stimulant tout au long de mes études. Que ce travail puisse être à la hauteur de tes efforts.
A mes chers frères
Je ne peux exprimer à travers ces lignes tous mes sentiments d’amour et de tendresse envers vous.
Je vous remercie énormément et j’espère que vous trouverez dans cette thèse l’expression de mon affection pour vous.
Je vous souhaite un avenir florissant et une vie pleine de bonheur, de santé et de prospérité.
Qu'ALLAH vous bénisse, vous protège et consolide les liens sacrés qui nous unissent.
A tous les membres de ma famille, petits et grands
Veuillez trouver dans ce modeste travail l’expression de mon affection la plus sincère.
A tous mes amis et collègues de la faculté de médecine et
de pharmacie de Rabat
En témoignage de l’amitié qui nous uni et des souvenirs de tous les moments que nous avons passé ensemble, je vous dédie ce travail et je vous souhaite une vie pleine de santé et de bonheur.
A Notre Maître et président du Jury
Monsieur Abdelouahed BAITE
Professeur d’Anesthésie Réanimation et Directeur de
l’Ecole Royale du Service de Santé Militaire-Rabat
Vous me faites un grand honneur en acceptant de présider notre jury de thèse.
Je vous remercie d'avoir accepté la réalisation de ce travail au sein de votre
service, et je vous remercie de m’avoir facilité les principes de la réanimation
au cours des séances de topographies de la sixième année médecine, ainsi que
pour votre confiance depuis mon arrivée. J’ai donc pu apprécier vos qualités
scientifiques ainsi qu’humaines. Votre contribution à ce travail ainsi que celle
de votre service a permis la présentation de ces résultats, et pointe justement
l’intérêt du rapprochement entre réanimateurs et microbiologistes.
Veillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A Notre Maître et Rapporteur de Thèse
Monsieur Mostafa ELOUENNASS
Professeur de microbiologie et chef de service du
laboratoire de bactériologie à l’hôpital militaire
d’Instruction Mohamed V-Rabat
Je vous remercie d’avoir accepté d’être rapporteur de cette thèse. Je vous
remercie pour vos conseils, votre patience et vos corrections pertinentes. Je
garde le meilleur souvenir de notre collaboration lors de l’analyse de
conformité des antibiothérapies et pertinence de prescriptions. Je vous remercie
aussi pour l’enseignement que vous m’avez apporté lors de mon stage.
Veillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A Notre Maître et Juge de thèse
Monsieur Abdelhay LEMNOUER
Professeur de Microbiologie- Laboratoire de Bactériologie
- Hôpital militaire d’Instruction Mohamed V-Rabat
Je vous remercie pour l’honneur que vous nous avez fait d’accepter de faire
partie de notre jury de thèse.
Je vous remercie particulièrement de votre soutien et votre enseignement
théorique ainsi que pratique avec bonne humeur tout au long de mon stage.
Veillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A notre Maître et juge de thèse
Monsieur Jamal LAMSAOURI
Professeur de chimie thérapeutique et chef du
département des sciences du médicament- Faculté de
Médecine et de Pharmacie de Rabat
Je vous remercie pour l’honneur que vous nous avez fait d’accepter de faire
partie de notre jury de thèse.
Je vous remercie pour la qualité et la clarté de votre enseignement de la chimie
thérapeutique lors de mon parcours pharmaceutique. Je vous remercie aussi
pour votre gentillesse remarquable.
Veillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A Notre Maître et Juge de thèse
Monsieur Mohammed OULAD BOUYAHYA
IDRISSI
Professeur de chimie analytique- Laboratoire de chimie
analytique- Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat
Je vous remercie pour l’honneur que vous nous avez fait d’accepter de faire
partie de notre jury de thèse.
J’ai pu apprécier vos qualités scientifiques, vos explications lors des cours et
des séances des travaux pratiques, ainsi que vos qualités humaines, votre
accueil chaleureux au sein de votre bureau, votre disponibilité remarquable. A
plusieurs reprises, vous avez su prendre le temps de me prodiguer des conseils
dont je garderai un grand souvenir.
Veillez trouver ici, cher Maître, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A Monsieur Jalal KASOUATI
Laboratoire de Biostatistique et de Recherche clinique -
Faculté de Médecine et de Pharmacie, Rabat
Je tiens à vous remercier pour votre accueil chaleureux, votre disponibilité, votre encouragement, votre aide concernant l’exploitation des données.
Veillez trouver ici, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A Monsieur Mohammed FRIKH
Laboratoire de Bactériologie - Hôpital militaire
d’Instruction Mohamed V-Rabat
Je vous remercie pour vos qualités scientifiques et surtout humaines tout au long de mon passage.
Veillez trouver ici, l’expression de ma haute considération et de ma profonde reconnaissance.
A toute l’équipe de réanimation médicale, et l’équipe de
microbiologie
Je vous dois énormément, que tout le personnel soit remercié pour sa collaboration fructueuse.
A tous ceux que j’oublie dans mon émotion mais qui n’en sont pas moins irremplaçables.
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Répartition des cas par catégorie de diagnostic initial et final
(n=115) ... 14
Tableau 2 : Prélèvements réalisés (n=273) et prélèvements positifs (n=85) 21 Tableau 3 : Répartition par espèces des isolats bactériens (n=103) ... 23
LISTE DES GRAPHES
Graphe1 : Répartition de patients selon le sexe (n=115) ... 10 Graphe2 : Répartition des patients selon la fonction rénale (n=115) ... 11 Graphe 3 : Répartition des motifs de prescription d’antibiothérapie probabiliste
(n=115) ... 12
Graphe 4 : Répartition des cas par catégorie de diagnostic initial et final
(n=115) ... 13
Graphe 5 : Répartition des cas par délais de réévaluation (n=115) ... 16 Graphe 6 : Répartition des cas en fonction des critères de réévaluation de
l’antibiothérapie probabiliste (n=115) ... 17
Graphe 7 : Répartition des décisions prises après réévaluation de
l’antibiothérapie probabiliste (n=115) ... 18
Graphe 8 : Répartition des antibiotiques selon leur fréquence de prescription
(n=285) ... 19
Graphe 9 : Répartition des antibiotiques prescrits par familles d’antibiotiques
(n=285) ... 20
Graphe 10 : Prélèvements réalisés et prélèvements positifs (n=273) ... 22 Graphe 11 : Répartition par espèces des isolats bactériens (n=103) ... 24 Graphe 12 : Répartition des prescriptions selon leur justification et pertinence
(n=115) ... 25
Graphe 13 : Taux de conformité des antibiotiques prescrits par rapport à la
documentation bactériologique (n=285) ... 26
LISTE DES ALGORITHMES
Algorithme 1 : Algorithme décisionnel pour un patient s’améliorant sous
antibiothérapie probabiliste à large spectre à 72h, d’après Masterton et al .. 32
Algorithme 2 : Algorithme décisionnel pour un patient s’aggravant sous
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Fiche de recueil ... 57 Annexe 2 : Grille d’évaluation des pratiques professionnelles proposée par la
LISTE DES ABREVIATIONS
ECBC Examen cytobactériologique des crachats
ECBU Examen cytobactériologique des urines
PDP Prélèvement distal protégé
HC Hémoculture
LBA Lavage broncho alvéolaire
PL Ponction lombaire Copro Coproculture Ecouvillon Ecouvillonnage AgU Antigénurie Trt Traitement DP Dossier du patient IV Intraveineux IM Intra musculaire PO Per os EI Effet indésirable
AVC Accident vasculaire cérébral
DAC Diabète acido cétosique
CLIN Comité de lutte contre les infections nosocomiales
IDSA Infectious Diseases Society of America
ONEBRA Observatoire national de l’épidémiologie de la résistance
bactérienne aux antibiotiques
SPILF Société des pathologies infectieuses de langue française
SHEA Society for Healthcare Epidemiology of America
BMR Bactérie multi-résistante
S Sensible
INTRODUCTION _______________________________________________ 1 MATERIELs ET METHODEs _____________________________________ 5 I- TYPE D’ETUDE _____________________________________________ 6 II- SERVICE __________________________________________________ 6 III- PERIODE _________________________________________________ 6 IV- PATIENTS ________________________________________________ 7 V- REEVALUATION DES PRESCRIPTIONS _______________________ 7 VI- ANALYSE DES DONNEES ___________________________________ 8 VII- ELABORATION DE LA FICHE D’EXPLOITATION ______________ 8 RESULTATS ___________________________________________________ 9 I- DESCRIPTION DE LA POPULATION __________________________ 10 1- Répartition des patients ______________________________________ 10 1-1- Selon l’âge ____________________________________________ 10 1-2- Selon le sexe ___________________________________________ 10 1-3-Selon la fonction rénale ___________________________________ 11 1-4- Allergies ______________________________________________ 12 2-Motifs de prescription d’antibiothérapie probabiliste _______________ 12 3-Répartition des patients par diagnostic initial et final _______________ 13 II- REEVALUATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR _________________________________ 16
1- Délai de réévaluation ______________________________________ 16 2- Critères de la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste __________ 17 3- Décision de la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste _________ 18 4- Répartition des antibiotiques selon leur fréquence de prescription _____ 19 5- Répartition des antibiotiques prescrits par familles d’antibiotiques ____ 20 6- Prélèvements réalisés et Prélèvements positifs ____________________ 21 7- Bactéries isolées ___________________________________________ 23 III-Evaluation de la pertinence des antibiotiques prescrits en probabiliste __ 25 1- Justification et pertinence des antibiotiques prescrits en probabiliste __ 25
2- Répartition de la conformité des antibiotiques par rapport à la
documentation bactériologique __________________________________ 26 IV- DESESCALADE ___________________________________________ 27
DISCUSSION _________________________________________________ 28
I- REEVALUATION A 48-72H __________________________________ 29 II- STRATEGIE DE LA DESESCALADE ANTIBIOTIQUE EN
REANIMATION ______________________________________________ 30
III- JUSTIFICATION ET PERTINENCE DE PRESCRIPTIONS 36
IV- INTERET DE LA REEVALUATION A 48-72H __________________ 37 V- METHODES VISANT A OPTIMISER LA PERTINENCE DES
PRESCRIPTIONS ANTIBIOTIQUES _____________________________ 38 1- Mise en place d’une équipe multidisciplinaire ____________________ 38 2- Protocoles / Guidelines ______________________________________ 40 3- Réalisation d'audits cliniques répétés ___________________________ 41 4- Intervention d’une tierce personne compétente en infectiologie : ______ 42 5- Restriction de l’utilisation de certains antibiotiques et fiches nominatives __________________________________________________________ 42 6- Rotation des antibiotiques ____________________________________ 43 7- Méthodes impliquant l’outil informatique _______________________ 44 8- Evaluations _______________________________________________ 46 9- Suivi écologique et suivi des consommations antibiotiques __________ 47 VI- ACTIONS REALISEES _____________________________________ 48 VII- LIMITES DE L’ETUDE ____________________________________ 48 CONCLUSION _________________________________________________ 49 RESUMES ____________________________________________________ 52 ANNEXES ____________________________________________________ 56 Annexe 1 : Fiche de recueil ______________________________________ 57 Annexe 2: Grille d’évaluation des pratiques professionnelles proposée par la Haute Autorité de Santé _________________________________________ 61 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ____________________________ 72
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La découverte et le développement des antibiotiques (ATB) sont des évènements scientifiques majeurs du 20 ème siècle. Ils ont révolutionné l'histoire de la médecine en permettant de soigner efficacement de nombreuses maladies bactériennes, qui, jusque-là, étaient, le plus souvent fatales. En effet, jusqu'au siècle dernier, les maladies infectieuses étaient encore à l'origine d'une part importante des décès, que la diffusion des antibiotiques associée à la généralisation des vaccinations ont permis de les juguler fortement. On estime que l'humanité doit à ces progrès technologiques une amélioration de l’espérance de vie d'une dizaine d'années. (1,2)
La résistance bactérienne, phénomène d'adaptation de la bactérie, cible vivante de l'antibiotique, est un phénomène inévitable, qui fut décrit dès l'aube de l'ère des antibiotiques : En 1942, le biologiste René Dubos prédisait la résistance antibiotique et mettait en garde pour l'anticiper (3). En 1945, Sir Alexander Fleming, le « découvreur » de la pénicilline confiait dans le New York Times que le pouvoir d’adaptation des bactéries à la pénicilline et l’utilisation inappropriée de celle-ci pourraient un jour être à l’origine d’échecs thérapeutiques. (4)
Ainsi, les conséquences de la consommation d'ATB sur l'écologie bactérienne ne sont pas de découverte récente. Et depuis, le lien direct entre surconsommation d'ATB et mésusage de ces médicaments avec l'émergence de résistance a été formellement confirmé par de multiples études. (5)
Malgré ces connaissances, l'engouement pour ces « médicaments miracles », et leur utilisation massive et très souvent inappropriée a continué. Par conséquent l'ensemble des processus de résistance a évolué, et ce, de façon exponentielle, avec la diffusion de la résistance, l'émergence de nouvelles résistances, voire le cumul de résistance chez des bactéries devenues « multi » résistantes. (6)
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L'autre versant de la problématique est la quasi absence de développement de nouveaux ATB par l'industrie pharmaceutique. Le potentiel de rentabilité en retour lors de la commercialisation de ce type de traitements prescrit pour des pathologies aiguës et pendant une courte durée est faible par rapport à un traitement de pathologies chroniques avec une consommation au long cours pour un coût de recherche et de production bien plus abordable. (7,8,9)
La convergence de ces deux éléments (évolution de l'écosystème bactérien remettant en cause l'activité des ATB, et absence d'innovations pharmaceutiques compensatrices) résume la gravité de la situation mondiale, qui est qualifiée d’urgente. (10)
Ainsi il s'agit d'une réelle menace pour l'humanité : on estime qu'en Europe, environ 25000 décès par an seraient imputables à la limitation de la marge thérapeutique, réduite parfois à une véritable impasse thérapeutique. (11)
En réponse à cette « crise des antibiotiques », les Sociétés savantes et les pouvoirs publics ont initié, dès les années 1990 (12), des actions de surveillance des consommations d'ATB et de l'écologie bactérienne (état des lieux des résistances, transmissions croisées, émergence de nouvelles résistances). Ils ont également mis en place des programmes de promotion du bon usage des ATB luttant contre la surconsommation des ATB et leurs prescriptions inappropriées, afin de limiter l'émergence et la diffusion de souches bactériennes résistantes et de préserver l'efficacité des ATB à notre disposition. Aussi, l’évaluation des pratiques professionnelles est devenue obligatoire [20,21], principalement sous la forme d’audits ou de revues de pertinence.
Le choix de l’évaluation de la pertinence des prescriptions antibiotiques au sein du Service de la réanimation médicale, est ainsi apparu comme une base de travail indispensable dans l’optique d’une « démarche qualité ».
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L'objectif de notre travail était :
D’étudier la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste à 48-72H au sein de la réanimation médicale, par l’évaluation de la pertinence des antibiotiques, prescrits en probabiliste, en fonction de l’antibiogramme, des recommandations des sociétés savantes, et les comparer aux données de la littérature afin d’élaborer des mesures correctives ciblées sur les critères les plus problématiques.
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I- TYPE D’ETUDE
Il s’agit d’une étude prospective observationnelle.
II- SERVICE
Cette étude a été menée en collaboration entre le service bactériologie et réanimation médicale de l’hôpital militaire Mohammed V de rabat. Ce dernier a une capacité de douze boxes divisés en deux unités de six lits chacune. Il est composé d’une équipe de médecins et d’infirmiers :
Un chef de service, un adjoint, des résidents, des internes, et des externes. Les gardes se font par un résident à raison de deux gardes par semaines plus la garde de fin de semaine, ces gardes sont de deux types présentielles et d’astreintes. Les prescriptions d’antibiothérapie sont faites par les médecins seniors et les médecins juniors encadrés par les seniors.
III- PERIODE
Les données ont été recueillies sur une période globale de 6 mois du premier Juin 2015 au 30 Décembre 2015, excepte le mois d’Août.
Le recueil de données a été effectué grâce à la fiche créée à cet effet « fiche de recueil » (annexe1).
Les informations nécessaires ont été recueillies à partir des dossiers patients: dossiers médicaux et dossiers infirmiers.
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IV- PATIENTS
Après l’accord du chef de pôle et du chef de service, Chaque médecin prescripteur de la réanimation médicale avait été au préalable informé et sensibilisé à la nécessité de s’investir pour la mise en œuvre de l’étude lors d’une séance de présentation du questionnaire. La totalité des médecins étaient favorables à ce projet.
Nous avons inclus l’ensemble des patients hospitalisés au sein de la réanimation médicale pour lesquels une antibiothérapie probabiliste était instaurée, et dont nous avions une documentation bactériologique de l'infection. Ces patients ont été inclus dans l’étude jusqu’à J5 comme délai minimum de la date de début de recueil pour tenir compte de la réévaluation.
V- REEVALUATION DES PRESCRIPTIONS
L’analyse des prescriptions de l’antibiothérapie probabiliste, et de sa réévaluation s’est basée sur les critères suivants :
• La clinique : Température, fréquence cardiaque, tension artérielle. • Les résultats biologiques non spécifiques : Numération formule
sanguine, CRP, procalcitonine.
• Les résultats microbiologiques (documentation bactériologique).
• Les référentiels et les recommandations des sociétés savantes et des conférences de consensus (Annales Françaises d’Anesthésie et de
Réanimation 23 (2004) 1020–1026).
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La prescription antibiotique était jugée :
- « justifiée », lorsqu’une antibiothérapie était effectivement indiquée par rapport aux recommandations de la société française d’anesthésie et de réanimation.
- « pertinente », lorsque le choix de la molécule était correct par rapport à la documentation bactériologique.
VI- ANALYSE DES DONNEES
Les données recueillies ont été saisies sur le Logiciel Microsoft Excel. L’analyse statistique a été réalisée à l'aide d'un médecin épidémiologiste du service de médecine des collectivités.
VII- ELABORATION DE LA FICHE D’EXPLOITATION
L’élaboration de la fiche d’exploitation s’est inspirée de la grille d’évaluation des pratiques professionnelles proposée par la Haute Autorité de Santé française (annexe2).
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I- DESCRIPTION DE LA POPULATION 1- Répartition des patients
Pendant la période d’étude, 136 patients pris en charge ont bénéficié d’une prescription antibiotique et fait l’objet d’un recueil de données. 21 questionnaires n’étaient pas exploitables car insuffisamment remplis. L’étude a donc porté sur 115 patients.
1-1- Selon l’âge
La presque totalité de la population étudiée était des adultes, sauf deux jeunes patients un âgé de 17 ans et l’autre de 14 ans, l’âge maximum est de 90 ans, la moyenne d’âge est de 63 ans (+/-18).
1-2- Selon le sexe
Notre population est constituée de : 83 (71,6%) de sexe masculin, et 33 (28,4%) de sexe féminin.
Graphe1 : Répartition de patients selon le sexe (n=115) 28,4%
71,6%
Femme Homme
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1-3-Selon la fonction rénale
La fonction rénale était normale chez 83,34% (97/115), contre 16,4% (18/115) sont insuffisants rénaux.
Graphe2 : Répartition des patients selon la fonction rénale (n=115) 84%
16%
Fonction rénale normale Insuffisance rénale
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1-4- Allergies
Un seul patient avait des antécédents personnels d’allergies aux sulfaméthoxazol triméthoprime.
2-Motifs de prescription d’antibiothérapie probabiliste
Dans 38,26% des cas, les infections pulmonaires motivaient les prescriptions antibiotiques, suivies des infections digestives avec 10,43%, puis les infections urinaires avec 3,47% des prescriptions
Graphe 3 : Répartition des motifs de prescription d’antibiothérapie probabiliste (n=115) Infection pulmonaire 38% Infection digestive 10% Infection urinaire 3% Autre 48% Infection pulmonaire Infection digestive Infection urinaire Autre
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3-REPARTITION DES PATIENTS PAR DIAGNOSTIC INITIAL ET FINAL
Graphe 4 : Répartition des cas par catégorie de diagnostic initial et final (n=115) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 38 10 0 10 3 6 6 5 5 3 0 0 3 3 3 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 37 9 10 7 7 3 2 3 3 2 3 3 2 1 1 2 0 0 1 1 1 1 1 1 1
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Après réévaluation des cas, 42 divergences mineures ou majeures entre le diagnostic initial et le diagnostic final ont été relevées. Elles sont réparties comme suit : (voir tableau N1)
Diagnostic initial Diagnostic final
1 AVC Infection pulmonaire
1 méningite
1 trouble de conscience 2 épilepsies
2 myasthénies
1 infection digestive Infection pulmonaire avec bactériémie
1 endocardite
6 infections pulmonaires
1 infection pulmonaire et urinaire 1 choc septique
2 sepsis
1 infection pulmonaire Infection pulmonaire, et urinaire avec bactériémie
1 DAC Infection urinaire et pulmonaire
1 sepsis
1 infection urinaire et pulmonaire Infection urinaire 1 AVC
1 trouble de conscience 1 infection pulmonaire
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1 fièvre non expliquée 1 processus expansif
1 infection urinaire et articulaire Infection urinaire avec bactériémie 2 infections urinaires
1 infection pulmonaire
1 méningite Méningite avec bactériémie
1 trouble de conscience Trouble de conscience avec bactériémie
1 infection digestive Infection digestive avec bactériémie
1 DAC Infection génitale
1 sepsis Bactériémie isolée
4 chocs septiques 1 traumatisme
Tableau N1 : Répartition des cas par catégorie de diagnostic initial et final (n=115)
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II- REEVALUATION DE L’ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE PAR LE MEDECIN PRESCRIPTEUR
1- Délai de réévaluation
Les délais de réévaluation sont répartis en trois catégories :
Sur 115 prescriptions, 99 ont été réévaluées à 48-72h, ce qui représente (86%). 7 cas (6,1%) à >72h, et 9 cas (7,8%) plus tard.
Le graphe(4) représente la répartition des cas en fonction des délais de réévaluation.
Graphe 5 : Répartition des cas par délais de réévaluation (n=115) à 48-72h 86% >72h 6,1% plus tard 7,8% 48-72H >72H plus tard
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2- Critères de la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste
L’association des trois critères (clinique, résultats biologiques non spécifiques, et résultats microbiologiques) représentait le motif d’évaluation dans 96 cas parmi les 115 prescriptions soit (84%).
Graphe 6 : Répartition des cas en fonction des critères de réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste (n=115) 12 10% 96 84% 5 4% 2 2%
Clinique, Résultats biologiques non spécifiques
Résultats microbiologiques+cliniques et résultats biologiques
Réferentiels Effets indésirables
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3- Décision de la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste
Suite à la réévaluation, la prescription empirique a été maintenu dans (73%) 84 parmi les 115 prescriptions, le changement d’au moins un principe actif a été opéré dans 25,2% des cas (29/115), le changement des modalités d’administration n’a représenté que 1,73% (2/115), tandis que l’arrêt de l’antibiothérapie et le changement de posologie n’ont été réalisé dans aucun cas. Les décisions entreprises sont résumées dans le (graphe 7).
Graphe 7 : Répartition des décisions prises après réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste (n=115)
Maintien Changement de
un ou plusieurs PA
Arrêt ATB Changement des modalités d'administration Changement de posologie 73% 25% 0% 2% 0%
Maintien Changement de un ou plusieurs PA
Arrêt ATB Changement des modalités d'administration
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4- Répartition des antibiotiques selon leur fréquence de prescription
Les trois antibiotiques les plus prescrits sont :
La Ceftriaxone avec 23,5% (67 cas), suivie respectivement par l’amikacine 19,3% (55 cas), et l’imipénème 17,2% (49 cas).
Le graphe suivant représente la répartition en pourcentage des antibiotiques prescrits.
Graphe 8 : Répartition des antibiotiques selon leur fréquence de prescription (n=285) 23,5% 19,3% 17,2% 8,1% 6,3% 6% 4% 3,5% 3,1% 3,1% 2,4% 1,4% 1% 0,4% 0,4% 0,4%
Ceftriaxone Amikacine Imipénème
Colimycine Ceftazidime Ciprofloxacine
Vancomycine Moxifloxacine Pipéracilline -tazobactam
Gentamicine Amoxicilline-acide clavulaniqe Lévofloxacine
Sulfaméthoxazole-triméthoprime Tazobactam Ampicilline-sulbactam
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5- Répartition des antibiotiques prescrits par familles d’antibiotiques
Quatre familles d’antibiotiques représentent 94,38% des prescriptions : les Bêta-lactamines dépasse la moitié des prescriptions avec (53%), avec les Céphalosporines (29,82%) et les Pénicillines (23,15%), les Aminosides arrivent en deuxième position avec (22,45%), après les Fluoroquinolones (10,87%), et enfin les polymixines représentés par la colistine (8%).
Pour chaque famille d’antibiotique, la voie intraveineuse était utilisée de manière systématique.
Graphe 9 : Répartition des antibiotiques prescrits par Familles d’antibiotiques (n=285) Bêta-lactamines 53% Céphalosporines 29,82% Pénicillines 23,15% Aminosides 22,45% Fluoroquinolones 10,87% Polymixines 8% Bêta-lactamines Céphalosporines Pénicillines Aminosides Fluoroquinolones Polymixines
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6- Prélèvements réalisés et Prélèvements positifs
Parmi 273 prélèvements réalisés, 85 sont positifs. L’ECBU, L’HC, et le PDP sont les analyses fréquemment demandées.
Prélèvements Réalisés Positifs
ECBU 91 (33,33%) 24 (28,2%) HC 76 (27,83%) 25 (29,4%) PDP 43 (15,75%) 24 (28,2%) PL 30 (10,98%) 1 (1,1%) ECV 14 (5,12%) 8 (9,4%) ECBC 10 (3,66%) 1 (1,1%) LBA 5 (1,83%) 1 (1,1%) KT 4 (1,46%) 1 (1,1%)
Tableau 2 : Répartition des prélèvements réalisés (n=273) et prélèvements positifs (n=85)
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Graphe10 : Répartition des prélèvements réalisés (n=273) et prélèvements positifs (n=85) 33,3% 27,8% 15,7% 11% 5,1% 3,7% 1,8% 1,5% 28,2% 29,4% 28,2% 1.2% 9,4% 1.2% 1,.2% 1,2%
ECBU HC PDP PL ECV ECBC KT LBA
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7- Bactéries isolées
Les 85 prélèvements positifs ont permis l’isolement de 102 espèces bactériennes. Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonie, Acinetobacter baumanni sont les quatre espèces les plus fréquemment isolées.
Espèces isolées Valeur absolue et %
Pseudomonas aeruginosa 27 (26,21%) Acinetobacter baumannii 16 (15,53%) Escherichia coli 16 (15,53%) Klebsiella pneumonie 13 (12,62%) Enterobacter cloacae 9 (8,73%) Enterococcus faecalis 7 (6,79%) Staphyloccoque coagnae négative 7 (6,79%) Streptoccoque spp 3 (3,88%) Haemophilus influenzae 1 (0,97%) Stenotrophomonas maltophilia 1 (0,97%) Proteus mirabilis 1 (0,97%) Citrobacter 1 (0,97%)
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Graphe11 : Répartition par espèces des isolats bactériens (n=103) 26,2% 15,5% 15,5% 12,6% 8,7% 6,8% 6,8% 4% 1% 1% 1% 1% 0 5 10 15 20 25 30
Pseudomonas aeruginosa Echerichia coli Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae
Enterobacter cloacae Staphylocoque coagnae négative Enterococcus faecalis Streptoccoque spp
Haemophilus influenzae Stenotrophomonas maltophilia
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III-EVALUATION DE LA PERTINENCE DES ANTIBIOTIQUES PRESCRITS EN PROBABILISTE
1- Justification et pertinence des antibiotiques prescrits en probabiliste
Sur 115 diagnostics effectués, un référentiel a été retrouvé applicable à la situation clinique dans 83 cas, ce qui rend l’antibiothérapie mise en route justifiée dans (72,17%). le choix de l’antibiothérapie n’a été jugé pertinent que dans 63 cas (54,78%).
Les motifs de non pertinence des antibiothérapies étaient principalement :
- Association non recommandée ou inadaptée à la situation clinique (14/83 des cas d’antibiothérapies non pertinentes),
- Prescription d’une molécule non recommandé (6/83 cas). Le manque de pertinence touchait l’ensemble des infections.
Graphe 12 : Répartition des prescriptions selon leur justification et pertinence (n=115) 32 28% 63 55% 20 17% prescriptions injustifiées prescriptions justifiées et pertinentes
prescriptions justifiées et non pertinentes
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2- Répartition de la conformité des antibiotiques par rapport à la documentation bactériologique
Le nombre d’antibiotiques prescrits en probabiliste est de 168 dont 93(55,35%) sont conforme, et 75(44,64%) non conforme.
Graphe 13 : Taux de conformité des antibiotiques prescrits par rapport à la documentation bactériologique (n=168) 0 5 10 15 20 25 30 35 14,7% 17,3% 21,3% 6,6% 13,3% 4% 6,6% 5,3% 4% 1,3% 2,6% 0% 0% 0% 1,3% 30,1% 25,8% 8,6% 16,1% 3,2% 5,8% 2,1% 0% 2,1% 3,2% 0% 1,1% 1,1% ,1% 0%
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IV- DESESCALADE
Parmi les 115 prescriptions d’antibiothérapie probabilistes, une désescalade a été réalisée dans 5 cas (4%), et les prescriptions qui auraient pu être désescaladées selon la documentation bactériologique représentaient 42/115 (37%).
Graphe 14 : Taux de désescalade de l’antibiothérapie prescrite Désescalade 4% Non désescalade 59% Désescalade possible 37% Désescalade Non désescalade Désescalade possible
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I- REEVALUATION A 48-72H
Cette étude de réévaluation globale de l’antibiothérapie probabiliste à 48-72h dans le service de la réanimation a montré un taux de réévaluation de l’antibiothérapie à 86%.Il est certain que ce taux de réévaluation est beaucoup plus élevé que ceux retrouvés dans la littérature : 40% dans l’étude de Shime et coll concernant les bactériémies (15), et 45% dans l’étude de Morel et coll concernant toute pathologie infectieuse survenant en soins intensifs(16).
Ce taux de réévaluation très élevé par rapport aux données de la littérature est lié à la signification donnée à la notion de réévaluation de l’antibiothérapie. En effet, a été considérée comme une réévaluation toute transcription sur le dossier patient concernant l’évaluation de la l’état clinique du patient, la modification de l’antibiothérapie en termes de posologie et de molécule. Il n’était jamais clairement indiqué dans les dossiers patients que les changements de posologie ou d’antibiothérapie étaient dus à une réévaluation. Il est clairement relevé que même si de toute évidence la réévaluation est bien effectuée dans le service, il manque une traçabilité dans le dossier patient.
En France, dans le cadre de l’évaluation de la traçabilité de la réévaluation de l’antibiothérapie probabiliste, la SPILF a mis à disposition depuis 2007 une grille d’évaluation des pratiques professionnelles concernant la réévaluation de l’antibiothérapie. Cependant cette grille ne permet pas l’évaluation de la pertinence de la réévaluation.
La SPILF et l’ONERBA ont mené en 2010 une ‘enquête de prévalence et bon usage des antibiotiques’ un jour donné dans les centres hospitaliers français. Les résultats de cette enquête ont identifié des indicateurs de mésusage des antibiotiques, il s’agit du taux de réévaluation réalisé à 39%, et un taux de sous-dosage de vancomycine à 21%.
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La réévaluation, point incontournable dans le bon usage de l’antibiothérapie, existe par l’exploitation des résultats microbiologiques, le choix de la voie d’administration et de la posologie. Or il existe un réel manque de recommandations pour les situations où les résultats biologiques sont négatifs quand la suspicion clinique est grande.
II- STRATEGIE DE LA DESESCALADE ANTIBIOTIQUE EN REANIMATION
La désescalade antibiotique est une stratégie répondant à un double objectif : à la fois assurer un bénéfice individuel pour le patient en instaurant le plus rapidement possible une antibiothérapie efficace et diminuer l’émergence de BMR à une échelle de collectivité en réduisant la pression de sélection antibiotique. Cette stratégie de désescalade antibiotique consiste à passer d'un traitement empirique initial de large spectre antimicrobien à un traitement antibiotique ayant un spectre plus étroit après une réévaluation systématique dans les 48-72 premières heures après le début de l’antibiothérapie selon les données microbiologiques obtenues. L’antibiothérapie probabiliste est initialement guidée par les recommandations usuelles de traitement, adaptée aux données épidémiologiques locales. La grande diversité des pathogènes rencontrés en réanimation et leur fréquente multi résistance conduisent généralement à une antibiothérapie à large spectre afin de s’assurer d’un traitement rapidement efficace chez ces patients graves. L’étude d’Alvarez et coll. montre que la désescalade faite pour 12 patients dont les résultats biologiques ne sont pas contributifs n’a pas de conséquence clinique. L’étude de Joung et coll. recommande de ne pas désescalader l’antibiothérapie mais de
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continuer l’antibiothérapie empirique si celle-ci donne de bons résultats cliniques (17).
Les modalités de la désescalade sont multiples :
La réduction du nombre d’antibiotiques, la réduction du spectre d’action, voire l’arrêt du traitement en cas de non confirmation clinicomicrobiologique du tableau infectieux. Ce concept de désescalade a été particulièrement approfondi dans le traitement des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique. Une revue de Masterton reprécisait les propositions de désescalade au cours d’une réévaluation à 48-72h du début de l’antibiothérapie (18) :
- En cas d’amélioration clinique et en cas de culture positive, une désescalade était proposée avec une adaptation au terme de choix de l’antibiothérapie au germe causal et de sa durée. En cas de cultures négatives, l’antibiothérapie initiale doit être maintenue sauf en cas de non confirmation clinique de l’infection où un arrêt de l’antibiothérapie était réalisé.
