FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Académie d’Orléans –Tours Université François-Rabelais

FACULTE DE MEDECINE DE TOURS

Année 2014 N°

Thèse pour le

DOCTORAT EN MEDECINE

Diplôme d’Etat Spécialité Médecine Générale Par

DREUX-AUDEVARD Laetitia Née le 01/12/1983

A ORLEANS

Présentée et soutenue publiquement le 20 juin 2014

TITRE

ANALYSE RETROSPECTIVE AMBULATOIRE SUR DEUX ANS ET 2930 PATIENTS PORTANT SUR LA FREQUENCE DES DOSAGES DE

L’HEMOGLOBINE GLYQUEE (HBA

) EN FONCTION DE SON TAUX ET DE L’ORIGINE DE SA PRESCRIPTION

Jury

Président de Jury : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Membres du jury : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE

Monsieur le Professeur Jean-Christophe PAGES Monsieur le Professeur Dominique HUAS Monsieur le Docteur Pierre ARCHAMBAULT

05 mai 2014

UNIVERSITE FRANCOIS RABELAIS

DOYEN

Professeur Patrice DIOT

VICE-DOYEN

Professeur Henri MARRET

ASSESSEURS

Professeur Denis ANGOULVANT, Pédagogie Professeur Mathias BUCHLER, Relations internationales Professeur Hubert LARDY, Moyens – relations avec l’Université Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ, Médecine générale

Professeur François MAILLOT, Formation Médicale Continue Professeur Philippe ROINGEARD, Recherche

SECRETAIRE GENERALE

Madame Fanny BOBLETER

********

DOYENS HONORAIRES

Professeur Emile ARON (†) – 1962-1966

Professeur Georges DESBUQUOIS (†)- 1966-1972

Professeur André GOUAZÉ - 1972-1994 Professeur Jean-Claude ROLLAND – 1994-2004

Professeur Dominique PERROTIN – 2004-2014

PROFESSEURS EMERITES

Professeur Alain AUTRET Professeur Jean-Claude BESNARD

Professeur Patrick CHOUTET Professeur Guy GINIES Professeur Olivier LE FLOCH Professeur Etienne LEMARIE Professeur Chantal MAURAGE Professeur Léandre POURCELOT

Professeur Michel ROBERT Professeur Jean-Claude ROLLAND

PROFESSEURS HONORAIRES

MM. Ph. ANTHONIOZ - A. AUDURIER – Ph. BAGROS - G. BALLON – P.BARDOS - J. BARSOTTI A. BENATRE - Ch. BERGER –J. BRIZON - Mme M. BROCHIER - Ph. BURDIN - L. CASTELLANI J.P. FAUCHIER - B. GRENIER – A. GOUAZE – M. JAN –P. JOBARD - J.-P. LAMAGNERE - F. LAMISSE – J.

LANSAC – J. LAUGIER - G. LELORD - G. LEROY - Y. LHUINTRE - M. MAILLET - Mlle C. MERCIER - E/H.

METMAN – J. MOLINE - Cl. MORAINE - H. MOURAY - J.P. MUH - J. MURAT - Mme T. PLANIOL - Ph.

RAYNAUD – JC. ROLLAND – Ch. ROSSAZZA - Ph. ROULEAU - A. SAINDELLE - J.J. SANTINI - D.

SAUVAGE - M.J. THARANNE – J. THOUVENOT - B. TOUMIEUX - J. WEILL.

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

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Mme BARTHELEMY Catherine ... Pédopsychiatrie

MM. BAULIEU Jean-Louis ... Biophysique et Médecine nucléaire BERNARD Louis ... Maladies infectieuses ; maladies tropicales BEUTTER Patrice ... Oto-Rhino-Laryngologie

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BRILHAULT Jean ... Chirurgie orthopédique et traumatologique BRUNEREAU Laurent ... Radiologie et Imagerie médicale

BRUYERE Franck ... Urologie BUCHLER Matthias ... Néphrologie

CALAIS Gilles ... Cancérologie ; Radiothérapie CAMUS Vincent ... Psychiatrie d’adultes

CHANDENIER Jacques ... Parasitologie et Mycologie CHANTEPIE Alain ... Pédiatrie

COLOMBAT Philippe ... Hématologie ; Transfusion

CONSTANS Thierry ... Médecine interne ; Gériatrie et Biologie du vieillissement CORCIA Philippe ... Neurologie

COSNAY Pierre ... Cardiologie

COTTIER Jean-Philippe ... Radiologie et Imagerie médicale COUET Charles ... Nutrition

DANQUECHIN DORVAL Etienne ... Gastroentérologie ; Hépatologie DE LA LANDE DE CALAN Loïc ... Chirurgie digestive

DE TOFFOL Bertrand ... Neurologie

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DIOT Patrice ... Pneumologie

DU BOUEXIC de PINIEUX Gonzague .... Anatomie & Cytologie pathologiques DUMONT Pascal ... Chirurgie thoracique et cardiovasculaire EL HAGE Wissam ... Psychiatrie adultes

FAUCHIER Laurent... Cardiologie

FAVARD Luc ... Chirurgie orthopédique et traumatologique FOUQUET Bernard ... Médecine physique et de Réadaptation FRANCOIS Patrick ... Neurochirurgie

FROMONT-HANKARD Gaëlle ... Anatomie & Cytologie pathologiques

FUSCIARDI Jacques ... Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale ; médecine d’urgence GAILLARD Philippe ... Psychiatrie d'Adultes

GOGA Dominique ... Chirurgie maxillo-faciale et Stomatologie GOUDEAU Alain ... Bactériologie -Virologie ; Hygiène hospitalière GOUPILLE Philippe ... Rhumatologie

GRUEL Yves ... Hématologie ; Transfusion

GUERIF Fabrice ... Biologie et Médecine du développement et de la reproduction GUILMOT Jean-Louis ... Chirurgie vasculaire ; Médecine vasculaire

GUYETANT Serge ... Anatomie et Cytologie pathologiques HAILLOT Olivier ... Urologie

HALIMI Jean-Michel ... Thérapeutique ; médecine d’urgence (Néphrologie et Immunologie clinique) HANKARD Régis ... Pédiatrie

HERAULT Olivier ... Hématologie ; transfusion HERBRETEAU Denis ... Radiologie et Imagerie médicale

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LASFARGUES Gérard ... Médecine et Santé au Travail

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MARRET Henri ... Gynécologie et Obstétrique MARUANI Annabel ... Dermatologie

MEREGHETTI Laurent ... Bactériologie-Virologie ; Hygiène hospitalière MORINIERE Sylvain ... O.R.L.

MULLEMAN Denis... Rhumatologie

PAGES Jean-Christophe ... Biochimie et biologie moléculaire

PAINTAUD Gilles ... Pharmacologie fondamentale, Pharmacologie clinique PATAT Frédéric ... Biophysique et Médecine nucléaire

PERROTIN Dominique ... Réanimation médicale ; médecine d’urgence PERROTIN Franck ... Gynécologie et Obstétrique

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ROINGEARD Philippe ... Biologie cellulaire

ROSSET Philippe ... Chirurgie orthopédique et traumatologique

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SALIBA Elie ... Biologie et Médecine du développement et de la Reproduction Mme SANTIAGO-RIBEIRO Maria ... Biophysique et Médecine Nucléaire

MM. SIRINELLI Dominique ... Radiologie et Imagerie médicale THOMAS-CASTELNAU Pierre ... Pédiatrie

Mme TOUTAIN Annick ... Génétique

MM. VAILLANT Loïc ... Dermato-Vénéréologie VELUT Stéphane ... Anatomie

WATIER Hervé ... Immunologie.

PROFESSEUR DES UNIVERSITES DE MEDECINE GENERALE Mme LEHR-DRYLEWICZ Anne-Marie ... Médecine Générale

PROFESSEURS ASSOCIES

MM. HUAS Dominique ... Médecine Générale LEBEAU Jean-Pierre ... Médecine Générale MALLET Donatien ... Soins palliatifs POTIER Alain ... Médecine Générale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS

Mme ANGOULVANT Théodora ... Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique : addictologie M. BAKHOS David ... O.R.L.

Mme BAULIEU Françoise ... Biophysique et Médecine nucléaire

M. BERTRAND Philippe ... Biostatistiques, Informatique médical et Technologies de Communication Mme BLANCHARD Emmanuelle ... Biologie cellulaire

BLASCO Hélène ... Biochimie et biologie moléculaire MM. BOISSINOT Eric ... Physiologie

DESOUBEAUX Guillaume ... Parasitologie et mycologie

Mme DUFOUR Diane ... Biophysique et Médecine nucléaire M. EHRMANN Stephan ... Réanimation médicale

Mme FOUQUET-BERGEMER Anne-Marie ... Anatomie et Cytologie pathologiques M. GATAULT Philippe ... Néphrologie

Mmes GAUDY-GRAFFIN Catherine ... Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière GOUILLEUX Valérie ... Immunologie

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HOARAU Cyrille ... Immunologie HOURIOUX Christophe ... Biologie cellulaire

Mmes LARTIGUE Marie-Frédérique ... Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière LE GUELLEC Chantal ... Pharmacologie fondamentale ; Pharmacologie clinique MACHET Marie-Christine ... Anatomie et Cytologie pathologiques

MM. PIVER Eric ... Biochimie et biologie moléculaire

ROUMY Jérôme ... Biophysique et médecine nucléaire in vitro Mme SAINT-MARTIN Pauline ... Médecine légale et Droit de la santé MM. SAMIMI Mahtab ... Dermatologie

TERNANT David... Pharmacologie – toxicologie

Mme VALENTIN-DOMELIER Anne-Sophie ... Bactériologie – virologie ; hygiène hospitalière M. VOURC’H Patrick ... Biochimie et Biologie moléculaire

MAITRES DE CONFERENCES

Mmes BOIRON Michèle... Sciences du Médicament ESNARD Annick ... Biologie cellulaire M. LEMOINE Maël ... Philosophie

Mme MONJAUZE Cécile ... Sciences du langage - Orthophonie M. PATIENT Romuald ... Biologie cellulaire

MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE

Mmes HUAS Caroline ... Médecine Générale RENOUX-JACQUET Cécile ... Médecine Générale M. ROBERT Jean ... Médecine Générale

CHERCHEURS C.N.R.S. – INSERM

M. BOUAKAZ Ayache ... Chargé de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 Mmes BRUNEAU Nicole ... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930

CHALON Sylvie ... Directeur de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 MM. COURTY Yves ... Chargé de Recherche CNRS – U 618

GAUDRAY Patrick ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292 GOUILLEUX Fabrice ... Directeur de Recherche CNRS – UMR CNRS 7292

Mmes GOMOT Marie ... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 HEUZE-VOURCH Nathalie ... Chargée de Recherche INSERM – U 618

MM. LAUMONNIER Frédéric ... Chargé de Recherche INSERM - UMR CNRS-INSERM 930 LE PAPE Alain ... Directeur de Recherche CNRS – U 618

Mmes MARTINEAU Joëlle ... Chargée de Recherche INSERM – UMR CNRS-INSERM 930 POULIN Ghislaine ... Chargée de Recherche CNRS – UMR CNRS-INSERM 930

CHARGES D’ENSEIGNEMENT

Pour la Faculté de Médecine

Mme BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier (éthique médicale) M. BOULAIN Thierry ... Praticien Hospitalier (CSCT)

Mme CRINIERE Lise ... Praticien Hospitalier (endocrinologie) M. GAROT Denis ... Praticien Hospitalier (sémiologie) Mmes MAGNAN Julie ... Praticien Hospitalier (sémiologie)

MERCIER Emmanuelle ... Praticien Hospitalier (CSCT)

Pour l’Ecole d’Orthophonie

Mme DELORE Claire ... Orthophoniste MM. GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier

MONDON Karl ... Praticien Hospitalier Mme PERRIER Danièle ... Orthophoniste

Pour l’Ecole d’Orthoptie

Mme LALA Emmanuelle ... Praticien Hospitalier M. MAJZOUB Samuel ... Praticien Hospitalier

REMERCIEMENTS

Je remercie les personnes qui m’ont accompagnée durant ces nombreuses années et sans qui je n’en serais pas là aujourd’hui.

Je remercie les membres du jury qui en acceptant ce rôle me permettent de clôturer mes années d’études et de devenir officiellement « Docteur ».

Merci à Dominique Huas, d’avoir accepté d’être mon directeur de thèse.

Merci également à Pierre Archambault pour son aide précieuse et sa patience vis-à-vis d’une novice en statistiques et en Excel.

Je tiens à remercier Mme Arnéodo-Jahier, biologiste co-responsable du laboratoire Delaporte et directrice du laboratoire de Châteauneuf-sur-Loire, qui grâce à la transmission de ses données a permis la réalisation de cette thèse.

Un énorme merci à mes parents qui ont cru en moi et qui m’ont accompagnée par leur amour, leur soutien, et leur confiance durant toutes ces années (merci aussi pour les bons petits plats du dimanche soir !).

Un deuxième énorme merci à ma sœur Céline, son mari Eric et leurs trois princesses : Charlotte, Mathilde et Alice qui ont ponctué d’encouragements et de joie ces nombreuses années.

Merci à mes grands-parents qui m’ont accompagnée et qui m’accompagneront chaque jour par la sagesse qu’ils m’ont transmise.

Je remercie également mon bien aimé Wilfried qui m’a soutenue, encouragée dans cette dernière ligne droite et sans qui la fin de mes études n’aurait pas laissé place au même bonheur.

Je dédie également ma thèse :

A Marie-Laure et Aurélie B. pour tous les fous rires passés ensemble, pour cette mémorable colocation durant laquelle la musique et la danse ont balayé les moments difficiles.

Aux pionnières déjà thésées : Anaïs, Aurélie D, Magali, Mylène, Lolita et Stéphanie qui m’ont brillamment montré la voie à suivre!

A mes fidèles amis : Aude, Virginie, Romain, Alix, Stéphane, Elise qui ont su faire preuve de

patience et sont restés présents à mes côtés malgré le peu de disponibilité que mes études

me laissaient.

RESUME :

Objectif :

En France, en 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandait quatre dosages d’hémoglobine glyquée (HbA1c) par an chez les patients diabétiques de type 2. L’objectif de notre travail a été de déterminer si la fréquence réelle des dosages d’HbA1c dépendait du niveau de l’ HbA1c ou de la qualité du prescripteur (médecin généraliste, endocrinologue).

Matériel et Méthodes :

Etude rétrospective descriptive des dosages d'HbA1c réalisés dans un laboratoire de biologie médicale en milieu semi rural sur une période de deux ans.

Résultats :

L’étude a porté sur 9071 dosages d'HbA1c concernant 2930 patients. Mille deux cent trente- neuf patients (42,3%) ont bénéficié d’un seul dosage en deux ans, uniquement prescrit par des médecins généralistes. Dans ce groupe, le taux moyen d’HbA1c était égal à 6%. Le taux maximal moyen d’HbA1c des patients ayant bénéficié d’au moins deux dosages en deux ans était de 7,4%. Concernant la fréquence de prescription d’HbA1c, il existait une différence significative entre les groupes de patients suivis par des médecins généralistes versus ceux suivis par un binôme médecin généraliste/endocrinologue et entre ceux suivis par un binôme médecin généraliste/endocrinologue versus endocrinologues (p<10

). Les patients suivis par un binôme généraliste /endocrinologue avaient un suivi biologique de leur diabète le plus en accord avec les recommandations de la HAS (35,8%). Dans le groupe de patients suivis exclusivement par des médecins généralistes (n=1446), l’intervalle de temps moyen entre deux dosages diminuait lorsque le taux d’HbA1c augmentait (r= -0,25), et la proportion de patients (30,9%) bénéficiant d’un suivi trimestriel, selon les recommandations 2013 de la HAS, était significativement plus importante (p<10

) chez ceux dont le taux d’HbA1c dépassait 8%. Il n’a pas été possible de mettre en évidence ce phénomène chez les patients dont le suivi était réalisé par un endocrinologue ou par un binôme médecin généraliste/endocrinologue.

Conclusion :

Dans notre étude les patients suivis par un binôme généraliste /endocrinologue avaient un suivi biologique de leur diabète le plus en accord avec les recommandations de la HAS. Les médecins généralistes appliquaient davantage les recommandations de la HAS en matière de suivi biologique du diabète lorsque l’HbA1c de leurs patients était supérieure à 8% mais cette proportion restait faible dans l’absolu.

Mots clés : diabète, dosage, hémoglobine glyquée, fréquence, recommandations,

IS THERE A RELATIONSHIP BETWEEN THE RATE OF GLYCATED HEMOGLOBIN (HBA1c), ITS ORIGINAL PRESCRIPTION AND THE FREQUENCY OF ITS DOSAGES?

A RETROSPECTIVE OUTPATIENT STUDY OVER TWO YEARS ON 2930 SUBJECTS

ABSTRACT:

Objective:

In France in 2013, the Haute Autorité de Santé (HAS) recommended four glycated hemoglobin’s dosages (HbA1c) per year in patients with diabetes type II. The objective of our work was to determine if the actual frequency of HbA1c assays depended on its level or on the quality of the prescriber (general practitioner (GP) or endocrinologist).

Materials and Method:

A retrospective descriptive study of HbA1c conducted in a medical biology laboratory in semi-rural areas over a period of two years.

Results:

The study focused on 9071 dosages of HbA1c on 2930 patients. Thousand two hundred thirty nine patients (42.3%) received a single dosage in two years, only prescribed by general practitioners (GPs). In these latter, the average of HbA1c was equal to 6%. Among the remaining 1691 patients who had at least two dosages in two years, the maximum rate of HbA1c was 7.4%. Regarding the frequency of prescription of HbA1c, there was a significant difference between the groups of patients followed by GPs versus association GP/endocrinologist and between association GP/endocrinologist versus endocrinologist (p<10

). Patients treated by an association GP/endocrinologist had a biological monitoring of their diabetes more in line with the HAS recommendations (35.8%). In the group of patients followed exclusively by GPs (n=1446), the average time interval between two successive dosages decreased with increased HbA1c (r= -0.25), and the proportion of patients (30.9%) receiving a quarterly basis according to 2013 HAS recommendations was significantly greater (p<10

) among those whose HbA1c exceeded 8%. It was not possible to demonstrate this phenomenon in patients whose follow-up was done by endocrinologists only or by an association GP/endocrinologist.

Conclusion:

In our study, patients treated by an association GP/endocrinologist had a biological monitoring of their diabetes more in line with the HAS recommendations. GPs more applied the HAS recommendations in biological monitoring diabetes when HbA1c of their patients was superior to 8% but this proportion remained low.

Keywords: diabetes mellitus, dosage, glycated hemoglobin, frequency, practice guidelines

SERMENT D’HIPPOCRATE

En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples

et selon la tradition d’Hippocrate,

je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.

Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,

et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.

Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira

les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.

Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants

l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.

Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.

Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères

si j’y manque.

Table des matières

INTRODUCTION ... 1

MATERIEL ET METHODES ... 3

1-

... 3

2-

... 3

RESULTATS ... 5

DISCUSSION... 10

1-

... 10

2-

... 10

3-

... 11

BIBLIOGRAPHIE ... 13

SIGNATURES ... 16

DEPÔT DE SUJET DE THESE ... 17

1

INTRODUCTION

Le diabète est une maladie chronique touchant d’après l’International Diabetes Federation (IDF) 382 millions de personnes à travers le monde.

On peut dire de cette maladie en pleine expansion qu’elle prend actuellement la forme d’une épidémie.

En novembre 2010, suite à une étude des données de l’assurance maladie, l’Institut de Veille Sanitaire (InVS) notait dans son bulletin épidémiologique hebdomadaire une progression de la prévalence du diabète traité de 2,6 % à 4,4 % de 2000 à 2009.

En 2006 il ne prévoyait une telle progression qu’à partir de l’année 2016.

L’augmentation rapide de la prévalence du diabète a des conséquences notamment sur la morbidité et la mortalité des patients ainsi qu’un coût économique annuel pour l’assurance maladie de plus de 15 milliards d’euros en 2013.

En 1998, l’étude United Kingdom Prospective Diabetes Study objectivait qu’une baisse de l’Hémoglobine glycosylée (HbA1c) diminuait les risques de complications micro et macro vasculaires.

Cependant, si de nouvelles études sur l’intensification du contrôle glycémique ont confirmé une diminution de la survenue d’événements coronariens, elles n’ont pas mis en évidence de baisse de la mortalité globale.

En effet, une étude réalisée en 2010 au Royaume Uni chez des patients diabétiques de type 2 montrait une augmentation de la mortalité lorsque l’HbA1c dépassait 8% et lorsqu’elle était inférieure à 7,4%.

En France, les résultats de ces études et l’apparition de nouveaux traitements antidiabétiques oraux ont conduit la Haute Autorité de Santé (HAS) à publier en janvier 2013 de nouvelles recommandations concernant la stratégie médicamenteuse et les objectifs à atteindre pour l’HbA1c.

Le suivi du diabète devait s’effectuer toujours par son dosage, mais son niveau cible devait être maintenant adapté à chaque patient en fonction des facteurs de risque cardiovasculaires associés.

En 2013, le nombre de dosages annuels d’HbA1c recommandé par la HAS pour les patients

diabétiques restait fixé à 4 par an, alors que l’American Diabetes Association (ADA)

préconisait quant à elle déjà d’« effectuer un dosage d’HbA1c au moins deux fois par an pour

les patients ayant atteint l’objectif du traitement (et ayant un contrôle glycémique stable) ou

d’effectuer un dosage d’HbA1c tous les trimestres pour ceux dont le traitement a changé ou

qui n’ont pas atteint l’objectif ».

La HAS vient tout juste d’adopter ces mêmes

recommandations en mars 2014.

En France comme à l’étranger plusieurs travaux ont

montré qu’en médecine ambulatoire la pratique s’éloignait parfois des recommandations de

suivi du diabète.

2

Une étude américaine publiée dans le Clinical Chemistry en 2012 notait que seulement 49%

des demandes d’HbA1c étaient en accord avec la fréquence recommandée par leur référentiel.

Face à un tel écart entre la réalité et les recommandations d’HbA1c, nous nous sommes demandé à quelle fréquence étaient effectués en pratique ambulatoire les dosages d’HbA1c dont bénéficiaient les patients diabétiques, et si en particulier la fréquence de ces contrôles dépendait du niveau d’HbA1c, et de l’origine de la prescription (médecin généraliste ou endocrinologue). L’hypothèse était que pour chaque patient, la fréquence des dosages variait en fonction du taux de l’HbA1c. Mais si elle existait, quel était le sens de cette variation ?

Dans ce but, nous avons réalisé une étude descriptive rétrospective en milieu ambulatoire,

portant sur une période de deux ans, décrivant l’origine de la prescription, le taux maximal

d’HbA1c sur cette période pour chaque patient inclus et la fréquence des dosages d’HbA1c

dont il avait bénéficié. Nous avons ensuite cherché à voir si l’intervalle entre les dosages

variait de façon significative en fonction du type de prescripteur, du niveau d’HbA1c et dans

l’affirmative quel sens et quelle forme pouvait prendre cette relation.

3

MATERIEL ET METHODES

L’ensemble des données a été collecté dans le laboratoire de Châteauneuf-sur-Loire, ville semi rurale du Loiret. Ce laboratoire a été choisi pour sa position géographique. Il était le seul laboratoire dans un rayon de 15 kilomètres. Ceci laissait penser que les patients venaient réaliser l’essentiel de leur suivi biologique dans cette unité. Nous n’avons retenu ni les dosages ayant été prescrits par un spécialiste autre que diabétologue ou endocrinologue puisqu’ils ne suivaient pas et donc n’adaptaient pas le traitement anti diabétique, ni les dosages réalisés en accès direct sans ordonnance par les patients.

1. PATIENTS

L’unité statistique de notre travail était constituée par chaque patient ayant bénéficié d’au moins un dosage d’HbA1c sur une période de deux ans dans un laboratoire de biologie médicale. Il s’agissait donc d’une étude descriptive quantitative rétrospective sur deux ans à partir des données ambulatoires exhaustives fournies par ce laboratoire. Pour chaque unité statistique devaient être disponibles la qualité du prescripteur (médecin généraliste ou autre spécialiste endocrinologue ou diabétologue), la date et le résultat de chacun des dosages effectués.

2. DEFINITION ET ANALYSE DES DONNEES

Pour les patients n’ayant eu qu’un seul dosage, nous avons utilisé les méthodes de la statistique descriptive.

Pour ceux ayant eu au moins deux dosages, nous n’avons retenu pour chacun d’entre eux que le taux maximal d’HbA1c, et non pas la moyenne. Nous avons calculé l’intervalle de temps moyen qui séparait deux dosages successifs en divisant l’intervalle de temps qui séparait le premier dosage du dernier dosage (durée de présence) effectué dans le laboratoire durant l’étude par le nombre total de dosages effectués moins un.

Pour mettre en évidence l’existence d’un lien entre le taux maximal d’HbA1c et l’intervalle de temps moyen séparant deux prélèvements, nous avons classé les patients en trois catégories en fonction de leur taux d’HbA1c maximal relevé sur la période : inférieur à 6%, entre 6 à 8% et supérieur à 8%. Pour chacune de ces trois catégories nous avons ensuite classé les patients selon l’intervalle de temps moyen séparant deux prélèvements successifs.

Les bornes choisies tenaient compte des recommandations de la HAS : inférieur à 3 mois,

entre 3 et 4 mois et supérieur à 4 mois. Un test du Khi 2 a été réalisé, afin de déterminer si

les effectifs des classes ainsi constituées variaient de façon significative en fonction du

niveau maximal d’HbA1c.

4

Enfin, nous nous sommes intéressés à la forme de cette relation en réalisant un test de corrélation linéaire entre le taux d’HbA1c maximal et l’intervalle moyen séparant deux dosages d’HbA1c.

Les données ont été analysées avec le tableur EXCEL®.

Les routines de programmation ont

été réalisées avec le langage Visual Basic for Application (VBA).

5

RESULTATS

Entre le premier janvier 2011 et le 31 décembre 2012, 9071 dosages d’HbA1c ont été effectués dans le laboratoire de Châteauneuf-sur-Loire, sur 2930 patients. Le nombre de dosages par patient variait de 1 à 43. Le taux d’HbA1c d’un patient n’ayant eu qu’un seul dosage manquait. L’analyse finale a donc porté sur 2929 observations (9070 dosages).

Parmi cet effectif, 1239 patients (42,3 %) ont bénéficié d’un seul dosage en deux ans, prescrit exclusivement par des généralistes. Le taux maximal d’HbA1c dans ce groupe variait de 4,1 à 14,2% avec une moyenne égale à 6 % (écart-type ± 0,97) et une distribution (fig. 1) de type gaussien, biaisée à gauche.

Mille six cent quatre-vingt-dix patients ont eu au moins deux dosages d’HbA1c au cours des deux années étudiées, pour un total de 4297 dosages d’HbA1c. Dans ce groupe, le taux maximal d’HbA1c variait de 5,1 % à 14,9 % avec une moyenne égale à 7,4 % (± 1,5), et une distribution (fig.1) elle aussi gaussienne, biaisée à gauche. La différence entre ces deux moyennes était statistiquement significative (p < 10

).

0 5

59 328

437

230

82

35 20 14 5 5 4 1 9 2 1 2 0

0 0 3

63 190

310 275

243 151127

91 64 55 38 46

22 8 3 1 0

50 100 150 200 250 300 350 400 450 500

3,8 4,3 4,8 5,3 5,8 6,3 6,8 7,3 7,8 8,3 8,8 9,3 9,8 10,3 10,8 12,3 12,8 14,3 14,8

Effectifs

Taux d'HbA1c (centre des intervalles)

Fig 1 : distribution du taux maximal d'HbA1c dans les différents groupe

1 dosage n = 1239 cas

> 1 dosage n = 1690 cas m1 = 6 ± 0,97

m2 =7,4 ± 1,51

6

La durée de présence dans l’étude, c’est à dire l’intervalle de temps séparant le premier et le dernier dosage (fig. 2) variait de 1 à 24 mois avec une durée moyenne de 15,3 mois (± 5,97).

La prescription des dosages provenait soit d’un ou plusieurs médecins généralistes (groupe MG, 1446 observations), soit d’endocrinologues ou diabétologues seuls (groupe SPE, 82 observations) ou enfin de binômes généralistes/endocrinologues ou diabétologues (groupe MG/SPE, 162 observations). La proportion de patients suivis par au moins un endocrinologue ou diabétologue était de 14,4%. La durée de présence au cours des 24 mois et l’intervalle de temps moyen entre deux prélèvements successifs variaient selon l’origine de la prescription.

Les différences entre les groupes MG versus MG/SPE et MG/SPE versus SPE étaient significatives (p < 10

) (Tableau I).

6 11 24

42 40 31

51 47 40

55 68

47 64

83 67

82 80 95

126 142

153 164

111

61

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,5 21,5 22,5 23,5

Effectif

Durée en mois de présence dans l'étude (centre des intervalles) Figure 2. Histogramme des effectifs en fonction de la durée de participation à l'étude

groupe > 1 dosage n = 1690

Tableau I. Durée moyenne de présence et intervalle de temps moyen (en mois) entre deux prélèvements selon l’origine de la prescription

n (%) Durée moyenne (écart type)

Intervalle moyen (écart-type)

MG* 1446 (85,6) 14,9 (6,05) 5,8 (3,7)

SPE† 82 (4,8) 17,2 (4,96) 5,9 (3,3)

MG/SPE‡ 162 (9,6) 17,8 (4,81) 4,1 (1,9)

Total 1690 (100) 15,2 (5,97) 5,6 (3,6)

* Médecin généraliste MG vs. MG/SPE : p <10^-5

† Médecin spécialiste SPE vs. MG/SPE : p <10^-5

‡ Binôme généraliste/spécialiste MG vs. SPE : NS

7

Les intervalles de temps moyens entre deux prélèvements successifs dans les différents groupes sont représentées figures 3 et 4.

6 38

164 360

225 164

123 75 55

40 47

22 28 22 15 13 16 9 8 4 7 0 4 1 0

50 100 150 200 250 300 350 400

0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5 16,5 17,5 18,5 19,5 20,5 21,5 22,5 23,5

Effectifs

Intervalle moyen en mois entre deux prélèvements successifs (centre des intervalles)

Figure 3. Histogramme des effectifs en fonction de l'intervalle moyen des prélèvements sanguins d'HbA1c (médecins généralistes seuls)

MG n = 1446

m = 5,8 ± 3,7 mois

2 1

34 57

36

14

7 5

1 1 2 1 0 0 0 0 1

0 1 2

14 19

13 17

6 3 2 1 0 1

0 10 20 30 40 50 60

0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5 6,5 7,5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 13,5 14,5 15,5 16,5 Effectifs

Intervalle moyen en mois entre deux prélèvements (centre des intervalles) Figure 4. Distribution de l'intervalle de temps moyen entre deux prélèvements

sanguins successifs d'HbA1c : groupes avec spécialiste(s)

MG/SPE

SPE (n=82) m = 4,1 ± 1,9 mois

m = 5,9 ± 3,3 mois

8

Afin de déterminer si le niveau maximal d’HbA1c avait une influence sur la fréquence des dosages, nous avons séparé les patients en trois classes dans chacune des deux dimensions étudiées, selon les recommandations 2013 de la HAS. (Tableau II).

Tableau II. Répartition des patients en fonction du taux maximal d’HbA1c et de l'intervalle de temps moyen entre deux prélèvements selon l’origine de la prescription

< 6 % 6-8 % > 8 % Total

n (%) n (%) n (%) n (%)

< 3 mois 17 (8,6) 124 (13,3) 63 (19,9) 204 (14,1) MG*^{, §} 3-4 mois 18 (9,1) 248 (26,6) 98 (30,9) 364 (25,2)

> 4 mois 162 (82,2) 560 (60,1) 156 (49,2) 878 (60,7) Total 197 (100,0) 932 (100,0) 317 (100,0) 1446 (100,0)

< 3 mois 1 (16,7) 0 (0,0) 2 (2,6) 3 (3,7) SPE† 3-4 mois 2 (33,3) 2 (5,6) 10 (13,0) 14 (17,1)

> 4 mois 3 (50,0) 28 (77,8) 34 (44,2) 65 (79,3) Total 6 (100,0) 36 (100,0) 77 (100,0 82 (100,0)

< 3 mois 0 (0,0) 15 (22,1) 21 (22,8) 36 (22,2) MG/SPE‡ 3-4 mois 2 (100,0) 23 (33,8) 33 (35,9) 58 (35,8)

> 4 mois 0 (0,0) 30 (44,1) 38 (41,3) 68 (42,0) Total 2 (100,0) 68 (100,0) 92 (100,0) 162 (100,0)

* Médecin généraliste

† Médecin spécialiste

‡ Binôme généraliste/spécialiste

§ khi2 = 59,12 (p<10^-3)

Il existait une différence significative entre les 3 catégories dans le groupe MG. La proportion de patients qui bénéficiaient d’un dosage trimestriel de l’HbA1c selon la recommandation de la HAS était significativement plus importante (30,9% ; p <10

) quand leur HbA1c dépassait 8%. Les conditions de validité d’un test du Khi 2 (faiblesse des effectifs dans certaines classes) n’étaient pas réunies pour sa réalisation dans les 3 catégories des groupes SPE.

Dans le groupe MG/SPE, les conditions de validité d’un test du khi2 étaient réunies uniquement pour les catégories 6-8% et >8%. Ce dernier était non significatif. Le niveau d'HbA1c n'avait donc pas une influence significative sur la fréquence de prescription pour les patients dont le taux d’HbA1c dépassait 6%.

Nous avons ensuite calculé le coefficient de corrélation entre le taux maximal d’HbA1c et l’intervalle de temps moyen entre deux dosages successifs et testé l’hypothèse nulle d’une absence de relation (répartition aléatoire des deux variables) dans chacun des 3 groupes.

Dans le groupe MG uniquement (fig. 5), le coefficient de corrélation était égal à - 0,25 (p <

10

). Il existait donc une relation linéaire négative de faible intensité statistiquement

significative entre les deux variables (variation expliquée = 6,4%). Concernant la validation

9

du modèle, la normalité des résidus ne semblait pas vérifiée, avec un mauvais signe d’indépendance.

Pour

les groupes SPE et MG/SPE, aucune corrélation n’a pu être mise en évidence (r = 0, NS, fig. 6).

R² = 0,0658

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

Intervalle moyen en mois

Taux maximal (en %) d'HbA1c

Figure 5. Intervalle moyen entre deux dosages successifs en fonction du taux maximal d'HbA1c: médecins généralistes

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

Intervalle moyen en mois entre deux dosages d'HbA1c

Taux maximal (en %) d'HbA1c

Figure 6. Intervalle moyen entre deux dosages en fonction du taux maximal d'HbA1c : groupe avec spécialiste(s)

MG/ SPE (n=163) SPE (n=82) r _MG/SPE= 0 r _SPE= 0 NS

10

DISCUSSION

Sur l’échantillon observé, notre travail a permis de mettre en évidence que la fréquence des prescriptions d’HbA1c dépendait du type de prescripteur et du taux maximal observé quand le prescripteur était uniquement médecin généraliste.

1- LES FORCES DE L’ETUDE

La récupération des données auprès du laboratoire s’est faite par informatique afin que le nombre de dosage d’HbA1c par patient et leurs résultats soient exhaustifs.

L’effectif total de 2929 patients et la localisation géographique isolée de ce laboratoire ont permis de recueillir une population représentative de cette zone géographique.

Le coté rétrospectif nous a permis d’objectiver les pratiques réelles de prescriptions de dosage d’HbA1c, en évitant ainsi tout effet Hawthorne.

2- LES FAIBLESSES DE L’ETUDE

La localisation géographique semi-rurale interdit toute généralisation des résultats à plus grande échelle et notamment à un milieu urbain.

Le caractère rétrospectif de l’étude ne nous a pas permis de décrire précisément la population étudiée (sexe, âge, ancienneté du diabète, facteurs de risque et comorbidité associés). Nous ne savions pas si les patients étudiés réalisaient des dosages d’HbA1c dans d’autres laboratoires. Certains patients ont cessé d’effectuer leurs dosages en cours de période et d’autres sont rentrés en cours de période sans que l’on soit en mesure d’expliquer ce phénomène (décès, déménagement, changement de médecin ou de laboratoire).

Après récupération informatique des données, celles-ci ont été triées manuellement. Des

erreurs de recopiage ont pu avoir lieu.

11

3- COMPARAISONS AVEC LA LITTERATURE

En 2013, selon la HAS, le dosage de l’HbA1c devait être réalisé trimestriellement dans le cadre du suivi du patient diabétique.

Dans notre étude, 42,3% des patients ont bénéficié d’un dosage unique d’HbA1c en deux ans, uniquement prescrit par des médecins généralistes. Ce résultat, très éloigné des recommandations de la HAS laisse penser qu’il existait un mésusage du dosage de l’HbA1c. Il est possible que ce test ait été inclus dans un bilan standard à visée diagnostique pour des patients non diabétiques. A l’inverse des recommandations de la HAS, l’International Diabetes Federation (IDF) et l’European Association for the Study of Diabetes (EASD) recommandent depuis 2009 l’utilisation de l’HbA1c pour le diagnostic du diabète.

Le seuil est défini par une HbA1c ≥ 6,5%. L’ADA a également adopté ce critère en 2010. Le nombre élevé de dosage unique d’HbA1c laisserait supposer que les médecins généralistes de notre étude appliquaient les recommandations internationales en matière de dépistage en contradiction avec celles encore en vigueur de la HAS. Les critères d'attribution de l’exonération du ticket modérateur par l’assurance maladie (au moins deux glycémies à jeun supérieures ou égales à 7mmol/l), le fait que les médecins de l’étude aient peu appliqué les recommandations de la HAS en matière de suivi, et qu’aucun endocrinologiste n’ait prescrit de dosage unique ne plaident pas en faveur de cette hypothèse.

Une autre hypothèse serait liée au caractère rétrospectif de l’étude, celle-ci n’ayant pas pris en compte un éventuel changement de prescripteur pour diverses raisons déjà évoquées (déménagement, changement de laboratoire, début de suivi par un endocrinologue à distance du laboratoire étudié voire décès).

Le nombre élevé de dosage unique ne semblait pas lié à la taille de notre échantillon ni à la localisation semi rurale de notre étude. En effet, dans sa thèse, Lobadowsky Thubert P. a inclus dans son étude uniquement les dosages d’HbA1c de patients identifiés comme diabétiques par leur médecin généraliste.

21% des patients diabétiques de type 2 avaient bénéficié d’un dosage unique d’HbA1C dans l’année 2010. Le résultat moins élevé que le nôtre pourrait-il confirmer dans notre étude la présence de patients non diabétiques ayant bénéficié de dosage d’HbA1c ?

En 2009 une étude de grande ampleur réalisée par Andrew W Lyon dans quatre régions différentes d’Alberta (milieu rural, semi rural et urbain) a mis en évidence que les dosages uniques d’HbA1c représentaient en fonction des régions de 54% à 62% du nombre total d’HbA1c réalisé.

Ils avaient estimé le nombre de dosage d’HbA1c de patients non diabétiques de 18% à 34% du nombre total des HbA1c réalisé en fonction des régions.

Une autre donnée fournie par notre travail est que 85,6% des dosages d’HbA1c ont été

prescrits par des médecins généralistes pour des patients non suivis par des

endocrinologues.

12

Seulement 14,4% des patients ont eu au moins une fois une prescription par un endocrinologue sur les deux ans. Le milieu semi rural a probablement eu un impact. L’accès à l’endocrinologue se heurtait à l’éloignement géographique cumulé à un déficit démographique en endocrinologues. D’après des données déjà anciennes de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés en 2002, 5,7% de patients ont consulté au moins une fois un endocrinologue.

Plus récemment, l’étude ENTRED 2007 retrouvait que 10% des patients avaient consulté au moins une fois un endocrinologue dans l’année, 12% si l’on comptait les hospitalisations.

Cet écart pourrait-il être expliqué par l’importance du diabète ? Les médecins généralistes adressent ils aux endocrinologues les patients diabétiques en échec de thérapie orale ? Il serait intéressant de comparer la population diabétique suivie par les médecins généralistes à celle suivie par les endocrinologues. On pourrait également faire une enquête prospective sur les motifs d’une première consultation chez un endocrinologue.

Concernant la fréquence des dosages, aucune différence significative n’a été retrouvée entre les patients du groupe suivi par des généralistes seuls (groupe MG) (n=1446) et ceux du groupe suivi pas des endocrinologues (groupe SPE). L’effectif de groupe SPE étant de petite taille (n=82), il serait intéressant de voir si ce résultat serait confirmé sur un plus grand échantillon.

Par ailleurs les différences entre les groupes MG versus MG/SPE et MG/SPE versus SPE étaient significatives. En 2010, dans sa thèse sur les inégalités sociales de prise en charge des patients diabétiques, Elisabeth Harrar estimait que l’excès de dosage annuel d’HbA1c était souvent dû à l’association d’un suivi par un médecin généraliste et un endocrinologue hospitalier ou non.

Notre étude a montré que les patients du groupe MG/SPE avaient de façon significativement plus fréquente, un intervalle de temps moyen entre deux prélèvements de 4 ,1 mois ce qui en faisait le groupe le plus proche des recommandations de la HAS.

En dernier lieu, nous avons mis en évidence une corrélation linéaire faiblement négative entre le taux maximal d’HbA1c et l’intervalle entre deux prélèvements uniquement dans le groupe MG. Plus le taux d’HbA1c maximal était élevé, plus l’intervalle entre deux prélèvements diminuait. On pourrait penser que les patients qui avaient une HbA1c la plus élevée étaient ceux dont le suivi était le plus rigoureux. Notre travail ne permet pas de tentative d’explication de cette constatation. Cette corrélation de faible intensité, non retrouvée dans les autres groupes étant peut-être fortuite.

Les hypothèses soulevées par les résultats de notre travail mériteraient d’être confirmés par

de nouvelles études, méthodologiquement plus robustes et réalisées à une plus grande

échelle. Une meilleure efficience des soins en dépend, véritable enjeu de santé publique

face au défi que représente l’épidémie actuelle de diabète.

13

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16 Vu, le Directeur de Thèse

Vu, le Co-Directeur de Thèse

Vu, le Doyen

de la Faculté de médecine de TOURS

18 Académie d’Orléans – Tours

Université François-Rabelais

Faculté de Médecine de TOURS

DREUX-AUDEVARD Laetitia

28 pages – 2 tableaux – 6 figures

Résumé :

Objectif : En France, en 2013, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommandait quatre dosages d’hémoglobine glyquée (HbA1c) par an chez les patients diabétiques de type 2. L’objectif de notre travail a été de déterminer si la fréquence réelle des dosages d’HbA1c dépendait du niveau de l’ HbA1c ou de la qualité du prescripteur (médecin généraliste, endocrinologue).

Matériel et Méthodes : Etude rétrospective descriptive des dosages d'HbA1c réalisés dans un laboratoire de biologie médicale en milieu semi rural sur une période de deux ans.

Résultats : L’étude a porté sur 9071 dosages d'HbA1c concernant 2930 patients. Mille deux cent trente-neuf patients (42,3%) ont bénéficié d’un seul dosage en deux ans, uniquement prescrit par des médecins généralistes.

Dans ce groupe, le taux moyen d’HbA1c était égal à 6%. Le taux maximal moyen d’HbA1c des patients ayant bénéficié d’au moins deux dosages en deux ans était de 7,4%. Concernant la fréquence de prescription d’HbA1c, il existait une différence significative entre les groupes de patients suivis par des médecins généralistes versus ceux suivis par un binôme médecin généraliste/endocrinologue et entre ceux suivis par un binôme médecin généraliste/endocrinologue versus endocrinologues (p < 10^-5). Les patients suivis par un binôme généraliste /endocrinologue avaient un suivi biologique de leur diabète le plus en accord avec les recommandations de la HAS (35,8%). Dans le groupe de patients suivis exclusivement par des médecins généralistes (n=1446), l’intervalle de temps moyen entre deux dosages diminuait lorsque le taux d’HbA1c augmentait (r = -0,25), et la proportion de patients (30,9%) bénéficiant d’un suivi trimestriel, selon les recommandations 2013 de la HAS, était significativement plus importante (p<10^-3) chez ceux dont le taux d’HbA1c dépassait 8%. Il n’a pas été possible de mettre en évidence ce phénomène chez les patients dont le suivi était réalisé par un endocrinologue ou par un binôme médecin généraliste/endocrinologue.

Conclusion : Dans notre étude les patients suivis par un binôme généraliste /endocrinologue avaient un suivi biologique de leur diabète le plus en accord avec les recommandations de la HAS. Les médecins généralistes appliquaient davantage les recommandations de la HAS en matière de suivi biologique du diabète lorsque l’HbA1c de leurs patients était supérieure à 8% mais cette proportion restait faible dans l’absolu.

Mots clés : - diabète - dosage

- hémoglobine glyquée - fréquence

- recommandations

Jury :

Président : Madame le Professeur Anne-Marie LEHR-DRYLEWICZ Membres : Monsieur le Professeur Alain CHANTEPIE

Monsieur le Professeur Jean-Christophe PAGES Monsieur le Professeur Dominique HUAS Monsieur le Docteur Pierre ARCHAMBAULT

Date de la soutenance : 20 juin 2014