Dossier d'inscription famille 2022

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Maison pour Tous Val de Risle Rue du Docteur Beauchesne 27290, Montfort-Sur-Risle 02.32.41.39.53

[email protected]

Dossier d'inscription famille 2022

M. / Mme : …...

Prénom : ...

Adresse : ...

...

Téléphone : ...

Enfants inscrits à l'accueil de loisirs

Nom Prénom Date de naissance

L'inscription ne sera prise en compte que si votre dossier est complet !

Liste des documents nécessaires à l'inscription :

➔ Dossier d'inscription rempli ;

➔ Attestation d'assurance de chaque enfant inscrit ;

➔ Une fiche sanitaire par enfant inscrit ;

➔ Photocopie du carnet de vaccination de chaque enfant inscrit ;

➔ Feuille d'imposition 2021 sur les revenus 2020 ;

➔ Contrat d'engagement financier.

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Renseignements concernant les responsables légaux

Type de régime :

□

Régime général

□

^MSA

□

Autre régime (EDF, SNCF, ...)

N° CAF : …...

N° MSA : …...

Situation familiale :

□

Célibataire

□

Marié(e)

□

Pacsé(e)

□

Concubinage

□

Divorcé(e)

□

Veuf(ve)

Responsable légal n°1 Responsable légal n°2 Nom …... …...

Prénom …... …...

Date et lieu de naissance …... …...

Profession …... …...

Adresse …... …...

…... …...

Code Postal …... …...

Ville …... …...

Téléphone (portable) …... …...

Téléphone (domicile) …... …...

Téléphone (professionnel) …... …...

Adresse email …... …...

□

Je souhaite recevoir les mails d'information de l'accueil de loisirs (début des inscriptions, sorties etc.)

□

Je ne souhaite pas recevoir d'email

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Renseignements concernant les enfants inscrits à l'accueil de loisirs

Premier enfant

Nom : …...…... Prénom : …...

Date de naissance : ….../.../... Lieu : …...

Régime alimentaire :

□

Sans particularité

□

Sans Porc

□

Végétarien

□

^Autre

Recommandations utiles des parents (port de lunettes, allergies, phobies … ) :

…...…...…...…...

…...…...

Deuxième enfant

Nom : …...…... Prénom : …...

□

Sans particularité

□

Sans Porc

□

Végétarien

□

^Autre

Recommandations utiles des parents (port de lunettes, allergies, phobies … ) :

…...…...…...…...

…...…...

Quatrième enfant

Nom : …...…... Prénom : …...

□

Sans particularité

□

Sans Porc

□

Végétarien

□

Autre Recommandations utiles des parents (port de lunettes, allergies, phobies … ) :

…...…...…...…...

…...…...

Troisième enfant

Nom : …...…... Prénom : …...

□

Sans particularité

□

Sans Porc

□

Végétarien

□

Autre Recommandations utiles des parents (port de lunettes, allergies, phobies … ) :

…...…...…...…...

…...…...

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Autorisations

Date et lieu : Mention « Lu et approuvé » Signature du responsable légal

Personnes à prévenir en cas d'urgence et autorisées à récupérer l'enfant

(hors responsables légaux)

Nom et prénom Lien avec

l'enfant Téléphone Autorisé à venir

chercher l'enfant

A prévenir en cas d'urgence

□

^Oui

□

Non

□

^Oui

□

Non

□

Oui

□

Non

□

Oui

□

Non

□

Oui

□

^Non

□

Oui

□

^Non

□

Oui

□

^Non

□

Oui

□

^Non

Droit à l'image

J'autorise mon enfant à être photographié, filmé et enregistré pendant les activités de la structure :

● Pour des expositions photos et autre utilisation limitée à la structure :

□

Oui

□

Non

● Pour la communication extérieure de l'association (presse, site internet etc.) :

□

Oui

□

Non

Autorisation parentale

● Je déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur de l'association et en accepte les conditions.

● Je m'engage à signaler tout changement de situation familiale ou de coordonnées.

● Je m'engage à signaler tout trouble de santé et/ou changement d'état de santé de mon enfant et à fournir un protocole d'accueil individualisé délivré par un médecin en cas de besoin.

● J'autorise mon enfant à participer à toutes les activités de l'accueil de loisirs ou de jeunes permises par la réglementation des accueils collectifs de mineurs, y compris les sorties à pied et en minibus.

● J'autorise le responsable de la structure à faire examiner mon enfant par le médecin le plus proche en cas d'accidents bénins si je ne suis pas joignable.

● J'autorise le responsable de la structure à prendre les mesures nécessaires pour faire transporter mon enfant vers l'hôpital le plus proche en cas d'urgence médicale, ainsi que les pratiques médicales d'urgences (dont les anesthésies générales) suivant les prescriptions du médecin.

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Tarification de l'accueil de loisirs

Votre enfant fréquente l'accueil de loisirs : le tarif horaire doit être calculé ou mis à jour au cours de la nouvelle année civile.

Pour simplifier vos démarches, vous pouvez autoriser le responsable de l'accueil de loisirs à consulter vos informations via le site de la CAF (CDAP).

A cette fin, nous vous remercions de bien vouloir renseigner la partie ci-dessous : Je soussigné(e), (M. Mme) : …...

Représentant légal de l'enfant : …...

1.

□

Je suis allocataire CAF :

□

Autorise le responsable de l'accueil de loisirs à consulter le service CDAP afin d'obtenir les revenus mensuels de l'année 2021 (avis d'imposition 2020).

Numéro allocataire CAF : …...

□

N'autorise pas le responsable de l'accueil de loisirs à consulter le service CDAP.

→ Document à fournir : avis d'imposition recto/verso 2021 sur les revenus 2020

2.

□

Je suis non-allocataire CAF (MSA et autres caisses) :

→ Document à fournir : avis d'imposition recto/verso 2021 sur les revenus 2020

3.

□

Vous ne souhaitez pas communiquer vos revenus :

Vous bénéficiez du prix plafond calculé selon le nombre d'enfants accueillis au sein de l'accueil de loisirs.

Je soussigné(e) …... certifie l'authenticité des informations portées sur le présent document.

Date et lieu : Signature(s)

La loi n°78-17 du 06/01/78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, garantit un droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l'organisme qui a traité votre demande.

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Maison Pour Tous Val de Risle Rue du Docteur Beauchesne 27290 Montfort-Sur-Risle

Formulaire de consentement au recueil de données personnelles

L'association Maison Pour Tous Val de Risle collecte et traite vos données personnelles au sein du logiciel Domino'Web. Ce logiciel permet la gestion des structures des accueils de loisirs et des temps d'accueils.

Je soussigné(e) …...

Responsable de(s) enfant(s) …...

…...…...

□

Accepte le traitement de mes données et/ou des données de mes enfants

□

N'accepte pas le traitement de mes données et/ou des données de mes enfants *

Fait le : ….../.../... Signature

Vous pouvez exercer l'ensemble de vos droits relatifs à l'utilisation des données personnelles en adressant votre demande à l'adresse suivante : [email protected]

*En cas de refus, veuillez vous adresser au responsable de l'accueil de loisirs.

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Contrat d'accueil et financier

Accueil de loisirs

Vu le règlement de fonctionnement de la structure Vu la réglementation de la Caisse d'Allocation Familiales

Ce contrat précise l'accord de la famille sur les conditions d'accueil de son enfant dans la structure.

Il est passé entre :

L'accueil de loisirs de la Maison Pour Tous Val de Risle ayant son siège rue du Docteur Beauchesne, 27290 Montfort-Sur-Risle

Représenté par la directrice de la Maison Pour Tous, Barbara RENOUX, D'une part,

Et les parents ayant l'enfant(s) à charge :

Nom et prénom du père : …...

Adresse du père : …...

…...…...…...

Nom et prénom de la mère : …...

Adresse de la mère :...

…...…...…...

D'autre part,

1. Pour l'accueil de l'enfant (nom et prénom) : …...

Date de naissance : ….../.../...

Il est convenu ce qui suit :

Les deux parties s'engagent à respecter ce contrat du 01/01/2022 au 31/12/2022 aux conditions fixées dans le règlement intérieur ainsi que les modalités stipulées ci-dessous :

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Horaires d'accueils mercredis et vacances scolaires L'accueil se fait entre 7h30 et 18h30.

Les familles s'engagent à respecter les horaires d'arrivées et de départ de leur(s) enfant(s) :

● Entre 7h30 et 9h30 pour l'arrivée du matin (garderie payante de 7h30 à 8h45)

● Entre 11h45 et 12h00 pour les arrivées et départ avant le repas.

● Entre 13h30 et 14h00 pour les arrivées et départ après le repas.

● Entre 16h45 et 18h30 pour venir chercher leur(s) enfant(s) (garderie payante de 17h15 à 18h30).

Le tarif de la journée est établi en fonction des revenus et du nombre d'enfants accueillis simultanément dans la structure. A ce tarif s'ajoute les prix suivants :

● Prix du repas : 3,20€

● Prix de la garderie du matin : 1,50€

● Prix de la garderie du soir : 1,50€

● Prix de l'adhésion annuelle par enfant : 10€

La participation financière de la famille est à régler à la réception de la facture pendant un délai de 3 semaines.

Les règlements peuvent être effectués en espèces, en chèques bancaires (à l'ordre de la Maison Pour Tous), en chèques vacances, CESU ou virements bancaires à la Maison Pour Tous.

Révision du contrat : le prix de la journée est révisable si un changement de situation de la famille apparaît (séparation, naissance...) ou un changement de situation professionnelle (perte de revenus importante...) intervenant en cours d'année, le barème pourra être révisé sur la présentation de justificatifs.

Résiliation du contrat : la résiliation du contrat pourra être faite par l'une ou l'autre des « parties » par écrit avec un préavis d'une semaine.

Ce contrat est rédigé en deux exemplaires originaux dont un est remis à la famille.

Fait le : ….../.../...

Signatures :

Le parent : Le responsable :