Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 1 Siège social : rue Saint-Jean, 32-38, 1000 Bruxelles, BCE 0877.320.656, O.C.M. n° 380-02
Statuts
Version coordonnée en vigueur au 1
erjanvier 2017 (2)
Les dernières modifications apportées à cette version coordonnée des statuts ont été décidées par l’assemblée générale du 7 décembre 2016, et approuvées par le Conseil de l’Office de contrôle des mutualités le 27 avril 2017.
L’Office de contrôle des mutualités a approuvé les dispositions statutaires suivantes sous réserve d’une ou plusieurs modifications à apporter aux articles : 47septies. Les dispositions concernées par une réserve de l’office de contrôle apparaissent sous forme d’un texte souligné et écrit en caractères gras et italiques.
TABLE DES MATIERES
Dates A.G. : Sommaire dates Assemblée générale.
Liste des membres représentant les Mutualités
CHAPITRE I Constitution – Dénomination – Buts – Siège social et Circonscription de la Société Mutualis Article 1 : Constitution de la Société Mutualiste.
Article 2 : Buts de la Société Mutualiste.
Article 3 : Siège Social.
Article 4 : Dispositions.
Article 5 : Conditions d’affiliation des mutualités.
Article 6 : Conditions de démissions des mutualités.
CHAPITRE II Admission et Exclusion.
Article 7 : Conditions d’affiliation des membres.
Article 8 : Conditions de démissions des membres.
Article 9 : Perte de qualité de membre.
CHAPITRE III Organes de la Société Mutualiste.
Section 1 – L’Assemblée Générale.
Article 10 : Composition.
Article 11 : Conditions d’éligibilité des délégués.
Article 12 : Conseillers et membres de la direction de la Société Mutualiste.
Article 13 : Représentant des membres à l’AG.
Article 14 : Refus d’acceptation de candidatures.
Article 15 : Cessation de pouvoir.
Article 16 : Membres conseillers.
Article 17 : Délibération – Délégation de compétences.
Article 18 : Nomination réviseurs d’entreprises.
Article 19 : Conditions de validité : réunions - décisions.
Article 20 : Exclusion des délégués.
Article 21 : Convocation de l’Assemblée Générale.
Article 22 : Convocation de l’Assemblée Générale - procédure.
Section 2 – Le Conseil d’Administration.
Article 23 : Eligibilité – durée.
Article 24 : Composition.
Article 25 : Composition.
Article 26 : Présentation des candidats.
Article 27 : Conseillers.
Article 28 : Convocation - nombre de réunions minimum par an.
Article 29 : Remplacement des administrateurs.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 2 Article 33 : Responsabilités du Président et Vice-Président.
Article 34 : Responsabilités du Secrétaire.
Article 35 : Responsabilités du Trésorier.
Section 3 – Le Comité Exécutif.
Article 36 : Comité Exécutif.
Section 4 – Le Bureau.
Article 37 : Bureau de la Société Mutualis.
CHAPITRE IV Cotisations.
Article 38 : Cotisations.
CHAPITRE V Assurance Complémentaire. Services organisés par la Société Mutualiste Article 39 : Services organisés par la Société Mutualiste.
Article 39 bis : Service Administratif.
Article 40 : Service Médi’kids.
Article 41 : Service des Soins Dentaires et Orthodontie.
Article 42 : Service Lunetterie.
Article 43 : Service Contraception.
Article 44 : Service Vaccination.
Article 45 : Service Homéopathie et Thérapies Alternatives.
Article 46 : Service Logopédie et Education Audio-Vocale.
Article 47 : Service pour intervention médicale urgente et couverture des frais hospitaliers à l’étranger nommé « Assistance à l’Etranger ».
Article 47 bis : Service Fécondation In Vitro. (A cessé ses activités à partir du 01.01.2011) Article 47 ter : Service Diététique.
Article 47 quater : Service Naissance.
Article 47 quinquies : Service Convalescence.
Article 47 sexies : Service Allergies.
Article 47 septies : Service Complémentaire Santé Ambulatoire pour les enfants et les adolescents. (A cessé ses activités à partir du 01.01.2012)
Article 47 octies : Service Complémentaire Santé Ambulatoire.
Article 47 nonies : Complémentaire Santé Hospitalisation pour les enfants et les adolescents.
Article 47 decies : Consultations psychologiques en centres CPF agréés.
Article 47 undecies : Consultations psychologiques Article 47 duodecies : Prévention des accidents de la route
CHAPITRE VI Stage, Dispositions transitoires, Subrogation et Prescription.
Article 48 : Période de stage.
Article 49 : Dispositions transitoires.
Article 50 : Subrogation.
Article 51 : Prescription.
CHAPITRE VII Dispositions Générales.
Article 52 : Avoirs de la Société Mutualiste.
Article 53 : Ressources des services.
Article 54 : Insuffisance de ressources.
Article 55 : Clôture de comptes.
Article 56 : Conditions de placements.
CHAPITRE VIII Collaboration.
Article 57 : Collaboration.
CHAPITRE IX Dissolution.
Article 58 : Dissolution.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 3 CHAPITRE X Modifications de statuts. Cas non prévus par les statuts
Article 61 : Modifications statutaires - procédure.
Article 62 : Modifications statutaires - procédure.
Article 63 : Cas non prévus par les statuts - procédure.
Article 64 : Entrée en vigueur des statuts.
Après délibération, l’Assemblée Générale de la société mutualiste « MUTUALIS » nommée ci-dessous, réunie en séance des :
- 26 juin 2003, - 25 novembre 2003, - 16 septembre 2004, - 4 décembre 2004, - 25 juin 2005, - 17 décembre 2005, - 29 juin 2006, - 5 décembre 2006, - 21 juin 2007, - 27 novembre 2007, - 26 juin 2008, - 27 novembre 2008, - 23 juin 2009, - 29 septembre 2009, - 26 novembre 2009, - 17 juin 2010, - 30 septembre 2010, - 21 décembre 2010, - 25 juin 2011, - 29 septembre 2011, - 17 décembre 2011, - 26 juin 2012, - 20 décembre 2012, - 27 juin 2013, - 23 septembre 2013, - 12 décembre 2013, - 22 mai 2014, - 23 juin 2014, - 23 septembre 2014, - 2 décembre 2014, - 6 juin 2015, - 28 septembre 2015, - 24 novembre 2015, - 18 juin 2016, - 7 décembre 2016.
a décidé, au quorum de présence et de majorité exigé par la loi, de fixer les statuts de la société mutualiste
« MUTUALIS » comme suit.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 4 Vu la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités et ses arrêtés d'exécution ; vu les titres 9 et 10 de la loi du 26 avril 2010 portant des dispositions diverses en matière de l’organisation de l’assurance maladie complémentaire.
Vu l’approbation du groupement de services de mutualités affiliées, par l’Assemblée Générale de l’Union Nationale des Mutualités Socialistes, en date du 26 juin 2003.
Vu les décisions sur l’organisation et le groupement de services, prises par les Assemblées Générales respectives des mutualités concernées ;
Après délibération, les représentants des membres des mutualités :
305
Solidaris Mutualité du Brabant wallon Chaussée de Mons, 228
1480 TUBIZE
307 (*)
Mutualité du Transport et des Communications Boulevard M. Lemonnier, 41
1000 Bruxelles
314 (****)
Mutualité socialiste du Hainaut occidental rue du Fort, 48
7800 ATH
315 (****)
Solidaris Mons-Wallonie Picarde Rue du Fort, 48
7800 ATH
316 (*****)
Mutualité socialiste du Centre et de Soignies Rue Ferrer, 114
7170 LA HESTRE
317 (*****)
Solidaris Mutualité Socialiste du Centre, Charleroi et Soignies Avenue des Alliés, 2
6000 Charleroi
319
Mutualité Solidaris - Mutualité Socialiste et Syndicale de la Province de Liège Rue Douffet, 36
4020 LIÈGE
321 (**)
Union mutualiste Verviétoise Pont Saint-Laurent, 25 4800 VERVIERS
323 (******)
Mutualité socialiste du Luxembourg Place de la Mutualité, 1
6870 Saint-Hubert
324 (***)
Mutualité socialiste de Dinant-Philippeville rue de France, 35
5600 Philippeville
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 5 Chaussée de Waterloo, 182
5002 Saint-Servais
réunis en Assemblée générale le 26 juin 2003, ont décidé, à la majorité des présences et des voix exigées par la loi, de créer une société mutualiste visée à l’article 43 bis de la loi du 06.08.1990 et d’en fixer ses statuts comme suit :
(*) La mutualité du Transport et des Communications n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2008 suite à la fusion avec la Mutualité du Brabant.
(**) L’Union mutualiste Verviétoise n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2009 suite à la fusion avec la mutualité socialiste de Liège pour former la Mutualité Solidaris – Mutualité socialiste et syndicale de la province de Liège.
(***) La mutualité socialiste de Dinant-Philippeville n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2009 suite à la fusion avec la Fédération Mutualiste socialiste de Namur pour former la Mutualité socialiste de la Province de Namur.
(****) La Mutualité Socialiste du Hainaut Occidental n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2012 suite à la fusion avec la Mutualité Socialiste de Mons-Borinage pour former Solidaris Mons-Wallonie Picarde (*****) La Mutualité Socialiste du Centre et de Soignies n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2012 suite à la fusion avec la Fédération des Mutualités Socialistes du Bassin de Charleroi pour former Solidaris Mutualité Socialiste du Centre, Charleroi et Soignies
(******) La Mutualité Socialiste du Luxembourg n’est plus affiliée à MUTUALIS à partir du 1er janvier 2017
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 6 Article 1
En application de l’article 43 bis, § 1er de la loi du 6 août 1990, une société mutualiste est créée par les mutualités reprises au préambule, le 26 juin 2003, sous la dénomination : « Mutualis ».
Article 2
La société mutualiste a pour but de promouvoir le bien-être physique, psychique et social dans un esprit de prévoyance, d'assistance mutuelle et de solidarité.
En ce sens, dans le cadre de l’article 3, alinéa 1er, b) et c) de la loi du 6 août 1990 et 67, alinéa 5 de la loi du 26 avril 2010, la société mutualiste instaure plusieurs services :
1. Médi’kids
2. Soins dentaires et orthodontie 3. Lunetterie
4. Contraception 5. Vaccination
6. Homéopathie et thérapies alternatives 7. Logopédie
8. Assistance à l’étranger
9. Fécondation In Vitro (cesse ses activités au 01/01/2011) 10. Diététique
11. Naissance 12. Convalescence 13. Allergies
14. Complémentaire Santé Ambulatoire pour les enfants et adolescents (cesse ses activités au 01/01/2012) 15. Complémentaire Santé Ambulatoire.
16. Complémentaire Santé Hospitalisation pour les enfants et les adolescents.
17. Consultations psychologiques en centres CPF agréés (cesse ses activités au 01/04/2013) 18. Consultations psychologiques.
19. Service prévention des accidents de la route.
qui ont pour but, l'octroi d'interventions, d'avantages et d'indemnités à ses affiliés et à leurs personnes à charge ainsi que l’octroi d'aide, d'information, de guidance et d'assistance.
Ces services constituent, soit des opérations en application de l’article 3, alinéa 2, de la loi du 6 août 1990, soit, en application de l’article 67, alinéa 5 de la loi du 26 avril 2010, des services qui ne sont pas des opérations et n’ont pas pour but de créer un droit à une intervention lorsque se produit un événement incertain et futur.
Les mutualités affiliées, ainsi que leurs membres, adhèrent obligatoirement à tous les services offerts par la société mutualiste.
Les prestations des services visés ci-dessus seront offertes dans la mesure des ressources disponibles.
Article 3
Le siège social de la société mutualiste est établi à 1000 Bruxelles, rue Saint-Jean, 32-38. La société mutualiste s'adresse à tous les membres des mutualités affiliées.
Article 4
Toutes les mutualités qui composent la société mutualiste sont affiliées à l’Union Nationale « UNION NATIONALE DES MUTUALITES SOCIALISTES » établie à Bruxelles, rue Saint Jean, 32- 38.
La société mutualiste remplit les conditions requises par l'article 43 bis de la loi du 6 août 1990 et obtient la qualité de société mutualiste en vertu des dispositions de l’article 70, § 2, al 2 de la même loi.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 7 La mutualité qui sollicite son affiliation en fait la demande par écrit au Président de la société mutualiste. Cette demande, signée par le Président et par le Secrétaire au nom de la mutualité doit mentionner :
1. la dénomination de la mutualité et son siège social ;
2. la date de sa fondation et celle de sa reconnaissance légale ;
3. la convocation et le procès-verbal de l’Assemblée Générale de la mutualité qui a décidé de la demande d’admission.
De plus, la mutualité requérante doit prendre l'engagement de se conformer aux statuts et aux règlements particuliers de la société mutualiste et à toutes les décisions prises conformément aux prescriptions statutaires et légales. Elle doit, en outre, joindre à sa demande un exemplaire de ses statuts.
L'Assemblée Générale de la société mutualiste statue sur les demandes d'admission.
Article 6
La mutualité qui veut démissionner de la société mutualiste à laquelle elle est affiliée doit en informer par écrit le président en joignant la convocation et le procès-verbal de l’assemblée générale de la mutualité qui a décidé de démissionner. La démission est effective au premier janvier de l’année qui suit moyennant un délai de préavis de six mois.
La mutualité démissionnaire doit avoir acquitté tous ses droits et obligations vis-à-vis de la société mutualiste.
Une telle démission doit faire l’objet d’une modification statutaire approuvée par l’Assemblée Générale et l’Office de Contrôle des Mutualités.
CHAPITRE II
Article 7 : Admission
Les membres des mutualités visées à l’art. 5 sont affiliés à la société mutualiste.
L'affiliation en tant que membre lui donne la possibilité de bénéficier de tous les avantages prévus à l'article 2 des présents statuts, pour autant que le membre soit en ordre de cotisation à l’assurance complémentaire, dans le respect des conditions statutaires prévues.
La société mutualiste ne refuse pas l’affiliation d’une personne à un service visé à l’article 3, alinéa 1er, b) et c), repris à l’article 2 des présents statuts à condition qu’elle réponde aux conditions légales et réglementaires pour être membre de la société mutualiste.
Article 8 : Exclusions
Les membres qui ne répondent plus aux conditions prévues par l’article 7, al 2, ne bénéficient plus des avantages prévus par les présents statuts pour les périodes qui s’y rapportent.
Le non-paiement des cotisations entraîne, dès la première échéance impayée, la suspension des prestations des services et opérations de la société mutualiste.
Ces suspensions n’affectent pas l’obligation de paiement des cotisations, qui restent dues dans les limites de la prescription.
Ces suspensions ne prennent fin que lorsque l’intégralité des cotisations impayées est soldée. Cependant, lorsqu’un membre paie partiellement ses arriérés de cotisations, il peut, dans les limites du délai de prescription visé à l’article 48bis, §1er, de la loi du 6 août 1990, prétendre au bénéfice des prestations se rapportant à la période d’affiliation concernée par le remboursement et ce, dans les limites des moyens disponibles au moment concerné.
En outre, les membres qui n’ont pas payé leurs cotisations relativement à une période de 24 mois (consécutifs ou non), sont exclus des services et opérations organisés par la société mutualiste après qu’il leur aura été adressé, au plus tard dans le courant du mois qui suit ce 24ème mois, une lettre recommandée qui les somme de payer les cotisations impayées et les informe :
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 8 avantage de manière rétroactive, après l’expiration du délai de prescription de deux ans prévu par l’article 48bis de la loi du 6 août 1990, et sera affecté au paiement des arriérés.
Article 9
Le membre qui perd sa qualité de membre d’une mutualité affiliée, perd de plein droit sa qualité d’affilié à la société mutualiste.
CHAPITRE III : ORGANES DE LA SOCIETE MUTUALISTE Section 1 - l'Assemblée Générale
Article 10
L'Assemblée Générale de la société mutualiste est composée de délégués qui sont élus pour une durée de six ans, par l’Assemblée Générale de chacune des mutualités affiliées, à raison d’un délégué par tranche de 7.500 membres, titulaires au sens de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités, le reste éventuel de la division du nombre de membres par 7.500 donnant droit à un délégué supplémentaire.
Chaque mutualité affiliée y est représentée proportionnellement au nombre des membres, au sens de l’article 2 de l’arrêté royal du 7 mars 1991 portant exécution de l’article 2, §§ 2 et 3, article 14 § 3 et article 19, alinéa 3 et 4 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, qui sont également membres de la société mutualiste, avec un minimum de 3 et un maximum de 30 délégués par mutualité.
Si l’Assemblée Générale d’une mutualité élit des délégués suppléants, ceux-ci sont admis à l’Assemblée Générale de la société mutualiste en remplacement des membres effectifs de leur mutualité.
Les effectifs sont calculés au 30 juin de l'année précédant celle au cours de laquelle ces nombres doivent être fixés.
Article 11
Pour pouvoir être élu en qualité de délégué à l’Assemblée Générale de la société mutualiste, il faut : - être membre de la société mutualiste ;
- être majeur ou émancipé, de bonne conduite, vie et mœurs ; - être en règle de cotisations auprès de la société mutualiste ;
- ne pas être membre du personnel de la société mutualiste ou d’une mutualité affiliée.
Article 12
Les délégués des mutualités qui composent l’Assemblée Générale de la société mutualiste sont proposés par le Conseil d’Administration de la mutualité affiliée dont ils sont délégués et sont élus par l’Assemblée Générale de cette mutualité.
Au cas où le nombre de candidats est inférieur ou égal au nombre de mandats effectifs à pourvoir, ces candidats sont élus d’office.
Le vote est secret. Les candidats sont élus dans l’ordre du nombre de voix obtenues. En cas d’égalité de voix, le mandat est accordé au candidat le plus âgé.
Article 13
Les représentants des membres et des personnes à charges à l’Assemblée Générale des mutualités affiliées qui souhaitent être élus délégués à l’Assemblée Générale doivent poser leur candidature par lettre recommandée au président de leur mutualité, au plus tard quinze jours avant la date de l’Assemblée Générale de la mutualité qui procédera à l’élection, le cachet de la poste faisant foi.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 9 Le président de la mutualité concernée qui constate qu’un candidat ne répond pas aux conditions d’éligibilité prévues, l’informe, par lettre recommandée, de son refus motivé de le porter sur la liste, dans un délai de quinze jours civils à dater du lendemain de la date de l’envoi de la candidature, le cachet de la poste faisant foi. Le candidat qui conteste ce refus peut introduire un recours devant l’Office de Contrôle des Mutualités.
Les plaintes doivent être adressées à l’Office de Contrôle, par lettre recommandée, dans un délai de 10 jours ouvrables suivant la date de l’envoi de la décision de refus.
Article 15
Cesse de plein droit de faire partie de l’Assemblée Générale, le délégué qui perd sa qualité de membre de la mutualité affiliée qu’il représente. Il est remplacé par un délégué suppléant comme prévu à l’article 10, al 3, des présents statuts et à défaut par un autre membre désigné par l’Assemblée Générale de la mutualité concernée, qui achèvera le mandat de celui qu’il remplace.
Article 16
L'Assemblée Générale de la société mutualiste peut désigner sur présentation du Conseil d'Administration, au maximum 10 conseillers pour l'Assemblée Générale. Ceux-ci ont une voix consultative. Ils sont désignés également pour une durée de six ans et leur mandat est renouvelable.
Les secrétaires des mutualités affiliées exerçant une fonction de direction conformément aux dispositions de l’article 25 de la loi du 6 août 1990 et le Secrétaire Général, le Secrétaire Général-Adjoint, et le Trésorier, Francophones, de l’Union Nationale siègent à l’Assemblée Générale avec voix consultative.
Article 17
L'Assemblée Générale délibère et décide au sujet des affaires visées à l'article 15, § 2, de la loi du 6 août 1990 et suivant les modalités fixées aux articles 16, 17 et 18 de cette même loi, ainsi qu’au sujet de la demande d'adhésion d'une mutualité.
L'Assemblée Générale peut déléguer ses compétences au Conseil d'Administration pour décider des adaptations de cotisations. Cette délégation est valable pour un an et est renouvelable.
Les procès-verbaux de l’Assemblée Générale sont signés par le président et par le secrétaire.
Article 18
Conformément aux dispositions de l'article 32 de la loi du 6 août 1990, l'Assemblée Générale désigne un ou plusieurs réviseurs d'entreprises, choisis sur une liste de réviseurs agréés, membres de l’Institut des Réviseurs d’Entreprises.
Le réviseur fait rapport à l'Assemblée Générale annuelle qui a à son ordre du jour l'approbation des comptes annuels de l'exercice déterminé.
Le mandat du réviseur est fixé pour une période renouvelable de 3 ans.
Le réviseur assiste à l'Assemblée Générale lorsque celle-ci délibère au sujet d'un rapport qu'il a rédigé lui-même.
Le réviseur a le droit de prendre la parole à l'Assemblée Générale concernant les points se rapportant à ses tâches.
Article 19
L’Assemblée Générale n’est constituée valablement que si la moitié des membres est présente.
Lorsque l’Assemblée Générale n’est pas constituée valablement, une deuxième assemblée est convoquée dans les huit jours civils qui suivent, qui délibère valablement, concernant les points qui sont repris pour la deuxième fois à l’ordre du jour, quel que soit le nombre des présents.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 10 Le vote peut se faire à main levée, ou par appel nominal si la moitié des délégués ou le président, le demande.
Lorsqu’il faut voter au sujet des personnes, il y a scrutin secret.
Chaque membre présent ou valablement représenté de l'Assemblée Générale dispose d'une voix.
Un membre qui ne peut personnellement assister à l’Assemblée Générale, peut se faire représenter moyennant une procuration écrite, par un autre membre de cette Assemblée. Chaque membre ne peut être détenteur que d’une seule procuration.
Article 20
L’Assemblée Générale peut se prononcer sur l’exclusion d’un de ses délégués qui nuit aux intérêts ou au fonctionnement de la société mutualiste ou les met en danger.
Les personnes ainsi exclues ne peuvent plus à l’avenir être membres de l’Assemblée Générale hormis décision contraire de celle-ci.
Article 21
L’Assemblée Générale est convoquée par le Conseil d’Administration dans les cas prévus par la loi ou les statuts, ou lorsque au moins un cinquième des membres de l’Assemblée Générale en fait la demande.
La convocation se fait par lettre, télégramme ou tout autre moyen de communication basé sur un document écrit, au plus tard vingt jours civils, avant la date de l’Assemblée Générale et contient l’ordre du jour de cette assemblée.
Article 22
L’Assemblée Générale est convoquée au moins une fois l’an, en vue de l’approbation des comptes annuels et du budget.
Chaque membre de l’Assemblée Générale doit disposer au plus tard huit jours avant la date de l’Assemblée Générale d’une documentation qui contient les données suivantes :
a. le rapport d’activités de l’exercice écoulé avec un aperçu du fonctionnement des différents services ; b. le produit des cotisations des membres et leur mode d’affectation, ventilé entre les différents services ; c. le projet de comptes annuels, comprenant le bilan, les comptes de résultats et ’explication, ainsi que le
rapport du réviseur ;
d. le projet de budget pour l’exercice suivant, tant global que ventilé entre les différents services ; e. le rapport relatif à l’exécution des accords de collaboration.
Section 2 - Conseil d'administration Article 23
Le Conseil d'Administration de la société mutualiste est élu par l'Assemblée Générale dans les conditions prévues par et en exécution de l’article 19 de la loi du 6.8.1990, pour une durée de 6 ans. Le mandat d'administrateur est renouvelable.
Article 24
Le Conseil d’Administration de la société mutualiste est composé d’un nombre maximal d’administrateurs qui correspond à la moitié du nombre de représentants à l’Assemblée Générale de la société mutualiste arrondi le cas échéant à l’unité inférieure.
Le Conseil d’Administration est composé d’au moins 10 administrateurs.
Le Conseil d’Administration ne peut être composé de plus de 70% de personnes du même sexe.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 11 Article 25
Pour être membre du Conseil d'Administration, il faut : - être membre de la société mutualiste ; - être majeur ;
- fournir un certificat de bonnes conduites vie et mœurs.
Il n’est toutefois pas exigé de faire partie de l’Assemblée Générale.
Le mandat de membre du Conseil d'Administration est exercé à titre gratuit, à l'exception des remboursements de frais de déplacement et de débours liés à l’exercice d’une mission spécifique.
Article 26
Les candidats au Conseil d’Administration de la société mutualiste sont présentés par le Conseil d’Administration de chaque mutualité.
Le Conseil d’Administration de la société mutualiste peut présenter à l’Assemblée Générale sa propre liste de candidats.
Les candidatures sont adressées au président du Conseil d’Administration.
Lorsque le nombre de candidats est égal au nombre de mandats à pourvoir, les candidats sont automatiquement élus.
Lorsque les mutualités ou le Conseil d’Administration présentent plus de candidats que le nombre de mandats à pourvoir, l'Assemblée Générale de la société mutualiste doit procéder au vote.
Les candidats qui obtiennent le plus grand nombre de voix sont élus. En cas d'égalité de voix, le mandat est accordé au candidat le plus âgé.
Article 27
Le Conseil d'Administration de la société mutualiste peut désigner au maximum cinq conseillers. Ils ont voix consultative.
Les membres de la direction de la société mutualiste peuvent assister aux réunions du Conseil d'Administration avec voix consultative.
Article 28
Le Conseil d'Administration se réunit au moins deux fois par an, aux jours et heures fixés par le président. En outre, ce dernier est tenu de convoquer ledit Conseil dans les dix jours, sur demande justifiée par un quart au moins des membres.
Article 29
Le remplacement d'administrateurs décédés ou démissionnaires a lieu à la prochaine Assemblée Générale.
L'administrateur ainsi désigné, achève le mandat de celui qu'il remplace.
Le membre du personnel de l’Union Nationale, d’une mutualité ou de la société mutualiste élu en qualité d’administrateur, perd de plein droit cette qualité en cas de licenciement par l’Union Nationale ou la mutualité ou la société mutualiste.
La démission, la révocation ou l'exclusion d’une mutualité affiliée ainsi que la perte de la qualité de membre de l'Assemblée Générale si c’est en cette qualité qu’il a été élu, entraîne automatiquement la fin du mandat de membre du Conseil d'Administration de la société mutualiste.
L'Assemblée Générale peut prononcer la révocation d'un administrateur suivant la procédure prévue à l'article 19 de la loi du 6 août 1990 au cas où :
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 12 - l’administrateur commet une infraction à la loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités
du 6 août 1990 ou ses arrêtés d'exécution ;
- l'administrateur a encouru une condamnation criminelle ou correctionnelle, conditionnelle ou pas, coulée en force de chose jugée ;
- l'administrateur agit à l’encontre des intérêts de l’Union Nationale, d’une mutualité affiliée ou de la société mutualiste ou s’il est déchu de ses droits civils et politiques ;
- l'administrateur refuse de se soumettre aux statuts et aux règlements de la société mutualiste, d’une mutualité affiliée ou de l'Union Nationale.
La révocation a lieu selon la procédure et modalités prévues par l’article 19, alinéa 2 de la loi du 6 août 1990 et de l’arrêté royal du 13 juin 2010 portant exécution de l’article 19, alinéa 4 de la loi du 6 août 1990.
Article 30
Le Conseil d’Administration n’est constitué valablement que si la moitié de ses membres est présente.
Lorsque le Conseil d’Administration n’est pas constitué valablement, les membres sont convoqués une nouvelle fois dans les huit jours civils qui suivent. Dans ce cas, le conseil délibère valablement concernant les points qui sont repris pour la deuxième fois à l’ordre du jour, quel que soit le nombre de membres présents.
Les décisions sont prises à la majorité simple des votes exprimés.
Le vote peut se faire à main levée, ou par appel nominal si la moitié des administrateurs ou si le président le demande. Lorsqu’il faut voter au sujet des personnes, il y a scrutin secret.
Un membre qui ne peut personnellement assister au Conseil d’Administration, peut se faire représenter moyennant une procuration écrite, par un autre membre du Conseil d’Administration. Chaque membre ne peut être détenteur que d’une seule procuration.
Article 31
Le Conseil d'Administration est chargé de la gestion journalière et de l'exécution des décisions prises par l'Assemblée Générale.
Il exerce toutes les compétences que la loi ou les statuts n’ont pas explicitement attribuées à l’Assemblée Générale.
A l'exception de la fixation des cotisations, le Conseil d'Administration peut, sous sa responsabilité, déléguer des actes relevant de la gestion journalière ou une partie de ses compétences au comité exécutif, au bureau et conjointement au Président et Secrétaire.
En cas d’empêchement du Président et/ou du Secrétaire, le Conseil d’administration mandatera un administrateur à cet effet.
Tout administrateur ayant un intérêt personnel opposé à celui de la société mutualiste ou qui se trouve en conflit d’intérêt au sens de la réglementation sur les marchés publics s’abstiendra de participer aux délibérations et aux votes concernant la décision visée.
Les membres du Conseil d’Administration ne participent pas aux délibérations portant sur des affaires pour lesquelles eux-mêmes ou les membres de leur famille jusqu’au quatrième degré y compris, sont directement concernés.
Les membres du Conseil d’Administration désignent la personne qui représente la société mutualiste dans les actes judiciaires et extra-judiciaires.
Le Conseil d’administration soumet chaque année à l’approbation de l’Assemblée Générale, les comptes annuels de l’exercice écoulé et le projet de budget de l’exercice précédent.
Les mandats de paiement sont signés conjointement par au moins deux des personnes suivantes : - le président,
- le vice-président, - le secrétaire, - le trésorier.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 13 conseil d’administration et s’abstenir momentanément d’exercer son mandat en faveur d’un autre administrateur désigné à cet effet.
Article 32 : Président, Vice-Président, Secrétaire, Trésorier
Le Conseil d'Administration élit en son sein un Président, un Vice-Président, un Secrétaire et un Trésorier.
Article 33
Le Président est chargé de diriger l'Assemblée Générale, le Conseil d'Administration, le comité exécutif et le bureau. Il signe avec le secrétaire les procès-verbaux, les lettres, arrêtés ou délibérations et est responsable avec ce dernier de la gestion quotidienne. Il signe avec le trésorier, les bilans et toutes les pièces comptables, sans préjudice des dispositions visées à l’article 31, alinéa 5.
Il veille à l'exécution des statuts et des règlements spéciaux. Il représente sur base d’un mandat délivré par le Bureau la société mutualiste dans tous ses rapports avec les tiers.
Le Président a le droit de convoquer extraordinairement le Conseil d'Administration et l'Assemblée Générale.
Le vice-président assiste le Président dans l’exercice de sa fonction et le remplace, si nécessaire, en cas d'absence.
Article 34
Le Secrétaire est responsable vis-à-vis du Conseil d’Administration pour la rédaction des rapports, de la correspondance, des convocations de l’Assemblée Générale, du Conseil d’Administration, pour la conservation des archives et la tenue du fichier des membres de la société mutualiste.
Article 35
Le Trésorier est responsable vis-à-vis du Conseil d'Administration des finances de la société mutualiste, de la tenue des pièces comptables imposées par la réglementation, de l’établissement des statistiques, ainsi que de la situation financière.
Sans préjudice de l’article 31 dernier alinéa, il opère le placement, le transfert ou le retrait des fonds, et en se conformant aux prescriptions légales et statutaires
Chaque année, le trésorier présente pour approbation à l’Assemblée Générale les comptes annuels de l’exercice écoulé et le projet de budget de l’exercice suivant
Les fonctions de secrétaire et de trésorier ne peuvent pas être exercées par la même personne.
Section 3 – le Comité exécutif Article 36 : Comité exécutif
Le comité exécutif est composé des secrétaires des mutualités affiliées ainsi que du Secrétaire Général, du Secrétaire Général-Adjoint, du Trésorier et du Président francophones de l’Union Nationale. Les membres du comité exécutif siègent avec voix délibérative, pour autant qu’ils soient administrateurs.
Le comité exécutif a pour mission de préparer les rapports à soumettre au Conseil d’Administration et à l’Assemblée Générale. Il exécute les décisions prises par ces organes.
Le comité exécutif est chargé de la gestion journalière dans les limites des prérogatives que lui confère le Conseil. Il expédie les affaires courantes et prend toute décision utile pour la bonne marche de la société mutualiste.
Il décide des dépenses administratives. Il fait rapport au Conseil. Toutes les décisions du comité exécutif sont consignées dans des procès-verbaux.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 14 Article 37
Le bureau est composé de 7 membres dont le Président, le Vice-Président, le Secrétaire et le Trésorier de la Société Mutualiste et de trois autres désignés parmi les membres du comité exécutif.
Le bureau est un organe opérationnel chargé, notamment, de la préparation des dossiers en vue du comité exécutif. Il fait rapport dans tous les cas à ce dernier.
En cas d’empêchement, le Bureau peut déléguer à l’un ou plusieurs de ses membres l’exercice des prérogatives réservées au Président, Vice-Président, Secrétaire ou Trésorier.
CHAPITRE IV – COTISATIONS Article 38
Les mutualités affiliées s’engagent à payer trimestriellement au plus tard le 30 du mois qui suit le trimestre concerné pour chacun de leurs membres effectifs une cotisation dont le montant mensuel est repris dans le tableau de cotisations ci-joint ; par ailleurs, une copie du tableau de cotisations annuelles « ETAC » est jointe en annexe.
Par membre effectif, il faut entendre le ménage mutualiste au sens de l’arrêté royal du 2 mars 2011 portant exécution de l’article 67, alinéas 2 à 4, de la loi du 26 avril 2010 en ce qui concerne la fixation des cotisations.
MUTUALIS – Tableau des cotisations A partir du 01/01/2017 – AG 18 juin 2016
Code Services Numéro articles
des statuts
Identité des personnes juridiques avec lesquelles un accord de
collaboration a été conclu
Cat. 1 Membres effectifs – cotisations mensuelles
15/11
Intervention médicale urgente et couverture des frais d’hospitalisation à l’étranger
Article 47
Mutas
0,18 Leliegaarde 20
1731 ZELLIK
15/12 Logopédie et Education audio-vocale Article 46 0,03
15/13 Soins dentaires préventifs et
Orthodontie Article 41 0,39
15/14 Lunetterie Article 42 0,09
15/15 Homéopathie et Thérapies
alternatives Article 45 0,19
15/01 Médi’kids Article 40 0,12
15/02 Contraception Article 43 0,46
15/03 Vaccination Article 44 0,21
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 15
15/06 Allergies Article 47 sexies 0,03
15/07 Complémentaire Santé Ambulatoire Article 47 octies 2,52
15/08 Consultations psychologiques en
centres CPF agréés Article 47 decies 0,00
14
Complémentaire Santé Hospitalisation pour les enfants et les adolescents
Article 47 nonies 0,21
15/09 Convalescence Article 47
quinquies 0,09
15/10 Naissance Article 47 quater
A.S.B.L. Ligue des familles
Avenue E. de Beco, 109 1050 IXELLES
0,51
15/16 Consultations psychologiques Article 47
undecies 0,20
15/17 Prévention des accidents de la route Article 47 duodecies
A.S.B.L. Drive Mut Rue Saint-Jean 32/38 1000 BRUXELLES
0,03
TOTAL 5,28
CHAPITRE V - ASSURANCE COMPLEMENTAIRE Article 39 : Services organisés par la société mutualiste
La société mutualiste organise, à l’intention de tous les membres cotisant à l’assurance complémentaire des mutualités affiliées les services ci-dessous mentionnés :
1. Médi’kids
2. Soins dentaires préventifs et orthodontie 3. Lunetterie
4. Contraception 5. Vaccination
6. Homéopathie et thérapies alternatives 7. Logopédie
8. Assistance à l’étranger
9. Fécondation In Vitro (cesse ses activités au 01/01/2011) 10. Diététique
11. Naissance 12. Convalescence 13. Allergies
14. Complémentaire Santé Ambulatoire pour les enfants et adolescents (cesse ses activités au 01/01/2012) 15. Complémentaire Santé Ambulatoire
16. Complémentaire Santé Hospitalisation pour les enfants et les adolescents
17. Consultations psychologiques en centres CPF agréés (cesse ses activités au 01/04/2013) 18. Consultations psychologiques.
19. Service Prévention des accidents de la route.
Tous ces services sont d’application au 1er janvier 2004, hormis le service 11 en application au 1er janvier 2005, le 12 en application au 1er janvier 2006, le 13 en application au 1er janvier 2010, les 14 et 15 en application au 1er janvier 2011, les 16 et 17 en application au 1er janvier 2012, le 18 en application au 1er avril 2013 et le 19 en application au 1er janvier 2014.
L’intervention des services est diminuée des interventions octroyées aux membres en vertu d’une disposition légale ou réglementaire. Ainsi en cas d’octroi d’une intervention en assurance obligatoire, l’addition de celle-ci et
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 16 celle des autres membres.
Article 39 bis : Service administratif
Le service administratif est scindé en deux services distincts.
a) Service administratif : centre de répartition (code 98/1)
Le centre administratif visé sous le code (98/1), a une fonction de centre de répartition des produits et des frais de fonctionnement communs qui ne sont pas directement imputables à l’assurance maladie obligatoire ou à un service ou une opération déterminés. Les charges et les produits qui ne sont pas imputables directement à un service ou à un groupe de services déterminé y seront imputés préalablement à leur répartition totale entre les différents services sur la base de clés objectives. A l’issue de l’exercice comptable, ce centre administratif (98/1) présentera un résultat égal à zéro.
Ce service a pour but de couvrir les frais d’administration résultant de l’application des présents statuts en respect de l’alinéa 1er des articles 74 et 75 de l’arrêté royal du 21 octobre 2002, portant exécution de l’article 29,
§§ 1er et 5 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et unions nationales de mutualités.
b) Service administratif : réserve des frais d’administrations de l’assurance obligatoire (code 98/2)
Ce service a pour but de prendre en charge, le cas échéant, le mali des frais d'administration de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, visé à l'article 195, §5, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 et ce à l'aide notamment des cotisations administratives perçues et des bonis éventuels des frais d'administration de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités obtenus au cours des exercices précédents et imputés à ce service. Les produits et charges déterminés par l'Office de contrôle dans la circulaire 14/04/D1 du 28/02/2014, sont également attribués au service administratif (code 98/2).
L’affiliation à ce service est obligatoire.
Le service administratif concerne uniquement la répartition des produits et des charges de fonctionnement généraux communs, qui doivent être entièrement répartis entre les différents services.
Article 40 : Service « Médi’kids » I. But et objet du Service :
Ce Service a pour but d’intervenir, dans les conditions définies ci-dessous, dans les frais afférant au traitement médical du bénéficiaire souffrant d’une maladie grave. Ces frais sont les frais réels, relatifs à des prestations couvertes par le Service, après déduction de toutes les interventions légales possibles et supérieurs à la franchise prévue.
Le bénéficiaire doit disposer d’un Dossier Médical Global (DMG) tel que visé par les prestations 102771 ou 103574, ou prolongé par les prestations 102793 ou 103596 de la nomenclature des prestations de santé en matière d’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités. Le DMG visé ci-avant doit être ouvert et en cours de validité au moment où la prestation faisant l’objet d’une demande d’intervention du service est effectuée. Cette période de validité s’ouvre le jour où le DMG est attesté (codes nomenclatures 102771 ou 103574) ou prolongé codes nomenclatures 102793 ou 103596) et court jusqu’au 31 décembre de la deuxième année civile suivante. Aucune prestation réalisée hors de cette période de validité du DMG ne peut faire l’objet d’une intervention du service.
II. Définitions : 1. Le Service
Le Service « Médi’kids » est désigné dans ces statuts sous les termes « le Service ».
2. Affilié
Par affilié, il convient d’entendre le membre des mutualités affiliées : 1. titulaire, visé à l’article 7 des présents statuts,
2. en ordre de cotisation à l’assurance complémentaire,
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 17 3. Bénéficiaire
Par bénéficiaire, il convient d’entendre l’enfant, membre des mutualités affiliées, pour lequel l’intervention du Service est octroyée selon les conditions prévues.
Il doit :
- soit être enfant à charge sur le carnet de mutualité d’un titulaire affilié, selon les règles d’affiliation à l’Assurance Obligatoire Soins de santé et Indemnités ;
- soit être titulaire, visé à l’article 32, 13°, 15° ou 20° de la loi relative à l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 et en ordre de cotisations à l’assurance complémentaire ;
- être âgé de moins de 19 ans ;
- souffrir d’une maladie grave comme définie au point 5 ci-dessous, dont les prestations de santé y relatives ne peuvent faire l’objet d’une intervention du Fonds Spécial de Solidarité visé à l’article 25 de la loi relative à l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités.
4. Demandeur
Le demandeur de l’ouverture du dossier exigée au point III. des présents statuts est l’affilié, titulaire du carnet de mutualité sur lequel le bénéficiaire est repris en qualité de personne à charge.
Toutefois, si le bénéficiaire est titulaire, le demandeur de l’ouverture du dossier est son représentant légal.
Le demandeur de l’ouverture du dossier est désigné dans ces statuts sous les termes « le demandeur ».
5. Maladie grave
La maladie grave est une pathologie chronique, potentiellement invalidante, nécessitant des soins constants en vue de la guérir, d’en prévenir des complications éventuelles ou d’en freiner l’évolution.
6. Franchise
La franchise est une somme à atteindre avant de pouvoir bénéficier de l’indemnisation du Service ; elle est fixée à 650,00 € par année civile pour l’ensemble des bénéficiaires du service d’une même famille. Si la franchise n’est pas atteinte, une indemnisation est cependant accordée à concurrence de 10 % des montants admis par le service, pour peu que cette indemnisation s’élève à un minimum de 10 € par famille.
7. Stage
Le stage est la période au cours de laquelle les prestations en faveur du bénéficiaire ne peuvent être comptabilisées, ni en vue de constituer la franchise, ni en vue d’indemniser ce bénéficiaire.
8. Intervention légale
Tout remboursement perçu en vertu des législations belges ou étrangères relatives à l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités ou ayant le même objet ou un objet similaire au présent service.
9. Prothèse et orthèse
La prothèse est un appareil qui remplace totalement ou partiellement un membre ou un organe. L’orthèse est un appareil destiné à suppléer une fonction déficiente.
10. Alimentation spéciale
L’alimentation spéciale est constituée de tous les produits d’alimentation parentérale, entérale ou autre spécifiquement adaptée à la pathologie du bénéficiaire et médicalement nécessaire.
11. Petit matériel médical et de soins
Le petit matériel médical et de soins est constitué par l’ensemble du matériel médicalement nécessaire utilisé pour réaliser un pansement, un bandage, un plâtre, une inhalation, une perfusion, une injection, un sondage urinaire, …
Il est également constitué du petit matériel orthopédique.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 18 Le matériel médical lourd est constitué par tout l’appareillage médicalement nécessaire pour le traitement et le déplacement du bénéficiaire. Ne font pas partie de cette définition, la literie (à l’exception du matelas anti-escarre), l’aménagement spécifique d’un logement (par exemple ascenseur d’escalier,…) et l’adaptation de véhicules.
13. Etablissement hospitalier
Est considéré comme établissement hospitalier tout établissement reconnu par l’I.N.A.M.I. comme hôpital général, hôpital psychiatrique, centre de rééducation ou centre médico-pédiatrique ainsi que tout établissement reconnu par le Service Public Fédéral Santé Publique.
Sont exclus tous les autres établissements ou instituts tels, entre autres, les centres de séjour de vacances ou de convalescence.
14. Hospitalisation
Est considérée comme hospitalisation, tout séjour médicalement nécessaire pour lequel au moins une nuit a été facturée par l’établissement hospitalier décrit au point II.14. ; de même que toute hospitalisation de jour médicalement nécessaire au cours de laquelle un forfait « service chirurgical (service 320) », Mini, Maxi, A, B, C ou D est facturé.
15. La Direction Médicale de l’U.N.M.S.
La Direction Médicale de l’U.N.M.S. est désignée dans ces statuts sous les termes « la Direction Médicale».
Elle a pour responsabilités :
1° de donner son avis sur les demandes d’ouverture du dossier au Service,
2° de donner son avis sur la nécessité médicale d’une prestation en regard de la maladie grave dont souffre le bénéficiaire,
3° de donner son accord sur toute demande préalable de prise en charge de frais relatifs à une hospitalisation, des soins ou des médicaments à l’étranger.
16. Famille
On entend par famille les personnes résidant sous le même toit.
17. Fonds Spécial de Solidarité
Le Fonds Spécial de Solidarité visé à l’article 25 de la loi du 14/07/1994 relative à l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités.
III. Conditions d’ouverture du dossier :
Pour avoir accès au Service, le demandeur doit remplir, auprès du service social de sa mutualité, une demande d’ouverture de dossier en faveur du bénéficiaire au moyen du formulaire ad hoc.
L’ouverture du dossier est limitée aux bénéficiaires selon la définition et les conditions prévues au point II.3.
L’ouverture du dossier donne lieu à la création d’un dossier par bénéficiaire qui sera soumis au médecin de la Direction Médicale.
IV. Stage
Les conditions du stage sont définies à l’article 48 des statuts de « Mutualis ».
V. Prise d’effet et durée de la couverture
Le dossier prend effet à partir du 180ème jour précédant la date de la demande d’ouverture du dossier au Service attestée par le formulaire prévu. Toutefois, en cas d’application du stage prévu au point IV., la date de prise d’effet du dossier est fixée au plus tôt au jour suivant la date de fin de ce stage.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 19 Les prestations en faveur d’un bénéficiaire réalisées avant la date de prise d’effet du dossier ne peuvent en aucun cas être comptabilisées ni en vue de constituer la franchise, ni en vue de les indemniser.
L’ouverture du dossier au Service est acquise pour une durée indéterminée.
Toutefois, l’intervention du Service prend fin de plein droit : 1. le jour où le bénéficiaire atteint l’âge de 19 ans ; 2. le jour du décès du bénéficiaire ;
3. le jour où le bénéficiaire est domicilié hors de Belgique (ce point ne s’applique pas aux travailleurs frontaliers) ;
4. le jour où le bénéficiaire cesse d’être légalement personne à charge d’un titulaire membre des Mutualités affiliées sans préjudice du point II 3. ;
5. le jour où le bénéficiaire s’affilie en qualité de titulaire auprès d’une mutualité d’une autre Union Nationale ;
6. le jour où le titulaire du carnet de mutualité sur lequel le bénéficiaire est légalement personne à charge s’affilie auprès d’une mutualité d’une autre Union Nationale.
Lorsque le dossier prend fin, le Service cesse tous ses effets y compris pour toutes les prestations en cours.
VI. Obligations du demandeur 1. Formalités administratives
Le demandeur s’engage, dans la mesure du possible, à recourir aux services mutualistes mis à sa disposition et/ou conseillés par l’assistante sociale de sa mutualité.
Le demandeur s’engage à faire appel aux sociétés de transport non urgent correspondant aux besoins de l’enfant. A défaut, le service pourra limiter son intervention.
Le demandeur a l’obligation d’aviser le Service de tout changement de domicile du bénéficiaire dans les quinze jours au moyen du formulaire adéquat, faute de quoi toute notification sera valablement faite au dernier domicile connu du Service.
Le demandeur s’engage à ne produire mensuellement au Service, en annexe du formulaire d’indemnisation, que les factures originales relatives aux frais mentionnés au point VIII., pour lesquelles il ne peut bénéficier d’aucun autre remboursement. A défaut, le Service n’interviendra pas.
Le demandeur s’engage, par ailleurs, à mentionner immédiatement par écrit à l’attention du Service l’existence de toute autre couverture ou assurance relative à l’objet du Service et ce, depuis le jour de l’ouverture du dossier jusqu’à la clôture de celui-ci. Tout manquement à cette obligation sera considéré comme fraude sanctionnée comme prévu au point XII.
2. Formalités médicales
Le demandeur s’engage à fournir à l’attention du médecin de la Direction Médicale les informations qu’il lui demande relatives à la maladie grave dont le bénéficiaire souffre ou aux prestations dont il a bénéficié. A défaut, le Service ne pourra intervenir.
VII. Constitution de la franchise
La franchise est constituée par les frais couverts par le Service déduction faite de toute intervention légale possible.
Les frais non couverts par le Service ne peuvent être comptabilisés dans la franchise.
La constitution de la franchise sera effectuée sur base des prestations effectuées en faveur de tous les bénéficiaires d’une même famille au plus tôt à partir, pour chacun, de la date de prise d’effet du dossier dès qu’ils remplissent les conditions prévues au point II.3 jusqu’à la fin de l’année civile. Si la franchise n’est pas
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 20 Si le montant de la franchise est atteint, à condition que les frais soient couverts par le Service, celui-ci intervient en fonction des conditions décrites au point VIII avec un minimum à 65€.
Cependant, dès l’instant où le membre bénéficie d’un remboursement dans le cadre du Maximum à facturer (loi du 05/06/2002), le service n’interviendra plus pour les prestations prévues dans ladite loi.
VIII. Calcul de l’intervention
L’intervention du Service est conditionnée au dépassement de la franchise fixée au point II.6. Elle est égale à la somme des frais réellement exposés, diminués du montant des interventions légales auxquelles le bénéficiaire peut prétendre pour les coûts à sa charge au-delà de la franchise et ce, dans les limites de ce qui suit pour autant que les preuves scientifiques de l’efficacité du traitement soeint établies et que le stade expérimental soit dépassé.
Pour toute demande d’indemnisation introduite auprès du service à partir du 1er juillet 2006, l’intervention du service n’est octroyée que pour les prestations de Santé ne pouvant faire l’objet d’une intervention du Fonds Spécial de Solidarité.
A. Pour les hospitalisations prévues au point II.15. des présents statuts, sont remboursés les frais suivants :
1. Les frais de séjour à l’hôpital (quotes-parts légales et suppléments) quel que soit le type de chambre à concurrence d’un montant de 65,00 € au maximum par journée d’hospitalisation. Le forfait « service chirurgical (service 320) ou mini, maxi, A, B, C ou D – à concurrence d’un montant de 65,00 € au maximum par forfait facturé.
2. Les frais de séjour en centres de rééducation et en centres médico-pédiatriques à concurrence de la quote-part légale à charge du bénéficiaire.
3. Un forfait de 12,00 € par jour d’hospitalisation du bénéficiaire sur présentation de la facture de l’institution. Ce forfait est destiné à couvrir les frais divers résultants de l’hospitalisation de l’enfant.
4. Les frais d’honoraires médicaux relatifs à des prestations reprises dans la nomenclature des prestations de Santé à concurrence d’une fois le montant du remboursement de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités au maximum, sous réserve de l’application de l’accord médico-mutualiste en vigueur, plafonné à un montant déontologiquement acceptable.
5. Les prestations dentaires et paramédicales médicalement nécessaires avec intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités à concurrence du ticket modérateur légal à charge du bénéficiaire.
6. Les médicaments (forfait journalier et catégories B, C, D) délivrés par une officine hospitalière à concurrence du ticket modérateur légal à charge du bénéficiaire ou à concurrence du montant fixé par le tarif pharmaceutique belge au maximum.
7. Les prestations médicales ne faisant pas l’objet d’un remboursement de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités à concurrence d’un montant déterminé par la Direction médicale par référence à des prestations prévues dans la Nomenclature des Prestations de Santé.
8. Le petit matériel médical et de soins avec ou sans intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités médicalement nécessaire à concurrence du ticket modérateur à charge du bénéficiaire ou à concurrence d’un montant déterminé par la Direction Médicale par référence à des prestations prévues dans la Nomenclature des Prestations de Santé.
9. Les prothèses, implants et orthèses avec ou sans intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités, délivrés par une officine hospitalière à concurrence du ticket modérateur légal à charge du bénéficiaire ou à concurrence du montant déterminé par la Direction Médicale par référence à des prestations prévues dans la Nomenclature des Prestations de Santé.
10. Les frais de transport du bénéficiaire hospitalisé vers et de l’établissement hospitalier à son domicile, après toute autre intervention légale, à concurrence des frais réels sur base d’une facture s’il s’agit d’un transport en ambulance, en taxi ou en transport en commun et à concurrence d’un forfait de 0,15 €/km sur base du formulaire dûment complété prévu par le service s’il s’agit d’un transport en véhicule privé.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 21 accompagnée du formulaire « transport urgent en hélicoptère » dûment complété et signé par le demandeur, ainsi que par le médecin ayant requis le transport en urgence.
B. Pour les prestations ambulatoires, sont remboursés les frais suivants :
1. Les frais de prestations médicales, dentaires et paramédicales infirmièr(e)s, kinésithérapeutes, logopèdes, acousticiens, opticiens, orthodontistes, orthopédistes et bandagistes) repris dans la Nomenclature des Prestations de Santé avec intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités, à concurrence du ticket modérateur légal.
2. Les frais de médicaments avec ou sans remboursement de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités, délivrés par une officine publique à concurrence du ticket modérateur légal à charge du bénéficiaire ou à concurrence du montant fixé par le tarif pharmaceutique belge au maximum.
3. Les frais de prestations médicales, dentaires ou paramédicales (infirmièr(e)s, kinésithérapeutes, logopèdes, psychothérapeutes, acousticiens, opticiens, orthodontistes, orthopédistes et bandagistes) sans intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et Indemnités, à concurrence d’un montant déterminé par la Direction Médicale par référence à des prestations prévues dans la Nomenclature des Prestations de Santé.
4. Les frais de prestations de :
- consultation psychologique à concurrence de max. 20 € par prestation,
- consultation d’un(e) diététicien(ne) sans intervention de l’Assurance Obligatoire Soins de Santé et indemnités à concurrence de 12,50 € max. par prestation,
- consultation, d’un ostéopathe, chiropracteur ou acupuncteur à concurrence de 10 € max. par prestation.
5. Le petit matériel médical et de soins ainsi que le matériel médical lourd médicalement nécessaire à concurrence d’un montant déterminé par la Direction Médicale par référence à des prestations prévues dans la Nomenclature des Prestations de Santé.
6. Les frais d’alimentation spéciale médicalement nécessaire, à concurrence des frais réels à charge du bénéficiaire desquels le Service déduira le montant forfaitaire correspondant au coût de l’alimentation normale, déterminé par le Collège des Médecins-Directeurs dans le cadre des demandes d’interventions du Fonds spécial de solidarité.
7. Les frais de transport du bénéficiaire se rendant à une consultation médicale ou paramédicale, vers et du lieu de consultation à son domicile, après toute autre intervention légale :
- à concurrence des frais réels sur base d’une facture et du formulaire prévu par le service et dûment complété par le prestataire de soins, s’il s’agit d’un transport en ambulance, en taxi ou en transport en commun, ou en transport adapté. Le demandeur s’engage à faire appel à un moyen de transport non urgent correspondant aux besoins de l’enfant.
- à concurrence d’un forfait de 0,15 € / km sur base du formulaire prévu par le service et dûment complété par le prestataire de soins, s’il s’agit d’un transport en véhicule privé.
C. Pour les hospitalisations, les médicaments et les soins à l’étranger, le Service peut intervenir à concurrence des montants prévus ou assimilés à des prestations de la réglementation assurance maladie belge ou sur base d’un devis préalablement soumis et avalisé par la Direction Médicale au moins 2 mois avant le début de l’hospitalisation ou du début des soins réalisés à l’étranger aux conditions cumulatives suivantes :
1) qu’ils ne puissent être réalisés et qu’il n’existe aucune alternative thérapeutique en Belgique, 2) qu’ils soient indispensables au traitement de la maladie grave,
3) qu’ils soient prescrits par un médecin exerçant en Belgique, 4) qu’ils fassent l’objet d’un accord préalable de la Direction Médicale.
A défaut d’accord préalable, le Service n’interviendra en aucune façon.
IX. Exclusions
Le Service se réserve le droit de vérifier les déclarations qui lui sont faites et les réponses à ses demandes de renseignements.
Statuts de Mutualis – version en vigueur au 1er janvier 2017 (2) – page 22 Sont également exclus de l’intervention du Service, les frais relatifs à des prestations non reprises au point VIII.
Enfin, le Service se réserve le droit, sur avis de la Direction Médicale, de ne pas indemniser des prestations reprises au point VIII. qui ne seraient pas justifiées par l’état de santé du bénéficiaire, tel que défini au point II, point 5.
X. Paiement des indemnisations
Le Service effectue mensuellement le versement des indemnisations prévues par les présents statuts exclusivement à l’attention du bénéficiaire sur le compte financier désigné lors de l’ouverture du dossier par le demandeur.
Tout changement de compte financier ne s’effectuera que sur base du formulaire ad hoc adressé par le demandeur à l’attention du Service.
XI. Subrogation
Lorsque la société mutualiste « MUTUALIS » intervient ou est tenue d’intervenir dans le cadre du présent Service, elle est subrogée dans tous les droits et actions appartenant au bénéficiaire contre les tiers.
En conséquence, le bénéficiaire ou le représentant légal de celui-ci ne peut renoncer à un recours sans l’accord écrit préalable du Service. Il s’engage, en outre, à renouveler cette subrogation à la demande du Service. Dans tous les cas, la société mutualiste « MUTUALIS » dispose de la faculté de juger de l’opportunité d’intenter une action en justice et sur les suites qu’il convient d’y donner.
XII. Résiliation - Sanction
Le Service se réserve le droit de mettre fin immédiatement au dossier d’un bénéficiaire et de réclamer le remboursement des prestations octroyées indûment en cas de fraude ou tentative de fraude ainsi qu’en cas de non-paiement des cotisations à l’assurance complémentaire.
Le Service se réserve également le droit de récupérer les indemnisations payées indûment.
L’absence de déclaration d’un changement de domicile hors de Belgique dans la quinzaine donnera lieu à la cessation immédiate de l’intervention du Service comme stipulé au point V.3. et au remboursement des sommes versées par le Service pour les prestations réalisées à partir du jour effectif du déménagement.
XIII. Contestations – litiges
La Direction Médicale est seule habilitée à exercer les responsabilités mentionnées au point II.16.
En cas de litige, seules les juridictions du Travail du domicile du bénéficiaire seront compétentes.
XIV. Dispositions administratives
Le domicile des parties est élu de droit :
a) celui du Service au siège de la société mutualiste « MUTUALIS », 32-38, rue Saint-Jean, 1000 BRUXELLES,
b) celui du bénéficiaire, à sa dernière adresse officiellement connue du Service.
XV. Modifications aux statuts
Les statuts du Service peuvent être modifiés par l’Assemblée Générale de la société mutualiste
« MUTUALIS » conformément à l’article 15, § 2 de la loi du 6 août 1990. Le Service est toutefois tenu d’en avertir les demandeurs au moyen des publications mutualistes.
XVI. Prescription
Conformément à l’article 48 bis de la loi du 06/08/1990 sur les mutualités, la prescription est de 2 ans à compter du moment où l’événement qui, en vertu des statuts, peut donner lieu à l’octroi de l’avantage, s’est produit.
