INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS DU CENTRE HOSPITALIER DE ROUBAIX 9 RUE HENRI BOSSUT - 59100 ROUBAIX
: 03.20.99.30.61 - : 03.20.99.30.67
Email : secretariat.ifsi@ch-roubaix.fr
Constitution du dossier d’inscription 2022
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSE
Nous vous rappelons que votre admission ne sera définitive que si vous avez fourni toutes les pièces nécessaires à la constitution de votre dossier, à savoir :
Sur le plan administratif
La quittance des frais de scolarité d’un montant de 264 euros. Paiement à la régie de l’IFSI-IFAS (pas de paiement en espèce) 9 rue Henri Bossut à Roubaix entre 9h et 15h30 par :
Chèque à l’ordre du Trésor Public
Carte bleue
(Régie fermée du 25/07 au 12/08/2022)
La fiche de renseignements dûment complétée
Photocopie recto-verso de la pièce d’identité
Photocopie du Baccalauréat ou de votre relevé de notes
Un curriculum vitae spécifiant les études suivies antérieurement et / ou les expériences professionnelles
Un RIB (compte bancaire obligatoirement au nom de l’étudiant)
Copie de la carte vitale obligatoirement au nom de l’étudiant
L’enquête dûment remplie (enquête ORES)
La fiche véhicule
L’Attestation de droit à l’image
L’Attestation d’assurance stipulant les informations suivantes : Couverture des risques professionnels et la responsabilité civile de l’étudiant en stage en milieu médical et paramédical et spécifiant également obligatoirement une couverture lors des trajets. Tout document ne comportant pas ces informations sera refusé.
Attestation CVEC obligatoire. (Merci de suivre le lien https://cvec.etudiant.gouv.fr/ et de procéder au règlement en ligne)
Sur le plan médical
: (Les 3 certificats médicaux peuvent être établis par le médecin agréé choisi dans la liste. Certificat médical émanant obligatoirement d’un médecin agréé, joint au dossier et à compléter (liste à télécharger sur le site de l’ARS de votre région)
Le tableau de vaccinations obligatoires à faire remplir et signer par le médecin traitant ou le médecin agréé (voir annexe ci- jointe : calendrier vaccinal)
Attestation de conformité vaccinale complétée par le médecin traitant ou le médecin agréé
Les vaccinations doivent être terminées avant le 30 septembre 2022.
PAS DE DEPART EN STAGE SI LES VACCINATIONS NE SONT PAS A JOUR ET SI L’ATTESTATION D’ASSURANCE N’EST PAS FOURNIE
HORAIRES D’OUVERTURE DE L’ACCUEIL / RÉGIE : Dépôt de dossier d'admission
08h-12h30 et 13h15-15h30 jusqu'au 08 juillet puis durant les vacances entre 08h-12h et 13h-15h30
Le dossier administratif en totalité doit être déposé au secrétariat de l’I.F.S.I. avant le 26 août 2022 dernier délai
(le dossier peut être déposé dans la boîte à lettres en dehors des horaires d’ouverture de l’accueil secrétariat avec le paiement de 264 € par chèque à l’ordre du Trésor Public).La rentrée scolaire est prévue le Jeudi 1
erseptembre 2022 à 9H30
NOM : Prénom : Nom d’épouse : Né(e) le :
INFORMATIONS IMPORTANTES
1. Tenues professionnelles
Un jeu de six tenues (pantalon et tunique) sera fourni par le Centre Hospitalier de Roubaix et sera à rendre à l’issue de la formation.
Les tenues sont à rembourser en cas d’altération ou de perte.
Les essayages ont lieu en Blanchisserie du Centre Hospitalier de Roubaix, Rue de Charleroi, à Roubaix Mardi et jeudi de 8H30 à 11H30 et de 13H30 à 15H30 muni de votre attestation d’inscription à l’IFSI Date limite d’essayage : 15 septembre 2022
2. Bourse
L’obtention d’une bourse du Conseil Régional peut être sollicitée.
Le dossier doit être instruit en ligne entre le 18 mai au 30 octobre 2022 : https://aidesindividuelles.hautsdefrance.fr Pour toute demande d’information concernant la bourse : 0800 02 60 80 ou mail : bess@hautsdefrance.fr
3. Certificat de scolarité
Il ne sera remis aux étudiants qu’après le premier jour de la rentrée officielle et déposé en deux exemplaires dans les casiers nominatifs.
Merci de bien vouloir le photocopier car il n’y aura pas d’émission supplémentaire.
4. Restauration
Possibilité de se restaurer dans les restaurants universitaires
o
Class'crous campus gare Roubaix
E-mail : antenne.roubaix@crous-lille.fr
oIMMD
651 avenue des Nations Unies
E-mail : antenne.roubaix@crous-lille.fr
Des micro-ondes, distributeur de boissons, fontaine à eau sont mis à disposition des étudiants sur chaque site (Hall Amphithéâtre, Loft et foyer étudiants Espace Barbieux).
L’Institut de Formation en Soins Infirmiers reste à votre disposition pour tous renseignements utiles.
ANNEXE
CALENDRIER VACCINAL
Nouvelles dispositions du conseil supérieur d’hygiène publique annulant les dispositions antérieures (CSHP).
ETUDIANTS IFSI
Le CSHP a revu le calendrier vaccinal et a renforcé les dispositions.
Le calendrier vaccinal doit être à jour pour le début des cours.
Tout étudiant qui ne serait pas à jour des vaccinations obligatoires se verra délivrer une inaptitude aux stages sans dérogation possible.
Vous fournirez en même temps que votre dossier d’inscription le calendrier vaccinal joint au dossier dûment signé et avec cachet professionnel de votre médecin habituel.
Pour l’inscription dans les écoles paramédicales et médicales, il est exigé les vaccinations suivantes avec protocoles vaccinaux conformes aux règles en vigueur.
Vaccinations obligatoires :
* COVID 19
* Diphtérie, Tétanos, Polio
* Hépatite B (2 premières injections) ou à défaut un contrôle des anticorps anti Hbs supérieur à 10 unités internationales par litre
Vaccinations recommandées :
* Coqueluche
* Varicelle en cas d’absence d’immunité antérieure par la maladie
* BCG
FICHE ADMINISTRATIVE
Promotion Infirmière 2022-2025
I – Identité & Situation Professionnelle de l’Étudiant
NOM DE NAISSANCE : NOM D’USAGE :
Prénom : 2ème Prénom :
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS :
DATE DE NAISSANCE : AGE : ………
LIEU DE NAISSANCE : DPT DE NAISSANCE : ∟∟
PAYS DE NAISSANCE : ...NATIONALITE ………
N° de Sécurité Sociale (ou INSEE) : ... (13 chiffres + clé)
SITUATION DE FAMILLE :
Célibataire
Marié(e)
Pacsé(e)
Concubinage
Vie maritale
Divorcé (e)
Séparé (e)
Veuf (ve)ADRESSE
Lors de la sélection Lieu-dit :N°, rue, libellé de la voie :
Code postal : Ville :
ADRESSE
Pendant les études à l’I.F.S.I. (si différente)Lieu-dit : ...
N°, rue, libellé de la voie ...
Code postal : ... Ville : ...
Téléphone : ...Portable : ...
Mail : ... @ ………
RENSEIGNEMENTS VÉHICULE LORS DES STAGES
: Permis de conduire : Oui
Non
Voiture : Oui
Non
Nombre de chevaux du véhicule ……….
(Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise du véhicule utilisé lors des stages)
RÉFÉRENCES BANCAIRES
(joindre un RIB)Intitulé Banque et lieu...
Code Banque : ………. Code Guichet : ………
N° compte : ...…. Clé RIB : ...
PERSONNE À CONTACTER EN CAS D’URGENCE :
Nom : ... Prénom : ...
Lien de parenté :
...
Téléphone : ... Mail : ...@ ...
II - Mode d’Admission
Parcoursup
Epreuves admission FCP
Titulaire du DEAS/DEAP Année :
Formation Professionnelle ContinueReport : Oui
Non
Date des épreuves de sélection : ………. M
utation IFSI d’origine ……….III - Diplômes – Titres - Formations
NIVEAU D’ETUDE – DIPLOME – TITRE
Diplôme ou Niveau d'étude Série Année Obtention diplôme ou titre
Oui Non
Demande de dispense :
Conformément à l’article 7 de l’arrêté du 13 décembre 2018 modifiant l’arrêté du 31 juillet 2009 relatif au diplôme d’État d’infirmier, les personnes admises en formation peuvent faire l’objet de dispenses d’unités d’enseignements ou de semestres par le Directeur d’établissement, après avis de la section compétente pour le traitement pédagogique des situations individuelles des étudiants, au regard de leur formation antérieure validée, des certifications, titres et diplômes obtenus et de leur parcours professionnel.
Les candidats concernés par cet article et souhaitant demander une dispense, déposent auprès de l’établissement d’inscription leur demande de dispense sur la base des documents suivants :
- Le(s) diplôme(s) originaux détenu(s)
- Le cas échéant, une attestation de validation d’ECTS de moins de 3 ans
- Le cas échéant, le(s) certificat(s) du ou des employeurs attestant de l’exercice professionnel de l’intéressé dans une des professions identifiées au paragraphe 2. de l’article 7
- Une lettre de motivation
- Une attestation de niveau de langue B2 française pour les candidats étrangers.
FORMATIONS SUIVIES
Intitulé de la formation Année Obtention diplôme ou titre
Oui Non
IV – Statut & Financements (Étudiant et Formation)
Votre numéro INEE : ... (numéro inscrit sur le relevé de notes du Bac)
VOTRE SITUATION AU 29 AOUT 2022
(cocher la case correspondante)
Elève ou étudiant (joindre le(s) certificat(s) de scolarité(s))Vous êtes en poursuite d’études (aucune interruption du système scolaire).
Etudes suivies en 2021 – 2022 : ………...
Etablissement scolaire : ………...
D
emandeur d’emploi : (joindre l’attestation d’inscription en tant que demandeur d’emploi) Fournir attestation de mobilisation de votre CPF (compte professionnel de formation)Numéro d’identifiant : ………
Etes-vous indemnisé (e) par Pôle Emploi ?
OUI
NON Date d’inscription à Pôle Emploi (jour/mois/année) : ____/____/_______
Salarié (e), professionnel libéral ou fonctionnaire :Employeur (nom et adresse) : ……….
………..
Emploi occupé : ………
Avez-vous eu un accord de financement ?
OUI
NON Si oui, quel est l’organisme financeur (joindre l’accord de prise en charge)
Employeur
OPCA (Organisme Paritaire Collecteur Agréé) :Nom : ………
Adresse : ………
………
Précisez le nom de la personne chargée du suivi de la formation : ……….
Fax : ____/____/____/____/____ et/ou adresse mail : ………
J’atteste sur l’honneur l’exactitude des informations communiquées sur ce document.
Fait à………
Le ____/____/2022
Signature du candidat :
O bservatoire R égional des E tudes S upérieures
Collecte des données 2022-2023
I
dentifiantN
ationalE
tudiant (numéro fourni à l’étudiant à l’épreuve de français du baccalauréat)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
NOM (pour les femmes mariées : nom de jeune fille) PRENOM
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEXE DATE DE NAISSANCE NATIONALITE STATUT MATRIMONIAL
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SITUATION SALARIALE DE L’ETUDIANT BOURSES D’ETUDES
_ _
Emploi du chef de famille (père ou mère) Emploi du chef de famille (père ou mère)
SITUATION SALARIALE PCS
_ _ _
CODE DE L’ANNEE d’inscription ou identifiant dans l’établissement
2022
Pour le lieu d’études CODE POSTAL (ou code pays)
_ _ _ _ _
ADRESSE COMPLETE PARENTS (à défaut étudiant) :
...
...
...
Pour le lieu d’habitation des parents
CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Pour le lieu d’habitation de l’étudiant
CODE POSTAL NOM DE LA COMMUNE
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BAC SERIE * BAC MENTION BAC ANNEE BAC Département (à défaut académie-nous préciser)
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ___________________
* si l’étudiant a obtenu deux fois le baccalauréat (séries différentes) prendre le dernier obtenu Où étiez-vous inscrit(e) l’année dernière
(ou en cas d’interruption des études, quelle est votre dernière inscription dans un établissement d’enseignement) Année universitaire Département Type d’établissement
_ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ _ _
1 : Terminale, Bac Pro, Brevet Technicien 2 : Prépa
3 : BTS 4 : IUT
5 : Universités hors IUT 6 : Ens. Univ. Privé 7 : Grandes écoles 8 : Ens. par correspondance
10 : IUFM
11 : Etablissement (hors université) préparant aux concours paramédicaux 12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger
13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5) 14 : Ecole Paramédicale
15 : Ecole de Sage Femme 16 : Ecole d'art
19 : Autres voir codificati on pages jointes
0 : célibatai re 1 : en couple 0 : sans emploi
2 : emploi temps partiel 1 : emploi temps complet
3 : autres
ou allocataire de recherche
0 : non boursier 4 :
allocataire IUFM ou pré-IUFM
1 : boursier enseignement supérieur 5 : allocataire de recherche
2 : boursier étranger gouvernement français 7 : autre bourse
3 : boursier étranger de son gouvernement 8 : en attente
Voir codificati on pages jointes 1 : en activité
3 : chômage 2 : retraité
4 : autres
0 : passable 2 : bien 1 : assez bien 3 : très bien
La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites à la présente enquête. Elle vous garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.
Codification
Codes SITUATION SALARIALE de l'étudiant 0 : SANS EMPLOI
1 : EMPLOI TEMPS COMPLET OU ALLOCATAIRE DE RECHERCHE 2 : EMPLOI TEMPS PARTIEL
3 : AUTRES
Codes BOURSE D'ETUDES 0 : NON BOURSIER
1 : BOURSIER ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
2 : BOURSIER ETRANGER DU GOUVERNEMENT FRANCAIS 3 : BOURSIER ETRANGER DE SON GOUVERNEMENT
4 : ALLOCATAIRE IUFM OU PRE-IUFM 5 : ALLOCATAIRE DE RECHERCHE 7 : AUTRE BOURSE
8 : EN ATTENTE
Codes SITUATION SALARIALE du chef de famille (père ou mère) 1 : EN ACTIVITE
2 : RETRAITE 3 : CHOMAGE 4 : AUTRES Codes BAC mention
0 : PASSABLE 1 : ASSEZ BIEN 2 : BIEN
3 : TRES BIEN
Codes TYPE D'ETABLISSEMENT
1 : TERMINALE, BAC PRO, BREVET TECHNICIEN 2 : PREPA
3 : BTS 4 : IUT
5 : UNIVERSITES HORS IUT 6 : ENS. UNIV. PRIVÉ
7 : GRANDES ECOLES
8 : ENS. PAR CORRESPONDANCE 10 : IUFM
11 : Etablissement. (Hors université) préparant. Aux concours paramédicaux 12 : Etablissement Enseignement Supérieur étranger
13 : Grande Ecole tertiaire (diplôme de sortie : bac+5) 14 : Ecole Paramédicale
15 : École de Sage-Femme 16 : Ecole d'art
19 : Autres
Codes NATIONALITE + DOMTOM
212 AFGHANISTAN 301 EGYPTE 127 ITALIE
303 AFRIQUE DU SUD 247 EMIRATS ARABES UNIS 426 JAMAIQUE
125 ALBANIE 420 EQUATEUR 217 JAPON
352 ALGERIE 317 ERYTHREE 222 JORDANIE
109 ALLEMAGNE 134 Espagne 256 KAZAKHSTAN
130 ANDORRE 106 ESTONIE 332 KENYA
395 ANGOLA 404 ETATS UNIS 257 KIRGUIZISTAN
441 ANTIGNA ET BARBUDA 315 ETHIOPIE (ABYSSINIE) 513 KIRIBATI 201 ARABIE SAOUDIENNE 156 EX REP.YOUGOS.MACED 240 KOWEIT
415 ARGENTINE 508 FIDJI 241 LAOS
252 ARMENIE 105 FINLANDE 348 LESOTHO
501 AUSTRALIE 100 France 107 LETTONIE
990 AUTRES PAYS 328 GABON 205 LIBAN
110 AUTRICHE 304 GAMBIE 302 LIBERIA
253 AZERBAIDJAN 261 GAZA ET JERICHO 113 LIECHTENSTEIN
436 BAHAMAS 255 GEORGIE 108 LITUANIE
246 BANGLADESH 329 GHANA 137 LUXEMBOURG
131 BELGIQUE 132 GRANDE BRETAGNE 316 LYBIE
429 BELIZE 126 GRECE 333 MADAGASCAR
327 BENIN 435 GRENADE ET GRENADINES 227 MALAISIE
214 BHOUTAN 971 GUADELOUPE 334 MALAWI
148 BIELORUSSIE 409 GUATEMALA 335 MALI
224 BIRMANIE 330 GUINEE 144 MALTE
418 BOLIVIE 392 GUINEE BISSAU 350 MAROC
118 BOSNIE-HERZEGOVINE 314 GUINEE EQUATORIALE 972 MARTINIQUE
347 BOTSWANA 428 GUYANA 336 MAURITANIE
416 BRESIL 973 GUYANE 985 MAYOTTE
225 BRUNEI 410 HAITI 405 MEXIQUE
111 BULGARIE 411 HONDURAS 516 MICRONESIE
331 BURKINA FASO 112 HONGRIE 151 MOLDAVIE
321 BURUNDI 434 ILE DE LA BARBADE 138 MONACO
234 CAMBODGE 438 ILE DE LA DOMINIQUE 242 MONGOLIE (EXTERIEURE)
322 CAMEROUN 504 ILE HAWAI 393 MOZAMBIQUE
401 CANADA 390 ILE MAURICE 311 NAMIBIE
417 CHILI 440 ILE ST VINCENT 507 NAURU
216 CHINE POPULAIRE 439 ILE STE LUCIE 215 NEPAL
254 CHYPRE 249 ILES BAHREIN 412 NICARAGUA
129 CITE DU VATICAN 394 ILES DE SAO-THOME 337 NIGER 419 COLOMBIE 396 ILES DU CAP-VERT 338 NIGERIA
397 COMORES 229 ILES MALDIVES 103 NORVEGE
324 CONGO 515 ILES MARSHALL 988 NOUVELLE CALEDONIE
238 COREE DU NORD 398 ILES SEYCHELLES 502 NOUVELLE ZELANDE
239 COREE DU SUD 223 INDE 339 OUGANDA
406 COSTA RICA 231 INDONESIE 258 OUZBEKISTAN
326 COTE D'IVOIRE 203 IRAK 213 PAKISTAN
119 CROATIE 204 IRAN 517 PALAOS(ILES)
407 CUBA 136 Irlande 413 PANAMA
101 DANEMARK 102 ISLANDE 510 PAPAOUSIE-Nelle GUINEE
135 PAYS-BAS 341 SENEGAL 344 TCHAD
422 PEROU 121 SERBIE ET MONTENEGRO 219 THAILANDE
220 PHILIPPINES 342 SIERRA LEONE 345 TOGO
122 POLOGNE 226 SINGAPOUR 509 TONGA OU FRIENDLY
987 POLYNESIE FRANCAISE 117 SLOVAQUIE 433 TRINITE ET TOBAGO
139 PORTUGAL 145 SLOVENIE 351 TUNISIE
248 QATAR 318 SOMALIE 260 TURMENISTAN
323 REPUBLIQUE CENTRAFRICAINE
343 SOUDAN 208 TURQUIE
408 REPUBLIQUE DOMINICAINE
235 SRI LANKA 511 TUVALU
116 REPUBLIQUE TCHEQUE 442 ST CHRISTOPHE ET NIEVES
155 UKRAINE 974 REUNION 975 ST PIERRE ET MIQUELON 423 URUGUAY
114 ROUMANIE 104 SUEDE 514 VANUATU
123 RUSSIE 140 SUISSE 424 VENEZUELA
340 RWANDA 250 SULTANAT D'OMAN 243 VIETNAM
389 SAHARA OCCIDENTAL 437 SURINAM 986 WALLIS ET FUTUNA
128 SAINT MARIN 391 SWAZILAND 251 YEMEN
512 SALOMON 206 SYRIE 312 ZAIRE
414 SALVADOR 259 TADJIKISTAN 346 ZAMBIE
506 SAMOA OCCIDENTALES 236 TAIWAN 310 ZIMBABWE - RHODESIE 995 SANS NATIONALITE 309 TANZANIE
Codes PCS du chef de famille (père ou mère)
10: agriculteurs exploitants 48: contremaîtres, Agents de maîtrise
21: artisans 52: employés civils&agents sce fonction publique
22: commerçants et assimilés 53: policiers et militaires
23: chefs d'entreprise de 10 salariés ou plus 54: employés administratifs d'entreprise
31: professions libérales 55: employés de commerce
33: cadres de la fonction publique 56: personnels des services directs aux particuliers 34: professeurs, professions scientifiques 61: ouvriers qualifiés
35: professions de l'information arts et spectacles 66: ouvriers non qualifiés 37: cadres administratifs et commerciaux
d'entreprise
69: ouvriers agricoles
38: ingénieurs et cadres techniques d'entreprise 71: anciens agriculteurs exploitants
42: instituteurs et assimilés 72: anciens artisans, commerçants, chefs d'entrep 43: professions intermédiaires de la santé et du
travail
73: anciens cadres et professions intermédiaires
44: clergé, religieux 76: anciens employés et ouvriers
45: professions intermédiaires adm.fonction publique
81: chômeurs n'ayant jamais travaillé
46: professions interméd admin&comm. entrepri 82: autres personnes sans activité professionnelle
47: techniciens 99: non renseigné (inconnu ou sans objet)
NB. chômeurs : codification de la dernière profession exercée
FICHE VEHICULE
NOM :
Prénom :
1. Je m’engage sur l’honneur à informer l’IFSI du CH de Roubaix du fait que je bénéficie ou non d’un véhicule pour mes déplacements relatifs aux stages
1.
Je bénéficie d’un véhicule
(Joindre obligatoirement la photocopie de la carte grise du véhicule utilisé lors des stages)
Je ne bénéficie pas de véhicule
Fait le :
____/____/2022A :
Signature :
PS : Pour tout document non rendu, l’étudiant sera considéré comme ayant un véhicule personnel ___________________________________________________________________________
Pour les promotions professionnelles Aide-soignante uniquement, merci de préciser votre parcours professionnel :
Années Service établissement
1 Cocher la case correspondant à votre réponse.
AUTORISATION DE DROIT A L’IMAGE ET AUX PROPOS
Je soussigné(e) Nom : ……….
Prénom : ………
Né(e) le : .../.../... À : ………
Pays : ………
Demeurant : ………
………..
………..
Téléphone fixe : ……… Portable : ………
Autorise à utiliser, à titre gracieux, mes propos et mon image dans le cadre des vidéos et des photographies réalisées
par l’IFSI/IFAS du Centre Hospitalier de Roubaix.
Je reconnais avoir participé volontairement aux prises de vues et de son des vidéogrammes et des photographies.
Je m’engage à ne faire aucune opposition à l’exploitation totale ou partielle de ces vidéogrammes et photographies sur quelques supports que ce soit, connus ou inconnus à ce jour, en France ou à l’étranger, pour la durée d’exploitation de ceux-ci.
N’autorise pas à utiliser mes propos et mon image dans le cadre des vidéos et des photographies réalisées par l’IFSI/IFAS du Centre Hospitalier de Roubaix
A……….
Le.../.../ 2022
Signature précédée de lu et approuvé :
Certificat médical à établir par un médecin agréé pour l’admission en institut de formation infirmière
Je soussigné-e, docteur ...
Médecin agréé par la préfecture du département ...
Exerçant à ...
Certifie que M./Mme ...
Né(e) le ...
Demeurant à ...
Ne présente pas de contre-indication physique et psychologique à l’exercice de la profession infirmière.
L’état oculaire est compatible avec la profession d’infirmière.
Ne présente pas de non contre-indication à travailler dans un service soumis au rayonnement non ionisant.
Date : .../.../ 2022 Signature du médecin agréé :
Cachet du médecin agréé :
INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS ET AIDE-SOIGNANT DU CENTRE HOSPITALIER DE ROUBAIX
9 RUE HENRI BOSSUT – CS 60359 – 59056 ROUBAIX CEDEX TEL : 03.20.99.30.61
Je, soussigné(e) Docteur Certifie que :
Nom : Prénom : Nom d’Epouse : Date de Naissance : / /
Candidat(e) à l’inscription à la profession de santé :
infirmiera été vacciné(e) :
VACCINATIONS OBLIGATOIRES contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite :
Dernier rappel effectué
Nom du vaccin Date N° de lot
Contre l’hépatite B, selon les conditions définies dans l’algorithme décisionnel, il/elle est considéré(e) comme : - Immunisé(e) contre l’hépatite B : oui non - Nécessite l’administration de doses supplémentaires : oui
non- Admissible en stage un mois après une 2
èmedose, soit le (date à préciser) : .../ .../ ...
- Non répondeur(se) à la vaccination : oui
nonContre la COVID 19
Dernier rappel effectué
Nom du vaccin Date
1
èredose 2
èmedose
VACCINATIONS RECOMMANDEES Varicelle
(recommandée si pas d’antécédent etsérologie négative)
Date : N° de lot : Rougeole
(recommandée à partir de 28 ans si pasd’antécédent et sérologie négative)
